Миксом срца и меког ткива

За хетерогену групу примарних неоплазми меких ткива у облику бенигних мезенхималних тумора, постоји дефиниција као што је миксом.

Овај термин је у другој половини 19. века увео познати немачки патолог Рудолф Вирхов.

[ 1 ]

Епидемиологија

Пошто је ова врста тумора ретка патологија, општа статистика се не води, а СЗО региструје само преваленцију срчаних миксома – на нивоу од 0,01-0,02%. У приближно 5% случајева, миксом је наследни знак породичне генетске патологије.

Миксоми чине 48% примарних бенигних тумора срца код одраслих и 15% код деце. Већина тумора, према Европском часопису за кардио-торакалну хирургију, локализована је у левој преткомори (60-87%).

Десна комора чини 8% миксома, док се миксом леве коморе дијагностикује у приближно 4% случајева. Митрални залистак чини 6% случајева миксома, а вишеструки тумори се дијагностикују код 20% пацијената.

Миксоми су три пута чешћи код жена; просечна старост пацијената је 44-56 година.

Према неким подацима, интрамускуларни миксом углавном погађа људе после 50 година, а стопа инциденције је 0,1-0,13 на 100 хиљада људи.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци миксоми

Такве неоплазме се ретко откривају, а до данас су специфични узроци миксома непознати. Није прецизно утврђено колико дуго миксом расте, али ове спорадичне туморе карактерише дуг период формирања. Иначе, налазе се не само у меким ткивима готово било које локализације, већ и у пределу зглобова.

Кључна хистолошка карактеристика миксома је присуство мукозне (мукополисахаридне) масе, често инкапсулиране, са ћелијама фибробласта слободно уграђеним у њу, што је чини сличном мезенхиму - ткиву из којег се током антенаталног развоја тела формирају сва везивна ткива, крвни судови и мишићна влакна.

Типично, миксоми имају овални или сферни облик, желатинозну површину и фиброзну капсулу која расте у суседно мишићно ткиво на танкој стабљици или широкој бази.

[ 6 ]

Патогенеза

Очигледно је да је патогенеза узрокована кршењем диференцијације мезенхималних ћелија и формирањем модификованих фибробласта који производе вишак сулфатираних мукополисахарида (гликозаминогликана) и незрелих ћелија фиброзног ткива.

У покушају да утврде етиологију ове врсте неоплазме, истраживачи су открили да је око 7% свих миксома који се формирају у срчаним структурама повезано са наследним Карнијевим комплексом, који обухвата – поред миксома срца и коже – хиперпигментацију коже, примарну нодуларну адренокортикалну дисплазију (која се манифестује као симптоми хиперкортизолизма) и аденом хипофизе са повећаним лучењем соматотропног хормона.

Овај синдром је узрокован делецијом гена који кодира ензим протеин киназу А у локусу 17q2, који игра водећу улогу у процесу диференцијације структурних протеина, као и расту и деоби ћелија свих ткива тела. Штавише, како показује страна клиничка пракса, у 8 од 10 случајева, пацијенти са овом генетском патологијом прво развијају миксом коже, а након неког времена, миксом се формира у срцу.

Поред тога, откривено је да су аберације на хромозомима 2, 12, 13 и 15 укључене у формирање срчаног миксома. Међутим, не више од 10-12% миксома се сматра генетским; у другим случајевима, ови тумори се препознају као идиопатски.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми миксоми

У зависности од локације тумора, разликују се и први знаци развоја миксома и његови клинички симптоми у каснијим фазама.

На пример, када тумор расте у унутрашњим органима или скелетним мишићима, његов једини симптом је присуство растуће хомогене масе која не изазива бол или упалу и често се открива случајно.

У почетној фази, срчани миксоми се никако не манифестују, а у око 15% случајева су потпуно асимптоматски. Али како тумор расте, може се развити срчана инсуфицијенција - са кратким дахом при напору (до ортопнеје), нападима отежаног дисања ноћу (због плућног едема), асцитесом и хепатомегалијом. Пацијенти се жале на аритмију и бол у грудима, примећују перзистентну цијанозу коже и посебно прстију (што указује на проблеме са циркулацијом крви).

Миксом леве преткоморе може изазвати инсуфицијенцију атриовентрикуларног залистка због сталног кретања туморске масе, што спречава њихово затварање и може оштетити тетивне нити (хорде) у срцу. Симптоми миксома на овој локацији су веома слични симптомима митралне стенозе и конгестивне срчане инсуфицијенције, укључујући вртоглавицу, проблеме са дисањем, кашаљ и хемоптизу, тешку кахексију са субфебрилном температуром.

Миксом десне преткоморе може изазвати симптоме плућне хипертензије: повећан умор, јак кратак дах током дана, периферни едем доњих екстремитета, несвестица, кашаљ.

Велики миксом десне коморе манифестује се симптомима сужавања плућне артерије у облику ангиног бола, диспнеје и несвестице. Миксом леве коморе у фази прогресије изазива хемодинамски поремећај као што је дефект пуњења комора код половине пацијената – због оштећеног протока крви кроз митрални залистак.

Када се формира периартикуларни миксом, могући су болови у зглобовима и смањена покретљивост. Кожни миксоми се јављају код пацијената са Карнијевим синдромом и представљају појединачне или вишеструке инкапсулиране конкреције – меке чвориће (пречника до 2,5 цм) боје коже, често са крвним судовима – на лицу, трупу или удовима.

Миксом трбушне дупље, који има колагенску или фиброзну мембрану, када достигне значајне величине понекад изазива осећај нелагодности и тупог бола. А код миксома вермиформног апендикса могу постојати исти знаци као код хроничне упале слепог црева.

[ 10 ], [ 11 ]

Обрасци

У међународној класификацији тумора меког ткива – СЗО Класификација тумора меког ткива (4. издање 2013) – међу свим класама бенигних неоплазми, дефиниција „миксома“ се налази у класи тумора неизвесне диференцијације (Г9).

Стручњаци су идентификовали следеће врсте: интрамускуларни миксом, периартикуларни миксом, површински ангиомиксом, дубоки (локално агресивни) ангиомиксом, дермални миксом нервних омотача (неуротеком).

Срчани миксом се не разликује у овој класификацији, али кардиолози примећују следеће сорте: атријални миксоми - лева преткомора (обично се откривају након 40 година) или десна преткомора (локализовани на атријалном септуму); вентрикуларни миксоми (формирани у коморама срца), митрални залистак (изузетно ретки).

Интрамускуларни миксом се формира у дубини скелетних мишића горњих и доњих екстремитета - миксом бутине, миксом ноге; у мишићном ткиву рамена или задњице. Тумор се може јавити изоловано, као и у комбинацији са Олбрајтовим синдромом. Вишеструке формације у мишићном ткиву на позадини фиброзне дисплазије (замена коштаног ткива фиброзним) дефинишу се као Мазабрудов синдром.

Периартикуларни миксом се може наћи у рамену или лакту; у пределу колена (88% случајева), зглобу кука, скочном зглобу или пети. Лекари примећују факторе ризика за појаву таквих формација: остеоартритис зглоба или претходне повреде.

Локално инвазивни типови укључују миксом вилице, ретку интраосеалну неоплазму која се најчешће јавља на доњој вилици. Класификује се као споро растући одонтогени тумор, односно формиран од мезенхималног дела зубног замета. Миксом је могућ на непцу у устима, на десни или образу.

Уз помоћ хардверске визуелизације, тумори ове групе могу се идентификовати у основи лобање и на темпоралној кости, у пределу врата, као и левострана супраклавикуларна (периклавикуларна) формација или миксом десне супраклавикуларне регије.

Код одраслих, заједно са серозним и муцинозним цистама или артериовенским малформацијама карлице, ЦТ и МРИ откривају такву примарну карличну ретроперитонеалну неоплазму као што је карлични миксом или ретроперитонеални миксом кука.

Бенигни тумори који се формирају у ретроперитонеалном простору: екстраоргански агресивни ангиомиксом или миксом трбушне дупље, као и вермиформног апендикса (слепог црева), који се чешће дијагностикује као мукоцела (мукозна циста) слепог црева, која може бити повезана са перитонеалним псеудомиксомом (хистолошки представља муцинозни аденокарцином или цистаденом).

Такође, агресивни (инфилтративни) ангиомиксом може бити аногенитални – миксом усана, вулвовагиналног подручја и перинеума, а његова појава је највероватнија код пацијенткиња у менопаузалном добу.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Компликације и посљедице

Иако су ови тумори бенигне природе, они имају озбиљне последице и компликације.

Како кардиолози напомињу, најопасније компликације срчаног миксома су системска емболија, која се јавља код 30-45% пацијената са туморима леве преткоморе и код 10% случајева тумора десне преткоморе. Миксоми леве коморе имају највећу стопу емболије (више од 60%).

Емболија се развија услед одвајања фрагмената тумора и њиховог уласка у крвоток, што може резултирати блокадом коронарних артерија са развојем срчаног удара, повећањем притиска у плућној циркулацији (развој плућне хипертензије) и престанком протока крви у плућној артерији.

Емболије могу утицати на церебралне судове, узрокујући церебрални инфаркт и неуролошка оштећења: оштећење вида, нападе, хемипарезу, афазију и прогресивну деменцију.

Велики атријални фиброиди могу изазвати сужавање срчаних залистака - митралну или трикуспидалну стенозу - и изненадну смрт.

Последице повезане са Карнијевим комплексом укључују поновљени раст миксома у приближно 12-22% породичних случајева.

Одонтогени тумор горње вилице може довести не само до деформације лица, већ и до отежаног дисања или опструкције максиларног синуса.

[ 15 ]

Дијагностика миксоми

Тачна дијагноза миксома захтева много клиничког искуства, а за сваку врсту ових формација постоје разлике у дијагностичким поступцима. Миксоми коже захтевају хистологију; за идентификацију Карти комплекса потребно је анализирати неке имунохистолошке маркере (анализа се спроводи након уклањања тумора).

Потребне су анализе крви: опште, ниво електролита и тропонина, β-глобулин (фактор згрушавања крви VIII), седиментација еритроцита, Ц-реактивни протеин, имуноглобулини (IgM, IgE и IgA), нивои тироидних хормона и АЦТХ.

До данас, маркери за миксом локализован у срцу укључују интерлеукин-6 (ИЛ-6) и интерлеукин-8 (ИЛ-8) у серуму, као и фосфолипазу А2.

Резултати студија су показали да моноклонска антитела на трансмембрански протеин CD34, повезана са диференцијацијом продужених хематопоетских матичних ћелија (LT-HSC), могу бити маркер ове врсте неоплазме у другим структурама тела.

Инструментална дијагностика срчаног миксома користи ЕКГ, трансезофагеалну и трансторакалну ултразвучну ехокардиографију, ангиокардиографију и магнетну резонанцу.

[ 16 ], [ 17 ]

Диференцијална дијагноза

Веома важна диференцијална дијагноза миксома. Стога, диференцијална дијагноза срчаног миксома укључује разликовање његових симптома од знакова срчане мане, кардиомегалије, бактеријског ендокардитиса, примарне плућне хипертензије, плућне емболије, регургитације и/или стенозе митралног/трикуспидалног залистка, као и од фибросаркома, липома, хемангиома, дезмоидног тумора.

Миксом унутар мишићног ткива може се погрешно сматрати саркомом. А кожне миксоме треба разликовати од липома, дерматофиброма, интраепителних цистичних лезија, базалног ћелијског епителиома или базалног ћелијског карцинома.

Ултразвук, ЦТ и МРИ се користе за визуелизацију маса других локација. Лекари откривају тумор, али га не могу разликовати, тако да се тачна дијагноза може поставити тек након хируршког уклањања формације и њеног хистолошког прегледа.

[ 18 ], [ 19 ]

Третман миксоми

Хируршко лечење, односно потпуно уклањање симптоматског миксома, препознато је као једини исправан метод лечења ових неоплазми.

Верује се да само операција за срчани миксом – понекад хитна због тежине симптома, а у свим случајевима која захтева повезивање пацијента са апаратом за вештачку циркулацију крви (АБМ) и употребу хипотермичке кардиоплегије – може спречити развој компликација опасних по живот.

Листа апсолутних контраиндикација за хитну хируршку интервенцију укључује мождани удар и церебралну хеморагију.

Приступ тумору, техника његовог уклањања, као и потреба за манипулацијама на срчаним залисцима (њихова анулопластика или замена ендопротезом) одређују се у зависности од локализације миксома. Али обавезан услов је опсежна ресекција свих туморских ткива и ексцизија места његовог везивања како би се искључио рецидив, и минималан утицај на тумор - како би се избегла локална емболија током операције.

Рехабилитација након уклањања миксома варира од пацијента до пацијента: све зависи од сложености операције и стања појединачног пацијента. Али у сваком случају, то је прилично дуготрајан процес.

Према европским клиникама, стопа смртности након таквих операција је 5-6%.

[ 20 ]

Превенција

Лекари не знају како да спрече стварање миксома. А након операције уклањања, лекари саветују пацијентима да се подвргну ехокардиографији током наредних пет година како би се уверили да се не појављује нови тумор.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Прогноза

Прогноза је добра, а стопа преживљавања након операције срчаног миксома је висока. Али ако се тумор не уклони потпуно, може поново порасти.

Успешно уклањање тумора ослобађа пацијента ове болести.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]