Рентгенски снимак панкреаса

Панкреас се налази ретроперитонеално. Његова глава се налази десно од средње линије у петљи дуоденума, а реп се пружа према хилуму слезине. Укупна дужина жлезде је 12-15 цм, ширина - 3-6 цм, дебљина 2-4 цм. Секрет жлезде се ослобађа кроз панкреатични канал (Вирсунгов канал), чији пречник обично не прелази 2-3 мм. Отвара се у дуоденум заједно са заједничким жучним каналом кроз велику дуоденалну папилу. Акцесорни панкреатични канал (Санторинијев канал) отвара се кроз малу дуоденалну папилу.

На обичним рендгенским снимцима трбушне дупље, панкреас се не разликује. Једини изузеци су ретки случајеви калцификације - паренхим, зидови псеудоцисте и каменчићи у каналима код хроничног панкреатитиса. Обични снимци, као и контрастни радиографски преглед желуца и црева, могу открити индиректне знаке оштећења жлезде. Тако, код волуметријских лезија, петље танког црева су раздвојене, растојање између желуца и попречног колона се повећава. Волуметријски процеси у глави жлезде се посебно јасно манифестују са стране дуоденалне петље: она се шири, цревни зидови су деформисани, њен силазни део добија облик „обрнуте тројке“ (Фростбергов симптом). Код акутног панкреатитиса, рендгенски снимци грудног коша могу открити инфилтрате у базалним деловима плућа и плеурални излив.

Сонографија је примарна метода испитивања панкреаса. На сонограмима, жлезда се открива као издужена, не сасвим униформна трака између левог режња јетре и желуца напред и доње шупље вене, абдоминалне аорте, кичме и слезинске вене позади. У близини жлезде могу се идентификовати и друге анатомске структуре: горња мезентерична артерија и вена, слезинска артерија, хепатична артерија, портална вена. Ехогеност жлезде је обично нешто већа него код јетре. Треба узети у обзир да панкреас није видљив на сонограмима код свих особа. Код приближно 20% пацијената, ултразвучна локализација жлезде је отежана због цревних петљи испуњених гасом. Канал жлезде се детектује на сонограмима само код 1/3 пацијената. Доплерово мапирање у боји пружа одређене корисне информације. Омогућава процену интраорганског протока крви, што се користи у диференцијалној дијагнози волуметријских лезија. Просторна резолуција сонографије у дијагнози волуметријских процеса у панкреасу је око 1 цм.

Компјутерска томографија пружа изузетно важне информације о стању панкреаса. Њена просторна резолуција је знатно боља од сонографије и износи око 3-4 мм. ЦТ омогућава тачну процену стања саме жлезде, као и других органа: жучних канала, бубрега, слезине, мезентерија, црева. Значајна предност ЦТ-а у односу на сонографију је могућност визуелизације жлезде у случајевима када је ултразвук немоћан - у условима јаке надутости. За диференцијалну дијагностику волуметријских лезија користи се ЦТ са амплификацијом, односно увођењем контрастних средстава. МРИ и сцинтиграфија тренутно имају ограничену вредност у испитивању пацијената са лезијама панкреаса.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ЕРЦП) је важна дијагностичка студија панкреасних канала и, донекле, његовог паренхима. Ова метода омогућава процену проходности канала код рака и панкреатитиса, што је изузетно важно при планирању хируршког лечења, а такође и за идентификацију патолошке комуникације канала са цистичним формацијама.

Панкреатична ангиографија се тренутно ретко користи, углавном за диференцијалну дијагнозу ендокриних тумора жлезде, а у неким случајевима и за разјашњење природе хируршке интервенције. Контрастују се целијачни трункус и горња мезентерична артерија.

Интервентне методе за испитивање панкреаса укључују биопсију танком иглом, дренажу и емболизацију. Биопсија танком иглом се изводи под сонографском или ЦТ контролом. Омогућава испитивање садржаја цисте или апсцеса и биопсију туморског ткива. Перкутана дренажа се користи за лечење апсцеса и циста. У неким случајевима се користи унутрашња дренажа панкреасних псеудоциста у желудац или црева. Ово омогућава избегавање хируршке интервенције код пацијената код којих је из неког разлога контраиндикована. Емболизација панкреасних артерија се изводи у присуству анеуризми, које се могу јавити као компликације хроничног индурацијског панкреатитиса.

Рендгенска дијагностика панкреасних лезија

Акутни панкреатитис се дијагностикује на основу резултата не само клиничког прегледа и лабораторијских тестова (посебно повећања концентрације трипсина у крви), већ и углавном ЦТ и МРИ. ЦТ одређује увећање жлезде, повећање њене густине услед едема. Након прелиминарне прегледне томографске студије, врши се појачани ЦТ. Ово нам омогућава да разликујемо акутни едематозни панкреатитис, код кога се примећује повећање густине сенке жлезде након увођења контрастног средства, и хеморагично-некротични облик панкреатитиса, код кога се такво повећање густине ткива жлезде као одговор на увођење контрастног средства не јавља. Поред тога, ЦТ нам омогућава да идентификујемо компликације панкреатитиса - формирање циста и апсцеса. Сонографија је од мањег значаја код ове болести, јер је ултразвучна визуелизација жлезде генерално отежана због присуства великог броја отечених цревних петљи.

Код хроничног панкреатитиса, резултати сонографије су убедљивији. Жлезда може бити увећана или смањена (код фиброзног панкреатитиса). Чак се и мале наслаге креча и каменчићи, као и псеудоцисте, добро дијагностикују. На ЦТ снимцима, обриси панкреаса су неуједначени и нису увек јасни, густина ткива је неуједначена. Апсцеси и псеудоцисте узрокују подручја смањене густине (5-22 HU). Додатни подаци се могу добити ЕРЦП-ом. Панкреатограми откривају деформацију канала, њихово ширење, сужавање, непуњење, продор контрастног средства у псеудоцисте.

Преглед пацијената са сумњом на тумор панкреаса почиње сонографијом. Тумор изазива повећање неког дела жлезде, најчешће њене главе. Контуре овог пресека постају неравне. Сам туморски чвор је видљив као хомогена формација са неравним контурама. Уколико канцерогени тумор компресује или расте у заједнички жучни и панкреасне канале, они се местимично шире. Истовремено се открива конгестивно увећање жучне кесе, као и компресија слезинске или порталне вене. Могу се открити метастазе у лимфним чворовима трбушне дупље и јетре.

Компјутерски томограми откривају многе сличне знаке: увећање захваћеног дела или целог панкреаса, неравнине његових контура, проширење жучних канала, нехомогеност структуре жлезде у подручју тумора. Могуће је утврдити раст тумора у крвне судове и суседна ткива, метастазе у лимфним чворовима, јетри, бубрезима итд. У сумњивим случајевима се примењује контрастно средство. На појачаним компјутерским томограмима, туморски чворови се јасније приказују, пошто повећање густине њихове сенке приметно заостаје за повећањем сенке нормалног ткива панкреаса. Густина цистичних формација на појачаним компјутерским томограмима се уопште не мења.

Током ЕРЦП-а се открива низ важних симптома. То укључује сужавање или ампутацију канала (понекад са проширењем престенотичког дела), уништавање латералних грана канала, његово померање тумором, деформацију терминалног дела заједничког жучног и панкреасног канала.

Проучавање функције панкреаса спроводи се не само лабораторијском дијагностиком, већ и радиоимунолошком анализом. Као што је познато, панкреас обавља две главне физиолошке функције. Прво, као егзокрина (егзокрина) жлезда, она лучи сок који садржи ензиме који хидролизују главне групе полимера хране у дванаестопалачно црево. Друго, као ендокрина (ендокрина) жлезда, она лучи полипептидне хормоне у крв који регулишу асимилацију хране и неке метаболичке процесе у организму. И егзокрине и ендокрине функције жлезде се проучавају помоћу радиоимунолошких тестова. Лучење липазе жлездом се процењује на основу радиометрије целог тела особе након уноса радиоактивног триолеат-глицерола. Садржај трипсина се одређује радиоимунолошком методом.

Инсулин учествује у разградњи шећера и главни је регулатор нивоа глукозе у крви. Производе га β-ћелије панкреаса у облику проинсулина. Потоњи се састоји од два дела: биолошки активног облика - самог инсулина и неактивног облика - Ц-пептида. Ови молекули се ослобађају у крв. Инсулин доспева до јетре и тамо учествује у метаболизму. У овом процесу, око 60% се инактивира, а остатак се враћа у крвоток. Ц-пептид пролази кроз јетру непромењен, а његова концентрација у крви се одржава. Дакле, иако панкреас излучује инсулин и Ц-пептид у једнаким количинама, у крви има више овог другог него инсулина.

Проучавање хормонске и ензимске активности панкреаса врши се помоћу тестова оптерећења глукозом. Користећи стандардни комплет за тестирање, концентрација хормона се анализира пре, као и 1 и 2 сата након узимања 50 г глукозе. Нормално, концентрација инсулина након узимања глукозе почиње да расте, а затим се смањује на нормалан ниво. Код пацијената са латентним дијабетесом и нормалним нивоом шећера у крви, ниво инсулина у крви расте споро, са максималним повећањем које се јавља након 90-120 минута. Код манифестног дијабетеса, повећање инсулина као одговор на оптерећење шећером је још више потиснуто, са максимумом забележеним након 2-3 сата. Вредност одређивања Ц-пептида је велика у случајевима када су пацијенти дуго лечени инсулином, пошто није могуће одредити инсулин у крви радиоимунолошком методом.