Хеморагични мождани удар

Хеморагични мождани удар је врста можданог удара који настаје када артерија унутар мозга пукне, што узрокује крварење у мождано ткиво. Међутим, термин „хеморагични мождани удар“ се генерално користи у клиничкој пракси за интрацеребрално крварење узроковано најчешћим цереброваскуларним болестима: хипертензијом, атеросклерозом и амилоидном ангиопатијом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Хеморагични мождани удар чини 8-15% свих можданих удара.

Полиетиологија хеморагичног можданог удара одређује могућност његовог развоја у било ком узрасту, укључујући и детињство, међутим, ако узмемо у обзир најчешће етиолошке факторе, церебрална хеморагија се најчешће јавља у доби од 50-70 година.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Узроци хеморагични мождани удар

Узрок хеморагичног можданог удара је ослобађање крви изван васкуларног корита у мождану супстанцу, коморе или испод можданих мембрана. Хеморагични мождани удари чине до 15% свих цереброваскуларних инцидента.

Узрок могу бити различите болести и патолошка стања: артеријска хипертензија различите генезе, амилоидна ангиопатија, анеуризме и васкуларне малформације централног нервног система, болести крви (еритремија, тромбофилија), васкулитис, системске болести везивног ткива. Хеморагије се могу јавити током лечења антикоагулансима и фибринолитичким средствима, као и код злоупотребе других дрога (на пример, амфетамина, кокаина).

Најчешћи узроци су хипертензија и амилоидна ангиопатија.

Узроци хеморагичног можданог удара су следећи:

• Код 60-70% пацијената узрок је артеријска хипертензија.
• У 20% случајева - артеријска анеуризма или артериовенска малформација.
• Приближно 8-10% су разне васкуларне лезије услед атеросклерозе.
• Спонтано крварење у субарахноидални простор у 70-80% случајева узроковано је руптурама артеријских анеуризми (АА), у 5-10% - артериовенским малформацијама (АВМ).
• Поремећаји система коагулације крви и употреба антикоагуланса су веома ретки узроци субарахноидне хеморагије (САХ).
• У 15% случајева, извор крварења остаје непознат.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенеза

Патогенеза хеморагичног можданог удара повезана је са руптуром артерије унутар мозга и крварењем у мождано ткиво. Ово се може десити због неколико главних механизама:

1. Анеуризме: Анеуризме су чворовита проширења артерија унутар мозга. Како анеуризма расте, зидови артерија постају тањи и мање стабилни. Када анеуризма пукне, то узрокује цурење крви у мождано ткиво.
2. Артериовенске малформације (АВМ): АВМ су абнормалне везе између артерија и вена у мозгу. АВМ имају неуобичајену структуру која може бити слабија од нормалних артерија и вена. Када АВМ пукне, то изазива крварење у мозгу.
3. Хипертензија (висок крвни притисак): Висок крвни притисак може ослабити зидове артерија у мозгу, чинећи их подложнијим пуцању.
4. Траума: Траума главе може оштетити артерије или вене у мозгу, што може изазвати крварење.

Симптоми хеморагични мождани удар

Клиничка слика интрацеребралног крварења је прилично типична. Хеморагични мождани удар има акутни изненадни почетак, често на позадини високог крвног притиска. Карактеристични су јака главобоља, вртоглавица, мучнина и повраћање, брз развој фокалних симптома, након чега следи прогресивно смањење нивоа будности - од умереног ступора до коматозног стања. Депресији свести може претходити кратак период психомоторне агитације. Субкортикална крварења могу почети епилептиформним нападом.

Фокални неуролошки симптоми хеморагичног можданог удара зависе од локације хематома. Типични фокални симптоми, узимајући у обзир најчешћу локализацију интрацеребралних хематома, су хемипареза, поремећаји говора и осетљивости, фронтални симптоми у облику оштећења памћења, критике, понашања.

Тежина стања пацијента непосредно након хеморагије и у наредним данима зависи првенствено од тежине општих церебралних и дислокационих симптома, који су опет одређени запремином интрацеребралног хематома и његовом локализацијом. У случају екстензивних хеморагија и хеморагија дубоке локализације, секундарни симптоми можданог стабла изазвани дислокацијом мозга брзо се појављују у клиничкој слици. Хеморагије у можданом стаблу и екстензивни церебеларни хематоми карактеришу се брзим оштећењем свести и виталних функција. Хеморагије са продором у вентрикуларни систем су најтеже. Карактеришу се појавом хорметичких нападаја, хипертермије, менингеалних симптома, брзе депресије свести и развоја симптома можданог стабла.

Тежина фокалних симптома код паренхиматозних хеморагија зависи углавном од локализације хематома. Мали хематоми у пределу унутрашње капсуле могу довести до много тежег фокалног синдрома него већи хематоми који се налазе у функционално мање значајним деловима мозга.

Ток хеморагичног можданог удара

Најтежи период хеморагије, посебно код опсежних хематома, јесу прве 2-3 недеље болести. Тежина стања пацијента у овој фази је последица и самог хематома и повећаног церебралног едема у првим данима болести, што се манифестује у развоју и прогресији општих церебралних и дислокационих симптома. Едем и дислокација мозга постају главни узрок смрти пацијената у акутном периоду болести. Додавање или декомпензација претходно постојећих соматских компликација (пнеумонија, дисфункција јетре и бубрега, дијабетес мелитус, итд.) такође су типични за овај период. Због непокретности пацијента, плућна емболија представља велику опасност у овој фази болести. До краја 2-3. недеље болести, општи церебрални симптоми почињу да се повлаче код преживелих пацијената, а последице фокалног оштећења мозга долазе до изражаја, што потом одређује степен инвалидитета пацијента.

Обрасци

Интракранијална крварења, у зависности од места изливене крви, деле се на интрацеребрална (паренхиматозна), субарахноидална, вентрикуларна и мешовита (паренхиматозно-вентрикуларна, субарахноидно-паренхиматозна, субарахноидно-паренхиматозно-вентрикуларна итд.). Врста крварења у великој мери зависи од етиолошког фактора.

Интрацеребрални хематоми

МКБ-10 кодови

I61.0-I61.9. Интрацеребрално крварење.

Поред етиологије, интрацеребрални хематоми се деле по локацији и запремини. У великој већини случајева (до 90%), хематоми су локализовани у супратенторијалним деловима мозга. Разликују се лобарни, латерални, медијални и мешовити интрацеребрални хематоми.

• Лобарна хеморагија је она код којих крв не прелази кортекс и белу масу одговарајућег режња или режњева мозга.
• Крварења у субкортикална језгра (ван унутрашње капсуле) се обично називају латералним можданим ударима, а крварења у таламус се називају медијалним можданим ударима (унутар унутрашње капсуле).
• У пракси се најчешће срећу мешовити интрацеребрални хематоми, када се крв шири унутар неколико анатомских структура.

Хематоми задње кранијалне јаме чине око 10% свих интрацеребралних хематома. Најчешће се налазе у малом мозгу, ређе у можданом стаблу, где им је „омиљена“ локализација понс.

Хеморагије у медијалним деловима можданих хемисфера, као и хематоми задње кранијалне јаме, праћене су пробојем крви у вентрикуларни систем у приближно 30% случајева.

Запремина интрацеребралних хематома код хеморагичног можданог удара може значајно да варира - од неколико милилитара до 100 мл или више. Постоје различити начини за одређивање запремине хематома. Најједноставнији од њих је израчунавање запремине на основу ЦТ података коришћењем следеће формуле: максимална висина x максимална дужина x максимална ширина: 2. Расподела хематома по запремини је веома произвољна. Уобичајено је да се хематоми деле на мале (до 20 мл), средње (20-50 мл) и велике (>50 мл). Мали, средњи и велики хематоми се јављају са приближно истом учесталошћу.

Хеморагични мождани удар може имати неколико облика, укључујући следеће:

1. Интрацеребрална хеморагија (ИХ): Ово је најчешћи облик хеморагичног можданог удара. ИХ настаје када артерија унутар мозга пукне, што узрокује цурење крви у околно мождано ткиво. Ово може проузроковати оштећење можданог ткива у подручју хеморагије.
2. Субарахноидно крварење (САХ): САХ настаје када крв цури у простор између површине мозга и његове унутрашње омотаче, назване арахноидна мембрана. Најчешће је узроковано пукнућем анеуризме, али може бити последица и других узрока. САХ је обично праћена јаком главобољом и може изазвати нападе.
3. Субдурално крварење: Овај облик хеморагичног можданог удара карактерише се крварењем испод дуре матер, што је мембрана између мозга и унутрашњости лобање. Често је повезан са траумом главе и може имати спор почетак симптома.
4. Епидурално крварење: Епидурално крварење настаје када се крв накупља између лобање и дуре матер. Такође је повезано са траумом и може довести до компресије можданих структура, што захтева хитну операцију.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Компликације и посљедице

Хеморагични мождани удар може имати озбиљне компликације и последице. Неке од њих укључују:

1. Оштећена функција мозга: Хеморагични мождани удар узрокује оштећење можданог ткива у подручју крварења. То може проузроковати оштећење моторичке функције, сензорне функције, координације и говорних вештина.
2. Напади: У неким случајевима, хеморагични мождани удар може изазвати нападе (епилептичке нападе), што додатно погоршава стање пацијента.
3. Парализа: Крварење у мозгу може довести до парализе пола тела (хемипареза) или једне стране тела (хемиплегија), у зависности од тога који део мозга је оштећен.
4. Губитак свести: Хеморагични мождани удар може изазвати губитак свести и кому, што може захтевати подршку вентилатора и интензивну негу.
5. Инфекције: Након можданог удара, посебно ако је пацијент у болници или се подвргава дуготрајној рехабилитацији, могу се развити инфекције попут упале плућа или инфекција уринарног тракта.
6. Срчане компликације: Хеморагични мождани удар може утицати на срце и довести до срчаних аритмија, ниског крвног притиска и других срчаних компликација.
7. Дугорочне последице инвалидитета: Многи пацијенти који преживе хеморагични мождани удар доживљавају дугорочне последице као што су губитак способности да се брину о себи, инвалидитет и смањен квалитет живота.
8. Рецидиви: Људи који су имали хеморагични мождани удар могу бити у ризику од поновљених можданих удара, посебно ако не предузму кораке за контролу фактора ризика као што су хипертензија или атеросклероза.

Дијагностика хеморагични мождани удар

Дијагноза хеморагичног можданог удара обухвата низ метода и поступака усмерених на утврђивање присуства можданог удара, одређивање његове врсте и процену обима оштећења. Важно је напоменути да је брза и тачна дијагноза хеморагичног можданог удара кључна за избор одговарајућег лечења. Главне методе дијагностиковања хеморагичног можданог удара наведене су у наставку:

1. Клинички преглед: Лекар почиње прегледом пацијента и проценом његових симптома. Карактеристични знаци хеморагичног можданог удара могу укључивати јаку главобољу, повраћање, нападе, смањен ниво свести и симптоме повезане са високим крвним притиском и срчаним проблемима.
2. Образовне студије: Следеће образовне студије могу се извршити за визуелизацију мозга и откривање хеморагија:

• Компјутеризована томографија (ЦТ) главе: Омогућава откривање присуства крварења и одређивање његове локације.
• Магнетна резонанца (МРИ) главе: Пружа детаљније слике мозга и крварења.

Главна дијагностичка метода за акутни цереброваскуларни инцидент је компјутеризована томографија (КТ) или магнетна резонанца (МРИ). Ове методе омогућавају разликовање врсте можданог удара, одређивање локације и запремине интрацеребралног хематома, степена истовремене едема и дислокације мозга, присуства и преваленције вентрикуларног крварења. Студију треба спровести што је пре могуће, јер њени резултати у великој мери одређују тактику лечења и управљања пацијентом. Поновљене КТ студије су такође неопходне за праћење еволуције хематома и стања можданог ткива у динамици. Ово последње је посебно важно за благовремену корекцију терапије лековима. Евалуација КТ података, по правилу, не представља потешкоће без обзира на време протекло од почетка болести. Тумачење МРИ података делује сложеније, што је због промене МП сигнала у зависности од еволуције хематома. Најчешћа погрешна дијагноза је „интрацеребрални тумор са крварењем“.

• Дигитална ангиографија: Тест који користи радиопактну супстанцу за визуелизацију крвних судова у мозгу и идентификацију извора крварења.

3. Тест крви: Ово се ради ради мерења нивоа тромбоцита, статуса коагулације и других параметара који могу бити повезани са хеморагичним можданим ударом.
4. Лумбална пункција (кичмена пункција): У неким случајевима, ово може бити потребно да би се искључили други могући узроци симптома.
5. Електрокардиографија (ЕКГ): Тест срчане активности за процену функције срца и откривање аритмија.
6. Додатни тестови: Други додатни тестови могу укључивати ехокардиографију (ултразвук срца), која може бити корисна у идентификацији извора емболија (крвних угрушака) који узрокују хеморагични мождани удар.

[ 23 ]

Диференцијална дијагноза

Хеморагични мождани удар треба првенствено разликовати од исхемијског можданог удара, који чини до 80-85% свих можданих удара. Неопходно је успоставити тачну дијагнозу како би се што раније започела одговарајућа терапија. Диференцијална дијагностика на основу клиничких података није увек могућа, па је пожељно хоспитализовати пацијенте са дијагнозом можданог удара у болницама опремљеним ЦТ или МРИ опремом.

Исхемијски мождани удар карактерише спорији пораст општих церебралних симптома, одсуство менингеалних симптома, а у неким случајевима и присуство прекурсора у виду пролазних цереброваскуларних инцидента и историја срчане аритмије. Цереброспинална течност узета лумбалном пункцијом има нормалан састав код исхемијског можданог удара, али може садржати крв код хеморагичног можданог удара. Треба нагласити да ако је пацијент у опште тешком стању, боље је не вршити лумбалну пункцију или је вршити са великим опрезом, јер уклањање цереброспиналне течности може изазвати дислокацију мозга.

Интрацеребрални хематоми хипертензивне генезе такође се морају разликовати од хематома других етиологија, као и од хеморагија у исхемијски фокус или тумор. Од великог значаја је историја болести, старост пацијента и локализација хематома у можданој материји.

У случају крварења из анеуризме, хематоми имају типичну локализацију - медиобазални делови фронталног режња код анеуризми предње мождане/предње комуникантне артерије и базални делови фронталног и темпоралног режња уз Силвијеву фисуру код анеуризми унутрашње каротидне или средње мождане артерије. МРИ такође може да прикаже саму анеуризму или патолошке судове артериовенске малформације.

Уколико се сумња на руптурирану анеуризму или артериовенску малформацију, што може бити првенствено индиковано младом старошћу пацијента, неопходан је ангиографски преглед.

[ 24 ], [ 25 ]

Третман хеморагични мождани удар

Лечење пацијената са интрацеребралним хематомом може бити конзервативно и хируршко.

Питање тактике лечења мора се одлучити на основу резултата свеобухватне клиничке и инструменталне процене пацијента и обавезне консултације са неурохирургом.

Лечење хеморагичног можданог удара лековима

Принципи конзервативног лечења пацијената са интрацеребралним хематомима одговарају општим принципима лечења пацијената са било којом врстом можданог удара. Мере за лечење пацијента са сумњом на интрацеребрални хематом треба започети у прехоспиталној фази, где прво треба проценити адекватност спољашњег дисања и кардиоваскуларну активност. Интубација са повезивањем вештачке вентилације је неопходна ако су присутни знаци респираторне инсуфицијенције. Нормализација артеријског притиска је од највећег значаја у корекцији стања кардиоваскуларног система: по правилу је нагло повишен код пацијената са хеморагичним можданим ударом.

У болници треба наставити са мерама како би се обезбедило адекватно спољашње дисање и оксигенација крви, нормализовале функције кардиоваскуларног система и одржала равнотежа воде и електролита. Најважнија мера је терапија усмерена на смањење церебралног едема. Препоручује се употреба хемостатских лекова и лекова који смањују пропустљивост васкуларног зида. Неопходна је превенција тромбоемболије. Пажљива нега пацијента је од великог значаја.

Приликом корекције артеријског притиска треба избегавати његово нагло и значајно смањење, јер то може довести до смањења перфузионог притиска, посебно у условима интракранијалне хипертензије. Препоручује се одржавање средњег артеријског притиска на нивоу од 130 mm Hg. За смањење интракранијалног притиска користе се осмодиуретици у комбинацији са салуретицима, под условом да се електролити у крви прате најмање 2 пута дневно, барбитурати, интравенска примена колоидних раствора. Употреба глукокортикоида је неефикасна. Терапија лековима мора се спроводити под условима праћења главних индикатора који карактеришу стање цереброваскуларног система и виталних функција. Обим праћења зависи од тежине стања пацијента.

При лечењу пацијента са интрацеребралним хематомом, потребно је узети у обзир да хипертензија доводи до оштећења не само васкуларног система мозга, већ и других органа и система. Пацијенти са хипертензијом често имају различите пратеће болести (дијабетес мелитус, атеросклероза, гојазност), стога се пацијенти са интрацеребралним хематомом карактеришу брзим додавањем различитих соматских компликација.

Хируршко лечење хеморагичног можданог удара

Одлука о индикацијама за хируршку интервенцију код интрацеребралног хематома зависи од многих фактора, од којих су најважнији запремина, локализација изливене крви и стање пацијента. Упркос бројним студијама о препоручљивости хируршког лечења интрацеребралних хематома, не постоји консензус о овом питању. Рандомизоване студије нису успеле да докажу предности једне или друге методе. Нерандомизоване студије указују на ефикасност хируршке интервенције под одређеним условима и код одређених група пацијената.

Приликом оправдања операције, главни циљ је спасавање живота пацијента, па се већина интервенција изводи непосредно након крварења. У неким случајевима, хематоми се могу уклонити како би се ефикасније елиминисали фокални неуролошки поремећаји. Такве операције могу бити одложене.

Упоредна анализа резултата конзервативног и хируршког лечења показала је да је код супратенторијалних хематома запремине до 30 мл хируршко лечење неприкладно без обзира на локацију хематома, јер мали хематоми ретко изазивају виталне поремећаје. Код хематома запремине преко 60 мл, исход је генерално лошији конзервативним лечењем. Код пацијената са хематомима средње запремине (30-60 мл) најтеже је одредити индикације за операцију и одабрати метод хируршке интервенције. У овим случајевима, степен оштећене свести, тежина симптома дислокације, локализација хематома, тежина перифокалног церебралног едема и присуство истовремене вентрикуларне хеморагије су прогностички значајни. Коматозно стање, посебно са израженим оштећењем функција стабла, сматра се контраиндикацијом за операцију, јер стопа смртности достиже 100% при покушају операције код таквих пацијената. Локализација хематома у дубоким структурама је неповољна.

Код церебеларних хематома, индикације за операцију су шире, јер хематоми на овој локацији могу довести до брзог поремећаја виталних функција.

Дакле, хируршке интервенције усмерене на уклањање интрацеребралног хематома су индиковане првенствено код пацијената са лобарним или латералним хематомима запремине веће од 50 мл, као и код пацијената са церебеларним хематомима.

Избор хируршке методе зависи првенствено од локације и величине хематома. Лобарни и латерални хематоми се најбоље уклањају директно. Последњих година се широко користи и метода пункције-аспирације са локалном фибринолизом. Код медијалних и мешовитих можданих удара, стереотактичко уклањање хематома се сматра нежнијим. Међутим, код стереотактичког уклањања, рецидиви крварења се чешће јављају, пошто се током операције не може извршити пажљива хемостаза.

Поред уклањања хематома, код хеморагичног можданог удара може бити неопходна вентрикуларна дренажа. Спољашња вентрикуларна дренажа је индикована у случајевима масивног вентрикуларног крварења, оклузивног хидропса код пацијената са церебеларним хематомима и за контролу интракранијалног притиска.

Превенција

Неповољни исходи хеморагичног можданог удара још једном истичу важност превенције болести. Главне мере у овом правцу су што ранија идентификација и спровођење систематског адекватног лечења лековима пацијената који пате од хипертензије, што омогућава смањење ризика од можданог удара за 40-50%, као и елиминисање фактора ризика за хипертензију и мождани удар: пушење, пијење великих доза алкохола, дијабетес, хиперхолестеролемија.

Прогноза

Прогноза за хеморагични мождани удар је генерално неповољна. Укупна стопа морталитета достиже 60-70%, након уклањања интрацеребралних хематома - око 50%. Главни узроци смрти и код оперисаних и код неоперисаних пацијената су све већи едем и дислокација мозга (30-40%). Други најчешћи узрок је рекурентно крварење (10-20%). Око 2/3 пацијената који су претрпели мождани удар остају инвалиди. Главним факторима који одређују исход болести сматрају се запремина хематома, истовремени продор крви у коморе, локализација хематома у можданом стаблу, претходна употреба антикоагуланса, претходне срчане болести, старост.

Списак познатих уџбеника из неурологије који могу бити корисни:

1. „Адамсови и Викторови принципи неурологије“ аутора Мортона С. Дајта, Мартина Самјуела, Алана Х. Ропера.
2. „Бредлијева и Дарофова неурологија у клиничкој пракси“ аутора Роберта Б. Дарофа, Џозефа Џ. Феншоа, Џозефа Б. Јанга, Ричарда Б. Розенблума.
3. „Харисонови принципи интерне медицине“ аутора Дениса Л. Каспера, Ентонија С. Фаучија, Џозефа Лоскалза и др. (опсежан уџбеник о интерној медицини, укључујући и одељке о неурологији).
4. „Неурологија: Национална медицинска серија за независно проучавање“ аутора Мортона Д. Дајта.
5. „Неурологија за не-неурологе“ од Волтера Р. Билингса.
6. „Принципи неурологије“ аутора Рејмонда Д. Адамса, Мориса В. Виктора.
7. „Неурологија: Уџбеник за краљичин сквер“ аутора Гарета Фицџералда, Мајкла П. Блисдејла, Роба Филипса и других.

Референце

Гусев, ЕИ Неурологија: национално лидерство: у 2 тома / ур. ЕИ Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцова. - 2. издање, прерађено и допунско - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2021