Хеморагијска болест новорођенчади.

Хеморагијска болест новорођенчади је болест деце у неонаталном периоду, која се манифестује повећаним крварењем због недостатка фактора згрушавања крви, чија активност зависи од садржаја витамина К.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Учесталост болести у нашој земљи је 0,25-1,5%. У иностранству, у земљама где је парентерална примена витамина одмах након рођења уведена у клиничку праксу, учесталост хеморагичне болести је нагло смањена и износи 0,01% или мање.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Шта узрокује хеморагичну болест новорођенчади?

Биолошка улога витамина К је активација процеса гама-карбоксилације остатака глутаминске киселине у факторима коагулације крви: протромбин (фактор II), проконвертин (фактор VII), антихемофилни глобулин Б (фактор IX) и Стјуарт-Прауер фактор (фактор X); такође у протеинима плазме C и S, који учествују у антикоагулантним механизмима; остеокалцин и неки други протеини. Код недостатка витамина К, у јетри се формирају неактивни акарбокси-фактори II, VII, IX и X (Протеин изазван недостатком витамина К - PIVKA), који нису у стању да вежу калцијум и у потпуности учествују у коагулацији крви.

Витамин К веома слабо продире кроз плаценту. Примарна хеморагијска болест повезана је са чињеницом да је садржај витамина К у фетусу низак (не прелази 50% нивоа одрасле особе). Након рођења, мало витамина К улази у организам мајчиним млеком, а његова активна производња цревном микрофлором почиње 3.-5. дана живота детета.

Фактори који доприносе примарној К-хиповитаминози код новорођенчади: превремено рођење; примена индиректних антикоагуланса, антиконвулзана, антибиотика широког спектра код трудница; гестоза; хепато- и ентеропатије, цревна дисбактериоза.

Код превременог рођења, синтеза полипептидних прекурсора плазма фактора (ПППФ) згрушавања крви у јетри детета је смањена.

Код секундарне хеморагичне болести, поремећај синтезе коагулације крви ПППФ се јавља код болести јетре (хепатитис, билијарна атрезија итд.). Постоји и друга варијанта развоја секундарне хеморагичне болести - поремећај синтезе витамина К, узрокован дуготрајном парентералном исхраном, синдромом малапсорпције или применом антагониста витамина К - кумарина и неодикумарина.

У овом случају се идентификују деца са веома ниским нивоом витамина К у крви и деца са повишеним нивоом ПИВКА.

Патогенеза

Поремећај синтезе ППФ и/или поремећај карбоксилације остатака глутаминске киселине коагулационог ППФ доводи до поремећаја производње фактора II, VII, IX и X. То се манифестује повећањем протромбинског времена (ПТ) и активираног парцијалног тромбопластинског времена (АПТТ).

Симптоми хеморагичне болести новорођенчади

Рани облик хеморагичне болести новорођенчета карактерише се појавом у првим данима живота крвавог повраћања (хематемезе), плућног крварења, крварења у трбушне органе и ретроперитонеални простор, посебно често у надбубрежне жлезде, јетру, слезину. Хеморагична болест новорођенчета може почети у материци, а интракранијална крварења (неуросонографијом) и кожна крварења се откривају код детета већ при рођењу.

Класични облик хеморагичне болести типичан је за дете на дојењу и манифестује се 3.-5. дана живота крвавим повраћањем, меленом (цревним крварењем), могу се јавити кожне хеморагије (екхимозе, петехије), крварење када отпадне остатак пупчане врпце, кефалогематоми. Код деце са тешком хипоксијом, порођајним повредама, недостатак витамина К може се манифестовати у облику интракранијалних хеморагија, хеморагија испод апонеурозе, као и унутрашњих хематома и крварења.

Деца са меленом могу имати хипербилирубинемију због повећаног разградње црвених крвних зрнаца у цревима. Мелену узрокује формирање малих чирева на слузокожи желуца и дванаестопалачног црева, у чијем настанку водећу улогу игра вишак глукокортикоида код новорођенчета (због порођајног стреса), исхемија желуца и црева. Гастроезофагеални рефлукс и пептични езофагитис играју одређену улогу у настанку мелене и крвавог повраћања.

Клинички симптоми касне хеморагичне болести новорођенчета могу укључивати: интракранијална крварења (више од 50%), екстензивне екхимозе коже, мелену, хематемезу, крварење из пупчане ране, хематурију, цефалогематом.

Компликације хеморагичне болести новорођенчади укључују хиповолемијски шок, који се манифестује као слабост, бледило, често смањење телесне температуре на субнормалне нивое и пад крвног притиска.

Класификација

Постоје примарни и секундарни облици болести. Примарна хеморагијска болест новорођенчета повезана је са чињеницом да је садржај витамина К у фетусу низак и након рођења његов унос мајчиним млеком је незнатан, а активна производња цревном микрофлором почиње 3.-5. дана живота детета. Код секундарне хеморагијске болести, до кршења синтезе згрушавања крви ПППФ долази због болести јетре, продужене парентералне исхране или синдрома малапсорпције код новорођенчета.

Поред тога, постоји рани облик болести, који карактерише појава крварења на 1-2 дана живота, класичан облик - крварење на 3-5 дана живота и касни, често секундарни, облик, у коме се крварење може развити било ког дана неонаталног периода.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Дијагноза хеморагичне болести новорођенчади

Да би се дијагностиковала хеморагијска болест новорођенчета, прво се испитују време згрушавања крви, време крварења и број тромбоцита. Касније или истовремено се одређују ПТ, АЧТТ, тромбинско време (ТТ), број црвених крвних зрнаца, хемоглобин и хематокрит (за откривање анемије).

Хеморагијска болест се карактерише продужењем времена згрушавања крви, уз нормално време крварења и број тромбоцита. Дијагноза се потврђује продужењем ПТ и АЧТТ уз нормални ТТ.

Са значајним губитком крви, примећује се анемија, која се, међутим, у потпуности манифестује 2-3 дана након крварења.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Диференцијална дијагностика

Хематемеза и мелена код одојчади морају се разликовати од „синдрома унете мајчине крви“, који се јавља код једног од три одојчета која имају крв у повраћању или столици првог дана живота. За ово се користи АПТ тест: крваво повраћање или столица се разблажују водом да би се добио ружичасти раствор са хемоглобином. Након центрифугирања, 4 мл супернатанта се меша са 1 мл 1% раствора натријум хидроксида. Промена боје течности (процењује се после 2 минута) у смеђу указује на присуство хемоглобина А (мајчине крви), а очување ружичасте боје указује на фетални (алкално-резистентни) хемоглобин Г, односно крв детета.

Диференцијална дијагностика се такође спроводи са другим коагулопатијама (наследним), неонаталном тромбоцитопеничном пурпуром и синдромом дисеминоване интраваскуларне коагулације (ДИК синдром). У ту сврху се врши детаљан коагулограм и, ако је потребно, тромбоеластограм.

Лабораторијски подаци за најчешће хеморагичне синдроме код новорођенчади

Индикатори	Норма за бебе рођене у термину	Хеморагијска болест	Хемофилија	Тромбоцитопенија	ДИЦ синдром
Време згрушавања (према Буркеру)	Почетак - 4 мин Крај - 4 мин	Продужено	Продужено	Норма	Продужено
Време крварења	2-4 мин	Норма	Норма	Продужено	Продужено
Број тромбоцита	150-400 x 109 /л	Норма	Норма	Смањено	Смањено
Посл. евиденција	13-16 секунди	Продужено	Норма	Норма	Продужено
ТВ	10-16 секунди	Норма	Норма	Норма	Продужено
АПТТ	45-60 секунди	Продужено	Продужено	Норма	Продужено
Фибриноген	1,5-3,0 г/л	Норма	Норма	Норма	Смањено
Производи разградње фибриногена/фибрина (FDP)	0-7 мг/мл	Норма	Норма	Норма	Повећано

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Лечење хеморагичне болести новорођенчади

Витамин К3 (Викасол) се користи за лечење хеморагичне болести новорођенчади. Индикована је интрамускуларна примена 1% раствора брзином од 0,1-0,15 мл/кг једном дневно током 2-3 дана.

У случају јаког крварења, крварења опасног по живот, истовремено се примењује свежа замрзнута плазма 10-15 мл/кг или концентровани препарат протромбинског комплекса (ПП5Б) 15-30 У/кг интравенозним болусом.

Када се развије хиповолемијски шок, прво се спроводи инфузиона терапија (након трансфузије свеже замрзнуте плазме у дози од 20 мл/кг) и, ако је потребно, маса црвених крвних зрнаца се трансфузира брзином од 5-10 мл/кг.

Како се спречава хеморагијска болест новорођенчади?

Превенција се не спроводи код свих новорођенчади, већ само код оних из групе високог ризика. Ту спадају превремено рођене бебе, посебно веома превремено рођене бебе; деца лишена дојења, на парентералној исхрани, која примају антибиотике. Поред тога, деца која су претрпела тешку перинаталну хипоксију и асфиксију, порођајну трауму, деца након царског реза, деца из трудноћа са гестозом на позадини ниске синтезе естрогена, као и деца из трудноћа са хепатопатијом, ентеропатијом, дисбиозом и цревном дисбактериозом код мајке.

Фактори ризика такође укључују мајчино узимање бројних лекова у последњим фазама трудноће (антиконвулзиви, индиректни антикоагуланси, антибиотици широког спектра и лекови против туберкулозе).

У профилактичке сврхе, 1% раствор Викасола се прописује брзином од 0,1 мл/кг интрамускуларно једном током 1-3 дана.

У Сједињеним Државама, по препоруци Америчке академије за педијатрију, од 1960. године, витамин К (фитоменадион) (1 мг) се примењује интрамускуларно свим новорођенчадима.