Хронични панкреатитис: лечење лековима и хируршко лечење

Циљеви лечења хроничног панкреатитиса су:

• Смањење клиничких манифестација болести (синдром бола, синдром егзокрине инсуфицијенције итд.).
• Превенција компликација.
• Спречавање рецидива.

Током погоршања хроничног панкреатитиса, главне мере лечења усмерене су на ублажавање тежине запаљеног процеса и инактивацију панкреасних ензима. Током ремисије, лечење је углавном ограничено на симптоматску и супституциону терапију. [ 1 ]

Током тешког погоршања хроничног панкреатитиса, лечење се, као и код акутног панкреатитиса, нужно спроводи у болници (на одељењу интензивне неге, у хируршком или гастроентеролошком одељењу). Стога, код првих прилично јасних знакова погоршања болести, пацијент мора бити хоспитализован, јер је изузетно тешко предвидети даљи развој болести док је пацијент код куће, без сталног лекарског надзора и благовремене корекције мера лечења, односно прогноза је непредвидива. [ 2 ]

Обично се прописује хладноћа на епигастрични регион и леви хипохондријум (гумени „мехур“ са ледом) или такозвана локална желудачна хипотермија се спроводи неколико сати.

У прва 2-3 дана, панкреасу је потребан „функционални одмор“. У ту сврху, пацијентима се прописује пост и дозвољава се да пију само течност у количини од 1-1,5 л/дан (200-250 мл 5-6 пута дневно) у облику минералне воде Борџоми, Џермук итд., сличне по саставу, топле, без гаса, у малим гутљајима, као и слаб чај, декокт од шипка (1-2 чаше дневно). Често је потребно прибегавати сталној транссондарној (боље је користити танку трансназалну сонду) аспирацији желудачног сока (посебно ако нема ефекта у првим сатима од других терапијских мера и постоје анамнестичке индикације о желудачној хиперсекрецији у претходним прегледима), пошто хлороводонична киселина желудачног сока, улазећи у дуоденум и делујући на његову слузокожу кроз ослобађање секретина, стимулише панкреасну секрецију, односно услови „функционалног одмора“ панкреаса, упркос пацијентовом уздржавању од уноса хране, нису примећени. С обзиром на то да када пацијент лежи на леђима, желудачни сок се углавном акумулира у телу и фундусу желуца, управо у тим деловима треба поставити аспирационе отворе сонде. Контрола исправности постављања сонде врши се проценом дужине уметнутог дела сонде или радиолошки (препоручљиво је користити радиопактне сонде за ову сврху), као и „успешношћу“ аспирације киселог желудачног садржаја. Без обзира на то да ли се желудачни сок аспирира или не, пацијентима се прописују антациди 5-6 пута дневно (Бурџова смеша, Алмагел, антацидно-адстрингентна смеша следећег састава: каолин - 10 г, калцијум карбонат, магнезијум оксид и бизмут субнитрат по 0,5 г - прах се узима као суспензија у топлој води - 50-80 мл - или се примењује кроз сонду или се даје пацијенту да полако пије, у малим гутљајима) или други лекови који везују хлороводоничну киселину желудачног сока. Ако пацијент стално аспирира желудачни сок, она се привремено прекида док траје узимање антацида и још 20-30 минута. [ 3 ]

Недавно, како би се сузбила желудачна секреција, користе се блокатори Х2-рецептора, који имају снажан антисекреторни ефекат: циметидин (беломет, хистодил, тагамет, цинамет, итд.) и новији лекови - ранитидин (зантак) и фамотидин.

Циметидин (и његови аналози) се прописују орално по 200 мг 3 пута дневно и 400 мг ноћу, тако да је његова дневна доза 1 г за особу тежине око 65-70 кг. Постоје облици ових лекова за интрамускуларну и интравенозну примену, што је пожељније у случају погоршања панкреатитиса (на пример, ампуле хистодила са 2 мл 10% раствора). Ранитидин се прописује по 150 мг 2 пута дневно или појединачна доза од 300 мг ноћу, фамотидин по 20 мг 2 пута дневно или појединачна доза ноћу; у случају акутног панкреатитиса и погоршања хроничног панкреатитиса, пожељнија је њихова парентерална примена. Употреба соматостатина у лечењу погоршања хроничног панкреатитиса сматра се перспективном, али су потребна даља истраживања у овој области.

Следећи комбиновани режими лечења се користе за панкреасну егзокрину инсуфицијенцију: ензими, антациди, антихолинергици и блокатори Х2-рецептора. [ 4 ]

• I. Ензимски + антацидни препарат.
• II. Ензимски препарат + блокатор Х2-рецептора (циметидин, ранитидин, итд.).
• III. Ензим + антацид + блокатор Х2-рецептора.
• IV. Ензимски препарат + блокатор H2-рецептора + антихолинергички лек.

У исту сврху, као и за ублажавање бола, пацијентима се често прописују антихолинергички лекови (атропин сулфат 0,5-1 мл 0,1% раствора поткожно, метацин 1-2 мл 0,1% раствора поткожно, платифилин 1 мл 0,2% раствора неколико пута дневно поткожно, гастроцепин или пирензепин - 1 ампула интрамускуларно или интравенозно итд.). Да би се „уклонио оток“ панкреаса у акутном периоду болести, често се препоручује прописивање диуретика, и иако у литератури нема довољно убедљивих података о овом питању (објављују се многи супротстављени извештаји), ове препоруке ипак, по нашем мишљењу, заслужују пажњу. П. Бенкс (1982), познати амерички специјалиста за болести панкреаса, посебно препоручује употребу диакарба за едематозни облик панкреатитиса не само као диуретик, већ и као лек који такође смањује желудачну секрецију.

Ублажавање бола током погоршања панкреатитиса постиже се прописивањем првенствено антихолинергика и миотропних антиспазмодика (но-шпа, папаверин хидрохлорид) како би се опустио сфинктер хепатопанкреатичне ампуле, смањио притисак у систему канала и олакшао проток панкреасног сока и жучи из канала у дуоденум. Неки гастроентеролози препоручују употребу нитроглицерина и других нитро лекова, који такође опуштају сфинктер хепатопанкреатичне ампуле. Треба напоменути да се нитроглицерин релативно дуго и често успешно користи од стране лекара хитне помоћи за ублажавање напада (барем привремено) холелитијазе. Еуфилин ефикасно смањује тонус сфинктера хепатопанкреатичне ампуле када се примењује интрамускуларно (1 мл 24% раствора) или интравенозно (10 мл 2,4% раствора у 10 мл 20% раствора глукозе).

У случају упорног и прилично јаког бола, додатно се примењује аналгин (2 мл 50% раствора) или баралгин (5 мл), често у комбинацији са применом антихистаминика: дифенхидрамин 2 мл 1% раствора, супрастин 1-2 мл 2% раствора, тавегил 2 мл 0,1% раствора или други лекови из ове групе. Антихистаминици, поред свог главног дејства, имају и седативно, благо хипнотичко (посебно дифенхидрамин) и антиеметичко дејство, што је у овом случају веома корисно. Само ако нема ефекта, прибегава се помоћи наркотичних аналгетика (промедол), али ни у ком случају не примењујте морфин, јер он повећава спазам сфинктера хепатопанкреасне ампуле.

Ради детоксикације, хемодеза се примењује интравенозно; код јаког, тешко заустављивог повраћања долази до хипохидратације и хиповолемије, што заузврат погоршава снабдевање панкреаса крвљу и доприноси прогресији болести. У овим случајевима, поред хемодезе, примењују се и раствори албумина, плазма и друге течности које замењују плазму.

Антибиотици широког спектра деловања у прилично великим дозама (ампицилин 1 г 6 пута дневно орално, гентамицин 0,4-0,8 мг/кг 2-4 пута дневно интрамускуларно итд.) се широко користе код егзацербација хроничног панкреатитиса. Међутим, према многим гастроентеролозима, антибактеријска терапија за акутни панкреатитис и егзацербације хроничног панкреатитиса у већини случајева не побољшава клинички ток болести и, њиховим прописивањем, може се рачунати само на спречавање инфекције некротичних маса и спречавање стварања апсцеса. [ 5 ], [ 6 ]

Код деструктивног панкреатитиса, препоручују се и цитостатици (5-флуороурацил, циклофосфамид, итд.), посебно код регионалне примене у целијачни трункус. У случајевима тоталне панкреасне некрозе и гнојних компликација, њихова примена је контраиндикована. [ 7 ]

Коначно, последња линија лечења панкреатитиса је супресија активности панкреасних ензима употребом интравенозно примењених антиензимских лекова: трасилола, контрикала или гордокса. Тренутно, њихову ефикасност многи поричу, мада ће се, можда, временом, уз јаснију дефиницију индикација за њихову употребу, показати корисним код одређених облика болести и у њеним раним фазама. Неки аутори извештавају о успешној употреби перитонеалне дијализе у посебно тешким случајевима како би се уклонили активирани панкреасни ензими и токсичне супстанце из трбушне дупље.

Неки гастроентеролози су успешно лечили егзацербације хроничног панкреатитиса хепарином (10.000 ИЈ дневно) или аминокапроинском киселином (150-200 мл 5% раствора интравенозно кап по кап, током курса од 10-20 инфузија), али ови подаци захтевају додатну проверу. Употреба кортикостероидних хормона, коју препоручују неки гастроентеролози, тешко је оправдана по мишљењу многих других.

Све ове мере се спроводе у првим сатима погоршања болести; ако нема ефекта, лекар мора да потражи објашњење за то, искључи могуће компликације и одлучи о препоручљивости хируршког лечења болести. [ 8 ], [ 9 ]

У случајевима успешне терапије и смиривања симптома погоршања, гастрична аспирациона цев се може уклонити након 1-1,5-2 дана, али се лечење антацидима и блокаторима Х2-рецептора наставља. Унос хране је дозвољен у веома малим порцијама 5-6 пута дневно (дијета типа 5п, укључујући слузаве супе од житарица, процеђену кашу на води, малу количину протеинског омлета, свеже припремљени свежи сир, месни суфле од посног меса итд.). Ова дијета је нискокалорична, са оштрим ограничењем масти, механички и хемијски штедљива. У наредним данима, дијета се постепено и мало по мало проширује узимајући у обзир даљу динамику болести, али су забрањена масна, пржена, зачињена јела и производи који изазивају јаку стимулацију лучења дигестивних сокова. У наредним данима, дозе примењених лекова се смањују, неки од њих се отказују, остављајући само антациде и блокаторе Х2-рецептора током 2-3 недеље, а ако је индиковано, и на дужи период. У већини случајева, стабилизација стања пацијента се постиже у року од 1-1,5-2 недеље од почетка лечења.

Главни циљ свих мера лечења хроничног панкреатитиса у фази ремисије је постизање потпуног излечења болести (што није увек могуће код дуготрајне болести - 5-10 година или више), спречавање рецидива болести, а ако потпуно излечење није могуће, онда елиминисање (колико је то могуће) њених симптома који узрокују патњу пацијентима.

Од највеће важности је елиминисање етиолошког фактора болести. Код алкохолног панкреатитиса, то су хитне, образложене препоруке за престанак конзумирања алкохола, објашњавање пацијентима његове штетности и, ако је потребно, лечење алкохолизма. Код такозваног холецистопанкреатитиса, конзервативно или хируршко лечење холециститиса је холелитијаза. [ 10 ]

Од највеће је важности регулисање исхране и придржавање одређене дијете - ограничавање или потпуно елиминисање из хране производа који оштро стимулишу функције панкреаса (елиминисање из исхране животињских масти, посебно свињске, овчије масти, пржених, зачињених јела, јаких месних супа, чорби итд.).

Патогенетске методе лечења тренутно нису добро развијене. Препоруке за употребу кортикостероида у ову сврху треба третирати са опрезом; њихова употреба је углавном оправдана у случајевима адреналне инсуфицијенције.

Током периода ремисије хроничног панкреатитиса, неки пацијенти се осећају сасвим задовољавајуће (неки пацијенти са I стадијумом болести и поједини пацијенти са II стадијумом); многи пацијенти и даље имају неке симптоме патње (бол, диспептичке поремећаје, прогресиван губитак тежине итд.). У неким случајевима се примећују само субјективни знаци болести, у другим - промене које открива лекар или посебним методама истраживања (углавном су то пацијенти са II, а посебно са III стадијумом болести). У свим случајевима је неопходан диференциран, индивидуализован избор мера лечења.

Савети који се периодично срећу у медицинској литератури о употреби такозваних имуномодулатора код хроничног панкреатитиса (неки аутори препоручују левамизол, тактивин итд.) очигледно такође треба да се третирају са великим опрезом. Прво, далеко је од увек јасно на коју „имунолошку везу“ у патогенези хроничног панкреатитиса треба утицати (и како). Друго, у овим случајевима су тренутно неопходна максимална могућа имунолошка истраживања и динамичка имунолошка контрола - све је то још увек веома тешко спровести у пракси.

Током периода ремисије болести, упркос релативно добром општем здравственом стању једног броја пацијената, а у неким случајевима чак и потпуном или скоро потпуном одсуству симптома болести, пацијенти са хроничним панкреатитисом морају се строго придржавати распореда оброка (5-6 пута дневно). Препоручљиво је јести тачно „по распореду“ у исто време, са приближно једнаким временским интервалима између сваког оброка. Потребно је снажно упозорити пацијенте на потребу да храну веома темељно жваћу. Неке релативно тврде намирнице (тврде јабуке, тврдо кувано месо итд.) треба препоручити да се једу исецкане (пасиране или млевене).

С обзиром на то да хронични панкреатитис често узрокује ендокрину инсуфицијенцију панкреаса (секундарни дијабетес мелитус), у превентивне сврхе, пацијентима са хроничним панкреатитисом треба саветовати да ограниче (или још боље, елиминишу) „најједноставније“ угљене хидрате у својој исхрани – моно- и дисахариде, првенствено шећер. [ 11 ]

Ако нема симптома болести и пацијент се осећа добро, није потребна посебна терапија лековима.

У терапији хроничног панкреатитиса лековима, желе се постићи следећи главни циљеви:

1. ублажавање болова у панкреасу, који су у неким случајевима прилично мучни;
2. нормализација дигестивних процеса у танком цреву, поремећена због недостатка панкреасних ензима;
3. нормализација или барем неко побољшање процеса апсорпције у танком цреву;
4. компензација недовољне апсорпције у цревима интравенском (капајућом) применом албумина, плазме или посебних сложених лекова за парентералну исхрану (који садрже есенцијалне аминокиселине, моносахариде, масне киселине, есенцијалне јоне и витамине);
5. компензација ендокрине панкреасне инсуфицијенције (ако се јави).

Код едематозног облика хроничног панкреатитиса, диуретици (диакарб, фуросемид, хипотиазид - у нормалним дозама), верошпирон су укључени у комплекс терапијских мера. Ток лечења је 2-3 недеље.

У случајевима када се пацијенти са хроничним панкреатитисом жале на бол у левом хипохондријуму (вероватно узрокован оштећењем панкреаса), треба покушати утврдити да ли је узрок едем (и, самим тим, увећање) панкреаса, истезање његове капсуле, хронична перинеурална упала, соларни излив или блокада главног канала каменом. У зависности од узрока, бирају се одговарајући лекови. У случају блокаде главног канала каменцем или спазмом сфинктера хепатопанкреатичне ампуле, прописују се антихолинергички и миотропни антиспазмодични лекови (атропин сулфат орално по 0,00025-0,001 г 2-3 пута дневно, поткожне ињекције 0,25-1 мл 0,1% раствора; метацин орално по 0,002-0,004 г 2-3 пута дневно, гастроцепин или пирензепин по 50 мг 2 пута дневно 30 минута пре оброка орално или парентерално - интрамускуларно или интравенозно по 5-10 мг 2 пута дневно, но-шпа по 0,04-0,08 г 2-3 пута дневно орално или 2-4 мл 2% раствора интравенозно, полако и други лекови из ових група). У случају јаког и упорног бола изазваног перинеуралном упалом или соларним изливом, могу се препоручити ненаркотични аналгетици (аналгин интрамускуларно или интравенозно 1-2 мл 25% или 50% раствора 2-3 пута дневно, баралгин 1-2 таблете орално 2-3 пута дневно или у случају посебно јаког бола интравенозно полако 1 ампула - 5 мл - 2-3 пута дневно). У екстремним случајевима и за кратак период, може се прописати промедол (орално 6,025-0,05 г 2-3 пута дневно или 1-2 мл 1% или 2% раствора поткожно такође 2-3 пута дневно). Морфин се не сме прописивати чак ни код веома јаких болова, пре свега зато што изазива спазам сфинктера хепатопанкреасне ампуле и оштећује одлив панкреасног сока и жучи, чиме може допринети прогресији патолошког процеса у панкреасу. [ 12 ], [ 13 ]

Код неких пацијената, јак бол је ублажен паранефричком или паравертебралном блокадом новокаином. У неким случајевима, јак бол је ублажен рефлексотерапијом (очигледно због психотерапеутског ефекта?). Неке физиотерапеутске процедуре имају добар ефекат. Већ више од 4 године, наша клиника успешно користи контрикалну електрорегулацију (варијанта методе електрофорезе) у ту сврху код хроничног панкреатитиса (болни облик) - 5000 јединица контрикала у 2 мл 50% раствора диметил сулфоксида. Такође се користи УХФ у атермалној дози и неке друге физиотерапеутске методе. [ 14 ]

У случајевима неподношљиво јаког бола, у неким случајевима је неопходно прибећи хируршком лечењу.

Код соларитиса и соларгије, ганглионски блокатори и антиспазмодици могу бити прилично ефикасни (ганглерон 1-2-3 мл 1>5% раствора поткожно или интрамускуларно, бензохексонијум 1-1,5 мл 2,5% раствора поткожно или интрамускуларно или други лекови из ове групе).

Ако пацијенти са хроничним панкреатитисом показују знаке егзокрине панкреасне инсуфицијенције (недовољан садржај ензима у панкреасном соку - липаза, трипсин, амилаза итд.), што се може проценити по појави диспептичних феномена, „панкреатогене“ дијареје, карактеристичних промена у резултатима копролошких студија: стеатореја се стално примећује, у мањој мери - креато- и амилореја - неопходно је прописати лекове који садрже ове ензиме и олакшавају варење хранљивих материја у танком цреву.

Приликом препоручивања одређених лекова који садрже панкреасне ензиме пацијентима са хроничним панкреатитисом, треба узети у обзир да их је тешко стандардизовати; чак и лекови исте компаније, који се издају у одређеном интервалу, могу се донекле разликовати у својој активности. Стога, ефекат употребе ових лекова није стабилан у свим случајевима. Такође је потребно узети у обзир индивидуалне карактеристике пацијентовог организма: неким пацијентима боље помажу неки лекови, док другима помажу други. Стога, приликом прописивања одређених ензимских препарата, потребно је распитати се код пацијента који од ових лекова су боље помогли и који су се боље подносили када су се користили у прошлости.

Тактика коришћења ензимских препарата коју препоручују различите школе гастроентеролога се незнатно разликује. Тако се препарати панкреасних ензима могу прописивати пре оброка (отприлике 20-30 минута) или током оброка, при сваком оброку. Код пацијената са повећаном или нормалном желудачном секрецијом, боље је прописивати панкреасне ензиме пре оброка и у комбинацији са антацидима, пожељно течним или у облику гела, укључујући „алкалну“ минералну воду као што су Борјоми, Смирновскаја, Славјановскаја, Јермук итд. Ова препорука је последица чињенице да су панкреасни ензими најактивнији при неутралној или благо алкалној реакцији средине pH 7,8-8-9. При pH испод 3,5, губи се активност липазе, трипсин и химотрипсин се инактивирају пепсином у желудачном соку. У случају хипохлорхидрије и посебно желудачне ахилије, препоручљиво је прописивати препарате панкреасних ензима током оброка. [ 15 ]

Недавно се препоручује узимање лекова који садрже панкреасне ензиме у комбинацији са блокаторима Х2-рецептора (циметидин, ранитидин или фамотидин), који најјаче сузбијају желудачну секрецију.

Сваком пацијенту треба прописати индивидуалну дозу ензимских препарата, узимајући у обзир тежину болести (1-2 таблете или капсуле 3-4-5-6 пута дневно до 20-24 таблете дневно). У неким случајевима, према нашим запажањима, комбинација стандардног препарата (панзинорм, фестал, итд.), који садржи три главна ензима, са панкреатином је ефикаснија од удвостручавања дозе овог препарата. Очигледно је да се то објашњава чињеницом да панкреатин, поред главних - липазе, трипсина и амилазе, садржи и друге панкреасне ензиме - химотрипсин, егзопептидазе, карбоксипептидазе А и Б, еластазу, колагеназу, дезоксирибонуклеазу, рибонуклеазу, лактазу, сахаразу, малтазу, естеразе, алкалну фосфатазу и низ других. [ 16 ]

Питање који је дозни облик панкреасних ензима најефикаснији - у таблетама (пилулама) или у капсулама - широко се разматра у литератури. Изгледа да је употреба панкреасних препарата у облику праха или малих гранула затворених у капсулу која се раствара у танком цреву оправданија него у облику таблета или пилула (а приори), будући да нема довољно поверења да се таблетни препарати довољно брзо и благовремено растварају у дванаестопалачном цреву или јејунуму, и да неће „склизнути“ у нерастворљивом облику у проксималније делове танког црева, без учешћа у процесима варења.

Неки гастроентеролози у посебно тешким случајевима хроничног панкреатитиса препоручују прописивање препарата панкреасних ензима у великим дозама сваког сата (осим ноћу), без обзира на унос хране - 16-26-30 таблета или капсула дневно. Можда ова тактика има неке предности - равномерни проток панкреасних ензима у црево (на крају крајева, с обзиром на прилично дуго задржавање хране у желуцу и њен порционисан улазак у црево, процеси варења у танком цреву се одвијају готово континуирано, стога потреба за панкреасним ензимима постоји готово стално - танко црево готово никада није без химуса).

Ефикасност ензимске терапије се појачава у случајевима када је то неопходно паралелном применом лекова који сузбијају желудачну секрецију (наравно, не у случајевима када се јавља желудачна ахилија). Најефикаснија за ову сврху је комбинација блокатора Х2-рецептора (ранитидин или фамотидин, итд.) са антихолинергицицима (атропин сулфат, метацин, гастроцепин).

Употреба антихолинергика, поред њиховог инхибиторног дејства на лучење желудачног сока (подсетимо се да кисели активни желудачни сок омета дејство панкреасних ензима, за које је неутрална или благо алкална реакција средине оптимална, и инактивира или уништава неке од њих), такође успорава пролазак хранљивих материја кроз танко црево. Ово последње дејство антихолинергика повећава време задржавања химуса у танком цреву, што поспешује процесе варења и апсорпцију (дакле, продужавање времена контакта коначних производа варења са слузокожом танког црева значајно повећава њихову апсорпцију). [ 17 ]

Ефикасност лечења препаратима панкреасних ензима и контрола исправности и адекватности одабране дозе препарата спроводи се, фокусирајући се на динамику субјективних осећаја пацијената и неке објективне показатеље: смањење или нестанак диспептичних појава, надимања, појаву тенденције ка нормализацији или потпуну нормализацију учесталости столице и природе пражњења црева, резултате поновљених копролошких микроскопских студија, успоравање смањења или појаву тенденције ка позитивној динамици телесне тежине пацијента. [ 18 ]

Треба бити изузетно опрезан (ако не и директно негативан) у вези са препорукама неких гастроентеролога да се користе хормони секретин и панкреозимин за стимулацију функције панкреаса у случајевима егзокрине панкреасне инсуфицијенције. Прво, њихов ефекат је веома краткотрајан (неколико десетина минута), а друго - и то је вероватно главно - покушај стимулације функције панкреаса може изазвати погоршање панкреатитиса.

Следећи правац терапијских мера код хроничног панкреатитиса, посебно код пацијената са II или III стадијумом болести, јесте компензација поремећених процеса апсорпције у танком цреву. Како је утврђено, недовољна апсорпција коначних производа хидролизе хранљивих материја (аминокиселина, моносахарида, масних киселина итд.) код хроничног панкреатитиса настаје углавном због деловања два фактора: поремећених процеса варења и секундарног инфламаторног оштећења слузокоже танког црева. Ако се први фактор у већини случајева може компензовати адекватном дозом панкреасних ензима, онда је могуће смањити инфламаторне процесе у слузокожи употребом лекова који имају локално заштитно (обмотавајуће и адстрингентно) дејство на слузокожу. У ту сврху се обично користе иста средства као и код хроничног ентеритиса и ентероколитиса - базни бизмут нитрат 0,5 г, каолин (бела глина) 4-10-20 г по дози, калцијум карбонат 0,5 г. Сваки од ових лекова може се узимати или одвојено 5-6 пута дневно, пожељно у облику суспензије у малој количини топле воде, или, што је пожељније, заједно (ову комбинацију можете пити у назначеним дозама по дози у облику праха) такође 4-5-6 пута дневно. Можете користити и неке лековите биљке, чији инфузи или декокти имају адстрингентно дејство: инфузија корена белог слеза (5 г на 200 мл воде), декоција ризома петолистне (15 г на 200 мл воде), ризом са кореном плаве главе (15 г на 200 мл воде), инфузија или декоција плодова птичје трешње (10 г на 200 мл воде), инфузија плодова јове (10 г на 200 мл воде), инфузија кантариона (10 г на 200 мл воде), инфузија цветова камилице (10-20 г на 200 мл воде) итд.

Пацијентима са хроничним панкреатитисом са израженијом егзокрином инсуфицијенцијом (II-III степен) и симптомима малапсорпције прописују се посебне нутритивне смеше (енпити) или, у њиховом одсуству, нутритивне смеше за одојчад поред уобичајених дијететских препорука (дијета бр. 5п) како би се повећао унос лако сварљивих хранљивих материја неопходних за покривање енергетских издатака и обнављање телесне тежине. Посебно су корисне смеше за парентералну исхрану обогаћене витаминима и есенцијалним јонима (као што је лек Вивонекс, произведен у иностранству). Пошто немају све нутритивне смеше довољно пријатан укус и, поред тога, пацијенти могу имати смањен апетит, ове нутритивне смеше се могу уносити у желудац кроз сонду 1-2-3 пута дневно између оброка.

У још тежим случајевима, са израженим феноменима малапсорпције и значајним губитком тежине пацијената, додатно се прописују посебни препарати за парентералну исхрану (казеин хидролизат, аминокровин, фибриносол, амикин, полиамин, липофундин, итд.). Сви ови препарати се примењују интравенозно, веома споро (почевши од 10-15-20 капи у минути, затим после 25-30 минута нешто брже - до 40-60 капи у минути) 400-450 мл 1-2 пута дневно; трајање сваке дозе је 3-4 сата, интервали између примене ових препарата су 2-5 дана, за курс од 5-6 инфузија. Наравно, ове инфузије се могу спроводити само у болничким условима. Крвна плазма се такође може користити за елиминацију хипопротеинемије.

Пацијентима са значајним губитком тежине прописују се анаболички стероидни хормони ради побољшања апсорпције протеина у организму: метандростенолон (дианабол, неробол) 0,005-0,01 г (1-2 таблете од 5 мг) 2-3 пута дневно пре оброка, ретаболил (интрамускуларно у облику уљаног раствора) 0,025-0,05 г примењује се једном на 2-3 недеље, током курса од 6-8-10 ињекција. Клинички, лечење овим лековима се манифестује побољшаним апетитом, постепеним повећањем телесне тежине код пацијената, побољшањем њиховог општег стања, а у случајевима са недостатком калцијума и остеопорозом, и убрзаном калцификацијом костију (уз додатни унос калцијумових соли у организам).

Код дуготрајног панкреатитиса, због секундарног укључивања танког црева у инфламаторни процес и поремећене апсорпције у њему, често се примећују знаци недостатка витамина. Стога се пацијентима прописују мултивитамини (1-2 таблете 3-4 пута дневно) и појединачни витамини, посебно Б2, Б6, Б12, никотинска и аскорбинска киселина, као и витамини растворљиви у мастима, првенствено А и Д. У случају очигледних знакова недостатка витамина, појединачни, посебно есенцијални, витамини могу се додатно примењивати у облику ињекција. Треба имати на уму да се код дугог тока хроничног панкреатитиса може приметити недостатак витамина Б12 и настала анемија. Анемија се може јавити и код недостатка јона гвожђа у организму; код истовременог недостатка и витамина Б12 и јона гвожђа - мешовита, полидефицијентна анемија; код недовољне апсорпције Ca2 ⁺ постепено се развија остеопороза. Стога, када се ови јони (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) у серуму крви пацијената смање, посебно када се открију клинички знаци њиховог недостатка, треба обезбедити њихову додатну примену, пожељно парентералну. Дакле, калцијум хлорид се примењује 5-10 мл 10% раствора у вену дневно или сваког другог дана полако, веома пажљиво. Ферум Лек се примењује интрамускуларно или интравенозно у дози од 0,1 г дневно у одговарајућим ампулама за интрамускуларну (2 мл) или интравенозну (5 мл) примену. Лек се примењује интравенозно полако. [ 19 ], [ 20 ]

Ендокрина панкреасна инсуфицијенција захтева одговарајуће корекције дијететских и терапијских мера - као код дијабетес мелитуса. Према многим гастроентеролозима, дијабетес мелитус се јавља код приближно 30-50% пацијената са некалцифицирајућим и 70-90% пацијената са калцифицирајућим панкреатитисом. Истовремено, сматра се да се смањена толеранција на глукозу јавља још чешће и јавља се раније него стеатореја. Треба имати на уму да дијабетес мелитус који се јавља на позадини хроничног панкреатитиса има своје карактеристике: оштећење панкреасних острваца инфламаторно-склеротичним процесом смањује производњу не само инсулина, већ и глукагона. Ток симптоматског дијабетеса код ове болести и хипергликемија су веома лабилни. Посебно, увођење чак и малих доза инсулина може бити праћено значајним, неадекватним дози примењеног инсулина, падом глукозе у крви због недовољне производње глукагона. Недовољна производња глукагона такође објашњава релативно ретку појаву дијабетичке кетоацидозе код таквих пацијената, будући да је у овом случају смањена способност ткива јетре да претвара слободне масне киселине у ацетосирћетне и бета-хидроксибутерне киселине. У литератури се бележи релативно ретка појава неких компликација дијабетес мелитуса код хроничног панкреатитиса - ретинопатије, нефропатије, микроангиопатије, васкуларних компликација. У лечењу секундарног (симптоматског) дијабетес мелитуса код пацијената са хроничним панкреатитисом, поред одговарајуће дијете, треба користити оралне хипогликемијске агенсе, повећавајући толеранцију на глукозу.

Сматра се да је препоручљиво да се пацијенти са хроничним панкреатитисом периодично лече, 3-4 пута годишње, лековима који стимулишу метаболичке процесе (пентоксил, који се прописује у дози од 0,2-0,4 г по дози, или метилурацил у дози од 0,5-1 г 3-4 пута дневно). Ток лечења једним од ових лекова је 3-4 недеље. Раније су се истовремено са овим лековима прописивали такозвани липотропни агенси - метионин или липокаин, али је њихова ефикасност ниска.

Након што се акутни симптоми смире и како би се спречило даље погоршање, препоручује се бањско лечење у Борјомију, Јесентукију, Железноводску, Пјатигорску, Карловим Варима и локалним гастроентеролошким санаторијумима.

Пацијентима са хроничним панкреатитисом се не препоручује да обављају врсте послова које онемогућавају придржавање строге дијете; у тешким случајевима болести, пацијенти морају бити упућени медицинској и социјалној стручној комисији ради утврђивања њихове групе инвалидитета. х [ 21 ]

[ 22 ]

Индикације за хоспитализацију

Хронични панкреатитис у акутној фази је индикација за стационарно лечење због претње по живот пацијента и потребе за парентералном применом лекова и додатним методама истраживања.

На основу патогенезе хроничног панкреатитиса, лечење треба да буде усмерено на решавање следећих проблема:

• смањење панкреасне секреције;
• ублажавање бола;
• спровођење терапије замене ензима.

Хируршко лечење хроничног панкреатитиса

Хируршко лечење хроничног панкреатитиса је индиковано код тешких болних облика хроничног панкреатитиса, када се бол не ублажава никаквим терапијским мерама: код цикатрицијално-инфламаторне стенозе заједничког жучног канала и/или главног жучног канала, формирања апсцеса или развоја цисте жлезде. Природа операције у сваком случају одређена је карактеристикама тока инфламаторног процеса у панкреасу и природом настале компликације. Тако се у случају неподношљиво јаког бола изводе спланхектомија и ваготомија, лигација или опструкција главног канала акрилним лепком итд. У другим, такође тешким случајевима, изводи се дистална или проксимална ресекција панкреаса (са псеудоцистом, са ретким ограниченим инфламаторним процесом, углавном у пределу репа или главе панкреаса итд.), панкреатодуоденална ресекција, дренажа главног канала и друге врсте хируршких интервенција, чија је природа одређена специфичним карактеристикама сваког случаја болести. Наравно, у постоперативном периоду спроводе се дијететске и терапеутске мере, као у случају погоршања панкреатитиса, а дугорочно, у зависности од карактеристика и тежине тока - као код хроничног облика болести.

Нисмо приметили случајеве спонтаног излечења хроничног панкреатитиса. Међутим, како показује наше искуство, значајно побољшање тока болести под утицајем систематски спроведених терапијских мера код пацијената под диспанзерским надзором, и појава стабилне ремисије током дужег периода посматрања (преко 5-7 година или више) је сасвим могуће код већине пацијената.

Лечење без лекова

Дијета не треба да стимулише лучење панкреасног сока. Код тешких егзацербација, прописују се настањивање (табела 0) и хидрокарбонатно-хлоридне воде током првих 3-5 дана. По потреби се прописује парентерална исхрана: протеински раствори (албумин, протеини, плазма), електролити, глукоза. Помаже у смањењу интоксикације и синдрома бола и спречава развој хиповолемијског шока.

У случају дуоденостазе, аспирација желудачног садржаја се врши танком сондом.

После 3-5 дана, пацијент се пребацује на оралну исхрану. Унос хране треба да буде чест, у малим порцијама. Ограничити унос производа који могу стимулисати панкреасну секрецију: масти (посебно оне које су прошле термичку обраду), кисели производи. Ограничити конзумацију млечних производа богатих калцијумом (свежи сир, сир).

Дневна исхрана треба да садржи 80-120 г лако сварљивих протеина (беланца, кувано немасно месо, риба), 50-75 г масти, 300-400 г угљених хидрата (пожељно у облику полисахарида). Уколико постоји добра индивидуална толеранција, сирово поврће се не искључује.

Забрањено је конзумирање алкохола, зачињене хране, конзервиране хране, газираних пића, киселог воћа и бобичастог воћа, као и киселих воћних сокова.

Заменска терапија егзокрине функције панкреаса

Блага стеатореја, коју не прати дијареја и губитак тежине, може се кориговати дијетом. Индикација за прописивање ензима је стеатореја са губитком више од 15 г масти дневно, у комбинацији са дијарејом и губитком тежине. [ 23 ]

Дозе ензимских препарата зависе од степена панкреасне инсуфицијенције и жеље пацијента да се придржава дијете. Да би се обезбедила нормална дигестија уз адекватну исхрану код пацијената са тешком егзокрином инсуфицијенцијом, потребно је узимати 10.000-30.000 јединица липазе са сваким оброком.

Ензимски препарати који се користе не би требало да смањују pH вредност желудачног сока нити да стимулишу панкреасну секрецију. Стога је пожељно прописивати ензиме који не садрже жуч и екстракте желудачне слузокоже (панкреатин).

Ензимски препарати се прописују доживотно. Дозе се могу смањити придржавањем строге дијете са ограниченим уносом масти и протеина, а повећати проширивањем исхране. Индикатори правилно одабране дозе ензима су стабилизација или повећање телесне тежине, престанак дијареје, стеатореје и креатореје. [ 24 ]

Уколико нема ефекта од примене великих доза ензима (30.000 јединица за липазу), даље повећање доза је неприкладно. Разлози могу бити истовремене болести: микробна засејаност дуоденума, хелминтичке инвазије танког црева, таложење жучних киселина и инактивација ензима у дуоденуму као резултат смањења pH вредности. Поред инактивације ензима, при ниском pH вредности повећава се секреција жучи и панкреасног сока са смањеним садржајем ензима. То доводи до смањења концентрације ензима. При ниском pH садржаја дуоденума, препоручује се комбиновање уноса ензима са антисекреторним лековима (инхибитори протонске пумпе, блокатори Х2-хистаминских рецептора ₎.

Даље лечење пацијента

Након што је погоршање хроничног панкреатитиса ублажено, препоручује се дијета са ниским садржајем масти и стална терапија заменом ензимским препаратима.

Едукација пацијената

Потребно је објаснити пацијенту да унос ензимских препарата треба да буде константан; пацијент може прилагодити дозу ензима у зависности од састава и количине конзумиране хране.

Важно је објаснити да дуготрајна употреба ензимских препарата не доводи до развоја секундарне егзокрине инсуфицијенције.

Прогноза хроничног панкреатитиса

Строго придржавање дијете, одбијање пијења алкохола и адекватна терапија одржавања значајно смањују учесталост и тежину егзацербација код 70-80% пацијената. Пацијенти са хроничним алкохолним панкреатитисом живе до 10 година уз потпуно одбијање пијења алкохола. Ако наставе да пију алкохол, половина њих умире пре овог периода. Стабилна и дугорочна ремисија хроничног панкреатитиса могућа је само уз редовну терапију одржавања.