Рак панкреаса - дијагноза

Лабораторијски подаци за рак панкреаса обично показују повећање седиментације еритроцита (СЕ), а често се открива и анемија услед недостатка гвожђа, посебно изражена током распада тумора и крварења. Чак и у одсуству очигледних знакова анемије, копролошки преглед често открива знаке скривеног крварења. Лабораторијски знаци хиперкоагулације крви су релативно чести.

Код тумора који захватају значајан део панкреасног паренхима или у случају компресије главног жучног канала, јављају се симптоми његове егзокрине инсуфицијенције, „панкреатогена“ дијареја, стеатореја, креатореја. У случају компресије или клијања терминалног дела заједничког жучног канала или заједничког жучног канала, јављају се холестаза, хипербилирубинемија (услед директног и делимичног некоњугованог билирубина), хиперхолестеролемија; столица постаје обојена. Често се повећава садржај амилазе, трипсина и липазе у крвном серуму, као и амилазе у урину (у једнократној или 24-часовној порцији), посебно у случају компресије жлезданих канала тумором. Од одређеног значаја је проучавање ензимске активности у садржају дванаестопалачног црева пре и после стимулације жлезде секретином и панкреозимином, као и синтетичким леком сличним по дејству панкреозимину - церулеином; у многим случајевима се утврђује смањење секреције панкреасног сока, а активност ензима у њему се смањује у мањој мери. Међутим, ову студију је прилично тешко спровести и тренутно се користи само у неколико медицинских установа. Поред тога, ови подаци, који указују на екскреторну инсуфицијенцију панкреаса, само су индиректни знаци његовог оштећења и могу се наћи и код других болести панкреаса. Повећање активности серумске амилазе и хиперамилазурија такође нису патогномонични за рак панкреаса. Штавише, у умереној мери могу се утврдити код многих болести абдоминалних органа.

Цитолошки преглед садржаја дванаестопалачног црева има извесну дијагностичку вредност, међутим, туморске ћелије се у њему не откривају у свим случајевима ове болести.

Поремећаји метаболизма угљених хидрата (хипергликемија или гликозурија) указују на оштећење ендокрине функције жлезде (примарно или секундарно). Ови симптоми се примећују у 30-50% случајева аденокарцинома. Постају значајнији ако се јаве непосредно пре других манифестација основне болести.

У одсуству жутице и метастаза на јетри, тестови функције јетре могу остати нормални. Треба обратити пажњу на активност рибонуклеазе и алкалне фосфатазе. Потоња може бити повишена неколико месеци пре него што се појаве други знаци тумора. Повећана активност других ензима, повећани нивои α2-глобулина, повећана седиментација еритроцита, анемија и леукоцитоза су чешћи у стадијумима III-IV и нису специфични за рак панкреаса.

У последње време, велика пажња је посвећена туморским маркерима у препознавању његове канцерогене лезије.

Међу инструменталним методама дијагностике рака панкреаса, традиционални рендгенски преглед је најприступачнији и обухвата низ вредних техника. Полипозиционим рендгенским прегледом желуца и дванаестопалачног црева откривају се померања, удубљења и деформације ових органа, проширење дуоденалне петље; инфилтрација и улцерација зида. Међутим, ова метода може да открије само узнапредовале стадијуме рака панкреаса (углавном његове главе).

Рендгенске дијагностичке методе се стално усавршавају. Пре више од 30 година, дуоденографија под вештачком хипотензијом (пуњење дуоденума кроз дуоденалну сонду након претходне интравенске примене 2 мл 0,1% раствора атропин сулфата) почела је да се користи за откривање рака главе панкреаса (као и неких других болести). У овом случају могуће је веома јасно пратити ток зидова дуоденума, атоничне и растегнуте контрастном масом, и утврдити најмања удубљења на његовом унутрашњем зиду узрокована повећањем главе панкреаса, као и двоструку контуру медијалног зида. Када тумор расте у зид дуоденума, често се открива Фростбергов симптом. У узнапредовалим случајевима понекад се утврђује тешка стеноза дуоденума. Ако се сумња на рак тела или репа, изводе се спленопортографија и селективна ангиографија, које су сложеније методе и понекад изазивају компликације. Интравенска холеграфија се некада широко користила када је постојала сумња на сужавање терминалног дела заједничког жучног канала услед компресије или инвазије тумора главе панкреаса. Међутим, ове конвенционалне методе контрастирања жучних канала су неефикасне код опструктивне жутице; стога се перкутана хепатохолангиографија користи за одређивање нивоа опструкције. У случају рака главе панкреаса, открива се карактеристичан прекид на слици - „патрљак“ заједничког жучног канала на интрапанкреатичном или ретродуоденалном нивоу; међутим, ова метода може изазвати и компликације. Стога се може користити само за веома строге индикације.

Селективна ангиографија целијачног трункуса и спленичне артерије омогућава утврђивање локализације, обима процеса и омогућава процену његове операбилности. Тачност ове сложене методе у рукама искусног истраживача достиже 89-90%. Знаци рака у ангиографији су откривање аваскуларних зона, васкуларне инфилтрације (симптом „узуризације“, симптом „пањ“ итд.). Горе наведени знаци могу се открити углавном када пречник тумора достигне 5 цм или више. Диференцијална дијагностика рака панкреаса и псеудотуморског облика хроничног панкреатитиса је тешка, чији се ангиографски знаци поклапају у 10% случајева. Ангиографија је праћена компликацијама у скоро 7%.

Међутим, сваке године се повећава могућност директног прегледа главног канала и ткива панкреаса, инструменталне методе испитивања се побољшавају и значајно повећавају тачност дијагнозе. У последњих 20-15 година, развијене и све распрострањеније методе ултразвука и ЦТ-а практично су замениле сложене и не сасвим безбедне методе, значајно повећавајући тачност дијагнозе рака панкреаса. Уз помоћ ових метода, фокалне формације панкреаса пречника 1,5-2 цм и више се откривају са скоро 100% тачношћу (погрешни закључци су ретки и чине само неколико процената случајева). Још прецизнија је МРИ метода, која вам омогућава да откријете фокалне формације у органу пречника само неколико милиметара. Међутим, опрема за ову студију је веома скупа и тренутно је доступна само у највећим болницама и дијагностичким центрима.

Метода скенирања панкреаса радиоактивним ⁷⁵ 8е-метионином, који се релативно добро акумулира у панкреасу, али се тренутно ретко користи. Фокални дефекти у панкреасу у случају рака и других промена се прилично добро откривају помоћу ехографије. Велика предност ултразвука, поред високе дијагностичке тачности, је могућност поновљене употребе без икакве штете за пацијента, а понекад, ако је потребно, и процене патолошког процеса у динамици - и вишеструке употребе. Коришћењем ехографије могуће је открити туморске метастазе у јетри и неким другим органима. Ултразвук се користи и за прелиминарну и за коначну дијагнозу рака панкреаса. Под ултразвучном или ЦТ контролом, ако је потребно, врши се пункцијска биопсија панкреаса, а ако се сумња на метастазе у јетри - јетре. Уз помоћ гастродуоденоскопије у случају рака главе панкреаса могуће је приметити неке индиректне знаке који омогућавају сумњу на ову болест: деформацију, увлачење и поремећај перисталтике задњег зида желуца и дванаестопалачног црева, који обухвата главу панкреаса. Ова метода се тренутно готово никада не користи посебно за дијагностику ове болести због нетачности резултата. Међутим, током индикативног дијагностичког прегледа пацијента, када је дијагноза нејасна, али постоје нејасне диспептичке тегобе, бол у горњем делу стомака, у неким случајевима ова метода омогућава да се посумња на туморску лезију главе панкреаса и даје лекару могућност да направи план за спровођење посебних циљаних студија. У неким случајевима се користи ЕРЦП метода, у којој се контрастно средство убризгава у главни канал и његове гране кроз посебан катетер коришћењем савремених флексибилних дуоденофиброскопа. Рендгенски снимци направљени касније такође могу открити „прекиде“ (непуњење) неких канала и жаришта туморске инфилтрације. ЕРЦП је једна од релативно тачних метода за дијагностиковање рака панкреаса; помаже у постављању тачне дијагнозе у скоро 90% случајева. Приликом извођења ЕРЦП-а, може се узети материјал за цитолошки преглед. Приликом катетеризације БСД-а и увођења контрастног средства могуће је открити уништење главних пролаза главног панкреасног канала и одредити место опструкције код жутице. Идентификују се четири главна типа промена у каналима у случају тумора:

1. пауза;
2. стеноза;
3. „голи канал“;
4. уништавање бочних канала уз очување главног канала.

У приближно 3% случајева, према различитим ауторима, студија може бити праћена компликацијама (чак и у облику акутног панкреатитиса).

Панкреас обично није доступан за визуелизацију током лапароскопије, а дијагноза се поставља на основу индиректних знакова.

У најтежим дијагностичким ситуацијама, неопходно је прибећи дијагностичкој лапаротомији. Али чак и у тим случајевима постоје велике тешкоће: код 9% пацијената које смо посматрали, рак жлезде није препознат током лапаротомије; сличне тешкоће може имати и дисектор пре пажљиве дисекције и анализе туморске масе.

Важан предуслов за успешну дијагностику рака у будућности је увођење серолошке методе, односно одређивање онкофеталног панкреасног антигена, α-фетопротеина. Стандардне методе за његово одређивање тренутно већ почињу да се користе у великим дијагностичким онколошким и гастроентеролошким установама.

Веома велики број дијагностичких метода које су се појавиле последњих година, олакшавајући откривање рака панкреаса, понекад ставља лекара у тежак положај. Постављају се питања: како оптимално саставити план дијагностичке претраге, које инструменталне и дијагностичке методе треба прво користити ако се сумња на туморску лезију панкреаса, а које треба користити касније ако дијагноза остане нејасна, односно како одредити редослед лабораторијског и инструменталног прегледа пацијента како би се у најкраћем могућем року поставила тачна дијагноза и истовремено обезбедила највећа могућа безбедност за пацијента (с обзиром на то да многе инвазивне и зрачне методе могу изазвати одређене компликације у појединачним случајевима, без обзира на то колико је искусан лекар који изводи ове студије).

Дакле, пре свега, неопходно је користити неинвазивне дијагностичке методе. У том смислу, прво, пажњу заслужују ултразвук, затим рендгенски преглед, ЦТ, одређивање егзокрине функције жлезде. Ангиографија и ЕРЦП, лапароскопија и друге инвазивне и прилично сложене за извођење и небезбедне за пацијента методе испитивања се обично спроводе када је хируршка интервенција могућа или неопходна и не постоје озбиљне контраиндикације за њихову употребу. Овог принципа се придржавају сви искусни лекари, иако неке промене у редоследу примене дијагностичких метода могу бити последица клиничких карактеристика манифестације и тока болести, као и локалних могућности коришћења одређених дијагностичких метода.

Диференцијална дијагноза

Рак панкреаса, како је назначено, може се одвијати изузетно разноликом клиничком сликом, имитирајући разне друге болести ( рак желуца, холелитијазу, перфорирани чир желуца и дванаестопалачног црева, лумбосакрални радикулитис, вирусни хепатитис - иктерични облици, субдијафрагмални апсцес итд.). Стога је дијагноза и диференцијална дијагноза ове болести често изузетно тешка.

Најчешће се диференцијална дијагностика код субхепатичне жутице мора спровести између тумора главе панкреаса, који компресује и расте у главни жучни канал, и жучног камена који је изазвао његову опструкцију. Увек треба узети у обзир да се код холелитијазе опструкција главног жучног канала каменом и жутица јављају након тешког напада билијарне колике, што није типично за рак панкреаса. Ултразвук и ЦТ код рака могу открити жариште (или неколико жаришта) збијања у панкреасу. Класични диференцијално дијагностички знак је Курвоазјеов симптом: обично је позитиван код рака панкреаса, а негативан код блокаде главног жучног канала каменом (пошто је жучна кеса обично ожиљно наборана због претходног дуготрајног калкулозног холециститиса ). Овај симптом се открива палпацијом код 27,8% пацијената са раком главе панкреаса. Савремене дијагностичке методе - ултразвук, ЦТ омогућавају откривање или потврђивање увећања жучне кесе у свим случајевима њеног стварног увећања (потребно је имати на уму да ако је пацијент патио од холелитијазе са честим погоршањима билијарних колика и холециститиса много пре развоја рака панкреаса, његова жучна кеса може бити смежурана због инфламаторно-ожиљног процеса, а у случају блокаде цистичног канала каменом, он је искључен). Исте ове студије омогућавају утврђивање присуства камена у жучној кеси, метастаза тумора у јетри и других патолошких промена.

У већини случајева, рак БСД има исте главне симптоме као рак главе панкреаса, али често изазива цревно крварење. Дијагноза се потврђује дуоденофиброскопијом са циљаном биопсијом тумора. Опструктивна жутица може бити узрокована и оштећењем тумора јетрених канала, заједничког жучног канала (што је релативно ретко, али се не сме заборавити) или растућим тумором жучне кесе. Жутица такође може бити последица адхезивног процеса са сужавањем жучних канала (након холецистектомије, ресекције желуца итд.), компресије канала увећаним лимфним чворовима у хилуму јетре итд. Стога је, користећи савремене, прилично информативне методе, увек потребно разјаснити локализацију и узрок поремећаја одлива жучи.

Хронична упала панкреаса такође може изазвати стенозу и компресију жучних канала. За диференцијалну дијагнозу тумора, потребно је имати на уму да су промене у каналима жлезде чешће код хроничног панкреатитиса; постоје њихова цистична проширења; сужавање дисталног дела заједничког жучног канала обично почиње од самог жучног канала.

Фокалне лезије панкреаса могу бити узроковане метастазама малигних тумора других органа (релативно ретко, чешће из желуца), бенигних тумора, цисте или више циста панкреаса, сифилитичне гуме и неких других болести, што такође треба узети у обзир у диференцијалној дијагностици. Детаљан преглед пацијента коришћењем горе наведених савремених метода олакшава исправну дијагнозу.

Диференцијална дијагностика иктеричног облика рака панкреаса заснива се на класичним знацима разлика између хепатичне и субхепатичне жутице; у неопходним случајевима се врши ултразвук панкреаса и ЦТ; ако постоје сумње, у крвном серуму се одређују антигени хепатитиса и антитела на њих.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]