Иридоциклитис: Преглед

Иридоциклитис је запаљење ириса и цилијарног тела, повезано са предњим увеитисом, које се манифестује као бол у оку, фотофобија, црвенило са цилијарном ињекцијом, лакримација, смањена оштрина вида и спазм акомодације. Брза дијагноза и лечење су кључни, јер чак и кратке епизоде активне упале повећавају ризик од адхезија, катаракте, секундарне очне хипертензије и макуларног едема. [1]

На основу места упале, иридоциклитис се класификује као предњи увеитис и може бити инфективни или неинфективни, грануломатозни или негрануломатозни, акутни, субакутни, хронични или рекурентни. Класични нозолошки оквир и критеријуми за оцењивање активности предњег увеитиса описани су од стране Групе за стандардизацију номенклатуре увеитиса, што је важно за процену тежине, праћење одговора на лечење и пружање јединственог описа у медицинском картону пацијента. [2]

Клинички спектар узрока обухвата аутоимуне болести повезане са антигеном хистокомпатибилности Б27, системску грануломатозу, вирусне инфекције, трауме и реакције изазване лековима; удео појединачних узрока зависи од старости, етничке групе и основне патологије. Према прегледним студијама, удео предњег увеитиса повезаног са ХЛА-Б27 у западним земљама достиже 18-32%. [3]

Рекурентне епизоде су честе код значајног дела пацијената и често имају контралатералне рецидиве, посебно у случајевима повезаним са HLA-B27, што захтева превентивне стратегије и интердисциплинарно праћење. [4]

Шифра према МКБ 10 и МКБ 11

За клиничко и статистичко кодирање иридоциклитиса користе се наслови одељака „Болести органа вида“. Кореспонденције за главне клиничке ситуације дате су у наставку. [5]

Табела 1. Шифре за иридоциклитис према Међународној класификацији болести, десета и једанаеста ревизија

Клиничка ситуација	Међународна класификација болести, десета ревизија	Међународна класификација болести, једанаеста ревизија
Акутни и субакутни иридоциклитис	H20.0 и његове подклаузуле, укључујући погођене стране	9А96.3 „Примарни предњи увеитис“ и посткоординација ради разјашњења етиологије и споредних узрока
Хронични иридоциклитис	H20.1 и појашњења подпараграфа	9А96.3 са знацима трајања и поновног појављивања кроз дилататоре
Иридоциклитис код других болести	H20.2 и H20.8	Блок „Поремећаји предњег вела“ са посткоординацијом етиолошког стања
Иридоциклитис, неспецификован	H20.9	9А96.3 У одсуству појашњења, дозвољена је накнадна координација „неодређено“

Кодирање у Једанаестој ревизији укључује накнадну координацију за страну, трајање, етиологију и тренутни статус, што побољшава аналитику података и компатибилност са електронским здравственим системима. За практичну употребу, препоручује се коришћење званичног прегледача Једанаесте ревизије. [6]

Епидемиологија

Предњи увеитис је најчешћи облик увеитиса у популацији; у великим студијама, неинфективни увеитис код одраслих има преваленцију од приближно 121 на 100.000, а код деце приближно 29 на 100.000, при чему преовладава предњи тип. Регионалне стопе се значајно разликују због разлика у методологији, етничком саставу и приступу офталмолошкој нези. [7]

Предњи увеитис повезан са антигеном хистокомпатибилности Б27 је најчешће идентификовани узрок предњег увеитиса у западним земљама, чинећи 18-32% случајева, што истиче важност скрининга за спондилоартритис.[8]

Рецидив је типичан: десетогодишњи ризик од контралатералног рецидива процењује се на приближно 15% за идиопатске болести, приближно 38% за антиген хистокомпатибилности Б27 и инфламаторни артритис, и приближно 2% за вирусну етиологију. Ове бројке помажу у планирању учесталости надзора и профилаксе. [9]

Уобичајене компликације укључују катаракту, секундарну очну хипертензију и макуларни едем; у кохортама са хроничним и рекурентним предњим увеитисом, катаракта се јавља код приближно 20-25% очију у доби од 5 година, секундарни глауком код 15-20%, задње синехије код 10-20%, а макуларни едем код 10-15%.[10]

Разлози

Узроци иридоциклитиса се традиционално деле на неинфективне и инфективне. Неинфективни узроци укључују спондилоартритис повезан са антигеном хистокомпатибилности Б27, јувенилни идиопатски артритис, саркоидозу, Бехчетову болест, инфламаторну болест црева и реакције на лекове. [11]

Главни инфективни фактори укључују вирус херпес симплекса, вирус варичела-зостер, цитомегаловирус код имунокомпетентних одраслих, сифилис и туберкулозу; последња два захтевају тражење системског извора и етиотропну терапију уз учешће специјализованих стручњака. [12]

Предњи увеитис изазван цитомегаловирусом често је праћен поновљеним повећањем интраокуларног притиска и може имитирати хипертензивне синдроме, док вирус херпес симплекса и вирус варичела зостер често узрокују секторску атрофију ириса и тешку офталмолошку хипертензију у акутној фази. [13]

Посттрауматски, постоперативни и облици изазвани кристалним сочивом су ређи, али захтевају диференцијацију, јер се тактика лечења и прогноза у овим случајевима значајно разликују. [14]

Фактори ризика

Фактори ризика укључују ношење антигена хистокомпатибилности Б27 и присуство спондилоартритиса, претходне офталмолошке операције, трауме, хроничне вирусне инфекције ока и системске грануломатозне болести. Носиоци антигена хистокомпатибилности Б27 имају већи ризик од рецидива и захваћености другог ока. [15]

Старост преко 40 година повећава вероватноћу цитомегаловирусне етиологије и рекурентне очне хипертензије, док млађи пацијенти чешће имају негрануломатозну варијанту повезану са антигеном хистокомпатибилности Б27. [16]

Имунолошки поремећаји, пушење, хронични стрес и пратеће системске инфламаторне болести могу допринети тежем току и развоју компликација, укључујући секундарни глауком. [17]

Дуготрајна и честа потреба за кортикостероидима је сама по себи фактор у настанку катаракте и повећаног интраокуларног притиска, што захтева благе стратегије штедње стероида. [18]

Патогенеза

Кључна веза је поремећај крвно-офталмолошке баријере у предњем сегменту ока са ослобађањем инфламаторних ћелија и протеина у предњу комору, што се клинички манифестује „ћелијама“ и „бакљом“ у прорезној лампи. [19]

Имуни механизми укључују активацију Т-ћелија, каскаду цитокина и локални урођени одговор; код грануломатозних облика, велики преципитати се формирају на ендотелу рожњаче и нодулима ириса карактеристичним за саркоидозу и туберкулозу. [20]

Вирусне облике прати трабекулитис и опструкција путева одлива очне водице ћелијским елементима, што објашњава често повећање интраокуларног притиска код варијанти херпес и цитомегаловируса. [21]

Понављане епизоде упале и дуготрајна употреба стероида доводе до ремоделирања ткива, адхезија ириса на капсулу сочива, замућења сочива и ризика од хроничног секундарног глаукома, посебно у рекурентним случајевима. [22]

Симптоми

Типичне тегобе укључују бол и притисак у погођеном оку, тешку фотофобију, лакримацију, замућен вид и црвенило са претежном цилијарном инјекцијом. Прегледом се често открива миоза и спазам акомодације. [23]

Преглед прорезном лампом процењује ћелије и протеине у предњој комори, талоге на ендотелу, чвориће ириса, присуство фибрина, задње синехије и таложење пигмента на предњој капсули сочива.[24]

Херпетичне облике карактерише једностраност, променљива тежина упале са несразмерно високим интраокуларним притиском и секторском атрофијом ириса, укључујући и одсуство активног кератитиса. [25]

Варијанта цитомегаловируса је чешћа код одраслих и праћена је рецидивима очне хипертензије; без етиотропне терапије постоји висок ризик од рецидива и оштећења ендотела рожњаче. [26]

Класификација, облици и фазе

Активност предње коморе се оцењује бројем ћелија у стандардном прорезу од 1 mm x 1 mm и експресијом протеина; ове скале се користе при свакој посети за објективно праћење. [27]

Табела 2. Стандардизовано оцењивање упале предње коморе

Индикатор	0	0,5 плус	1 плус	2 плуса	3 плуса	4 плуса
Ћелије су величине 1 пута 1 милиметар	0	1-5	6-15	16-25	26-50	више од 50
Протеин у комори	Не	слаб	умерен	изражено	изражено, замућење детаља ириса	фибрин или „пластична“ течност

По анатомији - предњи, средњи, задњи, панувеитис; по почетку - акутни, субакутни, хронични; по току - једнократна епизода, рекурентни, хронични; по грануломатози - негрануломатозни и грануломатозни. Таква матрица омогућава јасан опис фенотипа и планирање испитивања. [28]

Одвојено се разликују клинички и етиолошки фенотипови: акутна негрануломатозна варијанта повезана са антигеном хистокомпатибилности Б27, варијанте херпеса и варичела зостера са офталмолошком хипертензијом, цитомегаловирус са поновљеним повећањем притиска, грануломатозна саркоидоза са великим преципитатима и чворићима ириса. [29]

Табела 3. Клинички показатељи у корист појединачних етиологија

Знак	Највероватнији разлози
Једнострани акутни напад са тешком офталмолошком хипертензијом	Вирус херпес симплекса, вирус варичела зостер, цитомегаловирус
Велики „масни“ преципитати, чворићи ириса	Саркоидоза, туберкулоза
Чести рецидиви код младог мушкарца, бол у леђима, јутарња укоченост	Спондилоартритис повезан са антигеном хистокомпатибилности Б27
Одсуство изражених симптома код хроничног тока, постепено замућење	Фукс-увеитис синдром

Компликације и последице

Уобичајене компликације укључују задње синехије, катаракту, секундарни глауком и макуларни едем; код дуготрајних компликација могућа је појава тракасте кератопатије, епиретиналне мембране и хипотоније. Ова стања одређују дугорочну прогнозу и квалитет живота. [30]

У кохортама рекурентног и хроничног предњег увеитиса, катаракта се развија у приближно 20-25% очију, секундарни глауком у 15-20%, задње синехије у 10-20% и макуларни едем у 10-15%. Ризици се повећавају са дуготрајном употребом стероида и високом кумулативном инфламаторном активношћу. [31]

Задње синехије могу довести до пупиларног блока, бомбардовања ириса и претеће акутне хипертензије затварања угла, што захтева хитну дилатацију и спречавање нових адхезија.[32]

Пацијенти са историјом увеитиса имају већи ризик од компликација након факоемулзификације, укључујући ризик од макуларног едема и повећаног интраокуларног притиска, што диктира потребу за преоперативним „слабљењем“ упале и појачаном антиинфламаторном подршком. [33]

Када посетити лекара

Хитна консултација са офталмологом је индикована за изненадне болове у очима, фотофобију, црвенило са убодом у облику прстена, смањен вид, појаву „магле“ и повећано сузење. Ови знаци разликују увеитис од једноставног коњунктивитиса и захтевају преглед прорезном лампом. [34]

Хитна помоћ је потребна у случају бола са мучнином и главобољом, дугиних таласа око извора светлости, наглог повећања интраокуларног притиска, сумње на бомбардовање ириса или формирања континуираних синехија. [35]

Консултација са специјалистом је такође неопходна у случају рецидива, у присуству системских симптома као што су бол у леђима, осип на кожи, чиреви на слузокожи, кашаљ и отежано дисање, јер то може указивати на системски узрок. [36]

Код било које унилатералне инфламаторне очне хипертензије, вирусну етиологију треба одмах узети у обзир и питање етиотропне терапије треба одлучити након потврде. [37]

Дијагностика

Обавезни основни преглед обухвата висометрију, тонометрију, биомикроскопију са ћелијско-протеинским градирањем на стандардизованој скали, процену преципитата и нодула, тражење адхезија и фибрина и преглед фундуса током мидријазе како би се искључили задњи знаци. [38]

Препоручени лабораторијски скрининг при првој епизоди или при рецидиву ако нема очигледне трауме или постоперативног узрока: серолошко тестирање на сифилис, тестирање на туберкулозу са проценом радиографије грудног коша када је индиковано, типизација антигена хистокомпатибилности Б27 код акутног негрануломатозног предњег увеитиса, посебно код младих, и процена ензима за конверзију ангиотензина и ЦТ скенирање грудног коша код хроничних случајева са грануломатозним карактеристикама.[39]

Ако се сумња на вирусну етиологију, корисна је полимеразна ланчана реакција очне водице за вирус херпес симплекса, вирус варичела-зостер и цитомегаловирус; у случају макуларног едема, индикована је оптичка кохерентна томографија макуле, а ако постоји сумња у процену предњег сегмента, индикована је ултразвучна биомикроскопија. [40]

Табела 4. Минимални и проширени сет испита

Ситуација	Минимум	Продужења када је назначено
Прва епизода без повреда	Визометрија, тонометрија, биомикроскопија са градацијом, преглед очног дна	Серологија сифилиса, тестови на туберкулозу, рендген грудног коша
Рекурентни негрануломатозни дерматитис код младе особе	Типизација за антиген хистокомпатибилности Б27	Сакроилијачно снимање, консултације реуматолога
Грануломатозни знаци	Ангиотензин-конвертирајући ензим	ЦТ скенирање грудног коша за саркоидозу
Сумњиви вируси	Полимеразна ланчана реакција очне водице за вирусе	Дуготрајна антивирусна профилакса ако се потврди

Корак-по-корак алгоритам

1. Потврдите предњи увеитис прегледом помоћу прорезне лампе и одређивањем ћелијског и протеинског степена. [41]
2. Искључити трауму и постоперативне узроке, измерити интраокуларни притисак, проценити адхезије и ризик од пупиларног блока. [42]
3. Спровести основни инфективни скрининг и циљано претраживање етиологије према фенотипу. [43]
4. Ако се сумња на вирус, размотрите полимеразну ланчану реакцију очне водице и започните етиотропну терапију. [44]
5. У хроничним и рекурентним случајевима, процените потребу за терапијом која штеди стероиде. [45]

Диференцијална дијагноза

Предњи увеитис треба разликовати од коњунктивитиса, кератитиса, еписклеритиса, склеритиса, акутне хипертензије затвореног угла и синдрома који имитирају упалу, укључујући маскиране туморе. Упозоравајући знаци укључују интензиван бол, инфилтрацију рожњаче и нагло повишен притисак. [46]

Хипертензивни рекурентни напад са благом упалом захтева искључивање Познер-Шлосмановог синдрома и цитомегаловирусне етиологије. [47]

Хронични, асимптоматски ток са танким, дифузним преципитатима, хетерохромијом ириса и развојем катаракте без адхезија карактеристичан је за Фукс-увеитис синдром. [48]

Табела 5. Карактеристичне карактеристике сличних стања

Држава	Кључне карактеристике	Шта помаже у разликовању
Коњунктивитис	Свраб, исцедак, површинска ињекција	Нема бола са светлошћу, нема ћелија у предњој комори
Кератитис	Бол, фотофобија, инфилтрат рожњаче	Флуоресцеинско бојење, осетљивост рожњаче
Акутна хипертензија затвореног угла ока	Бол, мучнина, дугини кругови, тврдо око	Веома висок крвни притисак, едем рожњаче
Познер-Шлосманов синдром	Рецидиви са несразмерно високим притиском	Минималне ћелије, искључују варијанту цитомегаловируса

Лечење

Циљеви терапије су брзо сузбијање упале, спречавање адхезија, контрола интраокуларног притиска, спречавање рецидива и лечење системског или инфективног узрока. Избор лекова зависи од тежине, фенотипа и компликација. [49]

Локални кортикостероиди су главни ослонац почетне терапије за неинфективни предњи увеитис. Пожељни су лекови високе потенције, као што је преднизолон ацетат 1% са честим инстилацијама првог дана, након чега следи постепено смањење; дифлупреднат 0,05% 4 пута дневно је упоредив по дејству са преднизолон ацетатом 1% 8 пута дневно. Стратегија укључује споро смањење и прелазак на одржавање ако постоји ризик од рецидива. [50]

Циклоплегици и мидријатици се користе за спречавање и лечење задњих адхезија, као и за смањење бола и инфламаторног спазма: циклопентолат 1% до 3 пута дневно, хоматропин 1-2 капи на свака 3-4 сата током акутне фазе, са накнадним смањењем. Учесталост се бира на основу тежине упале и подношљивости. [51]

Праћење интраокуларног притиска је обавезно при свакој посети; ако притисак порасте, прописују се капи за снижавање притиска, уз опрез у вези са бета-блокаторима и аналозима простагландина, узимајући у обзир истовремене факторе и избегавајући мионе. У случајевима вирусне етиологије, смањење притиска се комбинује са етиотропном терапијом. [52]

Код варијанти херпеса и варичела зостер, системски антивирусни агенси се додају стероидној терапији на основу потврђене дијагнозе; у рекурентним случајевима, користе се дозе одржавања ацикловира од 400 милиграма два пута дневно или валацикловира од 500 милиграма једном дневно како би се смањила учесталост рецидива. [53]

За варијанту цитомегаловируса, разматра се системски валганцикловир, коришћењем режима индукције и одржавања, или употреба офталмолошких облика ганцикловира у појединачним режимима; потврда полимеразном ланчаном реакцијом побољшава тачност селекције. Терапија смањује учесталост рецидива и штити ендотел рожњаче. [54]

У тешким, хроничним или случајевима зависним од стероида, индиковани су имуномодулатори који штеде стероиде: метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил и циклоспорин. У упоредним прегледима, метотрексат показује повољан однос ефикасности и подношљивости и способан је да смањи стопу рецидива акутног предњег увеитиса. [55]

За неинфективне облике увеитиса који угрожавају вид и немају довољан одговор на класичне имуномодулаторе, користе се биолошки агенси, укључујући инхибиторе фактора туморске некрозе алфа. Адалимумаб је одобрен за неинфективни интермедијарни и постериорни увеитис и користи се ван индикација за тешке рекурентне предње облике, посебно у условима спондилоартритиса, смањујући учесталост рецидива. [56]

За макуларни едем повезан са увеитисом, користе се локалне технологије испоруке стероида: интравитреални имплантат дексаметазона и супрахороидални триамцинолон ацетонид. Супрахороидални триамцинолон је одобрен за лечење макуларног едема повезаног са увеитисом; предност је циљана испорука у задњи сегмент са мањим утицајем на предњи сегмент. [57]

Табела 6. Фазе терапије неинфективног предњег увеитиса

Корак	Мере	Коментари
1	Високо потентни локални кортикостероид, циклоплегични	Брз почетак, споро смањење
2	Додавање алата за праћење крвног притиска	Индивидуални избор са праћењем
3	Имуномодулатор који штеди стероиде	Метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил, циклоспорин
4	Биолошки агенс	Појединачно у случају тешког рекурентног тока
Подршка	Превенција рецидива вирусне етиологије	Ацикловир или валацикловир у дуготрајним режимима лечења

Табела 7. Сценарији етиотропне терапије

Етиологија	Кључна терапија	Белешке
Вирус херпес симплекса, вирус варичела зостер	Системски антивирусни лекови у комбинацији са кортикостероидима	Спречавање рецидива дуготрајном применом ниских доза
Цитомегаловирус	Системски валганцикловир, могућ локални ганцикловир	Потврда полимеразном ланчаном реакцијом очне водице
Сифилис	Пеницилин према системским режимима уз праћење	Заједно са специјалистом за заразне болести
Туберкулоза	Комбинована терапија против туберкулозе	Заједно са фтизиологом

Превенција

Превенција рецидива обухвата потпуно лечење основне болести, дугорочну антивирусну профилаксу за херпес варијанту, контролу системских фактора ризика и едукацију пацијената о раном препознавању симптома. [58]

Код носилаца антигена хистокомпатибилности Б27 са спондилоартритисом, смањење учесталости рецидива постиже се системском антиинфламаторном терапијом, укључујући сулфасалазин и биолошке агенсе код одабраних пацијената. [59]

Превенција компликација подразумева минимизирање оптерећења стероидима кроз режиме штедње стероида, редовно праћење интраокуларног притиска и благовремену дилатацију ако постоји ризик од адхезија. [60]

Пре планиране офталмолошке операције код пацијената са историјом увеитиса, препоручује се постизање стабилне ремисије и спровођење појачане антиинфламаторне подршке како би се смањио ризик од постоперативног макуларног едема и егзацербација. [61]

Прогноза

Уз рани почетак терапије и правилно смањење доза кортикостероида, већина акутних епизода се повлачи без трајног губитка вида; код рекурентних и хроничних случајева, прогноза је одређена учесталошћу егзацербација и компликација. [62]

Ризик од рецидива и захваћености другог ока је већи код антигена хистокомпатибилности Б27, мањи код вирусне етиологије, када правилно одабрана антивирусна профилакса смањује вероватноћу рецидива. [63]

Катаракта, секундарни глауком и макуларни едем значајно утичу на дугорочни исход; модерне технологије за локалну испоруку стероида и режими који штеде стероиде могу смањити њихов допринос губитку вида. [64]

Свеобухватно интердисциплинарно праћење које укључује реуматолога, специјалисту за инфективне болести и офталмолога повећава шансе за стабилну ремисију и очување видне функције. [65]

Често постављана питања

Заразно је. Није
сам увеитис заразан, већ само неки од његових узрочника, као што су вирусне инфекције и сифилис; одлуку о профилакси за контакте доноси специјалиста након потврде дијагнозе. [66]

Да ли је могуће носити контактна сочива током упале?
Током акутне фазе, боље је не користити контактна сочива због ризика од инфекције и погоршања симптома; повратак ношењу се разматра након стабилне ремисије. [67]

Да ли су наочаре са филтером за плаво светло неопходне?
Фотозаштита може ублажити фотофобију, али не утиче на активност упале; главна ствар је антиинфламаторна и етиотропна терапија. [68]

Да ли су кортикостероиди опасни за очи?
Дуготрајна и учестала употреба повећава ризик од катаракте и интраокуларне хипертензије, па је важно полако смањивати дозу, пратити притисак и, ако је потребно, користити средства која штеде стероиде. [69]

Додатне табеле за вежбање

Табела 8. Праћење током терапије имуномодулаторима

Припрема	Основни тестови	Праћење током терапије
Метотрексат	Комплетна крвна слика, трансаминазе, креатинин	Комплетна крвна слика и биохемија сваких 4-8 недеља
Азатиоприн	Комплетна крвна слика, трансаминазе	Комплетна крвна слика и биохемија сваких 4-8 недеља
Микофенолат мофетил	Комплетна крвна слика, биохемија	Комплетна крвна слика и биохемија сваких 4-8 недеља

Табела 9. Савети за избор тактике за офталмолошку хипертензију

Сценарио	Преферирани кораци
Акутна офталмолошка хипертензија услед вирусног предњег увеитиса	Етиотропна антивирусна терапија плус капи за смањење притиска, избегавање миона
Сумња на зенични блок	Хитна дилатација са циклоплегијом, превенција адхезија
Рецидиви са неконтролисаним притиском	Размотрите хируршке методе када се потврди етиологија