Неспецифични улцерозни колитис.

Улцерозни колитис је хронична улцерозна инфламаторна болест слузокоже дебелог црева, коју најчешће карактерише крвава дијареја. Могу се приметити екстраинтестинални симптоми неспецифичног улцерозног колитиса, посебно артритиса. Дугорочни ризик од рака дебелог црева је висок. Дијагноза се поставља колоноскопијом. Лечење неспецифичног улцерозног колитиса обухвата 5-АСА, глукокортикоиде, имуномодулаторе, антицитокине, антибиотике, а понекад и хируршку интервенцију.

[ 1 ], [ 2 ]

Шта узрокује улцерозни колитис?

Узроци неспецифичног улцерозног колитиса нису познати. Сумњиви етиолошки фактори су инфекција ( вируси, бактерије ), лоша исхрана (исхрана са ниским садржајем влакана). Многи сматрају да је овај последњи фактор предиспонирајући за развој болести.

Узроци улцерозног колитиса

Улцерозни колитис обично почиње у ректуму. Болест може бити ограничена на ректум (улцерозни проктитис) или напредовати проксимално, понекад захватајући цело дебело црево. Ретко је цело дебело црево захваћено одједном.

Упала код улцерозног колитиса захвата слузокожу и субмукозни слој, а одржава се јасна граница између нормалног и захваћеног ткива. Само у тешким случајевима захваћен је мишићни слој. У раним фазама, слузокожа изгледа еритематозно, фино гранулирано и трошно, са губитком нормалног васкуларног обрасца и често са неправилним подручјима хеморагије. Велике улцерације слузокоже са обилним гнојним ексудатом карактеришу тежак ток болести. Острва релативно нормалне или хиперпластичне упаљене слузокоже (псеудополипи) вире изнад зона улцерисане слузокоже. Фистуле и апсцеси се не формирају.

Фулминантни колитис се јавља када дође до трансмуралне улцерације, што узрокује локални илеус и перитонитис. Током периода од неколико сати до дана, дебело црево губи мишићни тонус и почиње да се шири.

Токсични мегаколон (или токсична дилатација) односи се на хитно стање у којем тешка трансмурална упала доводи до дилатације дебелог црева, а понекад и до перфорације. Најчешће се јавља када попречни пречник дебелог црева пређе 6 цм током егзацербације. Обично се јавља спонтано током веома тешког колитиса, али може бити изазван опијатима или антихолинергичким лековима против дијареје. Перфорација дебелог црева значајно повећава морталитет.

Патогенеза неспецифичног улцерозног колитиса

Симптоми улцерозног колитиса

Крвава дијареја различитог интензитета и трајања смењује се са асимптоматским интервалима. Обично погоршање почиње акутно са честим нагонима за дефекацијом, умереним грчевима у доњем делу стомака, крв и слуз се налазе у столици. Неки случајеви се развијају након инфекција (нпр. амебијаза, бактеријска дизентерија).

Ако је улцерација ограничена на ректосигмоидни регион, столица може бити нормална, чврста и сува, али између пражњења црева, из ректума се може излучивати слуз помешана са црвеним и белим крвним зрнцима. Општи симптоми улцерозног колитиса су одсутни или благи. Ако улцерација напредује проксимално, столица постаје течнија и чешћа, до 10 пута дневно или више, са јаким спазмодичним болом и узнемирујућим тенезмима, укључујући и ноћу. Столица може бити воденаста и садржати слуз, а често се састоји готово у потпуности од крви и гноја. У тешким случајевима, пацијенти могу изгубити много крви у року од неколико сати, што захтева хитну трансфузију.

Фулминантни колитис се јавља изненадном тешком дијарејом, грозницом до 40°C, болом у стомаку, знацима перитонитиса (нпр. грчеви, перитонеални знаци) и тешком токсемијом.

Системски симптоми улцерозног колитиса су карактеристичнији за тежак ток болести и укључују малаксалост, грозницу, анемију, анорексију и губитак тежине. Екстраинтестиналне манифестације (посебно манифестације на зглобовима и кожи) су увек присутне у присуству системских симптома.

Симптоми улцерозног колитиса

Дијагноза неспецифичног улцерозног колитиса

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Почетне манифестације улцерозног колитиса

Дијагноза се сугерише развојем типичних симптома и знакова, посебно ако је болест праћена екстраинтестиналним манифестацијама или историјом сличних напада. Улцерозни колитис треба разликовати од Кронове болести и других узрока акутног колитиса (нпр. инфекција; код старијих пацијената, исхемија).

Свим пацијентима треба прегледати столицу на цревне патогене, а Ентамоеба хистолитика треба искључити непосредним прегледом столице након мокрења. Ако се сумња на амебију код путника из епидемиолошких подручја, треба извршити серолошке титре и биопсију. Код пацијената са историјом употребе антибиотика или недавном хоспитализацијом, столицу треба тестирати на токсин Clostridium difficile. Пацијенте са ризиком треба тестирати на ХИВ, гонореју, херпес вирус, хламидију и амебију. Код пацијената који узимају имуносупресивне лекове, треба искључити опортунистичке инфекције (нпр. цитомегаловирус, Mycobacterium avium-intracellulare) или Капошијев сарком. Колитис се може јавити код жена које користе оралне контрацептиве; такав колитис се обично спонтано повлачи након прекида хормонске терапије.

Треба извршити сигмоидоскопију; овај тест омогућава визуелну потврду колитиса и директну културу за микроскопску и бактеријску процену, као и биопсију захваћених подручја. Међутим, и визуелни преглед и биопсија могу бити недијагностички јер се сличне лезије јављају код различитих врста колитиса. Тешке перианалне лезије, оштећена ректална функција, недостатак крварења и асиметрично или сегментно захваћеност дебелог црева указују на Кронову болест, а не на улцерозни колитис. Колоноскопију не треба одмах изводити; треба је урадити када је индикована ако се упала протеже проксимално ван домашаја сигмоидоскопа.

Треба извршити лабораторијске тестове како би се открила анемија, хипоалбуминемија и електролитске абнормалности. Тестови функције јетре могу открити повишене нивое алкалне фосфатазе и γ-глутамил транспептидазе, што указује на могућност примарног склерозирајућег холангитиса. Перинуклеарна антинеутрофилна цитоплазматска антитела су релативно специфична (60-70%) за улцерозни колитис. Антитела против Saccharomyces cerevisiae су релативно специфична за Кронову болест. Међутим, ови тестови не праве јасну разлику између две болести и не препоручују се за рутинску дијагностику.

Радиографске студије нису дијагностичке, али понекад могу открити абнормалности. Обична абдоминална радиографија може показати едем слузокоже, губитак хаустрације и одсуство формиране столице у захваћеном цреву. Баријумска клистир показује сличне промене, али јасније, и такође може показати улцерацију, али се не сме изводити у акутној фази болести. Скраћено, круто дебело црево са атрофичном или псеудополипозном слузокожом често се види након неколико година болести. Радиографски отисак палца и сегментна захваћеност више указују на исхемију црева или могуће Кронов колитис него на улцерозни колитис.

Понављајући симптоми улцерозног колитиса

Пацијенте са установљеном болешћу и поновном појавом типичних симптома треба испитати, али опсежно обраду није увек потребно. У зависности од трајања и тежине симптома, може се извршити сигмоидоскопија или колоноскопија и комплетна крвна слика. Култура столице на микрофлору, јаја и паразите и тестирање на токсин C. difficile треба извршити у случајевима атипичних карактеристика рецидива или погоршања симптома након дуже ремисије, током заразне болести, након употребе антибиотика или ако постоји клиничка сумња на болест.

Фулминантни симптоми улцерозног колитиса

Пацијентима је потребна даља евалуација код тешких акутних егзацербација. Треба урадити рендгенске снимке абдомена у лежећем и усправном положају; они могу открити мегаколон или интралуминални гас који потпуно испуњава целу дужину паралитичког дебелог црева као резултат губитка мишићног тонуса. Колоноскопију и баријумску клистир треба избегавати због ризика од перфорације. Треба урадити комплетну крвну слику, седиментацију еритроцита, електролите, протромбинско време, АПТТ, крвну групу и укрштено подударање.

Пацијента треба пратити због перитонитиса или перфорације. Појава знака „повлачења јетреног тупог осећаја“ при перкусији може бити први клинички знак слободне перфорације, посебно код пацијената код којих абдоминални симптоми улцерозног колитиса могу бити прикривени употребом високих доза глукокортикоида. Рендгенски снимци абдомена треба да се праве сваких 1 или 2 дана како би се пратила дилатација дебелог црева, интралуминални гас и слободан ваздух у перитонеалној шупљини.

Дијагноза неспецифичног улцерозног колитиса

Лечење неспецифичног улцерозног колитиса

Општи третман улцерозног колитиса

Избегавање сировог воћа и поврћа ограничава трауму упаљене слузокоже дебелог црева и може смањити симптоме. Избегавање млека може бити ефикасно, али не треба га настављати ако је неефикасно. Лоперамид 2,0 мг орално 2-4 пута дневно је индикован за релативно благу дијареју; веће оралне дозе (4 мг ујутру и 2 мг после сваке столице) могу бити потребне за тежу дијареју. Лекове против дијареје треба користити са изузетним опрезом у тешким случајевима јер могу изазвати токсичну дилатацију.

Лезије левог крила дебелог црева

За пацијенте са проктитисом или колитисом који се протеже проксимално не више од спленичне флексуре, клистири са 5-аминосалицилном киселином (5-АСА, месаламин) се користе једном или два пута дневно, у зависности од тежине процеса. Супозиторије су ефикасне за дисталније лезије и пацијенти их обично преферирају. Клистири са глукокортикоидима и будезонидом су мање ефикасни, али их такође треба користити ако је лечење са 5-АСА неефикасно и добро се толерише. Када се постигне ремисија, доза се полако смањује на ниво одржавања.

Теоретски, континуирана орална примена 5-АСА може бити ефикасна у смањењу вероватноће ширења болести на проксимални део дебелог црева.

Умерена или широко распрострањена штета

Пацијентима са упалом која се протеже проксимално од спленичне флексуре или целог левог бока, а која не реагује на локалне лекове, треба дати орални 5-АСА поред клистира са 5-АСА. Високе дозе глукокортикоида се додају за теже манифестације; након 1 до 2 недеље, дневна доза се смањује за око 5 до 10 мг сваке недеље.

Тежак ток болести

Пацијенте са крвавом столицом више од 10 пута дневно, тахикардијом, високом температуром и јаким болом у стомаку треба хоспитализовати ради интравенске терапије глукокортикоидима у високим дозама. Лечење улцерозног колитиса са 5-АСА може се наставити. Интравенске течности треба давати због дехидрације и анемије. Пацијенте треба пратити због развоја токсичног мегаколона. Парентерална хипералиментација се понекад користи као нутритивна подршка, али нема вредност као примарна терапија; пацијенте који нису нетолерантни на храну треба хранити орално.

Пацијентима који не покажу ефекат лечења у року од 3-7 дана даје се интравенски циклоспорин или се спроводи хируршко лечење. Ако је лечење ефикасно, пацијенти се пребацују на орални преднизолон 60 мг једном дневно током приближно једне недеље, а у зависности од клиничког ефекта, доза се може постепено смањивати приликом преласка на амбулантно лечење.

Фулминантни колитис

Ако се развије фулминантни колитис или се посумња на токсични мегаколон:

1. сви лекови против дијареје су искључени;
2. унос хране је забрањен, а цревна интубација се врши дугачком цевчицом са периодичном аспирацијом;
3. Прописана је активна интравенска трансфузија течности и електролита, укључујући 0,9% раствор NaCl и калијум хлорид; ако је потребно, трансфузија крви;
4. високе дозе глукокортикоида се примењују интравенозно и
5. антибиотици (нпр. метронидазол 500 мг интравенозно сваких 8 сати и ципрофлоксацин 500 мг интравенозно сваких 12 сати).

Пацијента треба окретати у кревету и ротирати у положај на стомаку свака 2-3 сата како би се гас прерасподелио кроз дебело црево и спречило напредовање дистензије. Уметање меке ректалне цеви такође може бити ефикасно, али то треба радити са изузетним опрезом како би се избегла перфорација дебелог црева.

Ако интензивна нега не резултира значајним побољшањем у року од 24 до 48 сати, неопходно је хируршко лечење; у супротном, пацијент може умрети од сепсе услед перфорације.

Терапија одржавања за улцерозни колитис

Након ефикасног лечења егзацербације, доза глукокортикоида се смањује и, у зависности од клиничког ефекта, прекида; они су неефикасни као терапија одржавања. Пацијенти треба да узимају 5-АСА орално или ректално, у зависности од локализације процеса, јер прекид терапије одржавања често доводи до рецидива болести. Интервали између ректалне примене лека могу се постепено повећавати на једном у 2-3 дана.

Пацијенте код којих се глукокортикоиди не могу прекинути, треба пребацити на азатиоприн или 6-меркаптопурин.

Хируршко лечење неспецифичног улцерозног колитиса

Скоро 1/3 пацијената са раширеним улцерозним колитисом на крају захтева хируршко лечење. Тотална колектомија је лек: очекивани животни век и квалитет живота се враћају у статистичке норме, болест се не понавља (за разлику од Кронове болести) и ризик од рака дебелог црева је елиминисан.

Хитна колектомија је индикована код масивног крварења, фулминантног токсичног колитиса или перфорације. Субтотална колектомија са илеостомијом и шивењем ректосигмоидног краја црева или поправком фистуле су уобичајене процедуре избора, јер већина критично болесних пацијената не може да толерише опсежнију интервенцију. Ректосигмоидна фистула се може затворити касније ако је индиковано или користити за стварање илеоректалне анастомозе са изолованом петљом. Нормално подручје ректума не сме се остављати без надзора унедоглед због ризика од активације болести и малигне трансформације.

Елективна хирургија је индикована за муцинозну дисплазију високог степена коју потврђују два патолога, очигледан рак, клинички евидентну стриктуру целог црева, заостајање у расту код деце или, најчешће, тешку хроничну болест која доводи до инвалидитета или зависности од глукокортикоида. Повремено, тешке екстраинтестиналне манифестације повезане са колитисом (нпр. пиодерма гангренозум) су такође индикација за хируршко лечење. Елективна процедура избора код пацијената са нормалном функцијом сфинктера је ресторативна проктоколектомија са илеоректалном анастомозом. Ова процедура ствара карлични цревни резервоар или кесицу из дисталног илеума, који је повезан са анусом. Нетакнути сфинктер задржава функцију обтуратора, обично са 8 до 10 пражњења црева дневно. Упала кесице је последица инфламаторне реакције која се примећује након ове процедуре код приближно 50% пацијената. Сматра се да је последица прекомерног раста бактерија и лечи се антибиотицима (нпр. хинолонима). Пробиотици имају заштитна својства. Већина случајева упале кесице добро реагује на лечење, али 5-10% не реагује због нетолеранције на терапију лековима. Алтернативне хируршке опције укључују илеостомију са цревним резервоаром (Koeck) или, чешће, традиционалну илеостомију (Brooke).

Физички и психолошки проблеми повезани са било којом врстом ресекције дебелог црева морају се решити и мора се водити рачуна да пацијент прати све препоруке и добије психолошку подршку која је неопходна пре и после операције.

Лечење неспецифичног улцерозног колитиса

Каква је прогноза за улцерозни колитис?

Улцерозни колитис је обично хроничан са рекурентним егзацербацијама и ремисијама. Код приближно 10% пацијената, први напади болести се развијају акутно са масивним крварењем, перфорацијом или сепсом и токсемијом. Потпуна регенерација након једне епизоде се примећује код 10%.

Пацијенти са локализованим улцерозним проктитисом имају повољнију прогнозу. Тешке системске манифестације, токсичне компликације и неопластична дегенерација су мало вероватне, а дугорочно гледано, ширење болести се јавља код само око 20-30% пацијената. Хируршка интервенција је ретко потребна, а очекивано трајање живота је у оквиру статистичке норме. Међутим, ток болести може бити упоран и слабо реаговати на лечење. Поред тога, пошто дисеминовани облик улцерозног колитиса може почети у ректуму и напредовати проксимално, проктитис се не може сматрати локализованим процесом дуже од 6 месеци. Локализовани процес који касније напредује често је тежи и мање толерише лечење.

Рак дебелог црева

Ризик од развоја рака дебелог црева је пропорционалан трајању болести и обиму захваћености дебелог црева, али не нужно и активности болести. Рак обично почиње да се манифестује 7 година након појаве болести код пацијената са раширеним колитисом. Укупна вероватноћа рака је приближно 3% након 15 година од појаве болести, 5% након 20 година и 9% након 25 година, са годишњим повећањем ризика од рака од приближно 0,5-1% након 10 година болести. Вероватно не постоји ризик од рака код пацијената који имају колитис од детињства, упркос дужем трајању болести.

Редован колоноскопски надзор, пожељно током ремисије, индикован је код пацијената са трајањем болести дужим од 8–10 година (осим изолованог проктитиса). Ендоскопску биопсију треба вршити на сваких 10 цм дуж целе дужине дебелог црева. Било који степен утврђене дисплазије унутар подручја захваћеног колитисом склон је прогресији до напредније неоплазије, па чак и рака, и строга је индикација за тоталну колектомију; ако је дисплазија строго ограничена на једно подручје, полип треба потпуно уклонити. Важно је разликовати утврђену неопластичну дисплазију од реактивне или секундарне регенеративне атипије код упале. Међутим, ако је дисплазија јасно дефинисана, одлагање колектомије у корист даљег надзора је ризична стратегија. Псеудополипи немају прогностичку вредност, али их може бити тешко разликовати од неопластичних полипа; стога, сваки сумњиви полип треба да се подвргне ексцизионој биопсији.

Оптимална учесталост колоноскопског надзора није дефинисана, али неки аутори препоручују скрининг сваке 2 године током 2 деценије болести, а затим годишње.

Дугорочно преживљавање након дијагнозе рака повезаног са улцерозним колитисом је приближно 50%, што је упоредиво са колоректалним карциномом у општој популацији.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]