Хеморагични васкулитис код деце

Хенох-Шонлајнова болест (хеморагични васкулитис, анафилактоидна пурпура, хеморагични васкулитис, алергијска пурпура, Хенохова хеморагијска пурпура, капиларна токсикоза) је честа системска болест са претежним оштећењем микроциркулаторног корита коже, зглобова, гастроинтестиналног тракта и бубрега. Најрањивији део терминалног васкуларног корита су посткапиларне венуле; капилари су на другом месту по оштећењу, а артериоле на трећем. Погођен је микроциркулаторни канал различитих органа, укључујући и кожу.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Учесталост хеморагичног васкулитиса је 23-25 на 10.000 становника; деца узраста од 4 до 7 година су најчешће погођена, дечаци су нешто чешћи.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Узроци хеморагични васкулитис код деце.

Узроци хеморагичног васкулитиса остају нејасни. Неки аутори повезују хеморагични васкулитис са различитим инфекцијама, док други придају већи значај алергијској предиспозицији организма, која у присуству хроничних жаришта инфекције (хронични тонзилитис, каријес, туберкулозна инфекција итд.) доводи до смањења имунитета. Хеморагични васкулитис је хиперергична васкуларна реакција на различите факторе, најчешће инфективне (стрептококе и друге бактерије, вируси, микоплазма). У неким случајевима, развоју болести претходи вакцинација, алергени на храну и лекове, уједи инсеката, траума, хлађење итд. Почетку болести често претходи вирусна или бактеријска инфекција. Алергијске реакције у анамнези, углавном у облику алергије на храну или нетолеранције на лекове, су много ређе. Улога наследних фактора није искључена, на пример, забележена је веза са HLA B35.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенеза

Следећи фактори су важни у патогенези хеморагичног васкулитиса: хиперпродукција имуних комплекса, активација система комплемента, повећана васкуларна пропустљивост, оштећење васкуларног ендотела и хиперкоагулација. Основа васкуларног оштећења код ове болести је генерализовани васкулитис малих крвних судова (артериола, венула, капилара), који се карактерише периваскуларном инфилтрацијом гранулоцитима, ендотелним променама и микротромбозом. У кожи су ове лезије ограничене на крвне судове дермиса, али екстравазати доспевају до епидермиса. У гастроинтестиналном тракту могу се јавити едем и субмукозне хеморагије, а могуће су и ерозивне и улцеративне лезије слузокоже. У бубрезима се примећују сегментни гломерулитис и капиларна оклузија фибриноидним масама; старије лезије карактерише таложење хијалинског материјала и фиброза. Као резултат тога, у микросудовима се развија асептична упала са уништавањем зида, повећањем његове пропустљивости, покреће се механизам хиперкоагулације, погоршавају се реолошка својства крви, могуће је исцрпљивање антикоагулансне везе система коагулације крви, примећује се стрес слободних радикала, што доводи до исхемије ткива.

Патологија хеморагичног васкулитиса (Шонлајн-Хенохова болест)

На кожи, промене су локализоване углавном у малим крвним судовима дермиса у облику леукокластичног васкулитиса са екстравазацијом еритроцита у околно ткиво. У капиларима и другим крвним судовима често се развијају деструктивне промене у зидовима типа фибриноидне некрозе. Фибриноидне промене се такође примећују у колагенским влакнима која окружују крвне судове. Понекад долази до некрозе васкуларних зидова и околног колагена, што доводи до затварања лумена крвног суда. Примећује се периваскуларни инфилтрат, али се често јавља и инфилтрација зидова крвних судова, која се углавном састоји од неутрофилних гранулоцита и лимфоцита. Карактеристична је кариорекса, или леукоклазија, са формирањем „нуклеарне прашине“. У неким случајевима, дифузна инфилтрација горњих делова дермиса се утврђује на позадини израженог едема и фибриноидног отока са екстравазацијом еритроцита. У таквим случајевима, епидермис такође подлеже некрози са формирањем улцерозних дефеката.

У хроничним случајевима, некробиотичке промене и екстравазације еритроцита су мање изражене. Капиларни зидови су задебљани, понекад хијалинизовани, инфилтрат се састоји углавном од лимфоцита са примесом малог броја неутрофилних и еозинофилних гранулоцита. По правилу се детектује кариорекса, која је израз анафилактоидног стања. Као резултат даљих промена еритроцита и њихове фагоцитозе макрофагима, у њима се налазе грануле хемосидерина.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Хистогенеза хеморагичног васкулитиса (Шонлајн-Хенохова болест)

Болест се заснива на таложењу IgA у зидовима кожних крвних судова и бубрежних гломерула. Често се детектују и фибриноген и компонента комплемента C3. У серуму пацијената се детектују повећани нивои IgA и IgE. Електронско-микроскопске и имунолошке студије су откриле да се адаптивне промене првобитно јављају у ендотелним ћелијама захваћених капилара: митохондријална хипертрофија, интензивна пиноцитоза, повећање броја лизозома и активног цитоплазматског транспорта, чак и фагоцитоза. Присуство имуних комплекса у васкуларним луменима изазива агрегацију тромбоцита на ендотелној површини и њихову миграцију кроз зид. Истовремено, тромбоцити се оштећују и луче вазоактивне супстанце. Накнадно, неутрофилни гранулоцити и ткивни базофили, који луче вазоактивне супстанце, повећавају оштећење васкуларних зидова ћелије инфилтрата.

Симптоми хеморагични васкулитис код деце.

Хеморагични васкулитис обично почиње акутно, субфебрилним, ређе фебрилним повећањем телесне температуре, а понекад и без температурне реакције. Клиничка слика може бити представљена једним или више карактеристичних синдрома (кожним, зглобним, абдоминалним, бубрежним), у зависности од тога који се једноставни и мешовити облици болести разликују.

Кожни синдром (пурпура) се јавља код свих пацијената. Најчешће на почетку болести, понекад након абдоминалног или другог карактеристичног синдрома, појављује се симетрични ситно-тачкасти или макулопапулозни хеморагични осип на кожи екстензорних површина удова, углавном доњих, на задњици, око великих зглобова. Интензитет осипа варира - од појединачних елемената до обилних, конфлуентних, понекад у комбинацији са ангиоедемом. Осип је таласастог облика, рекурентног карактера. У већини случајева, хеморагични васкулитис почиње типичним кожним осипом - ситно-тачкастим, симетрично распоређеним елементима сличним модрицама који не нестају на притисак. Ређе се јављају осипи на кожи лица, трупа, дланова и стопала. Када осип избледи, пигментација остаје, на чијем се месту појављује љуштење са честим рецидивима.

Зглобни синдром је други најчешћи симптом хеморагичног васкулитиса. Степен оштећења зглобова варира од артралгије до реверзибилног артритиса. Претежно су захваћени велики зглобови, посебно коленски и скочни зглобови. Јављају се бол, оток и промене облика зглобова, које трају од неколико сати до неколико дана. Нема трајне деформације зглобова са оштећењем њихове функције.

Абдоминални синдром изазван едемом и крварењима у цревном зиду, мезентеријуму или перитонеуму примећен је код скоро 70% деце. Пацијенти се могу жалити на умерен бол у стомаку који није праћен диспептичним поремећајима, не изазива велику патњу и пролази сам од себе или у прва 2-3 дана од почетка лечења. Међутим, јак бол у стомаку је често пароксизмалан, јавља се изненада попут колика, нема јасну локализацију и траје неколико дана. Може доћи до мучнине, повраћања, нестабилне столице, епизода цревног и желудачног крварења. Присуство абдоминалног синдрома од почетка болести, рекурентна природа бола захтевају заједничко праћење пацијента од стране педијатра и хирурга, јер синдром бола код хеморагичног васкулитиса може бити узрокован и манифестацијом болести и њеном компликацијом (инвагинација, перфорација црева).

Ренални синдром је ређи (40-60%) и у већини случајева се не јавља прво. Манифестује се као хематурија различитог степена тежине, ређе - развојем гломерулонефритиса (Шонлајн-Хенохов нефритис), углавном хематурични, али могуће и нефротски облик (са хематуријом). Гломерулонефритис се морфолошки карактерише фокалном мезангијалном пролиферацијом са таложењем имуних комплекса који садрже IgA, као и C3 компоненту комплемента и фибрина. Понекад се примећује дифузни мезангиокапиларни гломерулонефритис, у тежим случајевима комбинован са екстракапиларним полумесецима. Са годинама се повећава учесталост оштећења бубрега. Водећи симптом хеморагичног васкулитиса је умерена хематурија, обично комбинована са умереном протеинуријом (мање од 1 г/дан). У акутним случајевима, макрохематурија се може јавити на почетку болести, што нема прогностичку вредност. Гломерулонефритис се често јавља у првој години болести, ређе - током једног од рецидива или након нестанка екстрареналних манифестација хеморагичног васкулитиса.

Ток хеморагичног васкулитиса је цикличан: јасно дефинисан деби 1-3 недеље након акутне вирусне или бактеријске инфекције, вакцинације и других узрока, и опоравак након 4-8 недеља. Описана су изолована запажања хеморагичног васкулитиса код деце, који се изузетно тешко одвија у облику фулминантне пурпуре.

Често ток постаје таласаст са поновљеним осипом (као моносиндром или у комбинацији са другим синдромима), понављајући се током 6 месеци, ретко 1 године или више. По правилу, поновљени таласи осипа у присуству абдоминалног синдрома праћени су појавом бубрежног синдрома.

Хронични ток је типичан за варијанте са Шонлајн-Хеноховим нефритисом или са изолованим континуирано рекурентним кожним хеморагичним синдромом.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Обрасци

Не постоји прихваћена класификација. У радним класификацијама Хенох-Шенлајнове болести разликују се следеће:

• фаза болести (почетни период, рецидив, ремисија);
• клинички облик (једноставан, мешовит, мешовит са оштећењем бубрега);
• главни клинички синдроми (кожни, зглобни, абдоминални, бубрежни);
• тежина (блага, умерена, тешка);
• природа курса (акутни, продужени, хронични рекурентни).

[ 20 ], [ 21 ]

Дијагностика хеморагични васкулитис код деце.

Дијагноза хеморагичног васкулитиса се успоставља природом акутно развијеног кожног синдрома, првенствено присуством симетрично локализованог ситно-тачкастог хеморагичног осипа на доњим екстремитетима. Тешкоће настају ако је прва манифестација болести бол у зглобовима, стомаку или промене у анализама урина. У овим случајевима, дијагноза је могућа само уз накнадну појаву типичног осипа.

Лабораторијска дијагностика хеморагичног васкулитиса

У типичној слици хеморагичног васкулитиса, анализа периферне крви може показати умерену леукоцитозу са неутрофилијом, еозинофилијом и тромбоцитозом. У одсуству цревног крварења, ниво хемоглобина и број еритроцита су нормални.

Општа анализа урина је измењена у присуству нефритиса; могуће су пролазне промене у уринарном седименту.

Систем коагулације крви код хеморагичног васкулитиса карактерише тенденција ка хиперкоагулацији, стога, стање хемостазе треба утврдити у почетку, а накнадно контролисати адекватност терапије. Хиперкоагулација је најизраженија у тешким случајевима. Да би се утврдило стање хемостазе и ефикасност прописаног лечења, треба пратити ниво фибриногена, растворљивих фибрин-мономерних комплекса, тромбин-антитромбин III комплекса, Д-димера, протромбинског фрагмента F _w и фибринолитичку активност крви.

Таласасти ток хеморагичног васкулитиса, појава симптома нефритиса су основа за одређивање имуног статуса, идентификовање перзистентне вирусне или бактеријске инфекције. По правилу, деца са хеморагичним васкулитисом имају повећане концентрације Ц-реактивног протеина, ИгА у крвном серуму. Имунолошке промене у облику повећаних нивоа ИгА, ЦИЦ и криоглобулина често прате рекурентне облике и нефритис.

Бихемијски тест крви има практичан значај; само у случајевима оштећења бубрега могу се открити промене у нивоу азотних отпадака и калијума у крвном серуму.

[ 22 ], [ 23 ]

Инструменталне методе за хеморагични васкулитис

Према индикацијама, прописују се ЕКГ, рендгенски снимак грудног коша, ултразвук абдоминалних органа. Појава знакова оштећења бубрега је основа за ултразвук бубрега, динамичку нефросцинтиграфију, пошто ова деца често имају абнормалности у развоју уринарног система, знаке бубрежне дисембриогенезе, поремећене функције складиштења и излучивања бубрега. Ови резултати нам омогућавају да предвидимо ток нефритиса код Хенох-Шенлајнове болести, пратимо лечење, перзистенција манифестација гломерулонефритиса, упркос терапији, је индикација за биопсију бубрега.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза хеморагичног васкулитиса треба да се спроводи првенствено са болестима које карактерише хеморагијска пурпура: инфекције (инфективни ендокардитис, менингококемија), друге реуматске болести, хронични активни хепатитис, тумори, лимфопролиферативне болести, многе од ових болести се јављају са оштећењем зглобова и бубрега.

Присуство малог (петехијалног) осипа може побудити сумњу на тромбоцитопеничну пурпуру, али Хенох-Шонлајнова болест карактерише типична локализација осипа (на задњици, доњим екстремитетима), а нема тромбоцитопеније.

Абдоминални синдром код хеморагичног васкулитиса треба разликовати од болести праћених сликом акутног абдомена, укључујући акутни апендицитис, цревну опструкцију, перфорирани чир на желуцу, јерсиниозу, неспецифични улцерозни колитис. У прилог Шонлајн-Хенохове болести говоре грчеви, на чијем врхунцу се јављају крваво повраћање и мелена, и пратеће промене на кожи, артикуларни синдром. Са превлашћу гастроинтестиналних симптома, клиничка слика може подсећати на слику акутног абдомена, стога, приликом прегледа сваког пацијента са акутним болом у стомаку, треба имати на уму хеморагични васкулитис и тражити пратеће осипе, нефритис или артритис.

Код тешког оштећења бубрега може се посумњати на акутни гломерулонефритис; идентификација других манифестација хеморагичног васкулитиса помаже у диференцијалној дијагнози. Ако пацијент пати од хроничне болести бубрега, потребно је утврдити да ли је у прошлости имао хеморагични васкулитис. Бубрежне облике болести треба првенствено разликовати од ИгА нефропатије, која се јавља код рецидива макрохематурије или микрохематурије.

Диференцијална дијагностика са другим реуматским болестима ретко изазива потешкоће. Изузетак је системски еритематозни лупус, који на почетку може имати симптоме хеморагичног васкулитиса, али се истовремено откривају имунолошки маркери (антитела на ДНК, АНФ) који нису карактеристични за хеморагични васкулитис.

Третман хеморагични васкулитис код деце.

Индикације за хоспитализацију су појава и рецидив хеморагичног васкулитиса.

Немедикаментозно лечење хеморагичног васкулитиса

У акутном периоду хеморагичног васкулитиса потребна је хоспитализација, мировање у кревету током периода кожних осипа и хипоалергена дијета. Мировање у кревету је неопходно ради побољшања циркулације крви док осип и бол не нестану, уз накнадно постепено ширење. Кршење мировања у кревету често доводи до повећања или поновљеног осипа. Свим пацијентима у акутном периоду препоручује се хипоалергена дијета са искључивањем облигатних алергена (чоколада, кафа, какао, агруми - лимуни, поморанџе, грејпфрут, мандарине; пилетина, чипс, газирана обојена пића, ораси, слани крекери, све црвено поврће и воће). У случају јаких болова у стомаку прописује се сто бр. 1 (антиулкусни). Код нефротске варијанте гломерулонефритиса користи се дијета без соли са ограничењем протеина.

Лечење хеморагичног васкулитиса лековима

Лечење лековима се спроводи узимајући у обзир фазу болести, клинички облик, природу главних клиничких синдрома, тежину и природу тока.

Критеријуми тежине хеморагичног васкулитиса:

• благо - задовољавајуће здравствено стање, могући су мањи осипи, артралгија;
• умерена тежина - обилни осипи, артралгија или артритис, периодични болови у стомаку, микрохематурија, протеинурија у траговима;
• тешки - обилни, конфлуентни осипи, некротични елементи, ангиоедем; упорни бол у стомаку, гастроинтестинално крварење; макрохематурија, нефротски синдром, акутна бубрежна инсуфицијенција.

Лечење лековима се састоји од патогенетског и симптоматског деловања.

Патогенетска терапија хеморагичног васкулитиса зависи од природе и трајања локализације васкуларне лезије и њене тежине. Натријум хепарин се користи за лечење у индивидуално одабраној дози. Антитромбоцитни агенси се прописују у скоро свим случајевима, а активатори фибринолизе се прописују ако је индиковано. Штавише, ако је лечење само антитромбоцитним агенсима довољно за благи ток болести, онда је за умерене и тешке облике неопходна комбинација антикоагуланса и антитромбоцитних агенса. Глукокортикостероиди се прописују за тешке случајеве болести и за Хенох-Шенлајнов нефритис. Од лекова са имуносупресивним дејством, циклофосфамид, азатиоприн и деривати 4-аминохинолина се прописују за нефритис. У случају акутног или погоршања хроничних жаришта инфекције користе се антибиотици; ако инфективни процес одржава рецидив хеморагичног васкулитиса, имуноглобулини за интравенозну примену се укључују у комплекс лечења.

У наставку су наведене индикације за именовање и методе коришћења патогенетских метода лечења хеморагичног васкулитиса.

• Антитромбоцитни агенси - сви облици болести. Дипиридамол (курантил, персантин) у дози од 5-8 мг/кг дневно у 4 дозе; пентоксифилин (трентал, агапурин) 5-10 мг/кг дневно у 3 дозе; тиклопидин (тиклид) 250 мг 2 пута дневно. У тешким случајевима, два лека се прописују истовремено ради појачавања антитромбоцитног дејства. Активатори фибринолизе - никотинска киселина, ксантинол никотинат (теоникол, компламин) - доза се бира узимајући у обзир индивидуалну осетљивост, обично је 0,3-0,6 г дневно. Трајање лечења зависи од клиничког облика и тежине: 2-3 месеца - у благим случајевима; 4-6 месеци - у умереним случајевима; до 12 месеци - у тешким рекурентним случајевима и Шенлајн-Хеноховом нефритису; у хроничним случајевима, поновљени курсеви се спроводе у периоду од 3-6 месеци.
• Антикоагуланси - активни период умерених и тешких облика. Користи се натријум хепарин или његов нискомолекуларни аналог - калцијум надропарин (фраксипарин). Доза натријум хепарина се бира појединачно у зависности од тежине болести (у просеку 100-300 У/кг, ређе - веће дозе), фокусирајући се на позитивну динамику и показатеље коагулограма. У умереним случајевима, лечење обично траје до 25-30 дана; у тешким случајевима - до стабилног олакшања клиничких синдрома (45-60 дана); код хеморагичног васкулитиса нефритиса, трајање терапије хепарином се одређује појединачно. Лекови се постепено прекидају за 100 У/кг дневно сваких 1-3 дана.
• Глукокортикостероиди - тежак ток кожних, зглобних, абдоминалних синдрома, оштећење бубрега. У једноставном и мешовитом облику без оштећења бубрега, орална доза преднизолона је 0,7-1,5 мг/кг дневно током кратког курса (7-20 дана). У развоју Шонлајн-Хеноховог нефритиса, прописује се 2 мг/кг дневно током 1-2 месеца, након чега следи смањење од 2,5-5,0 мг једном на сваких 5-7 дана до отказивања.
• Цитостатици - тешки облици нефритиса, кожни синдром са некрозом на позадини високе имунолошке активности. Деривати 4-аминохинолина - када се тешки симптоми смире на позадини смањења дозе преднизолона или након његовог отказивања.
• Антибиотици - интеркурентне инфекције на почетку или током тока болести, присуство жаришта инфекције.
• ИВИГ је тежак, континуирано рекурентни ток болести повезан са бактеријским и/или вирусним инфекцијама које се не могу лечити. ИВИГ се примењује у ниским и средњим дозама (400-500 мг/кг).

Симптоматско лечење хеморагичног васкулитиса обухвата инфузиону терапију, антихистаминике, ентеросорбенте, НСАИЛ. При лечењу рекурентних облика, посебну пажњу треба посветити проналажењу могућег узрока који подржава патолошки процес. Најчешће су то инфективни фактори, па санирање жаришта инфекције често доводи до ремисије.

У тешким случајевима хеморагичног васкулитиса у акутном периоду, користи се интравенска примена декстрана (реополиглуцин), смеше глукозе и новокаина (у односу 3:1). Антихистаминици су ефикасни код деце са историјом алергија на храну, лекове или кућне алергије, манифестацијама ексудативно-катаралне дијатезе, алергијским болестима (поленска грозница, Квинкеов едем, опструктивни бронхитис, бронхијална астма). Клемастин (тавегил), хлоропирамин (супрастин), мебхидролин (диазолин), кифенадин (фенкарол) и други лекови се користе у дозама прилагођеним узрасту током 7-10 дана. Ентеросорбенти [хидролитички лигнин (полифепан), диоктаедарски смектит (смекта), повидон (ентеросорб), активни угаљ 3-4 пута дневно током 5-10 дана] су неопходни за пацијенте са компликованом алерголошком анамнезом у случајевима када су агенси из хране служили као провоцирајући фактор болести. Ентеросорбенти везују токсине и биолошки активне супстанце у цревном лумену, чиме спречавају њихов продор у системски крвоток. НСАИЛ се прописују кратким курсом у случају тешког зглобног синдрома.

Хируршко лечење хеморагичног васкулитиса

Хируршко лечење (лапароскопија, лапаротомија) је индицирано када се код пацијента са абдоминалним синдромом развију симптоми „акутног абдомена“. Поред тога, током периода ремисије, према индикацијама (хронични тонзилитис), врши се тонзилектомија.

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Хирург - тешки абдоминални синдром.
• ОРЛ, стоматолог - патологија ОРЛ органа, потреба за стоматолошком санацијом.
• Нефролог - Хеноцх-Сцхонлеин нефритис.

Превенција

Примарна превенција хеморагичног васкулитиса није развијена. Превенција егзацербација и рецидива Хенох-Шонлајнове болести састоји се у спречавању егзацербација, санацији жаришта инфекције, одбијању узимања антибиотика, елиминисању контакта са алергенима, провоцирајућим факторима - хлађењем, физичком активношћу, стресним ситуацијама.

[ 24 ], [ 25 ]

Прогноза

Исход хеморагичног васкулитиса је генерално повољан. Опоравак након почетка болести примећен је код више од половине пацијената. Могућ је дугорочни рекурентни ток болести, са учесталошћу рецидива од појединачних рецидива током неколико година до месечних. Са развојем абдоминалног синдрома, могуће су хируршке компликације (инвагинација, цревна опструкција, перфорација црева са развојем перитонитиса). Шонлајн-Хенохов нефритис може бити компликован акутном бубрежном инсуфицијенцијом. Прогноза одређује степен оштећења бубрега, што може резултирати хроничном бубрежном инсуфицијенцијом. Неповољна прогноза хеморагичног васкулитиса повезана је са присуством нефротског синдрома, артеријске хипертензије и екстракапиларне пролиферације у облику полумесеца.

[ 26 ]