Ангиомиолипом левог и десног бубрега

Међу бенигним туморима, издваја се специфична неоплазма као што је ангиомиолипом, која се може случајно открити током визуелизације абдоминалних органа. Иако, достижући одређену величину, овај тумор може изазвати низ симптома и компликација.

Најчешћа локација ангиомиолипома су бубрези, [ 1 ] друга је јетра; повремено се такав тумор формира у слезини, ретроперитонеалном простору, плућима, меким ткивима, јајницима и јајоводима.

Епидемиологија

Ренални ангиомиолипом је најчешћи бенигни тумор овог органа; развија се спорадично код 0,2-0,6% људи након 40 година живота, а међу пацијентима преовлађују жене. [ 2 ]

Према клиничкој статистици, у 80% случајева јављају се појединачне формације.

Ангиомиолипом је ређи код деце него код одраслих. Према истраживањима, код 75% деце са туберозном склерозом у узрасту од десет година дијагностикује се бубрежни ангиомиолипом, а у више од 50% случајева његова величина се повећава. [ 3 ], [ 4 ]

Узроци ангиомиолипоми

Тачни узроци ангиомиолипома нису познати, а може се спорадично јавити код одраслих средњих година. Али верзија о генетском пореклу ових тумора има јаке доказе. Дакле, најчешће је бубрежни ангиомиолипом повезан са наследном генетском болешћу - туберозном склерозом, која је узрокована мутацијом у једном од два гена супресора тумора: TSC1 (на дугом краку хромозома 9q34) или TSC2 (на кратком краку хромозома 16p13) и код којег се - због прекомерне пролиферације ћелија - формирају бенигне неоплазије различитих локализација, укључујући вишеструке бубрежне ангиомиолипоме.

Ренални паренхимски ангиомиолипом са цистичним променама се открива код скоро трећине пацијената са прогресивном системском болешћу као што је плућна лимфангиолеиомиоматоза (ЛАМ), као и у њеној прилично честој комбинацији са туберозном склерозом. [ 5 ]

Код деце постоји веза између појаве вишеструких ангиомиолипома и присуства конгениталне енцефалотригеминалне ангиоматозе (Стурге-Веберов синдром), изазване случајним мутацијама гена GNAQ (који кодира протеин Г који везује гванин нуклеотид), или са неурофиброматозом типа I, која је резултат мутације гена протеина неурофибромин 1 (NF-1).

Фактори ризика

Стручњаци сматрају да је најозбиљнији фактор ризика за развој ове неоплазме туберозна склероза: билатерални ангиомиолипоми – ангиомиолипом левог бубрега и, истовремено, ангиомиолипом десног бубрега – откривају се код 50-80% пацијената.

Међу општим факторима који повећавају ризик од развоја ових тумора су генетске мутације које се наслеђују или настају спонтано током интраутериног развоја, као и присуство одређених системских синдрома.

Патогенеза

Ангиомиолипоми се дефинишу као мезенхималне туморе, односно неоплазме мезенхималних матичних ћелија - одраслих плуро или мултипотентних матичних ћелија масног, мишићног и васкуларног ткива.

Претпоставља се да је патогенеза формирања тумора последица повећане способности ових ћелија да се размножавају, самообнављају дељењем и диференцијацијом у ћелије различитих ткива (укључујући масно, мишићно и везивно). А морфолошка карактеристика класичног ангиомиолипома је присуство у његовом саставу ћелија масног ткива (адипоцита), ћелија глатких мишића и крвних судова (са задебљаним зидовима и абнормалним луменима).

Поред тога, овај тумор се сматра периваскуларном епителиоидном ћелијском неоплазмом, која, како многи истраживачи тврде, потиче од епителиоидних ћелија (епителиоидних хистиоцита) које се налазе поред зидова крвних судова. Као деривати активираних макрофага, ове ћелије су сличне епителним ћелијама, али имају модификовани цитоскелет, гушће ћелијске мембране и повећану способност агрегације и адхезије. [ 6 ]

Симптоми ангиомиолипоми

Ако је тумор већи од 30-40 мм у пречнику, главни симптоми – у случајевима када се тумор налази у бубрезима – су изненадни бол (у стомаку, боку или леђима); мучнина и повраћање; грозница, хипотензија/хипертензија, анемија. Понекад већи ангиомиолипоми могу спонтано крварити, што доводи до хематурије.

Али јасни први знаци се увек манифестују као бол у стомаку различитог интензитета.

Изузетно редак тумор, ангиомиолипом јетре, је асимптоматски код већине пацијената и открива се случајно; може се манифестовати као благи бол у десном хипохондријуму и нелагодност у стомаку. Међутим, могуће је и интратуморално крварење са крварењем у трбушну дупљу. [ 7 ]

Ангиомиолипом надбубрежне жлезде је такође веома ретка неоплазма (са преваленцијом од 0,5-5%). По правилу се не манифестује ни на који начин, али када је велики, изазива бол у стомаку. [ 8 ], [ 9 ]

Ангиомиолипом слезине може бити изолован, али је чешће повезан са бубрежним ангиомиолипомом и туберозном склерозом; формација расте споро и асимптоматски. Код ангиомиолипома медијастинума на позадини туберозне склерозе развијају се диспнеја, бол у грудима, мучнина и повраћање, примећују се плеурални изливи.

Ангиомиолипом меких ткива се понаша другачије; може се формирати, на пример, у предњем трбушном зиду (у облику густог чвора), у кожи било које локализације, у дубоком мишићном ткиву.

Ангиомиолипом и трудноћа. Ако трудница има бубрежни ангиомиолипом који се не открије на време, његова хеморагијска руптура, која изазива крварење, може имати фаталне последице и за мајку и за фетус. [ 10 ], [ 11 ]

Обрасци

У одсуству јединствене класификације, врсте или врсте ангиомиолипома се разликују не толико по локализацији колико по хистологији и визуелизованим карактеристикама.

Ренални ангиомиолипоми се деле на спорадичне (изоловане) и наследне (повезане са туберозном склерозом). На основу хистолошких карактеристика, изоловани ангиомиолипоми се деле на трофазне (типичне) и једнофазне (атипичне).

Поред тога, коришћењем метода компјутерске и магнетне резонанце, трофазни тип се дели на туморе са високим садржајем масног ткива и, сходно томе, са ниским садржајем; специјалисти такође узимају у обзир како су масне ћелије распоређене у туморској маси.

Тумори са ниским садржајем адипоцита и превлашћу глатких мишићних ћелија називају се епителиоидни или атипични, класификујући их као потенцијално малигне неоплазме.

Компликације и посљедице

Главне последице и компликације ангиомиолипома укључују:

• спонтано ретроперитонеално крварење које може довести до шока;
• дилатација крвних судова тумора (анеуризма);
• уништавање бубрежног паренхима, што доводи до смањене бубрежне функције и терминалне бубрежне инсуфицијенције (са ризиком од потребе за дијализом или нефректомијом).

Епителиоидни ангиомиолипом – у ретким случајевима – може се трансформисати у малигни тумор са метастазама у лимфним чворовима. [ 12 ]

Дијагностика ангиомиолипоми

Визуелизација, односно инструментална дијагностика, игра кључну улогу у откривању бубрежних ангиомиолипома. [ 13 ]

И анализа (микроскопски преглед) узорка туморског ткива добијеног перкутаном биопсијом бубрега [ 14 ] је неопходна за разликовање бенигног мезенхималног тумора са малим садржајем адипоцита од карцинома бубрежних ћелија. У случају епителиоидног ангиомиолипома, може бити потребна додатна имунохистохемијска анализа узорка туморског ткива. [ 15 ]

Класични ангиомиолипом са довољном количином масног ткива на ултразвуку показује хиперехогену масу, а формације мање од 30 мм могу давати акустично сенчење. Ехогеност је мања, што је мање масних ћелија у неоплазми, па стручњаци примећују недовољност дијагностичке поузданости ултрасонографије (посебно код малих тумора).

Густина адипоцита у тумору бубрега јасно се показује ангиомиолипомом на ЦТ-у – у облику тамних (хиподензних) жаришта. [ 16 ]

Ако тумор садржи премало масних ћелија, ангиомиолипом се испитује на МРИ, што омогућава визуелизацију масних подручја у маси и њихове локације поређењем Т1-пондерисаних слика са и без фреквентно селективне супресије масти.[ 17 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика је изузетно важна. Ако тумор има мали број адипоцита, односно је ближи епителиоидној формацији, треба разликовати ангиомиолипом или рак бубрега (карцином бубрежних ћелија, сарком итд.).

Диференцијација се такође врши са ретроперитонеалним липосаркомом са захваћеношћу бубрега, онкоцитомом, Вилијамсовим тумором и надбубрежним мијелолипомом.

Третман ангиомиолипоми

За сваког пацијента, лечење ангиомиолипома се спроводи узимајући у обзир величину тумора и клиничку слику. Његов циљ је заштита бубрежног паренхима уз очување њихових функција. [ 18 ]

Методе варирају од активног надзора (од тренутка откривања тумора) до лечења лековима и хируршких интервенција. Праћење малих бубрежних ангиомиолипома (мањих од 40 мм) укључује годишњи ултразвук бубрега, а ако тумор расте (обично 5% годишње) – ЦТ бубрега.

Критеријуми за подобност за лечење, према препорукама Европског удружења уролога (ЕАУ), су велики тумори и присуство симптома.

Иако је фармаколошка терапија за ангиомиолипоме још увек у фази истраживања, главни лекови који се користе за бубрежне ангиомиолипоме повезане са туберозном склерозом и/или лимфангиолеиомиоматозом су mTOR инхибитори протеина рапамицина (mTOR), који заустављају пролиферацију ћелија: Рапамицин (Сиролимус), Еверолимус (Афинитор), Темсиролимус, Зотаролимус.

Употреба ових лекова је дуготрајна, па треба имати на уму висок ризик од њихових нежељених ефеката, укључујући смањење броја леукоцита и тромбоцита и повећање нивоа холестерола у крви, артеријску хипертензију, болове у стомаку и цревне поремећаје, повећање учесталости инфекција (бактеријских, вирусних, гљивичних). [ 19 ]

За велике неоплазме у бубрезима, врши се хируршко лечење:

• селективна васкуларна емболизација; [ 20 ]
• радиофреквенција или криоаблација тумора; [ 21 ]
• делимична или тотална нефректомија.

За пацијенте са смањеном функцијом бубрега, додатно се препоручује терапијска исхрана – дијета бр. 7.

Превенција

Превентивне мере укључују рано откривање ангиомиолипома, а артеријска емболизација се користи као превентивни третман за симптоматске или велике туморе (због ризика од крварења).

Прогноза

Ако се ангиомиолипоми не увећавају брзо и немају проширене крвне судове, прогноза је повољна. У супротном, развија се тешка бубрежна инсуфицијенција, што захтева уклањање бубрега или сталну дијализу.