Енцефалитични менингитис: узроци, симптоми, лечење

Према медицинској терминологији, енцефалитични менингитис се исправније назива менингоенцефалитис, јер код ове заразне болести запаљенски процес не погађа само мембране мозга, већ и његову супстанцу. [ 1 ]

Епидемиологија

Као што показује клиничка статистика, у половини случајева етиолошки агенс менингоенцефалитиса није идентификован.

Менингитис и енцефалитис изазван листеријом јављају се у 20% случајева код новорођенчади и старијих особа, а стопа смртности је 22%.

Туберкулозни менингитис и енцефалитис чине приближно 6% свих случајева екстрапулмоналне туберкулозе, али је то најтежи екстрапулмонални облик болести са високом стопом смртности. [ 2 ]

У случају рубеоле, енцефалитични менингитис се од стране специјалиста сматра неуролошком компликацијом, чија учесталост не прелази један случај на пет хиљада пацијената.

Херпесвирусни менингоенцефалитис чини око 10% свих случајева ове болести. Годишња инциденца херпес симплекс енцефалитиса је приближно 2 до 4 случаја на 1.000.000 становника широм света. Само трећина случајева оштећења мождане мембране и ткива је резултат почетне инфекције са HSV типовима 1 и 2; у преосталим случајевима, енцефалитични менингитис је повезан са активацијом латентне инфекције која је већ присутна у телу. [ 3 ]

Узроци енцефалитични менингитис

Вирусне, бактеријске, гљивичне и паразитске инфекције су главни узроци енцефалитичног менингитиса. [ 4 ]

Вирусно упалу можданих мембрана (менинге) са истовременим инфламаторним процесом у можданој супстанци (cerebrum materia) може изазвати:

• вируси херпес симплекса HSV1 и HSV2 (генитални); [ 5 ]
• Вирус варичеле зостер (VZV3) – вирус овчијих богиња; [ 6 ]
• вирус рубеоле (РуВ) из породице Матонавиридае – вирус рубеоле; [ 7 ]
• вирус малих богиња (Морбилли вирус ); [ 8 ]
• РНК арбовирус из породице Флавивиридае – вирус крпељног енцефалитиса (или арбовирус). [ 9 ], [ 10 ]

Бактеријски менингоенцефалитис могу изазвати менингококе (Neisseria meningitidis), листерије (Listeria monocytogenes), бактерије Mycobacterium tuberculosis (узрочник туберкулозе), а такође и бледа трепонема (Treponema pallidum), што доводи до развоја сифилиса. Истовремено, постепено развијајући енцефалитички менингитис код туберкулозе је, заправо, један од њених екстрапулмоналних облика – туберкулоза нервног система, а оштећење мозга изазвано T. pallidum може се дефинисати као сифилитички менингоенцефалитис, менинговаскуларни сифилис или неуросифилис. [ 11 ], [ 12 ]

Гљивичне инфекције повезане са оштећењем мозга укључују природно присутне криптококе (Cryptococcus neoformans) и, у ретким случајевима, ендемске гљивичне инфекције као што је Histoplasma capsulatum, које најчешће узрокују плућну микозу. Међутим, према неким подацима, оштећење ЦНС-а се примећује у 5-10% случајева дисеминоване хистоплазмозе. [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Паразитске протозое које могу заразити људе и изазвати менингоенцефалитис укључују:

• становник слатких вода Naegleria fowleri - једноћелијска амеба Naegleria f owleri типа Percolozoa;
• Токсопласма гондии, која се може заразити контактом са храном или мачјим изметом који садржи ооцисте овог интрацелуларног паразита.

Фактори ризика

Кључни фактори ризика за развој менингоенцефалитиса су узроковани проблемима са имунолошким системом: слабљењем одбрамбених снага организма.

Заузврат, имунитет се смањује приликом борбе против честих инфекција различитих локализација, у присуству жаришта хроничне инфекције (на пример, у средњем уху, параназалним синусима) или прогресивних неоплазми, непосредно након вакцинације, у вези са антиканцерогеном и имуносупресивном терапијом.

Ризик од развоја такве упале је повећан код новорођенчади и деце у првим годинама живота, старијих особа, трудница, пацијената са ХИВ-ом, као и код оних са постојећим аутоимуним болестима, тешком дисфункцијом органа и дијабетесом.

Ризик од неуросифилиса, као и туберкулозног менингоенцефалитиса, повећава се у случајевима када се болест не лечи у раним фазама.

Пливање у слаткој води (укључујући и водене паркове) повећава ризик од инвазије амебом Naegleria f owleri са развојем протозојског менингоефалитиса, посебно код деце.

Патогенеза

Када одговарају на питање да ли је енцефалитични менингитис заразан или не, стручњаци истичу да се особа може заразити вирусима (раније поменутим) од неког другог, али сам енцефалитис се не преноси са особе на особу.

Али менингококе (Neisseria meningitidis) могу се заразити од болесне особе - током продромалног периода менингоенцефалитиса (који траје 4-6 дана). Код сифилитичког менингоенцефалитиса, оштећење мембрана и ткива мозга је резултат реактивације трепонема током нелеченог сифилиса (који се преноси сексуално и путем кућног контакта). Иако патогенеза неуросифилиса није у потпуности проучена, претпоставља се да се инфекција, ширећи се крвљу и лимфом, може акумулирати у ткивима поред крвних судова, након чега следи упала и облитерација (сужавање лумена) крвних судова који снабдевају крвљу мозак и његове мембране.

Листерија се може заразити путем контаминираних прехрамбених производа. Ове бактерије инфицирају леукоците крви и лимфе, и са њима, превазилазећи крвно-мождану баријеру, продиру у мозак. Тамо се размножавају, формирајући грануломе, што доводи до фокалне некрозе ткива.

Вирусни вириони, када дођу у контакт са ћелијама слузокоже, везују се за рецепторе на њиховој површини и – путем фагоцитозе, директног ослобађања геномских нуклеинских киселина или фузије вирусне капсиде са мембраном ћелије домаћина – оштећују ткива, изазивајући заштитну антигенску реакцију у облику упале.

Вирус крпељног енцефалитиса се преноси путем трансмисије: уједима иксодидних крпеља. А патогенеза лежи у дистрофији можданих неурона и њиховој некрози као резултат продирања вируса у општи крвоток кроз васкуларни ендотел, чије ћелије оштећују вирусни цитолитички ензими. Након уласка у цереброспиналну течност, вирус напада мождане омотаче и неуроглију.

Криптококе, као и споре хистоплазме, улазе у тело удисаним ваздухом, а њихов механизам деловања је последица оштећења фагоцитних ћелија, унутар којих инфекција пролази кроз КМБ (микробиолози овај пут називају механизмом тројанског коња), продире у крв и цереброспиналну течност, а затим у мозак, где гљивице настављају да се размножавају, формирајући колоније.

Када вода заражена трофозоитима Naegleria fowleri уђе у носну шупљину, инфекција се задржава на олфакторном епителу, утичући на његове рецепторе и продирући кроз кранијални олфакторни нерв иза крибриформне плоче кости између носне и кранијалне шупљине, а затим у мождане мембране и ткива. Амебни трофозоити апсорбују ћелије можданог ткива, уништавајући их читавим скупом својих ензима.

Симптоми енцефалитични менингитис

У зависности од узрочника енцефалитичног менингитиса, његови први знаци се јављају после различитог времена и изражавају се различитим интензитетом. Најчешће су то слабост, општа малаксалост, главобоља и нагло повећање температуре (˂ +39°C).

Затим се јављају укоченост (крутост) мишића врата, осетљивост на јаку светлост, замућен вид и двоструки вид, проблеми са говором или слухом.

Симптоми менингоенцефалитиса који преносе крпељи почињу једну до три недеље након уједа крпеља (људи га често једноставно не примећују) и могу укључивати главобољу, грозницу, мијалгију и артралгију, мучнину, конфузију. Након тога следе напади, губитак осећаја или парализа одређених делова лица или тела; пацијенти могу пасти у кому. [ 16 ]

Менингоенцефалитис изазван ХСВ-1 такође почиње главобољом и грозницом која траје 5-6 дана, након чега следе тремор и напади, мишићна слабост, халуцинације и поремећаји свести и понашања.

Хеморагијска запаљеност церебралних мембрана и ткива код амебног менингоенцефалитиса се брзо развија, у већини случајева са фаталним исходом.

Када је присутна Listeria monocytogenes, може се развити гнојни енцефалитични менингитис са субкортикалним апсцесима у структурама као што су таламус и продужена мождина.

Енцефалитични менингитис код деце у првој години живота манифестује се симптомима као што су грозница, летаргија, небуђење ради храњења, повраћање, спастичност скелетних мишића тела, раздражљивост и испупчење предње фонтанеле. [ 17 ]

Компликације и посљедице

Енцефалитични менингитис је опасан због својих компликација и последица, [ 18 ] које укључују:

• хидроцефалус који доводи до интракранијалне хипертензије;
• оштећење кранијалних живаца, што доводи до проблема са говором, гутањем, видом, слухом, координацијом покрета, памћењем;
• формирање интрацеребралне цисте;
• конвулзије различитог интензитета, укључујући генерализоване;
• искључење функција мождане коре са развојем апаличног синдрома.
• проблеми са памћењем, промене личности и понашања, проблеми са говором и језиком

Деца доживљавају поремећаје менталног и психолошког развоја, а код херпесвирусне етиологије упале, често су погођена ткива фронталних режњева мозга, што узрокује промене у понашању и личности.

Последице сифилитичког менингоенцефалитиса (неуросифилиса) су табес дорзалис, генерална пареза, спастична и прогресивна парализа, офталмолошки поремећаји и делимични губитак когнитивних способности.

Оштећење доњих моторних неурона и спинални арахноидитис - поред поремећаја хода и когнитивних промена - су тешке компликације криптококног менингоенцефалитиса.

Због јаког отока и оштећења мозга, кома се развија код енцефалитичног менингитиса, за више детаља видети – Церебрална кома.

Дијагностика енцефалитични менингитис

Што се раније дијагностикује менингоенцефалитис, то се пре може лечити, што повећава шансе пацијента за опоравак.

Пре свега, врши се преглед, прикупља се анамнеза и идентификују се клинички симптоми. Раде се следећи тестови: општа анализа крви, анализа крви на антитела (IgM и IgG) на вирусе, на RW; серолошка анализа крвног серума; општа, PCR и микробиолошка анализа цереброспиналне течности (ЦСТ) - ради одређивања врсте патогене инфекције.

Користе се инструментална дијагностика: неуроимиџинг помоћу компјутеризоване томографије мозга или магнетне резонанце (МРИ) и електроенцефалографија (ЕЕГ) за праћење електричне активности мозга. [ 19 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза обухвата вирусни енцефаломијелитис, аутоимуни енцефалитис, менингеалну карциноматозу, васкулитис ЦНС-а итд. Такође је важно разликовати вирусни и бактеријски (или гљивични) менингоецефалитис.

Третман енцефалитични менингитис

Лечење менингоенцефалитиса, као и лечење менингитиса, подразумева елиминисање основног узрока, ублажавање симптома и подршку телесним функцијама. Типично, упала мембрана и ткива мозга се лечи на одељењу интензивне неге. [ 20 ]

Како лечити менингококни менингоефалитис, прочитајте у публикацији - Менингококна инфекција

Више о лечењу листериозног менингоенцефалитиса антибиотицима прочитајте у чланку - Листериоза

У случајевима туберкулозне етиологије упале користи се антибиотик Рифампицин ( Макокс ), а у случајевима неуросифилиса пеницилин и цефтриаксон (Цефамед, Триаксон).

У случају енцефалитичког менингитиса вирусне етиологије, примењују се глукокортикостероиди, на пример, дексаметазон. А ако је менингоенцефалитис узрокован вирусима HSV1, HSV2 или Varicella zoster, антивирусни лек Ацикловир или Ганцикловир се примењује парентерално.

Криптококни менингоенцефалитис се лечи на исти начин као и криптококни менингитис: полиенским антибиотиком Амфотерицином Б и фунгицидом Флуцитозином.

Липозомални амфотерицин Б се такође користи за лечење енцефалитичког менингитиса изазваног хистоплазмом; затим се прописује дуготрајна примена фунгицидног лека итраконазол (Итракон, Спорагал) у облику капсула или таблета кетоконазола.

Годишња инциденца херпес симплекс енцефалитиса је приближно 2 до 4 случаја на 1.000.000 становника широм света. Само једна трећина случајева оштећења мождане мембране и ткива је резултат почетне инфекције HSV типовима 1 и 2; у преосталим случајевима, енцефалитични менингитис је повезан са активацијом већ латентне инфекције у телу.

Поред тога, интензивна терапија се пружа путем интравенских инфузија како би се одржале телесне функције и ублажили симптоми.

Превенција

Срећом, превенција енцефалитичног менингитиса није ограничена само на поштовање правила личне хигијене и коришћење средстава против крпеља, која могу спречити заразну инфекцију. [ 21 ]

Постоје ефикасне вакцине, тако да је потребно вакцинисати се против крпељног енцефалитиса, варичеле и менингококне инфекције.

Прогноза

Нису сви случајеви енцефалитичног менингитиса добри: она варира у зависности од специфичне инфекције, тежине болести и благовремености лечења.

У благим случајевима и са мало или без симптома, пацијенти се опорављају у року од неколико недеља, мада може бити потребно неколико месеци да се неуролошке последице реше. [ 22 ]

У тешким случајевима могућа су неповратна оштећења мозга или смрт. Смртни исход у случајевима упале церебралних мембрана и ткива процењује се на приближно 10%, у случајевима енцефалитичког менингитиса изазваног HSV-ом - на 20%, а у случајевима оштећења мозга амебом Naegleria fowleri - на скоро 98%.