Акутни паранефритис

Акутни паранефритис (од грчких речи para - близу, поред, споља и nephrоsis, од nephrоs - бубрег) је акутно гнојно запаљење периреналног масног ткива. Узрокују га исти микроорганизми као и апсцес бубрега, али најчешће се открива Escherichia coli, која се шири узлазно, ређе - Staphylococcus spp., који се шири хематогено.

[ 1 ], [ 2 ]

Фактори ризика

Фактори ризика за паранефритис укључују застој урина, опструкцију уринарног тракта, уролитијазу, неурогену дисфункцију бешике и дијабетес мелитус. Тренутно, због широке употребе антибиотика, паранефритис се јавља много ређе.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми акутни паранефритис

Симптоми акутног паранефритиса у почетној фази болести немају карактеристичне симптоме и почињу као и сваки акутни инфламаторни процес са повећањем телесне температуре на 39-40 ° Ц, грозницом, малаксалошћу.

Локални симптоми акутног паранефритиса су у почетку одсутни. Током овог периода, акутни паранефритис се често погрешно тумачи за заразну болест. Након 3-4 дана, а понекад и касније, јављају се локални симптоми у облику бола у лумбалној регији различитог интензитета, осетљивости при палпацији у костовертебралном углу на одговарајућој страни, заштитне контракције лумбалних мишића и осетљивости при тапкању у овој области.

Понекад су присутни хиперемија и оток коже у лумбалној регији на оболелој страни. Нешто касније, открива се закривљеност кичме у правцу оболеле стране због заштитне контракције лумбалних мишића, карактеристичан положај пацијента у кревету са ногом привученом стомаку и оштар бол при њеном испружању (тзв. псоас симптом, или симптом „заглављене пете“). Није лако препознати акутни паранефритис на почетку болести, јер су локални симптоми слабо изражени или је клиничка слика маскирана манифестацијом болести, чија је компликација паранефритис. Често ток болести подсећа на инфективну или гнојну болест са нејасном локализацијом жаришта. И није случајно што се такви пацијенти често хоспитализују на инфективним и терапијским одељењима, много ређе - на хируршким и уролошким одељењима.

Симптоми акутног паранефритиса у великој мери зависе од локализације гнојног процеса. Код предњег паранефритиса, током палпације абдомена у пределу одговарајућег хипохондријума, често се јавља бол; у неким запажањима постоји напетост у мишићима трбушног зида. Понекад је у хипохондријуму или нешто нижем пределу могуће палпирати густ, болан, непокретан инфламаторни инфилтрат сличан тумору.

Код акутног горњег паранефритиса често се примећују симптоми из плеуре и бол у рамену на погођеној страни, ограничена покретљивост куполе дијафрагме. У овом случају, бубрег се може померити надоле, па постаје доступан палпацијом.

Доњи акутни паранефритис карактерише ниска локација инфламаторног инфилтрата, палпирана кроз трбушни зид, као и изражен псоас симптом.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Обрасци

Према механизму настанка, разликују се примарни и секундарни паранефритис. Код примарног паранефритиса не постоји болест самог бубрега. Микроорганизми улазе у периренално ткиво хематогено из других жаришта упале (фурункул, остеомијелитис, фоликуларни тонзилитис). Најчешће се то дешава због имунодефицијенције, хипотермије или прегревања тела. Паранефритис се може јавити и након повреде лумбалне ретине или као последица операције на бубрегу. У неким случајевима, паранефритис је узрокован запаљенским процесима у суседним органима - материци, јајницима, ректуму, слепом цреву.

Секундарни паранефритис је обично компликација гнојно-инфламаторног процеса у самом бубрегу (апсцес, бубрежни карбункул, пионефроза). У овом случају, инфламаторни процес бубрежног паренхима се шири на периренално масно ткиво.

У зависности од локализације гнојно-инфламаторног процеса у паранефричном ткиву, разликују се горњи, доњи, предњи, задњи и тотални паранефритис. Код горњег паранефритиса, гнојни процес се налази у пределу горњег сегмента бубрега, код доњег - у пределу доњег сегмента, код предњег - дуж предње површине бубрега, код задњег - дуж његове задње површине, код тоталног паранефритиса, сви делови паранефричког ткива су укључени у инфламаторни процес. Иако изузетно ретки, постоје случајеви билатералног паранефритиса. Према клиничком току, паранефритис може бити акутан и хроничан.

Акутни паранефритис у почетку пролази кроз фазу ексудативне упале, која може доживети регресију или прећи у гнојну фазу. Ако гнојни процес у периреналном ткиву тежи ширењу, онда се интерфасцијалне септе обично топе, и, достигнувши велике величине, гној се може ширити ван ткива, формирајући опсежна гнојна цурења (може се спустити низ уретер, дуж илијачног мишића у малу карлицу). Може се формирати ретроперитонеални флегмон. Флегмон може продрети у црево, трбушну или плеуралну дупљу, у бешику или испод коже препона, и проширити се кроз обтураторни форамен на унутрашњу површину бутине. Горњи акутни паранефритис је компликован субдијафрагмалним апсцесом са пробојем гноја у плеуру, а понекад и у плућа. У изузетним случајевима, апсцес избија у лумбалну регију. Диференцијалну дијагнозу треба спроводити са акутним апендицитисом, субфреничним апсцесом и упалом плућа.

[ 11 ], [ 12 ]

Дијагностика акутни паранефритис

Убедљива потврда гнојног акутног паранефритиса је добијање гноја током пункције периреналног ткива. Међутим, негативан резултат теста не искључује гнојну упалу.

Општи рендгенски снимак лумбалне регије често открива закривљеност лумбалне кичме према захваћеној страни, изразито заглађивање или одсуство ивице контуре лумбалног мишића на овој страни. Контуре бубрега, у зависности од величине и дистрибуције инфилтрата, су у неким случајевима нормалне, док су у другим заглађене или чак одсутне. Могући су и висок положај и непокретност дијафрагме, као и излив у плеуралном синусу на захваћеној страни.

Екскреторни урограми могу открити деформацију бубрежне карлице и чашица услед компресије ових последњих инфламаторним инфилтратом. Горњи део уретера је често померен ка здравој страни. На сликама снимљеним током удисаја и издисаја, контуре бубрежне карлице и чашица су исте на оболелој страни, а замућене или удвостручене на здравој страни. Ово указује на непокретност или озбиљно ограничење покретљивости захваћеног бубрега. ЦТ, ултразвук и радиоизотопске методе испитивања могу пружити вредне информације код гнојног акутног паранефритиса. Код неких пацијената користи се дијагностичка пункција периреналног инфилтрата.

У тешким септичким стањима пацијента могућа је истинска албуминурија, као и присуство цилиндара у урину (као резултат токсичног нефритиса).

[ 13 ], [ 14 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика акутног паранефритиса спроводи се са многим болестима, пре свега са хидронефрозом, акутним пијелонефритисом, бубрежном туберкулозом. Присуство у анамнези хроничног инфламаторног процеса у бубрегу, пиурије, бактериурије, активних леукоцита у урину, деформације чашично-карличног система, карактеристичне за пијелонефритис, откривање других болести бубрега са одговарајућом клиничком сликом указују у корист паранефритиса. Треба имати на уму потребу разликовања акутног паранефритиса од бубрежне неоплазме.

[ 15 ], [ 16 ]

Третман акутни паранефритис

Лечење акутног паранефритиса састоји се у прописивању антибиотика широког спектра, комбинујући их са сулфонамидима и уроантисептицима. Обавезна је детоксикација и опште јачање - прописују се инфузије глукозе, физиолошких и колоидних раствора, витамини, кардијални агенси, а трансфузије крви се врше према индикацијама. Употреба антибактеријске терапије и активних терапијских мера у раној фази акутног паранефритиса код одређеног броја пацијената омогућава обрнути развој запаљеног процеса, што доводи до опоравка без хируршке интервенције.

Уколико се формирао апсцес или конзервативно лечење није дало резултата 4-5 дана, када се клинички симптоми појачавају, индиковано је хируршко лечење - ревизија ретроперитонеалног простора, отварање апсцеса и дренажа периреналног простора. Ретроперитонеални простор се открива косим лумбалним резом и отвара се гнојно жариште. Ако се ово последње налази близу горњег сегмента или дуж предње површине бубрега, није га увек лако пронаћи. Након отварања главног гнојног жаришта, фасцијалне септе се тупо уништавају, међу којима се могу налазити и мали апсцеси. Након отварања гнојног жаришта, оно мора бити добро дренирано. Задњи угао ране треба оставити неушивен.

Код акутног паранефритиса бубрежног порекла (пионефроза, апостематозни нефритис, бубрежни карбункул), ако постоји индикација за нефректомију и стање пацијента је тешко, препоручљиво је операцију извршити у две фазе: прва је отварање апсцеса и дренирање ретроперитонеалног простора, друга је нефректомија након 2-3 недеље, узимајући у обзир стање пацијента. Лечење акутног паранефритиса антибиотицима, као и општа терапија јачања, мора се наставити дуго времена док се стање пацијента не стабилизује.

Прогноза

Акутни паранефритис обично има повољну прогнозу. У секундарном облику болести, пошто је компликација једне од уролошких болести, прогноза зависи од природе ове друге.