Лапароскопија

Лапароскопија је метода директног оптичког прегледа органа абдоминалне шупљине.

У зависности од времена извођења, лапароскопија се може планирати или изводити хитно, пре операције и у раном или касном постоперативном периоду.

Тренутно се у оперативној гинекологији могу разликовати три главна подручја лапароскопских истраживања: дијагностичко, терапијско и контролно.

Терапеутска лапароскопија може бити конзервативна и оперативна. Конзервативна терапијска лапароскопија је спровођење неинвазивних метода лечења под контролом лапароскопа (испорука лековитих супстанци, ињекције у ткиво итд.). Оперативна терапијска лапароскопија је хируршка интервенција праћена кршењем интегритета органа и ткива (дисекција ткива, дренажа шупљина, коагулација крварећих подручја итд.). Тренутно се појавио нови тренд у лапароскопији - њена употреба за праћење тока процеса зарастања, ефикасности хируршке интервенције на гениталијама и удаљених резултата лечења (контролна лапароскопија).

Дијагностичка лапароскопија је завршна, а не почетна фаза дијагностике. Лекар у пракси не би требало да заборави водећи значај клиничких дијагностичких метода, када се дијагноза у више од половине случајева поставља на основу анамнезе. Међутим, претерано дуги прегледи, неоправдано вишеструко и дуготрајно неуспешно лечење пацијената без верификације дијагнозе су неприхватљиви, што доводи до узнапредовалих облика болести, смањује имунолошке снаге организма и погоршава прогнозу лечења.

Велике могућности савремене ендоскопије значајно су прошириле индикације за лапароскопију и оштро сузиле контраиндикације. Генерално, индикација за лапароскопију је немогућност постављања дијагнозе коришћењем конвенционалних клиничких прегледа или потреба за диференцијалном дијагнозом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лапароскопија: индикације

Индикације за дијагностичку лапароскопију су: сумња на ванматеричну трудноћу; утврђивање стања јајовода пре операције тубалне неплодности; идентификација природе малформација унутрашњих гениталних органа; сумња на спољашњу гениталну ендометриозу (јајници, карлични перитонеум, утеросакрални лигаменти); сумња на туморску формацију јајника; разјашњење локације интраутериног контрацептива (ако се сумња да се налази у трбушној дупљи); синдром перзистентног бола непознате генезе; сумња на апоплексију јајника; сумња на руптуру цисте јајника; сумња на торзију педикуле тумора јајника или педикуле субсерозног миоматозног чвора; сумња на тубооваријску формацију; процена тежине и степена оштећења материце током њене перфорације; немогућност искључивања акутне хируршке патологије.

Припрема пацијената за лапароскопију

Припрема пацијената за лапароскопију је иста као и за лапаротомију.

За ублажавање бола, метода избора је ендотрахеална анестезија, која омогућава и дијагностичке манипулације и хируршке интервенције.

Лапароскопска операција почиње постављањем пнеумоперитонеума. За стварање пнеумоперитонеума користи се угљен-диоксид или азот-оксид. Ова хемијска једињења се лако и брзо ресорбују, за разлику од кисеоника и ваздуха, не изазивају бол или нелагодност код пацијената (напротив, азот-оксид има аналгетски ефекат) и не формирају емболије (дакле, угљен-диоксид, након што продре у крвоток, активно се комбинује са хемоглобином). Оптимално место за убризгавање гаса у трбушну дупљу је тачка која се налази у подручју пресека средње линије абдомена са доњом ивицом пупчаног прстена (приликом избора тачке за убризгавање гаса, узима се у обзир локација епигастричних крвних судова, аорте, доње шупље вене; у том смислу, подручје око пупчаног прстена у радијусу од 2 цм сматра се најбезбеднијим). Гас се упумпава у трбушну дупљу помоћу Вересовог игле. Дизајн Вересовог игле карактерише се тупим опружним трном који вири изван игле у одсуству спољашњег отпора. Овај дизајн штити трбушне органе од оштећења врхом игле. Гас се убризгава у трбушну дупљу помоћу лапарофлатора, који контролише притисак и брзину протока гаса.

Увођење првог („слепог“) троакара је најважнија фаза у техници лапароскопије. Тренутни ниво развоја лапароскопске технологије предвиђа употребу две врсте троакара, осигуравајући безбедност „слепог“ увођења:

• трокари са заштитним механизмом - подсећају на дизајн Верешове игле - у одсуству спољашњег отпора, врх трокара је блокиран тупим сигурносним уређајем;
• „визуелни“ трокари - напредовање трокара кроз све слојеве предњег трбушног зида контролише се телескопом.

Увођење додатних трокара се врши строго под визуелном контролом.

У свим случајевима лапароскопије, мора се извршити ендотрахеална анестезија или комбинована анестезија (дуготрајна епидурална у комбинацији са ендотрахеалном анестезијом), а метод избора треба да буде комбинована анестезија, јер она пружа не само адекватну анестетичку заштиту, већ и терапеутски ефекат (ублажавање цревне парезе, побољшање кардиоваскуларне и бубрежне функције, оптимизација церебралног крвотока), што је важно код пацијената са гнојном интоксикацијом.

Техника извођења лапароскопије

Техника извођења лапароскопије варира код пацијената са историјом карличних операција и код пацијената који нису имали претходне операције. У типичним случајевима, Вересовска игла се убацује кроз доњу хемисферу пупка да би се створио пнеумоперитонеум. У случају извођења лапароскопије након једне или више претходних лапаротомија (посебно доње-средње линије или компликованог постоперативног периода), као и у случају израженог адхезивног процеса, који је готово увек присутан код гнојне упале материчних додатака, пожељно је убацити Вересовску иглу у леви хипохондријум или мезогастријум. То је због чињенице да ребарни лук формира природни лук, стварајући слободан простор између паријеталног перитонеума и интраабдоминалних органа. Место уметања оптичког троакара зависи од врсте претходног реза предњег трбушног зида: у случају трансверзалне лапаротомије, то може бити пупчани регион; у случају средњег реза, то може бити тачка 2-5 цм од горњег угла ожиљка.

Пре уметања оптичког троакара, потребно је спровести гасни тест, чија је сврха да се осигура одсуство адхезија. Да би се то урадило, шприц напола напуњен раствором се користи за пункцију предњег трбушног зида на месту предложеног уметања троакара. Ако се гас добије из трбушне дупље, тест се може сматрати негативним (одсуство адхезија). Тест се изводи више пута, мењајући смер убода игле, након чега се убацује оптички троакар.

Затим, са операционим столом у хоризонталном положају, врши се преглед трбушних органа са обавезним прегледом паријеталног и висцералног перитонеума, слепог црева, јетре, жучне кесе, панкреасне регије, цревних петљи како би се искључила акутна хируршка патологија ових органа (гнојни апендицитис, панкреатична некроза итд.), као и ради идентификације интеринтестиналних и субдијафрагмалних апсцеса. Уколико се открије ексудат, овај други се аспирира са обавезним прикупљањем материјала за бактериолошки преглед.

Затим почињу да прегледају унутрашње гениталне органе. За бољу визуелизацију, потребно је „канулирати“ материцу (са изузетком акушерских пацијената), што омогућава њено померање и фиксирање у најудобнијем положају.

У скоро свим случајевима, инфламаторне промене у унутрашњим гениталним органима праћене су адхезивним процесом, све до адхезивног карличног перитонитиса. Стога је први корак операције адхезиолиза.

Дисекција адхезија може се извршити оштром методом са накнадном коагулацијом крварећих крвних судова или коришћењем монополарне коагулације у режиму „сечења“, што доводи до превентивне хемостазе. У овом случају, потоњи поступак захтева стално праћење инструмента, пошто сваки, чак и краткотрајан, контакт са околним органима (велики судови, цревне петље) може довести до компликација (опекотина, крварење).

Приликом одвајања адхезија, шупљине тубо-оваријалних формација могу се отворити, стога адхезиолизу треба пратити поновљеним испирањем карличне шупљине топлим физиолошким раствором уз додатак антисептика (диоксидин, хлорхексидин).

У случају гнојног салпингитиса, адекватан обим интервенције укључује адхезиолизу, санацију и трансвагиналну (кроз отвор колпотома) дренажу мале карлице.

У случајевима гнојног салпингоофоритиса и карличног перитонитиса са формирањем инкапсулираног апсцеса у ректутериној кесици, адекватним лечењем се сматра мобилизација материчних додатака, пражњење апсцеса, санитација и активна аспирациона дренажа кроз отвор колпотома.

Када се формира пиосалпинкс, неопходно је уклонити јајовод или јајоводе, јер је могућност обнављања његове (њихове) функције у будућности мало вероватна, а ризик од прогресије или рецидива гнојног процеса, као и ванматеричне трудноће, је висок. Боље је уклонити жариште гнојне упале и усмерити пацијента на лечење вантелесном оплодњом него накнадно спроводити дугорочне покушаје рехабилитације органа који је изгубио своје функције.

У случају малих пиовара (до 6-8 цм у пречнику) и присуства нетакнутог ткива јајника, препоручљиво је енуклеирати гнојну формацију и формирати патрљак јајника кетгутским или (боље) викрилним шавовима. У случају апсцеса јајника, он се уклања.

Индикације за уклањање матерничних додатака су иреверзибилне гнојно-некротичне промене у њима. У присуству формиране гнојне тубо-оваријалне формације (тубо-оваријални апсцес), уклањање се врши биполарном коагулацијом лигамената и крвних судова са њиховим накнадним пресеком (инфундибуларно-карлични лигамент, прави лигамент јајника, матерични део јајника и судови мезоваријума и мезосалпинкса). Биполарна коагулација обезбеђује поуздану хемостазу и безбедна је за употребу, не формира красту, већ само испарава ткива, што доводи до денатурације протеина и васкуларне облитерације.

Оптимална метода за екстракцију уклоњених органа и ткива (јавовод, јајник, придаци) је задња колпотомија, која се затим користи за адекватну дренажу карличне дупље. Анатомски предуслови за трансвагиналну дренажу:

• ректоутерина кесица је најниже положена анатомска формација перитонеума, у којој се ексудат акумулира због гравитације;
• нема великих ћелијских простора и органа поред ране.

Рез је безбедније направити из трбушне дупље помоћу стезаљке која се трансвагинално убацује у задњи форникс. Стезаљка се убацује у Дагласов простор под контролом лапароскопа, ткиво које се уклања се поставља између грана и извлачи кроз вагину. Ако је формација велика, потребно је проширити рез вагиналног зида до потребних димензија.

Тешкоће могу настати приликом уклањања некротичног ткива, јер хватање стезаљком доводи до његове фрагментације. У овом случају, индикована је употреба пластичне кесе која се убацује кроз рану колпотома у карличну дупљу. Ткива која се уклањају се стављају у кесу, њен „врат“ се хвата стезаљком, а кеса се заједно са садржајем уклања. Ако кеса није доступна, може се заменити медицинском гуменом рукавицом.

Све операције морају бити завршене поновљеним темељним испирањем карличне дупље и ревизијом супрахепатичног простора како би се спречило протицање гноја и крви тамо и уклањањем једне или две дренажне цеви кроз рану колпотома.

Дренажа аспирацијом и прањем је индикована у скоро свим случајевима, стога је препоручљиво користити силиконске дренажне цеви са двоструким луменом, уз накнадно повезивање са системом аспирације и прања.

Активну аспирацију треба вршити помоћу уређаја ОП-1 како би се створили повољни услови за репарацију и активну евакуацију ексудата. У ту сврху се у карличну дупљу убацују једна или две двоструко луменске силиконске гумене цеви пречника 11 мм са перфорираним крајем и изводе кроз отвор за колпотомију (или, ако нема услова за колпотомију, кроз додатне контраотворе у хипогастичним деловима). Прикључује се хируршки уређај за усисавање (ОП - 01). Аспирационо-прајна дренажа (АПР) се врши увођењем раствора фурацилина (1:5000) кроз уски лумен цеви брзином од 20 капи у минути и аспирацијом под притиском од 30 цм воденог стуба током 2-3 дана (у зависности од тежине процеса) уз периодично прање цеви млазом у присуству гнојних „чепова“.

Овај метод лечења се сматра методом патогенетске терапије, која утиче на примарни фокус. У овом случају:

1. врши се активно испирање и механичко уклањање инфицираног и токсичног садржаја абдоминалне дупље;
2. Хипотермични ефекат охлађеног фурацилина зауставља даљи раст микробне инвазије, помаже у ублажавању отока у погођеном органу и околним ткивима, спречава улазак токсина и микроорганизама у циркулаторни и лимфни систем;
3. Поуздан одлив течности за прање под негативним притиском елиминише могућност акумулације раствора у трбушној дупљи, омогућава чишћење перитонеума од фибрина, некротичног детритуса и смањење отока и инфилтрације ткива.

У случају изражених гнојно-некротичних промена унутрашњих гениталних органа и израженог адхезивног процеса након одвајања адхезија, формирају се велике површине рана, што доводи, с једне стране, до производње значајне количине секрета из ране, а с друге стране, доприноси стварању грубих ожиљака у ткивима. У раном постоперативном периоду (посебно без аспирационо-пралне дренаже), могуће је формирање серозних или гнојних шупљина са накнадном активацијом процеса, што доводи до продуженог тока болести, рецидива и потпуне безнадежности обнављања репродуктивне функције.

У овим случајевима је индицирана поновљена (динамичка) лапароскопија, чија је сврха одвајање новоформираних адхезија, темељна санација мале карлице и стварање хидроперитонеума као једне од метода за спречавање стварања адхезија.

Поновљена лапароскопија се изводи 3., 5., 7. дана након прве операције. Под интравенском анестезијом, оптички и манипулациони троакари се „тупо“ убацују кроз исте пунктуре, све фазе операције се изводе секвенцијално. Последња операција се завршава стварањем хидроперитонеума (полиглуцин 400 мл, хидрокортизон 125 мг).

Лапароскопија: контраиндикације

Контраиндикације за лапароскопију су:

1. кардиоваскуларне болести у фази декомпензације;
2. плућна инсуфицијенција;
3. акутно затајење јетре и бубрега;
4. дијабетес мелитус у фази декомпензације;
5. хеморагијска дијатеза;
6. акутне заразне болести;
7. опсежне адхезије у абдоминалној дупљи.

Компликације лапароскопије

Приликом извођења лапароскопије, компликације које настају последица су „слепог“ извођења манипулација и јављају се како у фази примене пнеумоперитонеума, тако и у фази уметања првог троакара.

Приликом уметања Вересовог игле, најчешће компликације су повреде црева, оментума, главних крвних судова и поткожни емфизем.

Компликације увођења првог „слепог“ троакара могу укључивати опсежне повреде паренхималних органа, црева и великих крвних судова.

Приликом уласка у трбушну дупљу, црево може бити повређено, посебно када се убацује први (оптички) троакар. У овом случају, по правилу, повређено је срасло танко црево. Повреда дисталних делова црева је могућа приликом одвајања капсуле гнојне тубо-оваријалне формације од блиско суседног дела црева код пацијената са компликованим облицима гнојног процеса.

Непосредно препознавање (инспекција, појава цревног исцедка, у сумњивим случајевима - увођење раствора метилен плавог у ректум) служи као превентивна мера против најтежих компликација. Уз довољно искуства лекара, дефекти се могу елиминисати лапароскопијом према свим правилима хирургије (у зависности од степена оштећења црева, примењују се мукомускуларни и/или серозно-мишићни шавови од викрила). Уколико постоје сумње у могућност извођења такве операције лапароскопском методом, као и у случају повреде црева на почетку операције, неопходно је одмах извршити лапаротомију.

Повреда бешике троакарима је могућа због непоштовања хируршке технике код пацијената са неиспражњеном бешиком или због клизања инструмента. По правилу, повређено је дно или задњи зид органа. Рану бешике треба одмах зашити са два реда мукомускуларних и мишићно-мишићних одвојених кетгут шавова (или се примењује један ред кетгут шавова и један ред викрил шавова). Затим се у бешику убацује Фолијев катетер.

Повреда уретера може настати када се укрсти инфундибулопелвични лигамент, посебно када је инфламаторно инфилтриран. Друго место повреде уретера може бити параметриј када је ткиво параметријума инфилтрирано код пацијената са компликованим облицима гнојне упале. У овом случају, уретер може бити померен и фиксиран инфламаторним инфилтратом.

Могућност повреде уретера треба увек имати на уму, стога визуелна контрола и, ако је потребно, изолација уретера од инфламаторног инфилтрата треба да буде строго правило.

У случају сумње на повреду уретера, врши се интравенска примена метилен плавог; ако се дијагноза потврди, врши се хитна лапаротомија, шивење зида уретера у случају његове паријеталне повреде или примена уретероцистоанастомозе у случају његовог пресека на уретерални катетер или стент.

У постоперативном периоду наставља се антибактеријска, инфузиона и ресорпциона терапија, након чега следи рехабилитација током 6 месеци.

Резултати лечења се процењују узимајући у обзир добробит пацијента, температурну реакцију, параметре крви и податке динамичке лапароскопије. Уз повољан ток инфламаторног процеса, као резултат конзервативног хируршког лечења, стање пацијента и клинички и лабораторијски параметри (температура, број леукоцита) се нормализују у року од 7-10 дана. Уз правилно спроведену рехабилитацију, исход гнојног салпингитиса је клинички опоравак, што, међутим, не искључује проблеме са репродукцијом код пацијената.

Последице акутне упале остају озбиљне: прогресија болести се примећује код 20% жена, њени рецидиви - код 20-43%, неплодност - код 18-40%, синдром хроничног карличног бола - код 24%, а забележени су и случајеви ванматеричне трудноће.

Стога, пацијентима са гнојним салпингитисом, након ублажавања акутне упале, потребна је дуготрајна рехабилитација усмерена на спречавање рецидива болести и обнављање плодности.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]