Хамартом

Туморолика формација локализована у било којој анатомској регији, која настаје услед абнормалног раста бенигног ткива, у медицини се дефинише као хамартом (од грчког hamartia - грешка, дефект). [ 1 ]

Епидемиологија

Статистички гледано, хамартоми чине 1,2% бенигних неоплазми. Преваленција плућних хамартома се процењује на приближно 0,25% опште популације и чини до 8% свих плућних неоплазми. Већина плућних хамартома се дијагностикује случајно код пацијената старости од 40 до 70 година, али су веома ретки у педијатријској пракси.

Генерално, већина хамартома се дијагностикује код мушкараца, иако су у бубрегу чешћи код жена и идентификују се у средњим годинама.

Око 5% бенигних тумора дојке су хамартоми, а најчешће погађају жене старије од 35 година.

80-90% хамартоматозних лезија мозга и више од 50% хамартома срца повезано је са туберозном склерозом.

Узроци хамартома

Гамартоми припадају конгениталним малформацијама и представљају формације бенигног карактера, које се формирају од мезенхималних ткива пореклом из герминативних листова. А узроци њиховог настанка повезани су са неконтролисаном ћелијском деобом цитолошки нормалних ткива (везивног, глатких мишића, масног или хрскавичног), карактеристичним за дату анатомску локацију, и њиховим фокалним прекомерним растом током ембриогенезе готово сваког органа или анатомске структуре.

Појава вишеструких хамартома код истог пацијента често се назива хамартоматоза или плеиотропни хамартом.

Ови тумори се могу јављати спорадично или у присуству одређених аутозомно доминантних наследних болести, као и генетски одређених синдрома.

У многим случајевима, хамартоми се формирају када се ретка генетска болест мултисистемске природе - туберозна склероза - манифестује убрзо након рођења, или код Реклингхаузенове фамилијарне болести - неурофиброматозе типа 1. [ 2 ]

Фактори ризика

Главни фактори ризика за формирање хамартома укључују присуство такозваних генетских синдрома хамартоматозне полипозе у историји пацијената, укључујући:

• Синдром вишеструких хамартома - Ковденов синдром, код којег се формирају вишеструки хамартоми екто-, енто- и мезодермалног порекла, примећују се гастроинтестинална полипоза и мукокутане манифестације;
• Пеуц-Јегерс-Туренов синдром (карактерише га развој бенигних хамартоматозних полипа у гастроинтестиналном тракту);
• Протеусов синдром;
• Вејлов синдром - јувенилна полипоза дебелог црева;
• Банајан-Рајли-Рувалкабин синдром, који, као и Кауденов синдром, производи вишеструке хамартоме (хамартоматозне полипе) црева;
• Карни-Стратакисов синдром и Карнијев комплекс.

Поред тога, хамартоми се формирају код пацијената са наследним Вотсоновим синдромом и у случајевима спорадичног или конгениталног Палистер-Хол синдрома са хипоталамичким хамартомом и полидактилијом.

Патогенеза

Механизам повећане пролиферације герминативних ткива са формирањем туморских малформација у различитим органима објашњава се хромозомским аберацијама и генским мутацијама које се могу јавити спонтано или бити наследне.

Код туберозне склерозе, идентификоване су мутације у генима TSC1 или TSC2 - туморским супресорима који спречавају и инхибирају прекомерну пролиферацију - пребрз или неконтролисан раст и деобу ћелија. А код неурофиброматозе типа 1 и Вотсоновог синдрома - мутације герминативне линије митохондријалног туморског супресорског гена NF1.

Код синдрома хамартома тумора, који комбинује синдроме Каудена, Протее, Банајан-Рајли-Рувалкабе и јувенилне полипозе, патогенеза је повезана са мутацијом гена ПТЕН, који кодира ензим укључен у регулацију пролиферације и сматра се геном супресора тумора.

Мутације у гену STK11 који кодира структуру и функцију једног од трансмембранских серинских ензима, што смањује његову способност да ограничи деобу ћелија, доводе до Појц-Јегерс-Туреновог синдрома, са развојем цревних полипа и пигментираних кожних лезија. Код Палистер-Холовог синдрома идентификована је мутација у гену GLI3, транскрипционом фактору који учествује у формирању интраутериног ткива.

Дакле, неконтролисани раст ћелија услед генских мутација доводи до формирања хамартома.

Симптоми хамартома

У зависности од локализације хамартома, разликују се њихови типови, а сваки од њих има своју структуру и симптоматологију.

Хамартом плућа

Плућни хамартом може се формирати у било ком режњу и периферним деловима плућа и састоји се од нормалних ткива присутних у плућима: масног, епителног, фиброзног и хрскавичног. У 80% случајева, хондроидна компонента (хијалинске ћелије хрскавице) преовлађује са укључивањем адипоцита - ћелија масног ткива и епителних ћелија дисајних путева. [ 3 ]

Ранији називи: хондроидни хамартом, мезенхимом, хондроматозни хамартом или хамартохондром тренутно нису препоручени од стране СЗО.

Мезенхималски цистични хамартом плућа, с друге стране, је ређи и повезан је са Кауденовим синдромом код већине пацијената.

Хамартоматозна лезија плућа се можда неће манифестовати, али може изазвати симптоме у облику хроничног кашља (често са хемоптизом), хрипања при дисању и отежаног дисања. [ 4 ]

Хамартом срца

Бенигни примарни тумори срца код одраслих укључују хамартом зрелих миоцита, а код одојчади и деце са туберозном склерозом, рабдомиом, односно миокардни хамартом комора или интервентрикуларног септума. [ 5 ]

Зрели кардиомиоцитни хамартом се развија у зиду коморе (а ретко у преткоморама) и може се појавити као вишеструке лезије које су густе масе уско повезане са основним миокардом. Тумор може изазвати симптоме срчане инсуфицијенције: бол у грудима, палпитације и аритмије, срчане шумове, едем, диспнеју, цијанозу.

Срчани рабдомиоми, од којих се већина дијагностикује у првој години живота, састоје се од ткива срчаног мишића формираног од ембрионалних миобласта и имају изглед чврстих фокалних маса без капсуле.

Типично, ови хамартоми се јављају асимптоматски и спонтано регресирају пре 4. године живота.

Неки стручњаци такође сматрају да су хамартоматозне лезије повезане са миксомом срца Карнијевог комплекса. [ 6 ]

Гамартом гастроинтестиналног тракта

Гастрични хамартом је мезенхималска маса у облику епителног хиперпластичног полипа желуца, Појц-Јегерсовог полипа и ретког миоепителног хамартома - са хипертрофираним сноповима глатких мишића. Други називи за овај хамартом укључују миогландуларни хамартом, аденомиоматозни хамартом и гастрични аденомиом. Типичне клиничке манифестације укључују диспепсију, епигастрични бол и крварење из горњег гастроинтестиналног тракта. [ 7 ], [ 8 ]

Више информација у материјалу - полипоза желуца

Цревни хамартом је хамартоматозни или хиперпластични полип дебелог црева, дијагностикован као аденоматозни или тубуларни аденом. Када је хамартом локализован у Брунеровој жлезди дванаестопалачног црева, симптоми се манифестују болом у епигастичном региону; мучнином, повраћањем и надимањем (што указује на цревну опструкцију); и, ако је значајне величине, гастроинтестиналним крварењем. У случајевима миоепителног хамартома илеума, пацијенти се жале на бол у стомаку, имају смањену телесну тежину и развијају хроничну анемију. [ 9 ], [ 10 ]

Прочитајте такође - ректални полипи

Ретроректални хамартом је цистични хамартом или вишекоморна циста ретроректалног простора (лабаво везивно ткиво између ректума и сопствене фасције) која се најчешће јавља код жена средњих година. Има изглед цисте која избочује из задњег зида ректума, који је обложен епителом и садржи хаотично распоређена влакна глатких мишића. Овај хамартом се манифестује болом у доњем делу стомака и понављајућом констипацијом. [ 11 ], [ 12 ]

Хамартоми јетре и слезине

Вишеструки билијарни хамартом јетре је хамартом интердоличних интрахепатичних жучних канала повезан са малформацијама њиховог развоја током ембрионалног периода. Овај хамартом (једноструки или вишеструки) састоји се од хаотично проширених кластера жучних канала и фиброколагене строме. [ 13 ]

Билијарни хамартоми су асимптоматски и обично се откривају случајно (током радиолошког прегледа или лапаротомије). [ 14 ]

Ретка и често случајно откривена примарна неоплазма бенигног карактера је хамартом слезине, који се састоји од елемената црвене пулпе слезине - у облику добро дефинисане хомогене масе чврсте конзистенције. Ова малформација може бити појединачна или вишеструка; при стискању паренхима слезине може се јавити осећај нелагодности и бола у левом субкосталном пределу. [ 15 ], [ 16 ]

Ренални хамартоми

Најчешћи хамартом бубрега дијагностикује се као ангиомиолипом бубрега, јер се овај бенигни тумор састоји од зрелог масног ткива са уграђеним глатким мишићним влакнима и крвним судовима. Формира се код туберозне склерозе у 40-80% случајева. Повећање величине хамартома (више од 4-5 цм) доводи до бола и појаве крви у урину. [ 17 ], [ 18 ]

Хамартом дојке

Дијагностичке дефиниције хамартома дојке које је прихватила СЗО су термини као што су аденолипом, хондролипом и миоидни хамартом. Иако га мамолози често називају фиброаденолипомом, туморска формација садржи ћелије фиброзног, жлезданог и масног ткива затворене у танку капсулу везивног ткива са јасним обрисима. Фокалне калцификације се могу приметити визуализацијом. У овом случају, клиничке манифестације су одсутне. [ 19 ], [ 20 ]

Прочитајте такође - Тумори дојке

Хамартоми мозга

Једна трећина пацијената са туберозном склерозом има хамартом мозга у облику интракранијалних кортикалних израслина или туберкула у различитим режњевима - на граници сиве и беле масе - или субепендималних чворића дуж зидова можданих комора. Може се формирати и астроцитни хамартом, субепендимални гигантски ћелијски астроцитом са кортикалним поремећајем, дисморфним неуронима и великим глијалним ћелијама можданог паренхима (астроцитима). Симптоми церебралних хамартома укључују нападе нападаја и менталну ретардацију код деце. [ 21 ], [ 22 ]

Ретка малформација која се јавља током ембриогенезе и присутна је при рођењу је хипоталамички хамартом, који је маса хетеротопних неурона и глијалних ћелија. Како мозак детета расте, тумор се увећава, али се не шири на друге мождане регионе. [ 23 ], [ 24 ]

Ако се хипертрофирана ткива формирају у предњем делу хипоталамуса (тубер цинереум), где се хипофиза припаја на њега, малформација се манифестује симптомима централног превременог сексуалног развоја (пре 8-9 година старости): појава акни, рани развој млечних жлезда и рана менарха код девојчица; рана стидна длака и мутација гласа код дечака.

Када се хамартоми формирају у задњем делу хипоталамуса, могу се јавити абнормалности у електричној активности мозга, што се у раном детињству манифестује нападима, а у каснијој фази (узраст од 4 до 7 година) епилепсијом са фокалним епилептичним нападима са изненадним смехом или са невољним плачем, атоничним и тонично-клоничним нападима, као и нападима агресије, проблемима са памћењем и когнитивним проблемима.

Хамартом хипофизе је спорадично јављајући бенигни аденом хипофизе.

Одрасле особе средњих година са Кауденовим синдромом могу имати ретку туморску масу, хамартом малог мозга, дијагностикован као диспластични церебеларни ганглиоцитом или Лермит-Диклоова болест. Симптоми могу бити одсутни или се манифестовати као главобоља, вртоглавица, поремећена координација покрета и парализа појединачних кранијалних живаца.

Хамартом лимфних чворова

Када ћелије глатких мишића и масног ткива, као и крвни судови и колагенска строма ингвиналних, ретроперитонеалних, субмандибуларних и цервикалних лимфних чворова прерасту, формира се ангиомиоматозни хамартом лимфног чвора или нодуларни ангиомиоматозни хамартом - са делимичном или потпуном заменом његовог паренхима. [ 25 ], [ 26 ]

Хамартом на кожи

У присуству туберозне склерозе или неурофиброматозе, примећују се различити хамартоми коже, најчешће у облику хипопигментисаних мрља; мрље од кафе и млека; ангиофибром (на образима, бради, назолабијалним наборима); шагренске мрље различитих локализација (које су невуси везивног ткива); фиброзне плаке на челу, кожи главе или врату.

Ретка дерматолошка манифестација туберозне склерозе (посебно код мушкараца) је фоликулоцистични и колагенски хамартом, који карактерише обилно таложење колагена у дермису, концентрична перифоликуларна фиброза и поткожне цисте у облику левка испуњене кератином које се виде хистопатолошким прегледом. [ 27 ]

Хамартомима који се састоје од меланоцита (ћелија које производе пигмент меланин), већина стручњака такође назива различите меланоцитне неоплазме, посебно конгениталне меланоцитне невусе, који представљају абнормалност ембриогенезе.

Што се тиче етиологије, хамартоми састављени од васкуларног ткива су такође хемангиоми коже.

Пацијенти са Пеуц-Јегерс-Туреновим синдромом имају хамартом у облику неравномерне пигментације коже и слузокоже - лентигиноза периорифицијалис

Случајеви линеарног папуларног ектодермално-мезодермалног хамартома (Hamartoma moniliformis) показују линеарни папуларни осип боје коже на глави, врату и горњем делу грудног коша.

А себоцитни хамартом је хамартом лојних жлезда, више прочитајте у публикацији - лојни невус.

Хамартом ока

Пигментиране хамартоматозне лезије ириса код неурофиброматозе типа 1 и Вотсоновог синдрома - у облику нодуларних кластера дендритичних меланоцита - дефинишу се као хамартоми ириса или Лишови нодули. То су провидне (обично не утичу на вид) заобљене куполасте жуто-смеђе папуле које штрче изнад површине ириса.

А пацијенти са јувенилним ангиофибромом назофаринкса и фамилијарном аденоматозном полипозом често развијају комбиновани хамартом мрежњаче и пигментног епитела мрежњаче - у облику црне мрље на централном (макуларном) делу мрежњаче. [ 28 ]

Хамартом носа

Назални хамартом специјалисти дефинишу као назални хондромезенхимал хамартом или назални хондром, због бенигне пролиферације респираторног епитела, субмукозних жлезда и хондро-коштаног мезенхима. Његове клиничке манифестације зависе од величине и локализације лезије и укључују: зачепљеност носа, отежано дисање преко носа и дојење код одојчади, бистар воденасти исцедак из носа и крварење из носа. Хамартом може расти са дететом и ширити се у очне орбите, што доводи до померања очне јабучице напред или назад, страбизма или окуломоторних поремећаја. [ 29 ]

Хамартом код детета

Све горе поменуте хамартоматозне лезије различитих органа и анатомских структура присутне су код деце са одговарајућим синдромима.

Новорођенчад се јављају са мезенхималним хамартомом грудног коша или хрскавичним хамартомом ребара, што су чврсте непокретне масе настале услед фокалног прекомерног раста нормалних скелетних елемената хрскавичним, васкуларним и мезенхималним елементима. Овај хамартом може изазвати респираторну инсуфицијенцију и развој респираторног дистреса. Мезенхимални хамартом јетре је други најчешћи бенигни тумор јетре код деце. Ова туморолика формација (чешће локализована у десном режњу органа) састоји се од ћелија мезенхималне строме, хепатоцита и епителних ћелија слузокоже жучних канала. Клиничка слика укључује опипљиву масу у трбушној дупљи, анорексију и губитак тежине, а у случају значајне величине (до 10 цм и више) тумор покрива екстрахепатичне жучне канале и доњу шупљу вену, што доводи до жутице и едема доњих екстремитета.

Хамартом је конгенитални мезобластни нефром (јавља се код 1 од 200.000 одојчади) који може довести до надимања стомака код новорођенчета са опипљивом масом густе конзистенције у горњем десном квадранту стомака. Одојчад се такође могу јавити са брзим, плитким дисањем.

Ретке конгениталне аномалије укључују фиброзни хамартом детињства, који се јавља код деце у прве две године живота и манифестује се као безболна нодуларна маса у поткожним ткивима аксиле, врата, рамена и подлактице, леђа и груди, бутина, стопала и спољашњих гениталија.

Екрини ангиоматозни хамартом код детета може бити присутан при рођењу или се манифестовати у раном детињству. Овај бенигни тумор хамартоматозне природе обично има изглед плавкастих или смеђих чворића и/или плакова који настају услед пролиферације ткива екриних знојних жлезда и капилара у средњим и дубоким слојевима дермиса. Овај хамартом може изазвати локализовану хиперхидрозу и повећан раст длака.

Компликације и посљедице

Опште је прихваћено да се хамартоми ретко рецидивирају или трансформишу у малигне туморе. Често показују мало или нимало симптома, а понекад чак и нестају током времена. Али у тежим случајевима и у зависности од места формирања, ове малформације могу имати озбиљне компликације и последице.

Пре свега, хамартом може нарасти до такве величине да почиње да притиска околна ткива и органе, нарушавајући њихове функције.

Срчани хамартом код деце може довести до перзистентних абнормалности срчаног ритма, дефеката залистака и оштећеног интракардијалног протока крви са накнадном конгестивном срчаном инсуфицијенцијом.

Компликације хамартоматозних полипа гастроинтестиналног тракта су гастроинтестинално крварење, опструкција и инвагинација црева (са могућим фаталним исходом). А велики бубрежни хамартом може изазвати руптуру бубрега.

Хамартом у мозгу може изазвати синдром опструктивног хидроцефалуса.

Код хипоталамичких и хипофизних хамартома, производња соматотропног хормона (хормона раста) може бити оштећена, што доводи до развоја хипофизног нанизма (хипопитуитаризма) код деце. Хипоталамички хамартоми код деце такође могу довести до епилепсије отпорне на лекове.

Компликације хамартома пигментног епитела мрежњаче су препуне дисфункције мрежњаче и/или оптичког нерва, макуларног едема, неоваскуларизације хороидеје и одвајања мрежњаче.

Дијагностика хамартома

Важан део дијагнозе хамартома и сродних синдрома је прикупљање анамнезе, укључујући породичну историју.

Лабораторијски тестови обухватају анализе крви: опште клиничке; серумске електролите; лимфоцитни профил; нивое калцијума, калијума, фосфата и урее; и тестове функције јетре. Ако је могуће, врши се танкоиглична аспирациона биопсија масе, јер је хистолошки преглед кључан у дијагнози и избору тактике лечења.

Инструментална дијагностика пружа визуелизацију хамартоматозне туморске формације и идентификацију њене тачне локализације, за шта се користе рендген, ангиографија, електроенцефалографија (ЕЕГ), ултразвук (сонографија), ЦТ (компјутерска томографија), ПЕТ (позитронска емисиона томографија), МРИ (магнетна резонанца).

Диференцијална дијагноза

Код било које абнормалне масе, диференцијална дијагноза је веома важна. Стога се разликују туберкулом и хамартом; плућни хамартом и примарни рак плућа, бронхогени карциноид, метастатска болест. Хамартом мозга треба разликовати од краниофарингиома и хипоталамусно-хијазматичног глиома. А диференцијална дијагноза хамартома као конгениталног мезобластног нефрома укључује Вилмсов тумор (малигни нефробластом), светлоцелуларни сарком бубрега и осификујући тумор бубрега код одојчади.

Третман хамартома

Ако је хамартом асимптоматски и открије се случајно, није потребно лечење, али је неопходно пратити његово „понашање“ и стање пацијента. У другим случајевима, терапија је усмерена на смањење интензитета симптома и спречавање компликација. На пример, код хипоталамичног хамартома са симптомима превременог пубертета, прописују се одређени лекови који инхибирају ослобађање одређених хормона. Кардиолошки лекови се користе за лечење симптома срчане инсуфицијенције код пацијената са срчаним хамартомима.

Хируршко уклањање хамартома је индицирано ради потврде дијагнозе и у случајевима медицински некоригибилних интензивних симптома.

На пример, хамартоми плућа могу се уклонити клинастом ресекцијом, а у тешким случајевима и уклањањем режња плућа (лобектомија). Хамартом дојке се такође може уклонити, а ако је велики, може бити потребна делимична или потпуна мастектомија.

Стереотаксична радиофреквентна термоаблација или ласерска аблација могу се користити за уклањање хамартоматозних полипа. Такође се користи радиохирургија са високо фокусираним гама зрацима - гама нож за хипоталамички хамартоми или астроцитни хамартоми.

Превенција

Једини метод спречавања развоја хамартома може се сматрати генетским скринингом будућих родитеља детета.

Прогноза

Укупна прогноза ове конгениталне аномалије зависи од локализације и величине неоплазме, као и од коморбидитета и општег здравственог стања пацијента.