Ендоскопска склеротерапија

Ова метода се сматра „златним стандардом“ хитног лечења крварења из варица једњака. У вештим рукама може зауставити крварење, али се обично врши тампонада и прописује соматостатин ради побољшања видљивости. Тромбоза варикозних вена се постиже увођењем склерозирајућег раствора у њих кроз ендоскоп. Подаци о ефикасности планиране склеротерапије варица једњака су контрадикторни.

Методологија

Поступак се изводи под асептичним условима коришћењем стерилних игала, усана дупља се пере и прати њена хигијена. Најчешће се користи конвенционални фиброгастроскоп, примењује се локална анестезија и премедикација седативима. Игла #23 треба да вири 3-4 мм изван катетера. Велики (пречник канала 3,7 мм) или ендоскоп са двоструким луменом обезбеђује довољну видљивост и безбедније давање лека. Ово је посебно важно у лечењу акутног крварења.

Склерозирајући агенс може бити 1% раствор натријум тетрадецил сулфата или 5% раствор етаноламин олеата за ињекције у проширене вене, као и полидоканол за ињекције у околна ткива. Ињекција се врши директно изнад гастроезофагеалног прелаза у запремини која не прелази 4 мл по 1 проширеном чвору. Лекови се такође могу убризгавати у проширене вене желуца које се налазе унутар 3 цм од гастроезофагеалног прелаза.

Склерозирајући агенс се може убризгати директно у проширену вену да би се облитерирао њен лумен, или у ламина проприју да би се изазвала упала и накнадна фиброза. Интралуминална ињекција се показала ефикаснијом у заустављању акутног крварења и мања је вероватноћа да ће довести до рецидива. Када се метиленско плаво убризга са склерозирајућим агенсом, постаје јасно да у већини случајева лек улази не само у лумен проширене вене, већ и у околна ткива.

У хитним случајевима склеротерапије може бити потребан други поступак. Ако се мора поновити три пута, даљи покушаји се не препоручују и треба размотрити друге третмане.

Алгоритам за извођење склеротерапије усвојен у Краљевској болници Велике Британије

• Премедикација седативима (диазепам интравенозно)
• Локална анестезија фаринкса
• Уметање ендоскопа са косом оптиком (Olympus K 10)
• Уношење 1-4 мл 5% раствора етаноламина или 5% раствора моруата у сваки чвор
• Максимална укупна количина склерозирајућег средства која се примењује по поступку је 15 мл.
• Омепразол за хроничне чиреве склеротичног подручја
• Проширене вене желуца које се налазе дистално од кардијалног региона теже је лечити.

Резултати

У 71-88% случајева, крварење се може зауставити; стопа рецидива је значајно смањена. Лечење је неефикасно у 6% случајева. Преживљавање се не побољшава код пацијената у групи Ц. Склеротерапија је ефикаснија од тампонаде сондом и примене нитроглицерина и вазопресина, иако стопа рецидива и преживљавање могу бити исти. Што је оператер искуснији, то су резултати бољи. У случајевима недовољног искуства, ендоскопска склеротерапија се не сме изводити.

Резултати склеротерапије су лошији код пацијената са великим периезофагеалним венским колатералима откривеним ЦТ-ом.

Компликације

Компликације се чешће развијају код ињекција у ткива која окружују проширену вену него у саму вену. Поред тога, количина убризганог склерозирајућег средства и класификација цирозе по Чајлду су важне. Компликације се чешће развијају код поновљене планиране склеротерапије него код хитне склеротерапије која се изводи ради заустављања крварења.

Скоро сви пацијенти развијају грозницу, дисфагију и бол у грудима, који обично брзо пролазе.

Крварење се често не јавља са места убода, већ из преосталих проширених вена или из дубоких чирева који продиру у вене субмукозног плексуса. У око 30% случајева, поновно крварење се јавља пре него што се вене облитерирају. Ако до крварења дође из проширених вена, индикована је поновљена склеротерапија; ако до крварења долази из чирева, омепразол је лек избора.

Формирање стриктура је повезано са хемијским езофагитисом, улцерацијом и рефлуксом киселине; проблеми са гутањем су такође важни. Дилатација једњака је обично ефикасна, мада у неким случајевима може бити потребна операција.

Перфорација (јавља се у 0,5% случајева склеротерапије) се обично дијагностикује након 5-7 дана и вероватно је повезана са прогресијом улкуса.

Плућне компликације укључују бол у грудима, аспирациону пнеумонију и медијастинитис. Плеурални излив се јавља у 50% случајева. Рестриктивна респираторна инсуфицијенција се развија 1 дан након склеротерапије, вероватно због емболизације плућа склерозирајућим средством. Грозница је честа, а клиничке манифестације бактеријемије се развијају у 13% хитних ендоскопских процедура.

Тромбоза порталне вене јавља се у 36% случајева склеротерапије. Ова компликација може да искомпликује накнадно портокавално шантовање или трансплантацију јетре.

Након склеротерапије, проширене вене желуца, аноректалне регије и трбушног зида напредују.

Описане су и друге компликације: срчана тампонада, перикардитис |69|, апсцес мозга.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]