Холецистектомија: врсте, техника и компликације

Од прве употребе 1882. године (Ц. Лангенбух) па све до 1987. године, холецистектомија је остала једина ефикасна метода лечења жучних каменаца. Техника операције је током година достигла свој савршени ниво.

[ 1 ], [ 2 ]

Традиционална холецистектомија

Велики број публикација у периодичним публикацијама и познатим ауторитативним монографијама посвећен је традиционалној холецистектомији и резултатима њене примене. Стога ћемо само укратко подсетити на главне одредбе проблема који се разматра.

Индикације: било који облик холелитијазе који захтева хируршко лечење.

Ублажавање бола: савремена вишекомпонентна ендотрахеална анестезија.

Приступи: горња средња лапаротомија, коси попречни и коси субкостални резови Кохера, Федорова, Бивена-Херцена итд. Ово омогућава широк приступ жучној кеси, екстрахепатичним жучним каналима, јетри, панкреасу, дванаестопалачном цреву. Могуће је прегледати и палпирати готово све органе трбушне дупље и ретроперитонеалног простора.

Читав програм интраоперативне ревизије екстрахепатичних жучних канала је изводљив:

• преглед и мерење спољашњег пречника заједничког јетреног канала и ЦБД-а;
• палпација супрадуоденалног и (након коришћења Кохеровог маневра) ретродуоденалног и интрапанкреасног дела заједничког жучног канала;
• трансилуминација супрадуоденалног дела заједничког жучног канала;
• ИОХГ;
• IOUS;
• Холедохотомија са ИОЦГ, преглед терминалног дела заједничког жучног канала калибрисаним бужијима, холангиоманометрија; могуће су све опције за завршетак холедохотомије у зависности од специфичне клиничке ситуације и индикација које из ње произилазе;
• када се користи традиционални приступ, могуће је извршити комбиноване (симултане) хируршке интервенције;
• Традиционална холецистектомија је најбезбеднија метода операције у присуству изражених инфламаторних или цикатрицијалних промена у субхепатичном региону, у пределу Калотовог троугла и хепатодуоденалног лигамента.

Недостаци методе:

• умерена хируршка траума која доводи до развоја катаболичке фазе постоперативног периода, цревне парезе, оштећене респираторне функције и ограничења физичке активности пацијента;
• значајна траума структура предњег трбушног зида (код неких опција приступа долази до поремећаја снабдевања крвљу и инервације мишића предњег трбушног зида), значајан број раних и касних компликација рана, посебно постоперативних вентралних хернија;
• значајан козметички дефект;
• дуг период пост-анестезије и постоперативне рехабилитације и инвалидитета.

Видеолапароскопска холецистектомија

У принципу, индикације за извођење лапароскопске холецистектомије не би требало да се разликују од индикација за традиционалну холецистектомију, јер је циљ ових операција исти: уклањање жучне кесе. Међутим, употреба лапароскопске холецистектомије има низ ограничења.

Индикације:

• хронични калкулозни холециститис;
• холестероза жучне кесе, полипоза жучне кесе;
• асимптоматска холецистолитијаза;
• акутни холециститис (до 48 сати од почетка болести);
• хронични акалкулозни холециститис.

Контраиндикације:

• тешки кардиопулмонални поремећаји;
• некорективни поремећаји згрушавања крви;
• дифузни перитонитис;
• инфламаторне промене у предњем абдоминалном зиду;
• касне фазе трудноће (II-III триместар);
• гојазност четвртог степена;
• акутни холециститис након 48 сати од почетка болести;
• изражене цикатрицијалне инфламаторне промене у пределу врата жучне кесе и хепатодуоденалног лигамента;
• механичка жутица;
• акутни панкреатитис;
• билио-дигестивне и билио-билијарне фистуле;
• рак жучне кесе;
• претходне операције на горњем делу абдоминалне дупље.

Треба напоменути да су наведене контраиндикације прилично релативне: контраиндикације за наметање пнеумоперитонеума елиминишу се извођењем лапароскопске холецистектомије при ниском интраабдоминалном притиску или подизањем безгасним технологијама; побољшање хируршких техника омогућава прилично безбедне операције у случајевима тешких цикатрицијалних и инфламаторних промена, Мирицијевог синдрома, билиодигестивних фистула. Појављује се све више информација о могућностима видеолапароскопских операција на заједничком жучном каналу. Дакле, побољшање хируршких техника и појава нових технологија и инструмената значајно смањују листу могућих контраиндикација. Субјективни фактор је веома важан: сам хирург мора донети одлуку, одговарајући на питање да ли је способан и колико је оправдана примена лапароскопске холецистектомије у датој клиничкој ситуацији или су друге хируршке опције безбедније?

Током лапароскопске холецистектомије може бити потребно прећи на традиционалну операцију (конверзија). Таквим операцијама се најчешће прибегава у случају откривања инфламаторног инфилтрата, густих прираслица, унутрашњих фистула, нејасне локације анатомских структура, немогућности извођења холедохолитемије, појаве интраоперативних компликација (оштећење крвних судова трбушног зида, крварење из цистичне артерије, перфорација шупљег органа, оштећење заједничког хепатичног канала и жлчног канала итд.), чије отклањање није могуће током лапароскопске операције. Могући су и технички кварови опреме, што захтева прелазак на традиционалну операцију. Учесталост конверзије је од 0,1 до 20% (планирана операција - до 10%, хитна - до 20%).

Прогностички фактори изгледају изузетно корисни у смислу могуће конверзије лапароскопске холецистектомије у традиционалну. Сматра се да су најпоузданији фактори ризика акутни деструктивни холециститис, значајно задебљање зидова жучне кесе према ултразвучним подацима, изражена леукоцитоза и повећан ниво алкалне фосфатазе. Ако пацијент нема ниједан од четири наведена критеријума (фактора) ризика, онда је вероватноћа могућег преласка на традиционалну хирургију 1,5%, али се повећава на 25% или више ако су присутни сви горе наведени прогностички неповољни фактори.

Истовремено, темељан преоперативни преглед, правилно одређивање индикација за операцију, пажљиво разматрање могућих контраиндикација у сваком конкретном случају, као и висока квалификација хирурга који изводе лапароскопске интервенције, доводе до значајног смањења удела инверзних операција.

Анестезија је изузетно важна тачка код лапароскопске холецистектомије. Користи се општа анестезија са трахеалном интубацијом и мишићним релаксантима. Анестезиолог мора да разуме да је током целе интервенције потребна добра релаксација мишића и одговарајући ниво анестезије. Смањење дубине неуромускуларног блока и нивоа анестезије, појава независних покрета дијафрагме, обнављање перисталтике итд. не само да компликује визуелну контролу у оперативном подручју, већ може изазвати и тешка оштећења абдоминалних органа. Обавезно је убацити сонду у желудац након трахеалне интубације.

Организација и техника извођења главних фаза лапароскопске холецистектомије

Листа основних инструмената који се користе за извођење лапароскопске холецистектомије укључује:

• монитор у боји;
• извор светлости са аутоматским и ручним подешавањем интензитета светлосног флукса;
• аутоматски инсуфлатор;
• електрохируршка јединица;
• уређај за аспирацију и убризгавање течности.

За извођење операције се обично користе следећи алати:

• трокари (обично четири);
• лапароскопске стезаљке („меке“, „тврде“);
• маказе;
• електрохируршка кука и шпатула;
• апликатор за наношење клипова.

Оперативни тим се састоји од три хирурга (оператора и два асистента) и хируршке медицинске сестре. Пожељно је да хируршка медицинска сестра буде присутна како би контролисала извор светлости, електричну јединицу, инсуфлатор и систем за испирање.

Главне фазе операције се изводе са главом стола подигнутом за 20-25° и нагнутом улево за 15-20". Ако пацијент лежи на леђима са спојеним ногама, хирург и камера се налазе лево од њега. Ако пацијент лежи на леђима са раздвојеним ногама, хирург се налази на перинеалној страни.

Већина оператера користи четири главне тачке уметања троакара у трбушну дупљу:

1. „пупчани“ одмах изнад или испод пупка;
2. „епигастрични“ 2-3 цм испод мечовидног наставка дуж средње линије;
3. дуж предње аксиларне линије 3-5 цм испод ребарног лука;
4. дуж средњоклавикуларне линије 2-4 цм испод десног ребарног лука.

Главне фазе лапароскопске холецистектомије:

• стварање пнеумоперитонеума;
• увођење првог и манипулационог трокара;
• изолација цистичне артерије и цистичног канала;
• клиписање и трансекција цистичног канала и артерије;
• одвајање жучне кесе од јетре;
• уклањање жучне кесе из абдоминалне дупље;
• контрола хемо- и холестазе, дренажа абдоминалне дупље.

Видеолапароскопска хирургија омогућава инспекцију и инструменталну палпацију абдоминалних органа, као и извођење холецистектомије на довољно безбедном нивоу. У висококвалификованој и добро опремљеној хируршкој болници, ако је индиковано, могуће је спровести програм интраоперативног прегледа и санитације нехепатичних жучних канала:

• извршити преглед и мерење спољашњег пречника супрадуоденалног дела заједничког жучног канала;
• извршити МОК;
• спровести IOUS;
• извршити интраоперативну ревизију екстрахепатичних жучних канала и фиброхоледохоскопију кроз цистични канал, уклањање камена;
• извршити холедохотомију, преглед заједничког жучног канала и хепатичних канала посебним билијарним балонским катетерима и корпама, фиброхоледохоскопију, уклањање камена;
• извршити антеградну трансдукталну сфинктеротомију и ампуларну балонску дилатацију.

Видеолапароскопске технике омогућавају да се холедохотомија заврши примарним шивањем канала, спољашњом дренажом или холедоходуоденоанастомозом. Треба нагласити да су лапароскопске операције на жлчном каналу изводљиве, али далеко од лаких за извођење и не могу се сматрати општедоступним. Требало би да се изводе само у специјализованим одељењима.

Лапароскопска холецистектомија је чврсто освојила водеће место у хирургији екстрахепатичних жучних путева, са бројем операција у неким хируршким тимовима који прелазе неколико хиљада. Истовремено, сасвим је индикативно да је на готово свим скорашњим међународним и руским хируршким форумима једно од питања на дневном реду било управо компликације лапароскопске холецистектомије.

Главни узроци компликација лапароскопске холецистектомије

Реакција тела на тензиони пнеумоперитонеум:

• тромботичке компликације - флеботромбоза у доњим екстремитетима и карлици са ризиком од развоја плућне емболије. Било која хируршка интервенција доводи до хиперкоагулације, али код лапароскопске холецистектомије, повећан интраабдоминални притисак, положај пацијента са подигнутим крајем главе, а у неким случајевима и дуго трајање операције имају додатни патолошки значај;
• ограничење плућне екскурзије у пнеумоперитонеуму;
• рефлексна инхибиција моторичке функције дијафрагме у постоперативном периоду због њеног прекомерног истезања;
• негативан утицај апсорбованог угљен-диоксида;
• смањен срчани излаз због смањеног венског повратка у срце услед таложења крви у венама доњих екстремитета и карлице;
• поремећаји микроциркулације абдоминалних органа услед компресије током пнеумоперитонеума;
• поремећаји порталног крвотока.

Наведене патолошке реакције организма на повећан интраабдоминални притисак приликом примене карбоксиперитонеума током стандардне ЛХЕ у року од 60 минута су минимално изражене или их анестезиолог лако коригује. Међутим, њихова тежина и опасност значајно се повећавају током дуготрајне операције. Стога, лапароскопска холецистектомија која траје дуже од два сата тешко да би требало сматрати минимално инвазивном интервенцијом.

Компликације које настају због потребе за применом пнеумоперитонеума могу се поделити у две главне групе:

• повезано са екстраперитонеалном ињекцијом гаса;
• повезано са механичким оштећењем различитих анатомских структура.

Убацивање гаса у поткожно ткиво, преперитонеално, у ткиво великог оментума не представља озбиљну опасност. У случају случајног убода крвног суда и уласка гаса у венски систем, може уследити масивна гасна емболија.

Међу механичким повредама, најопасније су повреде великих крвних судова и шупљих органа. Њихова учесталост током лапароскопске холецистектомије креће се од 0,14 до 2,0%. Повреде крвних судова предњег трбушног зида и стварање хематома или интраабдоминалног крварења дијагностикују се током лапароскопије и не представљају претњу по живот пацијента; много опасније су повреде аорте, шупље вене и илијачних крвних судова, када одлагање активних акција може довести до смрти.

Најчешће се такве компликације јављају приликом уметања првог троакара, ређе Вересовог игле. У нашој пракси, оштећење аорте приликом уметања првог троакара догодило се код младог пацијента, који је подвргнут лапароскопском прегледу и могућој операцији из гинеколошких разлога. Одмах након уметања првог троакара, откривено је масивно крварење у трбушну дупљу, а анестезиолог је забележио критичан пад крвног притиска. У суседној операционој сали, један од аутора ових редова, заједно са још једним искусним хирургом, припремао се за извођење још једне операције - то нам је омогућило да готово одмах извршимо широку медијалну лапаротомију, откријемо паријетално оштећење аорте и зашијемо је. Пацијенткиња се опоравила.

Специјалисти су развили низ правила за наметање пнеумоперитонеума:

• тест палпације аорте омогућава одређивање локације аорте и илијачних артерија;
• хоризонтални положај скалпела приликом прављења реза на трбушном зиду изнад или испод пупка;
• Тест опруге Верешове игле;
• вакуумски тест;
• тест аспирације.

Након уметања лапароскопа, пре главних фаза операције, неопходно је испитати трбушну дупљу. Од значајног интереса је ултразвучно мапирање процеса адхезије у предњем трбушном зиду, посебно приликом извођења лапароскопских операција код претходно оперисаних пацијената. Најефикаснија метода превенције је техника „отворене“ лапароцентезе.

Лапароскопска холецистектомија је најчешћа видеолапароскопска операција, праћена, према литератури, просечним стопама компликација од 1-5%, а такозване „велике“ компликације - у 0,7-2% случајева. У радовима неких аутора, број компликација у групи старијих особа достиже 23%. Постоји низ класификација компликација лапароскопске холецистектомије, као и разлози за њихову појаву. Са наше тачке гледишта, најчешћи узрок развоја компликација је прецењивање могућности методе од стране хирурга у њеној имплементацији и жеља да се операција свакако заврши лапароскопски. Крварење током лапароскопске холецистектомије јавља се са оштећењем цистичне артерије или из хепатичног корита жучних канала. Поред претње од масивног губитка крви, крварење из цистичне артерије је опасно због додатне трауме жучних канала при покушају заустављања крварења у условима недовољне експозиције и ограничене видљивости. Искусан хирург може да управља крварењем из цистичне артерије без прибегавања лапаротомији у већини случајева. Хирурзима почетницима, као и онима који су имали неуспешне покушаје хемостазе, треба саветовати да без оклевања изврше широку лапаротомију.

Најчешћи могући узрок оштећења шупљих органа у фази холецистектомије је изражен процес адхезије и непоштовање правила коагулације и визуелне контроле приликом увођења инструмената у хируршко подручје. Највећу опасност представљају такозване „превиђене“ повреде. У случају благовременог откривања ране шупљег органа, ендоскопско шивење дефекта не изазива велике тешкоће.

Најозбиљнија компликација лапароскопске холецистектомије је повреда екстрахепатичних жучних канала. Тврдња да је учесталост повреда екстрахепатичних жучних канала током ЛХЕ 3-10 пута већа него током традиционалне хирургије, нажалост, постала је општеприхваћена. Међутим, неки аутори сматрају да је учесталост повреда екстрахепатичних жучних канала током ЛХЕ и традиционалне хирургије иста. Изгледа да се право стање ствари у овом важном питању може утврдити као резултат даљих проспективних мултицентричних (интерклиничких) студија.

Утврђена је прилично јасна корелација између броја извршених операција и учесталости повреда жучних канала. Ова чињеница указује на недовољну контролу над обуком хирурга за ЛЦЕ и, нажалост, на неискорењиву праксу учења на „сопственим“ грешкама при преласку преко „туђег“ жучног канала.

Недостатак могућности ручне ревизије изолованих структура, анатомске варијације у конфигурацији жучних канала и крвних судова, жеља за брзом операцијом, пресек цевастих структура пре њихове потпуне идентификације - ово је далеко од потпуне листе узрока озбиљних компликација.

Разлози који доводе до развоја интраоперативних компликација могу се условно поделити у три групе.

1. „Опасна анатомија“ - разне анатомске варијанте структуре екстрахепатичних жучних канала.
2. „Опасне патолошке промене“ - акутни холециститис, склероатрофична жучна кеса, Мирицијев синдром, цироза јетре, инфламаторне болести хепатодуоденалног лигамента и дуоденума
3. „Опасна операција“ - неправилна вуча која доводи до неадекватне експозиције, „слепо“ заустављање крварења итд.

Превенција интраоперативних повреда жучних канала је најважнији задатак лапароскопске хирургије, што је последица све распрострањеније употребе лапароскопске холецистектомије.

Отворена лапароскопска холецистектомија

Године 1901, руски гинеколог хирург Дмитриј Оскарович От је прегледао трбушне органе кроз мали рез у задњем вагиналном форниксу користећи дугачка кукаста огледала и рефлектор за главу као извор осветљења. До 1907. године већ је извршио неке операције на карличним органима користећи описану технику. Управо тај принцип - мали рез у трбушном зиду и стварање много веће зоне у трбушној дупљи, приступачне за адекватан преглед и манипулацију - чини основу технике мини-лапаротомије са „елементима 'отворене' лапароскопије“ према М. И. Прудкову.

Развијени сет инструмената „Мини-Асистент“ заснован је на ретрактору у облику прстена, сету заменљивих кука-огледала, систему осветљења и специјалним хируршким инструментима. Конструктивне карактеристике коришћених инструмената (стезаљке, маказе, пинцета, дисектор, виљушка за везивање лигатура у дубини ране итд.) развијене су узимајући у обзир карактеристике осе хируршког дејства и имају додатне кривине. Предвиђен је посебан канал за приказивање оптичких информација на монитору (отворена телелапароскопија). Променом угла огледала фиксираног посебним механизмом, могуће је добити адекватну зону прегледа и манипулације у субхепатичном простору са резом дужине 3-5 цм у трбушном зиду, довољном за извођење холецистектомије и интервенција на каналима.

Аутори су посветили значајан број публикација овој врсти операције, али ипак сматрамо да је прикладно да пружимо детаљан опис технике холецистектомије.

Дуга размишљања о називу хируршке технике према М. И. Прудкову коришћењем инструмената „Мини-асистент“ довела су до развоја термина МАК – холецистектомија.

Рез на предњем трбушном зиду се прави увлачењем 2 попречна прста десно од средње линије, почевши од ребарног лука вертикално надоле у дужини од 3-5 цм. Треба избегавати веома мале резове, јер то производи превелику вучу огледалима, што повећава број компликација рана у постоперативном периоду. Дисецирају се кожа, поткожно ткиво, спољашњи и унутрашњи зидови ректусне овојнице, а сам мишић се стратификује дуж приступне осе на исту дужину. Пажљива хемостаза је важна. Перитонеум се обично дисецира заједно са задњим зидом ректусне овојнице. Важно је ући у трбушну дупљу десно од округлог лигамента јетре.

Главна фаза операције је уградња система кука-огледало и система осветљења („отворена“ лапароскопија). Већина грешака и незадовољавајућих референци о методи настаје због недовољне пажње посвећене овој фази операције. Ако су огледала неправилно уграђена, нема потпуне фиксације ретрактора, адекватне визуелне контроле и осветљења субхепатичног простора, манипулације су тешке и опасне, хирург почиње да користи додатне инструменте који нису укључени у комплет, што се често у најбољем случају завршава преласком на традиционалну лапаротомију.

Прво се постављају две мале кукице у правцу нормалном на осу ране. Назовимо их „десна“ и „лева“ у односу на оператера. Главни задатак ових кукица је да истегну рану у попречном правцу и фиксирају ретрактор у облику прстена. Угао десне кукице треба одабрати тако да не омета накнадно вађење жучне кесе у рану. Лева кукица се обично поставља под углом блиским правом углу. Велика кукица се убацује у субхепатични простор. Дужа трећа кукица се убацује у доњи угао ране у нефиксираном стању, а затим се, заједно са салветом, поставља у жељени положај и фиксира. Кретање ове кукице подсећа на функцију асистентове руке током стандардне операције и отвара субхепатични простор за оператера.

Хируршке завесе са дугим „реповима“ направљеним од дебелих лавсан лигатура постављају се између кукица. Завесе се потпуно убацују у трбушну дупљу и постављају између огледала као код ТЦЕ: лево - испод левог режња јетре, лево и доле - да би се повукли желудац и велики оментум, десно и доле - да би се фиксирао хепатични угао дебелог црева и петље танког црева. Најчешће су довољна само три огледала и завесе између њих да би се створило адекватно хируршко подручје, готово потпуно одвојено од остатка трбушне дупље. Огледало са светловодом се поставља у горњи угао ране; оно истовремено делује као кука за јетру. У случају великог „надвишеног“ десног режња јетре, потребно је додатно огледало да би се оно повукло.

Након правилне инсталације система кукица-огледала, салвета и светловода, оператер јасно види доњу површину десног режња јетре, жучну кесу, када се она повуче иза Хартманове кесе - хепатодуоденални лигамент и дуоденум. Фаза отворене лапароскопије може се сматрати завршеном.

Изолација елемената Калотовог троугла (холецистектомија са врата) разликује се од ТЦЕ по техници само по потреби за „даљинском“ операцијом и немогућношћу уметања руке у трбушну дупљу. Карактеристика инструмената је угаоно померање њиховог радног дела у односу на дршку, тако да рука хирурга не покрива хируршко поље.

Ове карактеристике манипулације захтевају извесну адаптацију, али генерално је хируршка техника много ближа уобичајеној TCE него LCE, што значајно поједностављује процес обуке хирурга.

Основна правила за извођење отворене лапароскопске холецистектомије:

• приликом изоловања елемената Калотовог троугла, зид заједничког хепатичног канала и ЦБД треба да буду јасно видљиви;
• Изоловане цевасте структуре не смеју се лигирати или сећи док се у потпуности не идентификују;
• Ако у року од 30 минута од почетка изолације жучне кесе од инфламаторног инфилтрата или цикатрицијалних адхезија анатомски односи остану нејасни, препоручљиво је прећи на традиционалну холецистектомију.

Последње правило, које су аутори развили на основу проучавања узрока компликација и конверзије, веома је важно. У пракси, посебно током дана, препоручљиво је позвати искусног хирурга на консултације и заједно одлучити о наставку операције или потреби за конверзијом.

Након изолације цистичног канала, он се дистално лигира, и у овом тренутку се може извршити интраоперативна холангиографија кроз цистични канал, за шта комплет укључује посебну канилу.

Затим се цистични канал укршта и његов патрљак се везује са две лигатуре. Чвор се везује помоћу Виноградовљевог штапића: чвор се формира изван трбушне дупље и спушта се и затеже помоћу виљушке. Техника, као и сам инструмент, нису нови за искусног хирурга, јер се користе у традиционалној хирургији у тешким ситуацијама.

Следећи корак је изоловање, пресецање и лигирање цистичне артерије. Клиповање се може користити за лечење патрљака цистичне артерије и цистичног канала.

Фаза одвајања жучне кесе од лежишта треба да се изведе са максималном прецизношћу. Као и у класичној хирургији, главни услов је „ући у слој“ и, крећући се од дна или од врата (након што се укрсти цистични канал и артерија, ово није важно), постепено одвојити жучну кесу од лежишта. По правилу се користе дисектор и маказе са пажљивом коагулацијом (сет укључује посебан електрокоагулатор). Квалитет и безбедност етапе у великој мери зависе од карактеристика електричне јединице.

Вађење уклоњене жучне кесе током отворене лапароскопске холецистектомије из мини-приступа никада не изазива потешкоће. Операција се завршава уметањем силиконског перфорираног дренажа у лежиште жучне кесе кроз контра-отвор. Рана на трбушном зиду се чврсто зашива у слојевима.

Индикације за отворену лапароскопску холецистектомију:

• хронични калкулозни холециститис, асимптоматска холецистолитијаза, полипоза, холестероза жучне кесе;
• акутни калкулозни холециститис;
• холецистолитијаза, холедохолитијаза, нерешена ендоскопски;
• техничке потешкоће током ЛХЕ.

Контраиндикације за отворену лапароскопску холецистектомију:

• потреба за ревизијом абдоминалних органа;
• дифузни перитонитис;
• некорективни поремећаји згрушавања крви;
• цироза;
• рак жучне кесе. 

Ублажавање бола: вишекомпонентна уравнотежена анестезија уз употребу вештачке вентилације.

Предности отворене лапароскопске холецистектомије из мини-приступа:

• минимална траума предњег трбушног зида;
• адекватан приступ жучној кеси, заједничком јетреном каналу и ЦБД-у;
• могућност извођења интервенције код пацијената који су претходно били подвргнути абдоминалној операцији;
• могућност извођења операције у другом и трећем тромесечју трудноће;
• мала трауматичност операције, одсуство пнеумоперитонеума;
• значајно смањење броја раних и касних компликација рана;
• одсуство поремећаја у функцији спољашњег дисања, цревна пареза, смањена потреба за аналгетицима, рано обнављање моторичке активности, брзо обнављање радног капацитета;
• кратак период обуке због оперативне технологије која је блиска традиционалној;
• релативно ниска цена опреме.

Мини-лапаротомија са елементима „отворене“ лапароскопије, изведена помоћу комплета инструмената „Мини-Асистент“, омогућава висок степен поузданости и безбедности у извођењу холецистектомије код готово свих клиничких облика калкулозног холециститиса, и извођење интраоперативне ревизије екстрахепатичних жучних канала, укључујући:

• преглед и мерење спољашњег пречника ОЗП-а;
• трансилуминација супрадуоденалног дела заједничког жучног канала;
• ИОКГ кроз цистични канал;
• IOUS;
• ИОКГ кроз цистични канал.

Ако је индиковано, могућа је интраоперативна холедохотомија и уклањање камена.

По потреби, могуће је извршити холедохоскопију, преглед терминалног дела заједничког жучног канала калибрисаним бужијима и ревизију канала катетером са надуваном манжетном.

У случају комбинације холедохолитијазе и стриктуре терминалног дела заједничког жучног канала или главне дуоденалне папиле, могуће је извршити фибродуоденоскопију током операције и извршити ендоскопски контролисану антеградну или ретроградну папилосфинктеротомију; технички је могуће наметнути холедоходуодено- и холедохоентероанастомозу.

Холедохолитотомија се може завршити примарним шивањем канала, дренажом према Керу или Халстеду итд. Другим речима, приликом извођења OLCE из мини-приступа, адекватно обнављање одлива жучи може се постићи у великој већини клиничких ситуација.

Акумулација искуства у оперисању коришћењем горе описане технике омогућила је ауторима да изводе поновљене и реконструктивне операције на жучним каналима.

Више од 60% операција из мини-лапаротомског приступа изведено је код компликованих облика холелитијазе - акутног деструктивног опструктивног холециститиса, холедохолитијазе, механичке жутице, билиодигестивних и билио-билијарних фистула.

Отворена лапароскопска холецистектомија са холедохолититомијом и накнадним опцијама за завршетак холедохотомије (од примарног шава заједничког жучног канала до наметања супрадуоденалне холедоходуоденоанастомозе) извршена је код 17% оперисаних пацијената.

Поновљене операције након претходно подвргнутих холецистектомија (ТХЕ или ЛХЕ), укључујући ексцизију остатака врата жучне кесе са камењем, холедохолититомију, холедоходуоденостомију, изведене су код 74 пацијента. Реконструктивне операције због цикатрицијалних стриктура хепатикохоледохуса изведене су код 20 пацијената.

Компаративна процена непосредних и удаљених резултата ЛЦЕ и ОЛЦЕ из мини-приступа нам омогућава да говоримо о упоредивости обе хируршке методе како у погледу нивоа трауме, тако и квалитета живота оперисаних пацијената у удаљеном периоду. Методе не само да нису конкурентне, већ се и значајно допуњују: стога се ОЛЦЕ може користити у случају техничких потешкоћа током ЛЦЕ и омогућава да се операција заврши на минимално инвазиван начин.

Готово идентични технички услови операције, искључујући палпацију, немогућност прегледа целе трбушне дупље током отворене лапароскопске холецистектомије, сличне индикације и контраиндикације, омогућавају нам да препоручимо заједнички алгоритам за преоперативни преглед пацијената са холелитијазом за операције са малим приступом.

НАПОМЕНЕ Транслуминална ендоскопска хирургија природног отвора

Ово је потпуно нови правац ендоскопске хирургије, када се увођење флексибилног ендоскопа у трбушну дупљу ради извођења операција врши кроз природне отворе са накнадном висцеротомијом. У експериментима на животињама коришћени су приступи кроз желудац, ректум, задњи вагинални форникс и мокраћну бешику. Потпуно одсуство или смањење броја пункција предњег трбушног зида обезбеђује смањење трауме операције и висок козметички ефекат. Идеја о коришћењу флексибилног ендоскопа за интраабдоминалне операције кроз природне отворе настала је из искуства јапанских хирурга који су открили безбедност перфорације зида желуца током ендоскопског уклањања тумора. То је довело до новог оригиналног концепта трансгастричног приступа органима у трбушној дупљи као што су јетра, слепо црево, жучна кеса, слезина, јајоводи итд. без реза на предњем трбушном зиду. У принципу, приступ трбушној дупљи може се извршити кроз природне отворе - уста, вагину, анус или уретру. У последње време, трансгастрични приступ перфорацијом зида желуца ножем-иглом се користи за релативно једноставне ендоскопске процедуре, укључујући дренажу панкреасних псеудоциста и апсцеса. Комплетно уклањање некротичне слезине трансгастричним ендоскопским приступом извршио је Сиферт 2000. године. Канцевој и др. 2006. године известили су да су први описи хируршких интервенција кроз природне отворе одржани 2000. године током Недеље дигестивних болести.

Употреба флексибилне ендоскопије за извођење транслуминалних операција кроз природне отворе има много назива, као што је „хирургија без реза“, али општеприхваћени термин је NOTES (Rattner and Kalloo 2006). Термин се односи на увођење флексибилног ендоскопског уређаја кроз природне отворе, након чега следи висцеротомија како би се обезбедио приступ трбушној дупљи и извршила операција. Наводне предности коришћења ове хируршке технике су, пре свега, одсуство било каквих ожиљака на трбушном зиду, смањење потребе за постоперативном аналгезијом. Могуће је користити технику код пацијената са морбидном гојазношћу и опструкцијом тумора, јер је приступ кроз трбушни зид за њих отежан, а ризик од компликација ране је веома висок. Постоје изгледи за употребу у дечјој хирургији, углавном повезани са одсуством оштећења трбушног зида.

С друге стране, NOTES носи ризик од многих компликација повезаних са тешкоћама прегледа и манипулације током удаљене хирургије, које су још израженије него код видеолапароскопских техника.

Анализа литературе нам омогућава да кажемо да су, упркос прилично великом искуству операција у јужноамеричким земљама, методе још увек у фази развоја, а компаративна безбедност извођења операције је и даље на страни лапароскопске холецистектомије.