Хернија диска (хернијација нуклеуса пулпосуса) и бол у леђима

Диск хернијација је пролапс централне супстанце диска кроз околни прстен. Бол се јавља када протрузија диска изазове трауму и упалу суседних ткива (нпр. задњег уздужног лигамента). Када се диск сусретне са оближњим кичменим кореном, развија се радикулопатија са парестезијом и слабошћу мишића у зони инервације оштећеног корена. Дијагностика укључује обавезну ЦТ или МРИ (информативнија метода). Лечење у благим случајевима састоји се од прописивања НСАИЛ лекова (нпр. диклофенак, лорноксикам) и других аналгетика (тизанидин, баклофен, трамадол) ако је потребно. Ретко је индиковано мировање у кревету (дуготрајно). Са прогресијом неуролошког дефицита, интрактабилним болом или дисфункцијом сфинктера, може бити потребна хитна хируршка интервенција (дискектомија, ламинектомија).

Пршљенови су међусобно повезани хрскавичавим интервертебралним диском који се састоји од спољашњег фиброзног прстена и унутрашњег нуклеуса пулпозуса. Дегенеративне промене (након или без трауме) узрокују да нуклеус пулпозус испупчи или пробије фиброзни прстен у лумбосакралној или цервикалној регији. Нуклеус се помера постериорно или позади и латерално у екстрадурални простор. Радикулопатија се јавља када хернијација компресује или иритира нервни корен. Задња протрузија може компресовати кичмену мождину или кауду еквину, посебно код конгениталног сужења кичменог канала (спинална стеноза). У лумбалној регији, више од 80% диск хернијација компресује нервне корене L5 или S1, док су у цервикалној регији најчешће захваћени корени C6 и C7. Често, диск хернијација не изазива никакве симптоме и налаз је на МРИ кичме и кичмене мождине.

Дискогени бол је много ређи од миогеног бола, али није неуобичајен. За то постоји неколико разлога: васкуларизација интервертебралних дискова се смањује током онтогенезе, већ на крају прве деценије живота, на фиброзном прстену цервикалних интервертебралних дискова се формирају сузе, а на крају друге деценије живота почиње прогресивна дехидрација колоидног језгра. У будућности је могућа руптура фиброзног прстена са губитком фрагмената пулпозног језгра у кичмени канал.

Дискогени бол има своје клиничке особине. Први карактеристичан знак је повећање бола при кретању, смањење у мировању. Ово се најјасније види код патологије лумбалних дискова. Како се ходање (покрети) настављају, пацијент примећује прогресивно повећање бола, локализовано чешће дуж средње линије или са мањом латерализацијом, појаву сколиозе (или погоршање постојеће сколиозе). Природа бола је притискајућа, пуцајућа. Али ако је код протрузије лумбалних дискова хоризонтални положај оптималан, онда пацијенти са цервикалним дискогеним болом често доживљавају повећање бола у лежећем положају, што их приморава да спавају у полуседећем положају.

Карактеристичан знак може бити и склеротомско зрачење бола. Склеротомски бол, који пацијенти описују као дубок, пуцајући, локализован у кости, често је узрок дијагностичких грешака. У почетној фази протрузије диска, када су клинички знаци радикуларне компресије одсутни, а пацијент се жали на бол у лопатици, или рамену, или потколеници, лекари често заборављају на могућност склеротомског бола, који има извор у кичменом каналу, и концентришу пажњу и манипулације на подручје пројектованог бола.

Промене у конфигурацији кичме и присилно држање су чест знак дискогеног бола. За лумбалну регију, то је сколиоза, која се погоршава при савијању; за цервикални регион, то је присилни положај главе и врата. Значајно ограничење покретљивости кичме услед јаког бола у једној или другој регији чешће указује на патологију диска него на друге структуре спиналног покретног сегмента. Локална болност и повећан бол при палпацији спинозног наставка или перкусији спиналног покретног сегмента такође су карактеристични знаци стварне протрузије диска.

Један од важних диференцијално-дијагностичких критеријума за дискогени конфликт у кичменом каналу (радикулоисхемија) је добар ефекат Аминофилина (10 мл 2,4% раствора интравенозно полако или кап по кап).

Једина метода која омогућава процену стања диска је магнетна резонанца (МРИ), стога, у случају болова у леђима, МРИ треба да буде обавезна компонента стандарда прегледа. Поред величине избочине, МРИ такође омогућава процену тежине перифокалних промена у кичменом каналу и спровођење диференцијалне дијагностике са неоплазмама у кичменом каналу.

Патогенеза дискогеног бола се не разликује од патогенезе других соматогених болова. Руптура фиброзног прстена са протрузијом нуклеус пулпосуса праћена је трауматском повредом задњег уздужног лигамента или његовом руптуром (јасно дефинисаном на МРИ). Иритација механо-ноцицептора и појава асептичне упале изазивају покретање ноцицептивног тока из подручја протрузије диска. Ако хернијација диска дође у сукоб са кичменим живцима, коренчићем (коренчићима), тада се соматогеном болу придружује неуропатски бол. У присуству симптома „пролапса“ који се манифестују одговарајућим сензорним или моторним поремећајима, дијагноза компресије коренчића није тешка. Тешкоће настају у одсуству ових симптома. По правилу, „радикуларни“ бол зрачи дуж одговарајућег дерматома или склеротома. По правилу, удар на корен прати рефлексна мишићно-тоничка реакција, која често одводи мисли лекара од кичменог канала ка периферији. Дакле, компресија цервикалних коренова често је компликована израженим спазмом скаленских мишића, компресијом лумбалног - пириформис мишића. И ови мишићно-тонски синдроми могу доминирати клиничком сликом током већег или мањег времена. Оптималном методом инструменталне дијагностике радикуларне патологије требало би да се препозна електромиографија, која, нажалост, још увек није добила дужну распрострањеност у свакодневној клиничкој пракси.

[ 1 ], [ 2 ]

Дијагноза и лечење диск херније

Неопходна је магнетна резонанца (информативнија) или компјутерска томографија клинички погођеног подручја кичме. Електромиографија може помоћи у разјашњавању погођеног корена. Пошто су асимптоматске диск херније прилично честе, лекар треба пажљиво да упореди резултате магнетне резонанце са клиничким подацима пре него што размотри инвазивне процедуре.

Пошто се више од 95% пацијената са диск хернијацијама опорави без операције у року од 3 месеца, лечење треба да буде конзервативно, осим ако је неуролошки дефицит прогресиван или тежак. Тешке или енергичне вежбе су контраиндиковане, али лагане активности (нпр. подизање 2 до 4 кг) могу бити дозвољене ако се толеришу. Дуготрајно мировање у кревету је контраиндиковано. НСАИЛ (нпр. диклофенак, лорноксикам) и други адјувантни аналгетици (нпр. тизанидин или трамалол) могу се користити по потреби за смањење бола. Ако лумбална радикулопатија резултира перзистентним или тешким објективним неуролошким дефицитима (слабост мишића, сензорни поремећаји) или тешким, неукротивим радикуларним болом, може се размотрити инвазивни третман. Микродискектомија и ламинектомија са хируршким уклањањем хернираног материјала су обично третмани избора. Растварање херниалног материјала локалном ињекцијом хемопапина се не препоручује. Акутна компресија кичмене мождине или кауде еквине (нпр. изазивање задржавања урина или инконтиненције) захтева хитну неурохируршку консултацију.

Код цервикалне радикулопатије, потребна је хитна хируршка декомпресија када се појаве симптоми компресије (кичмене мождине); или се хируршка метода бира када је конзервативни третман неефикасан.

[ 3 ], [ 4 ]

Митови о лечењу дискогеног бола

„Дискус хернијација се може смањити“. Изузетно опасна заблуда. (коју неки лекари свесно или несвесно гаје. Још крајем 80-их година прошлог века, професор В.Н. Шевага у Лавову спровео је низ клиничких експеримената о директном дигиталном „смањењу“ дискус херније током неурохируршке операције. Упркос потпуној релаксацији пацијента (анестезија, мишићни релаксанти), стварању тракције за горњи и доњи крај тела, до смањења дискус херније није дошло. О томе је извештавао на конгресима вертебро-неуролога. Међутим, заблуда је и даље жива. У најбољем случају, за „смањење“ херније користе се методе тракције, у најгорем случају - манипулације на диску.

„Дискус хернијација се може растворити.“ Покушаје лизирања дискус херније протеолитичким ензимима (папаин) чинили су у другој половини прошлог века представници Новокузњецке и Казањске школе вертебронеуролога. Међутим, сви су се завршили неуспехом. Особа која је једном видела интервертебрални диск разумеће да протеолитички ензим уведен за лизу херније прво мора лизирати сав преостали садржај кичменог канала, па тек онда диск хернију. Међутим, комерцијални покушаји да се оствари немогуће се настављају.