Субдијафрагмални апсцес.

Када се унутрашња инфективна упала ткива, праћена њиховим уништењем и гнојним топљењем, класификује као субдијафрагмални апсцес, то значи да се апсцес (гнојна колекција везана за капсулу) налази у субкосталном пределу трбушне дупље - у простору између дијафрагме која раздваја грудну и трбушну дупљу и горњег дела трбушних органа као што су јетра, слезина, желудац и попречно дебело црево.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиологија

Према статистици, у више од 83% случајева, формирање субдијафрагмалних апсцеса је директно повезано са акутним облицима болести абдоминалних органа; а у две трећине случајева то је резултат хируршке интервенције за ове болести.

Код 20-30% пацијената, субдијафрагмални апсцес се формира након уклањања перфорираног гнојног слепог црева; 50% - након операција везаних за желудац, дванаестопалачно црево, жучну кесу и жучне канале; код скоро 26% - са гнојном упалом панкреаса.

У мање од 5% случајева, субфренични апсцес се развија без предиспонирајућих околности.

Деснострани субдијафрагмални апсцеси се дијагностикују 3-5 пута чешће од левостраних; удео билатералних жаришта гнојења не прелази 4-5% случајева.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци субдијафрагмални апсцес.

Према клиничкој хирургији, у већини случајева узроци субфренског апсцеса повезани су са операцијама: за перфорирани чир на желуцу или дванаестопалачном цреву; акутни перфорирани апендицитис; уклањање циста или жучне кесе (холецистектомија); уклањање камена из жучних канала (холедохолититомија) или реконструкција канала; спленектомија (уклањање слезине) или ресекција јетре. Формирање субфренског апсцеса је изузетно опасна компликација таквих операција.

Такође, субдијафрагмални апсцес може бити узрокован комбинованим повредама торакоабдоминалне локализације; акутним упалом жучне кесе, жучних канала или панкреаса ( гнојни панкреатитис ). Апсцес ове локализације може бити резултат пробоја интрахепатичног пиогеног или амебног апсцеса или гнојне ехинококне цисте. У ретким случајевима, гнојни процес је узрокован паранефритисом или генерализованом септикопијемијом.

По правилу, апсцес у субдијафрагмалној зони се формира унутар трбушне дупље у облику предњег, горњег, задњег, прегастричног, супрахепатичног или периспленичног апсцеса. Такође могу бити средњи, деснострани и левострани (чешће - деснострани, односно изнад јетре).

Забележена је локација апсцеса иза перитонеума - у ткиву ретроперитонеалног простора, који заузима место испод дијафрагме до доњих карличних органа. Такав ретроперитонеални субдијафрагмални апсцес настаје због инфекције која овде доспева са током лимфе или крви током гнојног упала слепог црева, панкреаса, надбубрежних жлезда, бубрега или црева.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Фактори ризика

Фактори ризика за развој постоперативног субфренског апсцеса, као и других инфективних компликација у хирургији, укључују присуство дијабетес мелитуса или тешке бубрежне дисфункције код пацијената; значајан губитак крви, детињство и старост, као и употребу глукокортикостероида или цитостатика који смањују општи имунитет. Хронични синдром се чешће примећује код пацијената који су претходно узимали антибиотике.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Патогенеза

Патогенеза формирања субдијафрагмалног апсцеса састоји се од инфламаторне реакције изазване комбинацијом аеробних и анаеробних бактерија (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Bacteroides fragilis, итд.) присутних у упаљеном органу, као и због бактеријске контаминације - инфекције хируршког подручја микробима стеченим у болници.

Као резултат активације макрофага и других имунокомпетентних ћелија на месту пенетрације бактерија - око пиогене шупљине са мртвим ћелијама и леукоцитима - формира се капсула везивног ткива, која одваја зону суппурације од здравих ткива и стално се допуњава гнојним ексудатом.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Симптоми субдијафрагмални апсцес.

Лекари истичу да су симптоми субдијафрагмалног апсцеса типични за интракавитарне инфламаторне процесе са гнојним ексудацијом, али њихов интензитет зависи од тока етиолошки повезане болести и локализације супурације. А клиничке карактеристике манифестације ове патологије могу варирати од тешке акутне болести до подмуклог хроничног процеса са интермитентном грозницом, губитком апетита и тежине, анемијом и неспецифичним симптомима.

Први знаци су малаксалост и стање опште слабости. Врло брзо се придружује нагли пораст телесне температуре (до +38,5-40°C) током дана са извесним смањењем ноћу, односно јавља се дуготрајна грозница са нападима језе и ноћном хиперхидрозом.

Симптоми субфренског апсцеса такође укључују: бол испод ребарног лука, изнад 8-11 ребара (при палпацији абдомена - напетост мишића и бол у горњем десном квадранту), бол који се шири у раме и испод лопатице и појачава се дубоким дисањем; кашаљ, често и плитко дисање (при чему епигастрични регион често тоне током удисаја); штуцање, подригивање, лош задах, мучнина и повраћање. Многи пацијенти заузимају принудни полуседећи положај.

Крвне анализе показују повећање броја леукоцита (леукоцитоза) и повећање брзине седиментације еритроцита (СЕ). Радиографија открива плеуралну течност код приближно 80% пацијената, а мехуриће гаса изнад течности код трећине њих.

Компликације и посљедице

Последице и компликације субдијафрагмалног апсцеса: перфорација пиогене капсуле кроз дијафрагму и продирање гнојног ексудата у плућа и плеуралну шупљину (плућни емпијем, пиоторакс, реактивни плеуритис), у перитонеалну шупљину или перикардијум (перикардијум), као и у цревни лумен. У одсуству лечења или погрешне дијагнозе, последице субдијафрагмалног апсцеса су перитонитис, сепса, септички шок и смрт.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Дијагностика субдијафрагмални апсцес.

Да би се благовремено дијагностиковао субфрени апсцес, у хирургији постоји правило: код сваког пацијента са грозницом непознатог порекла који је имао абдоминалну операцију (чак и ако је операција обављена неколико месеци раније) треба посумњати на хронични интраабдоминални, првенствено субфренични, апсцес.

Преглед нужно укључује анализе крви, и инструменталну дијагностику - рендгенски преглед (у две пројекције), ултразвучни преглед и компјутеризовану томографију трбушне дупље и подручја дијафрагме.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика је од великог значаја због локализације супурације у интраторакалном делу трбушне дупље. Постојећи дијагностички критеријуми (по саставу крви и инструменталној визуелизацији) доприносе правилној идентификацији ове врсте гнојно-инфламаторног процеса.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Третман субдијафрагмални апсцес.

Лечење субфренског апсцеса је хируршко лечење, које се спроводи у болничком окружењу.

Врши се трансторакална (трансплеурална) или трансабдоминална инсталација субдијафрагмалног апсцеса и уклањање гноја из његове шупљине (усисавањем). Шупљина се затим испира антисептичким средствима и постављају се дренови уз шављење ране.

Након овога, лечење лековима се наставља, а главни лекови овде су антибиотици. Пре свега, користе се лекови цефалоспоринске групе парентералном применом: Цефотаксим, Цефазолин, Цефтриаксон итд., који се примењују или интрамускуларно или интравенозно (капањем) - 0,25-0,5 г сваких 8 сати (у тешким случајевима, 1-2 г).

Такође се користе флуклоксацилин, триметоприм-сулфаметоксазол (Бисептол, Бактрим, Ко-тримоксазол, Септрим и друга трговачка имена), клиндамицин (Далацин, Клиндацин, Клизимин).

Антибиотик линкозамид Клиндамицин се прописује у облику ињекција - 2,5-2,8 г дневно. Међу његовим контраиндикацијама, једине које се наводе су присуство ентеритиса или колитиса. Међутим, као и сви антибактеријски агенси, овај лек може изазвати нежељене ефекте (промене у крви, уртикарија, смањен крвни притисак, бол у стомаку, мучнина, дијареја, цревна дисбиоза).

Превенција

Данас се превенција развоја субдијафрагмалног апсцеса након хируршких интервенција спроводи давањем антибиотика један до два сата пре почетка операције и током првог дана након ње.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Прогноза

Прогнозу исхода интраабдоминалног апсцеса у субдијафрагмалном региону - са просечном статистичком смртношћу од 10-20% - одређују специјалисти узимајући у обзир неколико фактора. А кључни услов за безбедност живота пацијената је благовремено отварање субдијафрагмалног апсцеса и адекватна накнадна терапија.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]