Дијабетичка кетоацидоза и дијабетичка кетоацидотска кома

Дијабетичка кетоацидоза је акутна компликација дијабетес мелитуса, коју карактерише хипергликемија (више од 14 ммол/л), кетонемија и развој метаболичке ацидозе.

[ 1 ]

Епидемиологија

Дијабетичка кетоацидоза се обично развија код дијабетес мелитуса типа 1. Учесталост дијабетичке кетоацидозе креће се од 5 до 20 случајева на 1000 пацијената са дијабетес мелитусом.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци дијабетичка кетоацидоза и дијабетичка кетоацидотска кома

Развој дијабетичке кетоацидозе заснован је на тешком недостатку инсулина.

[ 5 ]

Узроци недостатка инсулина

• касна дијагноза дијабетеса;
• повлачење инсулина или недовољна доза;
• грубо кршење исхране;
• интеркурентне болести и интервенције (инфекције, повреде, операције, инфаркт миокарда);
• трудноћа;
• употреба лекова који имају својства антагониста инсулина (глукокортикостероиди, орални контрацептиви, салуретици итд.);
• панкреатектомија код особа које раније нису патиле од дијабетес мелитуса.

[ 6 ]

Патогенеза

Недостатак инсулина доводи до смањеног искоришћавања глукозе од стране периферних ткива, јетре, мишића и масног ткива. Садржај глукозе у ћелијама се смањује, што резултира активацијом процеса гликогенолизе, глуконеогенезе и липолизе. Њихова последица је неконтролисана хипергликемија. Аминокиселине настале као резултат катаболизма протеина такође су укључене у глуконеогенезу у јетри и погоршавају хипергликемију.

Уз недостатак инсулина, прекомерно лучење контраинсуларних хормона, пре свега глукагона (стимулише гликогенолизу и глуконеогенезу), као и кортизола, адреналина и хормона раста, који имају ефекат мобилизације масти, тј. стимулишу липолизу и повећавају концентрацију слободних масних киселина у крви, имају велики значај у патогенези дијабетичке кетоацидозе. Повећано формирање и акумулација продуката распада СМК - кетонских тела (ацетон, ацетосирћетна киселина, б-хидроксибутерна киселина) доводи до кетонемије, акумулације слободних водоникових јона. Концентрација бикарбоната у плазми се смањује, што се троши на компензацију киселе реакције. Након исцрпљивања пуферске резерве, поремећена је кисело-базна равнотежа, развија се метаболичка ацидоза. Акумулација вишка CO2 у крви доводи до иритације респираторног центра и хипервентилације.

Хипервентилација изазива глукозурију, осмотску диурезу са развојем дехидрације. Код дијабетичке кетоацидозе, губици организма могу бити и до 12 литара, односно 10-12% телесне тежине. Хипервентилација повећава дехидрацију због губитка воде кроз плућа (до 3 литра дневно).

Дијабетичку кетоацидозу карактерише хипокалемија услед осмотске диурезе, катаболизма протеина и смањене активности K ⁺ -Na ⁺ -зависне АТПазе, што доводи до промене мембранског потенцијала и ослобађања K ⁺ јона из ћелије дуж градијента концентрације. Код особа са бубрежном инсуфицијенцијом, код којих је излучивање K ⁺ јона урином поремећено, могућа је нормо- или хиперкалемија.

Патогенеза поремећаја свести није у потпуности схваћена. Оштећење свести је повезано са:

• хипоксични ефекат кетонских тела на мозак;
• ацидоза цереброспиналне течности;
• дехидрација можданих ћелија; због хиперосмоларности;
• Хипоксија ЦНС-а услед повећања нивоа HbA1c у крви и смањења садржаја 2,3-дифосфоглицерата у еритроцитима.

Мождане ћелије немају енергетске резерве. Ћелије мождане коре и малог мозга су најосетљивије на одсуство кисеоника и глукозе; њихово време преживљавања у одсуству О2 и глукозе је 3-5 минута. У компензацији, церебрални проток крви се смањује и ниво метаболичких процеса се смањује. Пуферска својства цереброспиналне течности такође спадају у компензационе механизме.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми дијабетичка кетоацидоза и дијабетичка кетоацидотска кома

Дијабетичка кетоацидоза се обично развија постепено, током неколико дана. Уобичајени симптоми дијабетичке кетоацидозе су симптоми декомпензованог дијабетес мелитуса, укључујући:

• жеђ;
• сува кожа и слузокожа;
• полиурија;
• губитак тежине;
• слабост, адинамија.

Затим се придружују симптоми кетоацидозе и дехидрације. Симптоми кетоацидозе укључују:

• мирис ацетона из уста;
• Кусмаулово дисање;
• мучнина, повраћање.

Симптоми дехидрације укључују:

• смањен тургор коже,
• смањен тонус очних јабучица,
• снижавање крвног притиска и телесне температуре.

Поред тога, често се примећују знаци акутног абдомена, узроковани иритантним дејством кетонских тела на гастроинтестиналну слузокожу, ситним тачкастим хеморагијама у перитонеуму, дехидрацијом перитонеума и електролитским поремећајима.

Код тешке, некориговане дијабетичке кетоацидозе развијају се поремећаји свести, укључујући ступор и кому.

Најчешће компликације дијабетичке кетоацидозе укључују:

• церебрални едем (ретко се развија, чешће код деце, обично доводи до смрти пацијената);
• плућни едем (често узрокован неправилном инфузионом терапијом, тј. уношењем вишка течности);
• артеријска тромбоза (обично узрокована повећаном вискозношћу крви услед дехидрације, смањеним срчаним излазом; инфаркт миокарда или мождани удар могу се развити у првим сатима или данима након почетка лечења);
• шок (заснован је на смањењу волумена циркулишуће крви и ацидози, могући узроци су инфаркт миокарда или инфекција грам-негативним микроорганизмима);
• додавање секундарне инфекције.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Дијагностика дијабетичка кетоацидоза и дијабетичка кетоацидотска кома

Дијагноза дијабетичке кетоацидозе заснива се на историји дијабетес мелитуса, обично типа 1 (међутим, треба имати на уму да се дијабетичка кетоацидоза може развити и код особа са претходно недијагностикованим дијабетес мелитусом; у 25% случајева, кетоацидотска кома је прва манифестација дијабетес мелитуса са којом пацијент долази код лекара), карактеристичних клиничких манифестација и лабораторијских дијагностичких података (првенствено повећање нивоа шећера и бета-хидроксибутирата у крви; ако је немогуће анализирати кетонска тела у крви, кетонска тела се одређују у урину).

Лабораторијске манифестације дијабетичке кетоацидозе укључују:

• хипергликемија и глукозурија (код особа са дијабетичком кетоацидозом, гликемија је обично > 16,7 ммол/л);
• присуство кетонских тела у крви (укупна концентрација ацетона, бета-хидроксибутерне и ацетосирћетне киселине у крвном серуму код дијабетичке кетоацидозе обично прелази 3 ммол/л, али може достићи 30 ммол/л са нормом до 0,15 ммол/л. Однос бета-хидроксибутерне и ацетосирћетне киселине код благе дијабетичке кетоацидозе је 3:1, а код тешке - 15:1);
• метаболичка ацидоза (дијабетичка кетоацидоза карактерише се концентрацијом бикарбоната у серуму < 15 mEq/l и pH артеријске крви < 7,35. Код тешке дијабетичке кетоацидозе, pH < 7.
• електролитски дисбаланс (често умерена хипонатремија због преласка интрацелуларне течности у екстрацелуларни простор и хипокалемија због осмотске диурезе. Ниво калијума у крви може бити нормалан или повишен као резултат ослобађања калијума из ћелија током ацидозе);
• друге промене (могућа је леукоцитоза до 15.000-20.000/μl, није нужно повезана са инфекцијом, повећан ниво хемоглобина и хематокрита).

Такође од великог значаја за процену тежине стања и одређивање тактике лечења је проучавање ацидобазне равнотеже и електролита у крви. ЕКГ омогућава идентификацију знакова хипокалемије и поремећаја срчаног ритма.

[ 13 ], [ 14 ]

Диференцијална дијагноза

Код дијабетичке кетоацидозе, а посебно код дијабетичке кетоацидотичке коме, неопходно је искључити друге узроке оштећења свести, укључујући:

• егзогена интоксикација (алкохол, хероин, седативи и психотропни лекови);
• ендогене интоксикације (уремична и хепатична кома);
• кардиоваскуларни:
  • колапс;
  • Адамс-Стоксови напади;
• други ендокрини поремећаји:
  • хиперосмоларна кома;
  • хипогликемијска кома;
  • лактацидотична кома,
  • тешка хипокалемија;
  • надбубрежна инсуфицијенција;
  • тиреотоксична криза или хипотиреоидна кома;
  • дијабетес инсипидус;
  • хиперкалцемијска криза;
• церебрална патологија (често са могућом реактивном хипергликемијом) и ментални поремећаји:
  • хеморагични или исхемијски мождани удар;
  • субарахноидно крварење;
  • еписиндром;
  • менингитис,
  • трауматска повреда мозга;
  • енцефалитис;
  • тромбоза церебралног синуса;
• хистерија;
• церебрална хипоксија (због тровања угљен-моноксидом или хиперкапније код пацијената са тешком респираторном инсуфицијенцијом).

Најчешће је потребно разликовати дијабетичку кетоацидотичку и хиперосмоларну прекому и кому од хипогликемијске прекоме и коме.

Најважнији задатак је разликовање ових стања од тешке хипогликемије, посебно у прехоспиталној фази, када је немогуће утврдити ниво шећера у крви. Уколико постоји и најмања сумња у узрок коматозног стања, пробна инсулинска терапија је строго контраиндикована, јер код хипогликемије, примена инсулина може довести до смрти пацијента.

Третман дијабетичка кетоацидоза и дијабетичка кетоацидотска кома

Пацијентима са дијабетичком кетоацидозом и дијабетичком кетоацидотском комом потребна је хитна хоспитализација на одељењу интензивне неге.

Након дијагнозе и започињања терапије, пацијентима је потребно стално праћење њиховог стања, укључујући праћење кључних хемодинамских параметара, телесне температуре и лабораторијских параметара.

Ако је потребно, пацијенти се подвргавају вештачкој вентилацији, катетеризацији бешике, уградњи централног венског катетера, назогастричне цеви и парентералној исхрани.

На одељењу интензивне неге спроводе.

• експресна анализа глукозе у крви једном на сат уз интравенозну примену глукозе или једном на свака 3 сата при преласку на субкутану примену;
• одређивање кетонских тела у крвном серуму 2 пута дневно (ако није могуће, одређивање кетонских тела у урину 2 пута дневно);
• одређивање нивоа К, На у крви 3-4 пута дневно;
• проучавање ацидобазне равнотеже 2-3 пута дневно до стабилне нормализације пХ;
• сатно праћење диурезе док се дехидрација не елиминише;
• ЕКГ праћење;
• праћење крвног притиска, срчане фреквенције (СР), телесне температуре свака 2 сата;
• рендгенски снимак грудног коша;
• општи тестови крви и урина једном на 2-3 дана.

Главни правци лечења пацијената су: инсулинска терапија (за сузбијање липолизе и кетогенезе, инхибиција производње глукозе од стране јетре, стимулација синтезе гликогена), рехидратација, корекција електролитских поремећаја и поремећаја ацидобазне равнотеже, елиминисање узрока дијабетичке кетоацидозе.

Преболничка рехидратација

Да би се елиминисала дехидрација, примењују се следећи лекови:

Натријум хлорид, 0,9% раствор, интравенозно кап по кап брзином од 1-2 л/х у првом сату, затим 1 л/х (у присуству срчане или бубрежне инсуфицијенције, брзина инфузије се смањује). Трајање и запремина примењеног раствора се одређују индивидуално.

Даље мере се спроводе на одељењима интензивне неге.

Инсулинска терапија

ИЦД се убацује на одељењу интензивне неге.

• Растворљиви инсулин (људски генетски модификовани или полусинтетички) интравенозно спорим млазом 10-14 јединица, затим интравенозно кап по кап (у 0,9% раствору натријум хлорида) брзином од 4-8 јединица/сат (да би се спречила адсорпција инсулина на пластици, за сваких 50 јединица инсулина додати 2 мл 20% албумина и довести укупну запремину до 50 мл са 0,9% раствором натријум хлорида. Када се гликемија смањи на 13-14 ммол/л, брзина инфузије инсулина се смањује за 2 пута.
• Инсулин (људски, генетски модификован или полусинтетички) интравенозно кап по кап брзином од 0,1 јединица/кг/сат док се не елиминише дијабетичка кетоацидоза (125 јединица се разблажује у 250 мл 0,9% раствора натријум хлорида, тј. 2 мл раствора садржи 1 јединицу инсулина); када се гликемија смањи на 13-14 ммол/л, брзина инфузије инсулина се смањује за 2 пута.
• Инсулин (људски, генетски модификован или полусинтетички) ИМ 10-20 јединица, Зитем 5-10 јединица сваког сата (само ако је немогуће брзо успоставити инфузиони систем). Пошто су коматозна и прекоматозна стања праћена поремећеном микроциркулацијом, апсорпција инсулина примењеног ИМ је такође поремећена. Ову методу треба разматрати само као привремену алтернативу интравенској примени.

Када се гликемија смањи на 11-12 ммол/л и pH > 7,3, прећи на субкутану примену инсулина.

• Инсулин (људски, генетски модификован или полусинтетички) - субкутано 4-6 јединица на свака 2-4 сата; прва субкутана примена инсулина се врши 30-40 минута пре завршетка интравенске инфузије лекова.

Рехидратација

За употребу при рехидратацији:

• Натријум хлорид, 0,9% раствор, интравенозно кап по кап брзином од 1 л током првог сата, 500 мл током другог и трећег сата инфузије, 250-500 мл у наредним сатима.

Ако је ниво глукозе у крви < 14 mmol/l, глукоза се додаје раствору натријум хлорида или се раствор натријум хлорида замењује раствором глукозе:

• Декстроза, 5% раствор, интравенозно кап по кап брзином од 0,5-1 л/х (у зависности од запремине циркулишуће крви, артеријског притиска и диурезе)
• Инсулин (људски, генетски модификован или полусинтетички) интравенозно млазним током 3-4 јединице на сваких 20 г декстрозе.

Корекција електролитских поремећаја

Пацијентима са хипокалемијом се даје раствор калијум хлорида. Његова брзина примене код дијабетичке кетоацидозе зависи од концентрације калијума у крви:

Калијум хлорид интравенозно кап по кап 1-3 г/сат, трајање терапије се одређује индивидуално.

За хипомагнеземију, применити:

• Магнезијум сулфат - 50% pp, интрамускуларно 2 пута дневно, док се хипомагнезијемија не коригује.

Само код особа са хипофосфатемијом (са нивоом фосфата у крви < 0,5 ммол/л) примењује се следеће:

• Монобазни калијум фосфат интравенозно кап по кап 50 ммол фосфора/дан (за децу 1 ммол/кг/дан) док се хипофосфатемија не коригује или
• Калијум фосфат динатријум интравенозно кап по кап 50 ммол фосфора/дан (за децу 1 ммол/кг/дан) док се хипофосфатемија не коригује.

У овом случају, потребно је узети у обзир количину калијума унетог као део фосфата.

[ 15 ]

Корекција ацидозе

Није доказано да употреба бикарбоната убрзава нормализацију метаболичких параметара и чини лечење успешнијим.

Само у случајевима тешке ацидозе (pH < 6,9), тешке лактацидозе или животно угрожавајуће хиперкалемије примењује се следеће:

• Натријум бикарбонат интравенозно млазним млазом 44-50 meq/h док pH не достигне 7,1-7,15.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Процена ефикасности лечења

Знаци ефикасне терапије за дијабетичку кетоацидозу укључују елиминацију клиничких манифестација дијабетичке кетоацидозе, постизање циљних нивоа глукозе у крви и нестанак кетоацидозе и електролитских поремећаја.

[ 20 ], [ 21 ]

Грешке и неоправдана именовања

Увођење хипотоничног раствора у почетним фазама терапије дијабетичке кетоацидозе може довести до брзог смањења осмоларности плазме и развоја церебралног едема (посебно код деце).

Примена калијума, чак и до умерене хипокалемије код особа са олиго- или ануријом, може довести до хиперкалемије која угрожава живот.

Употреба фосфата код бубрежне инсуфицијенције је контраиндикована.

Неоправдана примена бикарбоната (у одсуству животно угрожавајуће хиперкалемије, тешке лактацидозе или при pH > 6,9) може довести до нежељених ефеката (алкалоза, хипокалемија, неуролошки поремећаји, хипоксија ткива, укључујући мозак).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Прогноза

Прогноза дијабетичке кетоацидозе зависи од ефикасности лечења. Морталитет код дијабетичке кетоацидозе остаје прилично висок и износи 5-15%, код особа старијих од 60 година достиже 20%.