Крварење из чира на желуцу и чира на 12-ректуму

Чир на желуцу је компликован крварењем код приближно сваког десетог пацијента. Према подацима истраживања, отворено крварење се јавља код 10-15% пацијената са чиром на желуцу, а скривено крварење, откривено само Грегерсеновом реакцијом и које се клинички не манифестује, прати погоршање болести. Чир на дванаестопалачном цреву крвари 4-5 пута чешће од чира на желуцу. Крварење је често први знак болести.

Механизам развоја крварења је да се крвни суд оштети у пределу улкуса и почне да крвари. Ако је оштећен мали крвни суд, крварење је веома мало, без клиничких манифестација и детектује се само Грегерсеновом реакцијом.

Отворено крварење из чира карактеришу три главна синдрома:

• крваво повраћање;
• катран столица;
• симптоми акутног губитка крви.

Крваво повраћање је најтипичније за крварење из чира на желуцу и много је ређе код чира на дванаестопалачном цреву. У овом другом случају, крваво повраћање се примећује јер се садржај дванаестопалачног црева са крвљу избацује у желудац. Садржај желуца код крвавог повраћања обично изгледа као талог кафе (тамносмеђе боје), што је последица конверзије хемоглобина у изливеној крви под утицајем хлороводоничне киселине у хлороводоничну киселину хематин, који има тамну боју. Крваво повраћање се јавља убрзо након крварења, а понекад и неко време након њега. Ако се крварење развије веома брзо и количина изливене крви је велика, могуће је повраћање гримизне крви.

Катранаста столица, мелена (melena) је најважнији знак крварења из чира на дванаестопалачном цреву, обично се примећује након губитка више од 80-200 мл крви.

Мелену карактерише течна или кашаста конзистенција фецеса и њихова црна боја. Под утицајем цревне флоре, из хемоглобина у изливеној крви се формира црни гвожђе сулфид. Типична столица код мелене је црна, попут катрана, неформирана (течна, кашаста), сјајна, лепљива. Потребно је разликовати мелену од псеудомелене, односно црне формиране столице повезане са уносом боровница, бизмута, птичје трешње, купина, препарата гвожђа. За разлику од праве мелене, псеудомелена има нормалну конзистенцију и облик.

Мелена се такође може посматрати код масивног крварења из чира на желуцу. У овом случају, крв не само да избија из желуца у облику „талога кафе“, већ може ући и у дуоденум.

Треба напоменути да код интензивног крварења столица можда неће бити катран и може постати гримизне боје.

Треба нагласити да се код крварења из чира на дванаестопалачном цреву црна катран столица не појављује у тренутку крварења, већ неколико сати или чак дан након њега. Мелена се обично примећује након једног губитка крви још 3-5 дана.

Карактеристичан знак улцеративног крварења је изненадни нестанак синдрома бола - Бергманов симптом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Општи симптоми акутног губитка крви

Тежина општих симптома акутног губитка крви зависи од његове величине и брзине. Што је крварење брже и губитак крви масивнији, то су општи поремећаји израженији.

Волумен циркулишуће крви (ВЦК) је 2,4 л/м2 ^{телесне} површине код жена и 2,8 л/м2 ^{телесне} површине код мушкараца, односно 70 мл/кг телесне тежине код мушкараца и 65 мл/кг код жена. Просечан ВЦК одрасле особе тежине 70 кг је 5 л, од чега су 2 л ћелијски елементи (еритроцити, леукоцити, тромбоцити), а 3 л плазма.

Губитак крви од око 10% базалне количине крви (400-500 мл) или не изазива опште симптоме (тј. шок, пад крвног притиска, поремећаје свести и друге симптоме), или ће општи поремећаји бити слабо изражени (блага мучнина, грозница, сувоћа и слани укус у устима, општа слабост, блага тенденција ка смањењу крвног притиска).

Губитак крви од око 10-15% базалномозне крви (БЦЦ) тело добро и брзо надокнађује ослобађањем депоноване крви у крвоток.

Губитак крви од око 15-25% базалног крвног обима (700-1300 мл) узрокује развој хеморагичног шока I стадијума (компензовани, реверзибилни шок). Ова фаза шока је добро компензована активацијом симпатоадреналног система, високим ослобађањем катехоламина и периферном вазоконстрикцијом. У овој фази се јављају следећи симптоми:

• пацијент је свестан, смирен или понекад донекле узбуђен (агитиран);
• кожа је бледа, руке и стопала су хладне;
• поткожне вене на рукама у колабираном стању;
• пулс убрзан на 90-100 на 1 мин, слабо пуњење;
• Крвни притисак остаје нормалан или има тенденцију да се смањи;
• примећује се олигурија, количина излученог урина се смањује за половину (при чему је норма 1-1,2 мл/мин или 60-70 мл/х).

Губитак крви је око 25-45% базалног крвног притиска (1300-1800 мл). Са таквим губитком крви развија се декомпензовани реверзибилни хеморагични шок. У овом случају, активација симпатоадреналног система и висок периферни отпор не могу да надокнаде нагло смањен срчани излаз услед губитка крви, што доводи до смањења системског крвног притиска и развоја следећих симптома:

• бледило коже је значајно изражено;
• цијаноза видљивих слузокожа (усне, нос);
• диспнеја;
• тахикардија, пригушени срчани звуци;
• пулс је веома слаб, фреквенција пулса је до 120-140 у минути;
• Систолни крвни притисак испод 100 mm Hg, низак пулсни притисак;
• олигурија (диуреза мања од 20 мл/х);
• Свест је очувана, али су пацијенти немирни и узнемирени.

Диспнеја је узрокована погоршањем церебралног протока крви, као и развојем различитог степена „шок плућа“ због оштећене пропустљивости судова плућне циркулације и препуњавања плућа крвљу услед шантовања крви. Симптоми шок плућа се развијају постепено, након 24-48 сати, а поред диспнеје, манифестују се кашљем, расутим сувим хриптањем у плућима, а у тежим случајевима (у терминалној фази) и сликом плућног едема.

Губитак крви од 50% базалног крвног притиска (2000-2500 мл) узрокује развој тешког хеморагичног шока (неки аутори га називају декомпензованим, иреверзибилним). Потоњи термин је донекле произвољан, јер благовремена и правилно спроведена терапија чак и у овој фази може довести до побољшања стања пацијента.

Главни клинички симптоми:

• пацијент је без свести;
• кожа је веома бледа, прекривена хладним, лепљивим знојем;
• диспнеја;
• пулс је нитаст, његова фреквенција је већа од 140 у минути;
• систолни крвни притисак понекад није одређен;
• Олигурија је карактеристична.

Лабораторијски и инструментални подаци код акутног крварења из чира на желуцу или дванаестопалачног улкуса

1. Комплетна крвна слика. Развија се постхеморагична анемија. Међутим, степен анемије није показатељ количине изгубљене крви, јер акутни губитак крви смањује запремину васкуларног корита. У првим сатима већег губитка крви може се приметити умерено смањење хемоглобина и броја еритроцита. 1-2 дана након престанка крварења развија се нормохромна или хипохромна анемија (због хемодилуције - преласка течности из интерстицијалних простора у васкуларни корито како би се повећала запремина базалноцревне плоче). Такође је могуће смањење броја леукоцита и тромбоцита.
2. ЕКГ. Примећује се синусна тахикардија, понекад и разне врсте екстрасистола. Дифузне промене у миокарду су карактеристичне у облику смањења СТ интервала надоле од изолиније и значајног смањења амплитуде Т таласа у грудним и стандардним одводима. Код старијих особа, негативни симетрични Т талас може се јавити као манифестација исхемијских промена у миокарду.
3. Рендгенски снимак грудног коша код тешког хеморагичног шока открива слику плућног едема (смањена транспарентност плућног ткива, појава жаришта инфилтрације и затамњење корена у облику „лептира“).
4. Фиброгастродуоденоскопија. Уколико се сумња на крварење из улкуса, а посебно ако је крварење из улкуса присутно, треба хитно извршити ФГДС у дијагностичке и терапијске сврхе. Уколико се током ФГДС-а открије крварећи крвни суд, треба га, ако је могуће, коагулирати дијатермо- и ласерском коагулацијом како би се зауставило крварење.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Одређивање степена губитка крви

Предложене су разне методе за одређивање степена губитка крви. Већина њих процењује степен губитка крви у односу на базалноцревни обим крви (БЦЦ).

Израчунавање Алговеровог индекса шока

Алговеров индекс шока је однос пулсне фреквенције и систолног нивоа крвног притиска.

Одређивање степена губитка крви помоћу Алговеровог индекса шока

Индикатори индекса шока	Количина изгубљене крви
0,8 и мање	10% БЦЦ
0,9-1,2	20% БЦЦ
1,3-1,4	30% БЦЦ
1,5 и више	40% БЦЦ
Око 0,6-0,5	Нормална базалноцрвена ћелија (БЦЦ)

Одређивање степена губитка крви према Брјусову П.Г. (1986)

Метода се заснива на дефиницији следећих индикатора:

• опште стање пацијента;
• вредност крвног притиска;
• пулс;
• вредности хемоглобина и хематокрита.

Постоје четири степена озбиљности крварења.

Благо крварење:

• дефицит БЦЦ-а не прелази 20%;
• стање пацијента је задовољавајуће;
• може доћи до слабости и вртоглавице;
• пулс до 90 откуцаја у минути;
• Крвни притисак је нормалан или постоји тенденција ка његовом благом смањењу;
• садржај хемоглобина изнад 100 г/л;
• хематокрит већи од 0,30.

Умерени губитак крви:

• Дефицит БЦЦ унутар 20-30%;
• стање пацијента је умерено;
• примећује се изражена општа слабост, вртоглавица и затамњење пред очима;
• пулс до 100 у минути;
• умерена артеријска хипотензија;
• садржај хемоглобина 100-70 г/л;
• хематокрит 0,30-0,35.

Тешко крварење:

• Дефицит БЦЦ 30-40%;
• стање пацијента је озбиљно;
• тешка слабост, јака вртоглавица, отежано дисање, могући бол у пределу срца (углавном код старијих особа и пацијената са коронарном болешћу срца);
• пулс 100-150 у минути;
• Систолни крвни притисак се смањује на 60 mm Hg;
• садржај хемоглобина 70-50 г/л;
• хематокрит мањи од 0,25.

Веома јако крварење:

• Дефицит БЦЦ преко 40%;
• стање пацијента је изузетно озбиљно;
• пацијент је без свести, обливен хладним знојем, кожа је бледа, слузокоже су цијанотичне, постоји кратак дах;
• пулс и крвни притисак нису одређени;
• хемоглобин испод 50 г/л;
• хематокрит мањи од 0,25-0,20.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Одређивање степена губитка крви према Г.А. Барашкову (1956)

Метода Г.А. Барашкова заснива се на одређивању релативне густине крви коришћењем серије раствора бакар сулфата са релативном густином од 1,034 кг/л до 1,075 кг/л.

Кап венске хепаринизоване крви се укапа у бочице са растворима бакар сулфата. Ако је густина крви мања од густине раствора, кап одмах исплива, ако је већа, тоне. Ако кап крви остане суспендована 3-4 секунде, то указује да им је густина одговарајућа.

Крварење из чира на желуцу и дванаестопалачном цреву мора се разликовати од крварења из једњака, желуца и црева других етиологија.