Прелом базе лобање

Фрактура базалне лобање подразумева прелом костију које чине основу њене спољашње површине (basis cranii externa), као и структура унутрашње површине базе лобање (basis cranii interna). [ 1 ]

Према МКБ-10, прелом базе лобање има шифру S02.1 и обухвата преломе темпоралне, клинасте и потиљачне кости; кранијалне јаме формиране деловима различитих костију, горњи зид очне дупље (орбитална плоча фронталне кости); синусе етмоидне и фронталне кости. [ 2 ]

Епидемиологија

Према статистици, у случајевима тешке краниоцеребралне трауме, учесталост прелома базалних костију лобање креће се од 3,5-24%, и чине око 20% прелома костију лобање. 70% прелома се јавља у предњој лобањској јами, а 20% у средњој.

Учесталост прелома базалног дела лобање код деце након повреда главе је, према неким подацима, 11%. [ 3 ]

Код изолованих повреда структура спољашње и/или унутрашње површине базе лобање, стопа смртности достиже 29%; посттрауматски инвалидитет различитог степена примећен је код 55-60% пацијената. Истовремени прелом костију свода и базе лобање у скоро 45% случајева доводи до смрти жртава. [ 4 ]

Узроци прелом базе лобање

Узроци прелома базалног дела лобање, као и фактори ризика за оштећење интегритета коштаних структура њених спољашњих или унутрашњих површина, су значајне краниоцеребралне повреде и повреде главе/врата. Могу их задобити возачи, путници и пешаци у саобраћајним незгодама; у незгодама на раду и у многим спортовима (првенствено онима повезаним са брзином и екстремним оптерећењима), као и као последица падова, тешких модрица и директних удараца у главу. [ 5 ]

Прелом базе лобање код одојчади је етиолошки повезан са траумом главе услед падова, а код новорођенчади такав прелом може бити узрокован траумом лобање током порођаја (ако глава није правилно извучена).

Како показује клиничко искуство, ови преломи најчешће погађају петрозни део (пирамиду), гребен и наставке (стилоид и мастоид) темпоралне кости; лобање; подручја сфеноидног синуса, форамен магнума и потиљачних кондила. Такви преломи могу бити изоловани, али често је код трауматске повреде мозга захваћен и лобањски свод, односно комбиновани је прелом костију свода и базе лобање. Видети – Структура лобање [ 6 ]

Скоро 10% прелома базалног дела лобање (посебно окципиталног кондила) повезано је са преломом вратне кичме (горња два пршљена краниовертебралне зоне).

Прави се разлика између затвореног прелома базе лобање у случају затворене трауматске повреде мозга (ТБИ), када кожа која покрива подручје прелома није оштећена, и отвореног прелома базе лобање у случају отворене ТБИ са руптуром коже и излагањем кости.

Прелом костију базе лобање може бити уситњен - ако је кост згњечена на одвојене фрагменте, и ако су сломљени сегменти померени ка унутра (према можданим овојницама и мозгу), прелом се назива удубљени. Коштана пукотина код које нема померања дефинише се као линеарни прелом базе лобање.

Прелом лобање са прелазом на базу се примећује када се пукотина у лобањском своду наставља на кости њене базе.

Често се јавља прелом базе лобање темпоралне кости, јер је њен доњи део укључен у базу лобање, сквамозни део је бочни зид лобање, а предња и задња површина (заједно са деловима других костију) чине средњу и задњу лобањску јаму унутрашње базе лобање. Поред тога, темпорална кост је кост која преноси ваздух, тања је од осталих костију лобање (фронтална кост је 1,4 пута тања, а потиљачна кост 1,8 пута тања), има два наставка (стилоидни и мамиларни), а такође је прожета са неколико канала, жлебова и фисура. Прочитајте више - Прелом темпоралне кости [ 7 ]

Патогенеза

Као што је познато, патогенезу било каквих прелома костију узрокује значајан механички (високоенергетски) удар, при којем се кост деформише и уништава због прекорачења границе биомеханичких својстава коштаног ткива (које има слојевито-кристалну ламеларну структуру) - отпорност на примењену силу (еластичност) и чврстоћа.

Више информација у материјалу - Структура и хемијски састав костију

Симптоми прелом базе лобање

Први знаци прелома базалне лобање одређени су његовом локацијом и природом оштећења коштаних структура. Али, у сваком случају, жртва осећа јак бол, вртоглавицу и губи свест; може доћи до повраћања, а примећује се и нестабилност крвног притиска и срчаног ритма (тахикардија или брадикардија).

Ако прелом захвати каменити део (pars petrosa) темпоралне кости, крв се накупља у бубној дупљи ушију (хемотимпанум) и могуће је крварење из спољашњих слушних канала.

Руптура дела мождане мембране током прелома базе лобање повезана је са цурењем цереброспиналне течности из носа или ушију - ликворејом, која се у већини случајева примећује неколико сати након повреде. [ 8 ]

Поред тога, карактеристични симптоми таквог прелома укључују ретроаурикуларну екхимозу - интрадермалне хеморагије иза ушију - у пределу мастоидног наставка темпоралне кости (Батлов симптом или знак), као и око очију - периорбиталну екхимозу (која се назива „ракуново око“). Екхимоза у ретроаурикуларном региону и отоликвореја (цурење цереброспиналне течности из ушију) се примећују код прелома средње лобање (fossa cranii media), односно делова сфеноидне и темпоралне кости које је формирају, а друге манифестације су губитак осетљивости средњег дела лица, оштећен рефлекс повраћања, тинитус и проводна глувоћа.

Код пацијената са преломом локализованим у задњој кранијалној јами (fossa cranii posterior) и foramen occipitale magnum који се налази у потиљачној кости, примећују се повраћање, цурење цереброспиналне течности из носа и крварење из носа и ушију, Батлов знак и екхимоза периорбиталне регије.

Крварења у пределу ока могу указивати на прелом костију унутрашње површине базе лобање, формирајући предњу лобањску јаму (fossa cranii anterior), што је такође праћено аносмијом (губитак чула мириса), крварењем из носа, крварењем испод коњунктиве и едемом рожњаче, тешком офталмоплегијом (оштећење покрета ока) и спуштањем горњег капка - птозом. [ 9 ]

Компликације и посљедице

У случају прелома базе лобање (изолованих или са преломом костију свода), могу се јавити тешке компликације и развити последице које могу бити неповратне.

Базалне фрактуре лобање могу бити компликоване менингитисом због повећане вероватноће уласка бактерија из параназалних синуса, назофаринкса и ушног канала (пошто фрактура у многим случајевима утиче на пирамиду темпоралне кости, бубну опну и ушни канал).

Доста често је интегритет унутрашње каротидне артерије поремећен у кавернозном делу овог суда, што резултира формирањем артериовенске фистуле – директне каротидно-кавернозне анастомозе између артерије и кавернозног синуса дура матер.

Последице укључују:

• пнеумоцефалус (интракранијална акумулација ваздуха);
• церебрални едем са развојем интракранијалне хипертензије;
• компресија мозга фрагментима костију или субдуралним хематомом (настао као резултат субарахноидног крварења);
• дисекција, псеудоанеуризма или тромбоза каротидне артерије;
• оштећење кранијалних живаца (окуломоторних, фацијалних, вестибулокохлеарних), што доводи до неуролошких манифестација у облику парезе и парализе;
• церебрална кома.

Дијагностика прелом базе лобање

Дијагноза прелома костију базе и свода лобање је углавном клиничка и спроводи се према истом алгоритму као и дијагноза трауматске повреде мозга, уз обавезну процену тежине повреде.

За спровођење антибактеријске терапије потребни су тестови крви (општи, нивои електролита и оксигенације), као и анализа цереброспиналне течности и бактериолошка култура.

Инструментална дијагностика укључује рендгенске снимке лобање и вратне кичме, ЦТ скенирање лобање, магнетну резонанцу (МРИ) мозга и електроенцефалографију.

Диференцијална дијагноза

Код новорођенчади, диференцијална дијагноза укључује конгениталну неразвијеност костију лобање, интракранијалну хеморагију (која може настати услед порођајних повреда) и енцефалоцелу, која може бити праћена цурењем цереброспиналне течности.

Третман прелом базе лобање

Како се пружа прва помоћ (преболничка) на месту повреде пре доласка медицинске екипе и шта је потребно учинити, детаљно је описано у публикацији - Помоћ код трауматске повреде мозга [ 10 ]

Након хоспитализације повређених, лечење се спроводи на одељењу интензивне неге и састоји се од антишокних мера, заустављања крварења, подржавања респираторне функције, стабилизације крвног притиска и срчаног ритма (употребом одговарајућих лекова). [ 11 ]

За ублажавање церебралног едема, дехидрација се врши диуретичким ињекцијама. Да би се спречио развој менингитиса када инфекција уђе у мембране мозга, антибактеријски лекови се користе профилактички (иако је ефикасност употребе антибиотика у профилактичке сврхе дуго била доведена у питање). Прочитајте такође - Лечење трауматске повреде мозга

У случајевима перзистентног цурења цереброспиналне течности, као и у случајевима компликованим васкуларним оштећењем и интракранијалним крварењем, увлачењем поломљених сегмената у лобању, компресијом мозга, значајним оштећењем кранијалних нерава, неопходно је хируршко лечење – неурохируршка интервенција са краниотомијом. [ 12 ]

Колико је времена потребно да се зацели прелом базалне лобање? Процес зарастања може трајати неколико месеци (линеарни прелом зараста много брже). Истовремено, брзина репаративне регенерације, због које преломи костију зарастају, може зависити од индивидуалних карактеристика пацијената и њиховог раста. Ово се односи на метаболизам костију, регенеративну активност остеобласта камбијалног слоја периоста, као и на интензитет разарања коштаног ткива остеокластима. [ 13 ]

Рехабилитација након прелома базалне лобање, као и рехабилитација након трауматске повреде мозга, спроводи се по индивидуалном плану - у зависности од природе неуролошких, офталмолошких и других поремећаја које сваки пацијент има. Физиотерапија, терапија вежбањем, масажа, логопедија итд. користе се за обнављање изгубљених функција и побољшање стања. [ 14 ]

Превенција

Само превенција трауматских повреда мозга код свих учесника у саобраћају, током спорта, у индустријском сектору и код куће може спречити прелом базалне лобање.

Прогноза

За пацијенте са преломима базалног дела лобање, прогноза зависи од тога да ли је прелом дислоциран. Изоловани, недислоковани преломи имају повољан исход. Међутим, генерално, већина пацијената са овим преломима имаће функционалне или неуролошке проблеме.

Већина цурења цереброспиналне течности се спонтано повлачи у року од 5 до 10 дана, али нека могу трајати месецима. Менингитис се може јавити код мање од 5% пацијената, али ризик се повећава са трајањем цурења цереброспиналне течности. Кондуктивни губитак слуха се обично повлачи у року од 7 до 21 дан.[ 15 ],[ 16 ]

Након прелома базе лобање (узимајући у обзир његову тежину), стопа преживљавања је 48-71%, након прелома костију свода и базе лобање - не више од 55%.