Лапароскопија

Лапароскопија је метод директног оптичког прегледа органа абдоминалне шупљине.

У зависности од времена извршења, лапароскопија се може планирати и извести у хитним случајевима, пре операције иу раним или касним постоперативним периодима.

Тренутно, оперативна гинекологија може идентификовати три главна подручја лапароскопског истраживања - дијагностику, терапију и контролу.

Медицинска лапароскопија може бити конзервативна и оперативна. Конзервативна терапеутска лапароскопија је примена неинвазивних метода лечења под контролом лапароскопа (лекова, расцепа ткива итд.). Оперативни терапијски лапароскопија хирургија је праћена повреде интегритета органа и ткива (дисекције ткива, дренажни шупљине цоагулате крвари, итд). Тренутно се појавио нови тренд у лапароскопији - његова употреба за праћење процеса лечења, ефикасност обављања хируршке интервенције на гениталијама, дугорочне резултате лечења (контролна лапароскопија).

Дијагностичка лапароскопија је коначна, а не почетна фаза дијагнозе. Практични лекар не треба заборавити на водећу важност метода клиничке дијагнозе, када се дијагноза утврђује историјом у више од половине случајева. Међутим, то је неприхватљиво претерано дуготрајно испитивање, више неоснована и дугорочне инсуфицијенције третман пацијената без верификације дијагнозе, што доводи до развијених облика болести, смањује тело имуни, погоршава прогнозу лечења.

Велике могућности модерне ендоскопије значајно су прошириле индикације за лапароскопију и оштро су сузиле контраиндикације. Опћенито, индикација за лапароскопију је немогућност дијагнозе са конвенционалним клиничким студијама или потребом за диференцијалном дијагнозом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Лапароскопија: индикације

Индикације за дијагностичку лапароскопију су: сумња на ектополошку трудноћу; утврђивање стања јајоводних туби пре операције у вези са тубалном неплодношћу; идентификација природе развојног дефекта унутрашњих полних органа; сумња на спољашњу гениталну ендометриозу (јајници, карлични перитонеум, сакрум-утерин лигаменти); сумња на туморску формацију јајника; разјашњење локације интраутерине контрацепције (ако се сумња да је у абдоминалној шупљини); трајни болни синдром непознатог порекла; сумња на аполаксију јајника; сумња на руптуру цисте јајника; сумња на торзију ногу тумора јајника или ногу суб-сероус миоматоус ноде; сумња на формирање тубо-оваријума; процјену озбиљности и степена оштећења материце када је перфорирана; немогућност искључивања акутне хируршке патологије.

Припрема пацијената за лапароскопију

Припрема пацијената за лапароскопију је иста као и код лапаротомије.

За анестезију, метод избора је ендотрахеална анестезија, која омогућава и дијагностичке манипулације и хируршке интервенције.

Рад лапароскопије почиње са наметањем пнеумоперитонеума. Да бисте створили пнеумоперитонеум, користите угљен-диоксид или азот-оксид. Ова хемијска једињења се лако и брзо ресорбује, насупрот кисеоника и ваздуха не изазивају пацијентима перцепцију бола или неугодности (супротног, азот оксид аналгетик ефекат) и не формирају емболуси (дакле, угљен диоксид, улази у крвоток, активно повезан хемоглобин ). Оптимално мјесто за инсуфлацију гаса у абдоминалну шупљину је тачка. Налази у пресеку зоне средњој линији трбуха до доњег руба пупчане прстена (када се сматра тачка гаса удувавање у обзир локацију епигастријуму судова, аорта, доњу коронарну вену, иу том погледу најсигурнији шири пупчану прстен унутар 2 цм). Гас се пумпа у абдоминалну шупљину помоћу игле Вересс. Вересс игла дизајн карактеристика је присуство тупих пролећних калупа вире иза игле без спољног отпора. Овај дизајн штити абдоминалну шупљину од оштећења врхом игле. Убризгавање гаса у перитонеалну шупљину се врши помоћу лапарофлатора пружајући контролу притиска и протока гаса.

Увођење првог ("слепа") Троцар-а је најважнија фаза у техника лапароскопије. Садашњи ниво развоја лапароскопских техника подразумева употребу два типа трокара који обезбеђују безбедност "слепе" администрације:

• Троцар са заштитним механизмом - подсећа на дизајн иреша Вересх - у одсуству отпорности споља, тачка плочника је блокирана тупим осигурачем;
• "Визуелни" трокари - напредак Троцарара кроз све слојеве предњег абдоминалног зида контролише телескоп.

Увођење додатних трошкова строго контролише визија.

У свим случајевима, употреба лапароскопија, ендотрахеалној анестезији или комбиновано анестезији (континуирана епидурална комбинацији са ендотрахеалној анестезији), метода избора треба комбиновати анестезију и пружање не само адекватну заштиту анестетика, али и терапеутски ефекат (благи пареза црева, побољшава срчане функције -сосудистои система и бубрега, церебралне параметри оптимизација протока крви), што је важно код болесника са пурулентним интоксикације.

Техника за извођење лапароскопије

Техника лапароскопија се разликује код особа са историјом операције на мале карлице органа, и раније оперисаних пацијената. У типичним случајевима, користи се за стварање пнеумоперитонеума иглу Вересс уведен кроз доњи хемисфере пупка. У случају обављања лапароскопија након патње претходно једну или више лапаротомију (нарочито ниже средње, или у компликованој постоперативном периоду), а такође су изражени прираслице, доступан практично увек на упале гнојних утеруса, пожељно је убацити игле Вересс ка левој субцостал или месогастер. То је због чињенице да је ребро лук чини природну лук који ствара простор између паријеталну трбушне марамице и унутар абдомена. Место администрација рез оптички трокар зависи од претходног типа предњег трбушног зида: током попречна лапаратомија може бити умбиликална подручје, са средњом делу - у тачки удаљеној од горњег угла ожиљак на 2-5 цм.

Пре увођења оптичког трокара, мора се водити узорак гаса, чија је сврха да се осигура да нема адхезије. За ово, шприц полупречника са раствором продуцира пробијање предњег абдоминалног зида на месту наводног увођења Троцар-а. Када примају гас из абдоминалне шупљине, тест се може сматрати негативним (без адхезије). Узорак се понавља много пута, мењајући правац бризгања игле, након чега је уведен оптички трокар.

Следеће је хоризонтални положај ревизије операционом столу произведу трбушне органе са обавезним прегледом на паријеталне и висцералне перитонеума, апендикса, јетре, жучне кесе, панкреаса, црева петље искључити акутни хируршкој патологији ових органа (гнојаву апендицитис, панкреаса, итд ), као и идентификовање и интеринтестинал субдиапхрагматиц апсцеси. У случају откривања течности атмосферски од прошлог обавезног ограде материјала за бактериолошко испитивање.

Затим почињу да врше ревизију унутрашњих органа гениталија. За бољу визуализацију неопходно је "канулирати" материцу (осим акушерских пацијената), што вам омогућава да га премјестите и поправите у најприкладнијој позицији.

У скоро свим случајевима, запаљене промене у унутрашњим гениталијама праћене су адхезивним поступком до адхезивног пелвиоперитонитиса. Дакле, први корак у операцији је адхезија.

Дисекција адхезија може бити изведена акутним путем са накнадном коагулацијом крвотворних судова или употребом монополне коагулације у режиму "резања", што доводи до превентивне хемостазе. Ова последња процедура захтијева стално праћење инструмента, с обзиром да било који, чак и краткотрајни додир тога околним органима (велика пловила, петље црева) може довести до компликација (опекотине, крварења).

Одспајања прираслице могу отварање шупљина Тубо-јајника формације, међутим ће адхезиолиза следи поновљено испирање са карличне шупљине топлом сланом раствору са додатком антисептика (диокидине, хлорхексидин).

Када гнојни салпингитиса адекватна количина сметњи су адхезиолиза, прање и трансвагинална (колпотомное кроз рупу) одводни карлицу.

У случајевима гнојних салпингоопхоритис и пелвиоперитонита да се формира енцистед апсцес у рецто-утерине кесице се сматра адекватно средство за мобилизацију материце, пражњење апсцес, санитарне и активно дренажа усисавањем кроз колпотомное рупу.

Ако је потребно уклонити Формирани пиосалпинкс јајовод или цеви, као способност да поврати његових (њихових) функција у следећем вероватно, и ризик прогресије или рецидива процеса гнојних, као ванматеричне трудноће велика. Боље је да уклоните фокус запаљења гнојних и усмерава пацијента на методу лечења ин витро оплодње него у наредним дугорочним трошење покушаја да рехабилитује тело изгубио своју функцију.

Када пиоваре мале величине (до 6-8 цм у пречнику) и присуство нетакнуте јајника ткива је целисходно да произведе формирање гнојаву Хускинг и формирање јајника стумп цатгут или (боље) Вицрил шавове. У присуству јајника апсцеса се њено уклањање.

Индикације за уклањање материце су неповратних некротичне промене у њима. У присуству гнојних формирали формирања Тубо-јајника (тубо-јајника апсцеса) уклањање ношен биполарне свежњева коагулације и васкуларне, затим њиховом пресеку (левак карлице лигамента сопственог јајника лигамента, цевима мајка картице и пловила и мезовариума мезосалпинкса). Биполарни хемостаза коагулација даје поуздан и безбедан у употреби, не формира никакви и само вапоризирует ткиво, што доводи до протеина денатурацијом и поништења крвних судова.

Оптимална Метод Екстракција удаљених органа и ткива (цеви, јајника, пасеменик) је постериор цолпотоми, која се затим користи за адекватну дренажом карличне шупљине. Анатомски предуслови за трансвагиналну дренажу:

• ректална-утерална депресија - најниже лежећа анатомска абдоминална формација, у којој, захваљујући гравитацији, ексудат се акумулира;
• нема великих ћелија и органа поред ране.

Рез је сигурнији за извлачење из абдоминалне шупљине помоћу клешта убачене у задње форник регион трансвагинално. Прихватна стезаљка под контролом лапароскопа уметнута је у Доугласов простор, уклонљиво ткиво се поставља између чељусти, које се екстрахују кроз вагину. У великим величинама образовања неопходно је проширити резање вагиналног зида на жељену величину.

Код екстракције некротичних ткива може доћи до потешкоћа, јер стезање води до њихове фрагментације. У овом случају је назначена употреба пластичне вреће уметнуте кроз колпотомију која је рањена у карличну шупљину. Ткиво које треба уклонити ставити је у врећу, "врат" захвата обујмица, а врећица се извлачи заједно са садржајем. У недостатку паковања, може се заменити рукавицом од медицинске гуме.

Све операције се морају поновити да заврши темељну Прање карличне шупљине и ревизије надбубрежној простора како би избегли вицкинг на гноја и крви и излучивања преко колпотомнуиу ране једну или две цеви за дренажу.

Дренажа од аспирације је практично приказана у свим случајевима, због чега је корисно коришћење двоструко-силиконских дренажних цеви са накнадним прикључењем на систем за прање аспирације.

Активна аспирација је неопходна за извођење помоћу апарата ОП-1, како би се створили повољни услови за ремонт и активну евакуацију ексудата. За ту сврху једну или две двогубе лумена цеви пречника силиконске гуме мм и перфорираног крају је уводи у карличне шупљине, и празнити напоље кроз отвора колпотомное (или, у одсуству услова за цолпотоми додатним цоунтеропенинг у доњотрбушни одељења). Хируршко усисавање је прикључено (ОП-01). Аспиратион-испирање драин (АГСЦХ) врши увођењем фуратсилина раствора (1: 5000) на уским лумена цеви по стопи од 20 капи у минути, аспирацијом под притиском од 30 цм воде за 2-3 дана (у зависности од озбиљности процеса) са периодичним млазом цеви за прање са присуством гурнутих "утикача".

Овај метод лечења се сматра методом патогенетске терапије, која утиче на примарни фокус. У овом случају:

1. активна ерозија и механичко уклањање инфицираних и токсичних садржаја абдоминалне шупљине;
2. промрзли еффецт цхиллед фуратсилина обустави даљи раст микроба инвазије, помаже да се ублажи отицање нападнутог органа и околна ткива, спречава испоруку токсина и микроорганизама у крви и лимфног система;
3. поуздан одлив течности за испирање под негативним притиском елиминише могућност акумулације раствора у перитонеалну шупљину, омогућава чишћење перитонеум фибрина, а мртво нанос смањују едем и инфилтрације ткива.

Када се експресују некротичне промене унутрашње гениталије и изразио адхеренс процес након одвајања прираслица формираних велику рану површину која води с једне стране, до производње значајном количином зарастања секреције, а са друге - промовише формирање крупних промена ожиљак ткива. У раном постоперативном периоду (поготово без аспирација прања-дренажу), формирање гнојних или озбиљном шупљина са накнадном процесу активације, што доводи до продуженог тока болести, рецидива и комплетан обнови репродуктивне функције безнадежности.

У овим случајевима је показано држи поновљено (Динамиц) лапароскопија, која служи искључења новоформираних прираслице, карличног темељну корекција и стварању гидроперитонеума као метод спречава формирање прираслица.

Поновљена лапароскопија се врши 3., 5., 7. Дан након прве операције. Под интравенском анестезијом, кроз исте пунктуре, оптичке и манипулативне трокве су "глупо" уведене, све фазе операције се доследно изводе. Последња операција завршава стварањем хидроперитонума (полиглуцин 400 мл, хидрокортизон 125 мг).

Лапароскопија: контраиндикације

Контраиндикације на лапароскопију су:

1. кардиоваскуларне болести у фази декомпензације;
2. плућна инсуфицијенција;
3. акутна хепатично-ренална инсуфицијенција;
4. дијабетес мелитус у фази декомпензације;
5. хеморагијска диатеза;
6. акутне заразне болести;
7. обиман процес адхезије у абдоминалној шупљини.

Компликације лапароскопије

Приликом извођења лапароскопије, компликације које се јављају резултат су "слепих" манипулација и појављују се како у фази надимања пнеумоперитонеума, тако иу фази увођења првог Троцар-а.

Увођењем Верескове игле најчешће се јављају компликације као што су повреде црева, оментума, главних судова, субкутане емфизема.

Компликације увођења првих "слепих" троскара могу бити опсежне повреде паренхимских органа, црева, великих посуда.

Приликом уласка у абдоминалну шупљину могуће је повредити црева, нарочито када се уводе први (оптички) трокар. У овом случају, по правилу, рањено танко црево је рањено. Рањавање дисталног црева је могућ уз Тубо-јајника формације капсула цомпартмент гнојних интимног аццумбенс одељења црева код пацијената са компликованим облицима процеса пурулентног.

Непосредно признавање (испитивање, појава цревних пражњења, у сумњивим случајевима - увођење раствора метилен плаве у ректум) служи спречавању тешких компликација. Са довољно искуства лекар дефекти могу бити елиминисани уколико сва правила лапароскопија операцију (у зависности од степена црева повреде надовезује слузнице-мишића и / или серо-мишићног од Вицрил шавовима). Ако постоји било каква сумња у могућност спровођења такве операције помоћу лапароскопске методе, или ако је црево повређено на почетку операције, лапаротомију треба извршити одмах.

Повреда мокраћне бешике код трокара је могућа ако техника операције није примећена код пацијената са непланираном бешиком или када инструмент нестане. По правилу је повређен доњи или задњи зид органа. Рана бешике треба одмах сашивена у два реда слузи-мишићних и мишића специфична мишићних цатгут шавовима (1 редова или суперпонираних кетгут шавовима, а други - Вицрил). Касније, Фолеи катетер се убацује у бешику.

Ранење уретре може се десити на пресеку лијевог лијевог лезија, посебно са инфламацијом инфилтрације. Још једно место повреда уретера може бити параметар инфилтрације параметријског влакна код пацијената са сложеним облицима гнојног упала. У уретеру се у овом случају може заменити и фиксирати инфламаторним инфилтратом.

Требало би увијек имати на уму могућност повреде уретера, па строго правило треба бити визуелна контрола, а ако је потребно и изолација уретера од инфламаторног инфилтрата.

У случају сумња уретера повреда проводи интравенске метилен плавог, приликом потврде дијагнозе - Одмах Лапаротоми, спајање уретера зид на свом универзитетски ране слојем или уретеротсистоанастомоза на свом раскрснице уретера катетера или стента.

У постоперативном периоду се наставља антибактеријска, инфузија, ресорпциона терапија, након чега следи рехабилитација 6 месеци.

Резултати третмана се процењују узимајући у обзир здравствено стање пацијента, температурни одзив, параметре крви, динамичке податке лапароскопије. Уз повољан ток запаљеног процеса као резултат конзервативно-хируршког третмана, стање пацијента и клиничко-лабораторијски параметри (температура, број леукоцита) нормализују се у року од 7-10 дана. Када правилно спроведена исход рехабилитације гнојних салпингитиса је клинички лек, који, међутим, не искључује проблеме са репродукцијом код жена.

Трауме акутне инфламације су тешки: напредовање болести је примећено у 20% жена, њена рецидива - на 20-43%, стерилитет - на 18-40%, хроничног карличног бола синдромом - 24%, такође указао случајеве ванматеричне трудноће.

Стога, пацијенти са густим салпингитисом након олакшања акутног упале захтијевају дуготрајну рехабилитацију у циљу спречавања поновног настанка болести и враћања плодности.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]