Меланом

Меланом је малигна неоплазма коже која се развија из меланоцита - ћелија које мигрирају у раном ембрионалном периоду из неуроектодерма у кожу, очи, респираторни тракт и црева.

Меланоцити су способни да формирају својеврсна „гнезда“ ћелија са различитим степеном диференцијације. Споља, кластери меланоцита изгледају као невуси (родни белези). Меланом је први пут описао Рене Лаенек 1806. године.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Стопа инциденције у свим старосним групама тренутно износи око 14 случајева на 100.000 становника годишње. Истовремено, према проценама Националног института за рак, вероватноћа развоја болести за белу популацију Сједињених Држава је 1:100. Код црнаца овај тумор је изузетно редак, тако да његов ризик за ову категорију није утврђен.

Меланом је изузетно редак код деце: његова учесталост код њих је око 1% случајева овог тумора у свим старосним групама. Учесталост његовог развоја расте са годинама. Међутим, код деце се разликују два врха учесталости овог тумора: 5-7 и 11-15 година.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци меланоми

У развоју меланома разликују се два главна предиспонирајућа фактора - траума и инсолација. Оба ова типа утицаја провоцирају малигну дегенерацију кожних елемената. То диктира потребу за планираним уклањањем невуса из подручја где су подложни највећој трауми од одеће и обуће, а такође захтева одустајање од прекомерног сунчања и соларијума.

Други предиспонирајући фактори за развој малигних кожних неоплазми су бела раса (што је кожа светлија, то је ризик већи), породична историја овог тумора, присуство великог броја невуса на кожи, а за одрасле, старост испод 45 година. Кратке, али интензивне дозе инсолације су опасније за меланом од сталне инсолације.

Као превентивна мера, најефикасније је смањити време проведено на директној сунчевој светлости и носити шешире и одећу која што је више могуће покрива кожу; креме за сунчање су мање ефикасне.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми меланоми

У 70% случајева, меланом се развија из невуса, у 30% - на „чистим“ деловима коже. Локализација неоплазме може бити било који део тела. Најчешће (50% случајева) се јавља на кожи екстремитета, нешто ређе (35%) - у пределу трупа и најређе (25%) на глави и врату.

Како изгледа меланом?

• Површинско ширење - развија се из постојећег невуса, има спору стопу раста током неколико година. Ово је најчешћи облик малигног неоплазма.
• Нодуларни чвор је растресит чвор на кожи. Често улцерира, брзо расте. Налази се на другом месту по учесталости после површинског ширења.
• Малигни лентиго (Хачинсонова меланотична пега) - слично површинском ширењу, типично за старије особе. Обично локализовано на лицу.
• Периферни лентиго - погађа дланове, табане и може се локализовати на нокту. Најчешћи је код људи који нису беле расе. Прогноза је обично неповољна, јер тумор може остати недијагностикован док не достигне значајну величину.

Постоје три рана и четири касна знака меланома.

Рани знаци:

• високе стопе раста;
• пролиферација једног од подручја коже са његовом деформацијом:
• улцерација и спонтано крварење.

Касни знаци:

• појава сателита (интрадермалних туморских сејања) око примарног тумора:
• увећање регионалних лимфних чворова (у случају метастатских лезија);
• интоксикација тумором;
• визуелизација удаљених метастаза помоћу инструменталних метода.

У земљама енглеског говорног подручја, акроним ABCD се користи за памћење знакова неоплазме:

• А (Асиметрија) - асиметрија облика и расподеле пигмента. Слово „А“ такође значи да се мора проценити изглед тумора.
• Б (Границе) - ивице рака често имају неправилан облик звезде и крваре (Крварење).
• C (Промена) - ако се било које карактеристике промене, родни знак се мора испитати на малигнитет.
• Д (пречник) - пречник већине меланома је већи од 6 мм, мада су могуће и мање неоплазме.

Меланом карактерише лимфогена метастаза са оштећењем, првенствено, регионалних лимфних чворова и хематогена метастаза са оштећењем плућа, мозга и других органа. Ризик од метастаза се повећава са повећањем дебљине неоплазме и дубине њене инвазије у дермис и поткожно ткиво.

Фазе

Приликом процене примарног тумора, важна је дубина инвазије рака у кожу и испод ткива. У клиничкој пракси се користи Кларкова класификација (Clark. 1969), која предвиђа пет степена инвазије.

• Кларкова инвазија I степена (меланом ин ситу) - рак се налази у епителу без продирања у базалну мембрану.
• Кларкова инвазија II степена - неоплазма продире кроз базалну мембрану и шири се у папиларни слој дермиса.
• Кларкова инвазија трећег степена - рак се шири у папиларни слој дермиса, при чему се туморске ћелије акумулирају на граници папиларног и ретикуларног слоја без продирања у овај други.
• Кларкова инвазија четвртог степена - неоплазма се шири у ретикуларни слој дермиса.
• Инвазија V степена по Кларку - рак се шири на поткожно масно ткиво и друге структуре.

Бреслоу (1970) је предложио да се дубина продирања меланома у кожу и испод ткива процењује дебљином уклоњеног тумора. Оба принципа (Кларк и Бреслоу) су комбинована у класификацији коју је предложио Амерички заједнички комитет за класификацију рака (AJCCS) (док се препоручује давање предности критеријумима према Бреслоу).

• Стадијум Ia - дебљина је 0,75 mm и/или степен инвазије према Кларку II (pT1), регионалне (N0) и удаљене (M0) метастазе су одсутне.
• Стадијум Ib - дебљина је 0,76-1,50 mm и/или степен инвазије према Кларку III (pT2): N0. M0.
• Стадијум IIa - дебљина 1,51-4,00 mm и/или степен инвазије према Кларку IV (pT3). N0. M0.
• Стадијум IIb - дебљина већа од 4,00 mm и/или степен инвазије према Кларку V (pT4); N0, MO.
• Стадијум III - метастазе у регионалне лимфне чворове или метастазе у транзиту (сателити); било који pT, N1 или N2, MO.
• Стадијум IV - удаљене метастазе: било која пТ. било која Н. Мл.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Обрасци

На кожи постоје четири врсте пигментираних формација.

• Не-опасност од меланома: прави пигментирани невус, интрадермални невус, папиломи, брадавице, длакави невус.
• Меланокарцином: гранични невус, плави невус, џиновски пигментирани невус.
• На граници малигнитета: јувенилни (мешани невус, Шпицов невус) - не метастазира, али има тенденцију ка рецидиву.
• Малигна неоплазма - меланом.

[ 17 ]

Дијагностика меланоми

Дијагностичка карактеристика је категорична забрана аспирације и инцизионе биопсије (делимична ексцизија овог тумора или сумњивог невуса). Таква интервенција даје подстицај интензивном расту и метагасирању тумора. У односу на меланом, дозвољено је само потпуно уклањање унутар здравих ткива са накнадним хистолошким прегледом. Термографија је преоперативна метода за процену малигнитета кожне формације. У присуству крвавог, улцерисаног тумора, могуће је направити отисак са његове површине са накнадним цитолошким прегледом.

Дијагноза могућих лимфогених и хематогених метастаза заснива се на стандардном плану прегледа за онколошког пацијента.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Обавезни дијагностички тестови

• Комплетан физички преглед са проценом локалног стања
• Клинички тест крви
• Клиничка анализа урина
• Биохемија крви (електролити, укупни протеини, тестови функције јетре, креатинин, уреа, лактат дехидрогеназа, алкална фосфатаза, метаболизам фосфора и калцијума)
• Коагулограмија
• Термографија
• Ултразвук захваћеног подручја Ултразвук абдоминалних органа и ретроперитонеалног простора
• Рентгенски снимак грудних органа у пет пројекција (кичмена, две бочне, две косе)
• ЕКГ
• Завршна фаза је хистолошка верификација дијагнозе. Могуће је направити отиске са препарата за цитолошки преглед.

[ 22 ]

Додатни дијагностички тестови

• У присуству улцерисаног крварећег тумора - цитолошки преглед отиска са површине тумора
• Ако се сумња на метастазе у плућима - ЦТ грудних органа
• Ако се сумња на метастазе у трбушној дупљи - ултразвук, ЦТ трбушне дупље
• Ако се сумња на метастазе у мозгу - ЕхоЕГ и ЦТ мозга

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза меланома и не-малигних елемената на кожи детета је често тешка. Дијагностички критеријуми могу укључивати брзу стопу раста карактеристичну за ову врсту рака, која превазилази раст детета, неправилан или назубљен облик ивица тумора, често крварење и промену боје невуса када се дегенерише у малигни тумор. Варијабилност боје овог тумора такође компликује дијагнозу. Поред типичне смеђе, његова површина може имати нијансе плаве, сиве, ружичасте, црвене или беле.

Третман меланоми

Водећи метод лечења је радикално хируршко уклањање меланома - ексцизија до фасције унутар здравих ткива са значајном резервом непромењене коже дуж периферије тумора. Резерва здравих ткива дуж периферије се бира у зависности од дебљине тумора: интраепителни неоплазми - 5 мм; са дебљином тумора до 1 цм - 10 мм; више од 1 цм - 20 мм. Приликом дијагностиковања регионалних лимфних чворова захваћених метастазама, дисекција лимфних чворова се врши истовремено са уклањањем примарног тумора.

Конзервативни третман

Меланом се сматра једним од најотпорнијих на хеморадиотерапију неоплазми. Међутим, конзервативни третман се користи за метастазе овог тумора у палијативне сврхе. Последњих година, охрабрујући резултати су добијени употребом интерферонских препарата у III-IV стадијумима неоплазме.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Тактика у вези са формацијама

Свака кожна формација сумњива на меланом, као и невуси, у присуству барем једног од горе наведених знакова малигнитета, мора се уклонити скалпелом унутар здравих ткива до фасције уз накнадни хистолошки преглед. Методе криоласерске хирургије су применљиве на непромењене невусе - у козметичке сврхе или када су локализовани у подручјима потенцијалне повреде и/или повећане инсолације на отвореним деловима коже.

Прогноза

Прогноза за меланом се прогресивно погоршава у зависности од степена инвазије и стадијума тумора. Дубина инвазије утиче на 10-годишњу стопу преживљавања на следећи начин: стадијум I - преживљавање се приближава 100%, стадијум II - 93%, стадијум III - 90%. стадијум IV - 67%, стадијум V - 26%. Зависност 10-годишњих стопа преживљавања од стадијума процеса је следећа: у стадијуму I преживи до 90% пацијената, у стадијуму II - до 70%, у стадијуму III, према различитим проценама, од 20 до 40%, у стадијуму IV прогноза је фатална. По локализацији постоје групе са повољном прогнозом (глава и врат), неповољном (труп) и неизвесном (удови). Може се сматрати да су дисталније локализације повезане са бољом прогнозом у поређењу са проксималним и централним. Меланом на подручју коже обично прекривеном одећом указује на мање повољну прогнозу.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]