Туберозна склероза

Туберозна склероза (синоними: Пригл-Бурневелијева болест, Бурневели-ван дер Хевеова факоматоза итд.) је наследна болест коју карактерише хиперплазија екто- и мезодермних деривата. Тип наслеђивања је аутозомно доминантан. Мутантни гени се налазе у локусима 16p13 и 9q34 и кодирају туберине - протеине који регулишу активност других екстрацелуларних протеина у ГТ-фази.

Узроци туберозна склероза

Туберозна склероза је мултисистемска болест која погађа деривате ектодерма (кожу, нервни систем, мрежњачу) и мезодерм (бубреге, срце, плућа). Наслеђивање је аутозомно доминантно са варијабилном експресивношћу и непотпуном пенетранцијом. Утврђена је повезаност са локусом llql4-1 lq23. Вероватно је присуство и других дефектних гена, посебно оних који се налазе на хромозомима 12 и 16. До 86% случајева болести је последица нових мутација, међутим, уз темељан свеобухватан преглед рођака пацијената, укључујући томографију лобање, преглед ока и бубрега, број наследних облика се повећава.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патогенеза

Код ангиофиброма се примећује пролиферација фибробласта, раст колагенских влакана, формирање нових крвних судова, дилатација капилара и одсуство еластичних влакана. Код хипопигментисаних мрља примећује се смањење меланоцита и величине меланозома, као и смањен садржај меланина у меланоцитима и кератиноцитима.

Патоморфологија

Ангиофиброми се састоје од великог броја малих крвних судова, често са проширеним луменима, смештених у густом везивном ткиву са великим бројем ћелијских елемената. Временом, лојне жлезде постају атрофичне, па чак и потпуно нестају. Број фоликула длаке, међутим, често је повећан, понекад су незрели. Меки фиброми хистолошки имају типичну слику фиброма, али без васкуларне компоненте. У пределу шагренских жаришта, у доњем делу ретикуларног слоја дермиса, видљиве су масивне пролиферације хомогених колагенских влакана, што подсећа на склеродерму. Еластична влакна на овим местима су фрагментирана, крвни судови и кожни додаци су одсутни. Ултраструктурни преглед открива густе компактне снопове колагенских фибрила, међу којима се налазе појединачни закривљени или увијени фибрили смештени усред фино-влакасте супстанце, могуће прекурсора колагена. У жариштима хипопигментисаних мрља, иако се примећује нормалан број меланоцита, они, као и епителне ћелије, не садрже пигмент. У меланоцитима белих мрља, електронско-микроскопска студија је открила смањење величине меланозома и смањење садржаја зрелог меланина. У млечно белим мрљама, меланозоми се налазе само у почетним фазама развоја, као код кожно-окуларног албинизма.

Хистогенеза је још увек нејасна, али је утврђено повећање осетљивости лимфоцита и фибробласта пацијената са туберозном склерозом на јонизујуће зрачење, што може указивати на поремећај процеса поправке ДНК и објаснити учесталост нових мутација.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми туберозна склероза

Болест почиње у детињству или адолесценцији. Кожа је захваћена у 96% случајева. Карактеристично је присуство чворића величине од главе чиоде до зрна грашка, симетрично смештених у назолабијалним наборима, на бради, у паротидној пределу. Чворићи су округли, овални, спљоштени, смеђе-црвене боје, обично близу један другом, понекад се спајају и штрче изнад околне коже. Њихова површина је глатка, често са телангиектазијама. На телу се примећују „шагреен“ плакови, који представљају невус везивног ткива. Благо су подигнути изнад површине коже, меки, са неравном површином која подсећа на кору поморанџе. Постоје периунгуални фиброми (Кененов тумор) - тумори или чворови на набору нокта. 80% пацијената има хипопигментисане беле мрље са жућкастим или сивкастим нијансом, које се налазе на трупу, ногама, рукама и врату.

Клинички, карактеристична је класична тријада симптома: ангиофиброми, ментална ретардација и епилепсија. Примећује се симетрична расподела ангиофиброма на лицу, углавном у назолабијалним наборима, на образима, бради, ређе на челу и кожи главе. То су мали црвенкасти чворићи са глатком површином, који се обично јављају у детињству и налазе се код 90% пацијената старијих од 4 године. Поред ангиофиброма, на кожи се налазе фиброми, лезије сличне шагрену, мрље „кафе са млеком“, хипопигментисане мрље, субунгуални и периунгуални фиброми и чворићи на оралној слузокожи.

Меки, бледо ружичасти или смеђи, туморолики или плаколики фиброми различитих величина обично су локализовани на челу, кожи главе и горњем делу образа. Лезије сличне шагрену, заједно са ангиофибромима, најчешће су кожне манифестације туберозне склерозе. Откривају се код скоро свих пацијената старијих од 5 година као равне, издигнуте лезије различитих величина, боје нормалне коже и површине „лимунове коре“. Обично се налазе у лумбосакралној регији. „Мрље кафе са млеком“, како су показале студије С. Д. Бела и Д. М. Макдоналда (1985), подједнако су честе код пацијената са туберозном склерозом и код здравих особа, те стога немају дијагностичку вредност. Насупрот томе, хипопигментисане мрље су важне за дијагнозу. Обично подсећају на обрис листа, зашиљеног са једне стране, а заобљеног са друге, и имају бледо сивкасту или млечно белу боју. Код људи са светлом кожом, мрље се могу видети само Вудсовом лампом. Постоје од рођења и само се повећавају са годинама. Комбинација мрља са епилептиформним нападима код деце има дијагностичку вредност. Субунгвалне и периунгуалне тумороподобне формације су фиброми или ангиофиброми. Ретинални тумори - факоми, или астроцитни хамартоми - такође су једна од најчешћих манифестација туберозне склерозе. Иако су неспецифични, карактеристични су за туберозну склерозу, па је преглед ока неопходан у свим случајевима ако се сумња на туберозну склерозу. Још једна карактеристична особина су интракранијалне калцификације, које се откривају рендгенским прегледом, што је болести дало назив „туберозна склероза“. Конвулзије су често најранији симптоми болести и сматрају се епилепсијом док се не појаве кожни симптоми. Ређе манифестације туберозне склерозе су скелетне абнормалности, рабдомиоми, тумори нервног система, висцералних органа и дисембриоплазија.

Комплетна клиничка слика болести такође укључује интрацеребралне калцификације, туморе мрежњаче, хемартроме и цисте бубрега, хемартроме јетре и срчани рабдомиом.

Диференцијална дијагноза

Хипопигментисане мрље морају се разликовати од фокалног витилига, анемичног невуса и версиколорног лишаја. Ангиофиброми се разликују од трихоепителиома и сирингиома.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Третман туберозна склероза

Нодули се уклањају помоћу ласера или електрокоагулације.

Прогноза

Прогноза зависи од промена у мозгу и унутрашњим органима.

[ 16 ]