Желудна полипоза

Желудачни полипи су дискретне интраинтестиналне избочине мукозног или субмукозног ткива. Ове лезије представљају пролиферативне израслине које могу садржати потенцијал за малигну трансформацију. [ 1 ] Желудачни полипи имају више подтипова, а најчешће се срећу и описују тријада желудачних хиперпластичних полипа (ГХП), које карактерише изражена хиперплазија фовеоларних ћелија, полипи фовеалне жлезде (ФГП), које карактеришу проширене и неправилно распоређене желудачне жлезде претежно прекривене позиционим ћелијама са мањим уделом главних ћелија, и аденоматозни полипи, које карактерише дисплазија жлезданих ћелија ниског степена. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Међутим, група полипа желуца такође обухвата много ширу диференцијацију лезија, укључујући карциноиде (групе ендокриних ћелија које резултирају избоченом масом), инфилтративне лезије (ксантоми, лимфоидне пролиферације), мезенхималне пролиферације (гастроинтестинални тумори, леиомиоми, фиброзни полипи) и хамартоматозне лезије (Појц-Јагерова, Кауденова, јувенилна), које све могу изазвати мукозну/субмукозну протрузију која се манифестује као желудачни полип. Тешко је препознати вероватну хистопатологију полипа једноставном ендоскопијом; у већини случајева, биопсија и хистопатолошка процена су неопходни за вођење лечења.

Епидемиологија

Преваленција и дистрибуција желудачних полипа значајно варирају у зависности од извора, али према прегледу неколико студија са добром информацијом, преваленција желудачних полипа код пацијената који су подвргнути ендоскопији кретала се од 2% до 6%.[ 5 ] Од њих, ГХП чине 17% до 42%, ФГП чине 37% до 77%, аденоми чине 0,5% до 1%, а малигнитети чине приближно 1% до 2%.[ 6 ] Желудачни полипи се најчешће налазе на фундусу, а њихова преваленција се повећава са годинама. Распрострањеност по полу у литератури значајно варира. Међутим, ФГП су чешћи код жена, а аденоми код мушкараца. Разлике у исхрани и начину живота у различитим популацијама доприносе великим разликама пријављеним у различитим студијама.[ 7 ]

Узроци желудачни полип

Велика већина полипа желуца се открива случајно током ендоскопског прегледа или обдукције, тако да узрок њиховог настанка није добро схваћен.

Сматра се да је развој желудачних хиперпластичних полипа повезан са хроничном упалом, обично повезаном са H. pylori инфекцијом и атрофичним гастритисом. Повезаност са H. pylori је последица чињенице да се у многим случајевима (70%) желудачни хиперпластични полипи повлаче у року од годину дана након ерадикације H. pylori инфекције, под условом да не дође до поновне инфекције. Мање се зна о узроцима желудачних полипа. Међутим, неколико студија је показало повезаност са хроничном употребом инхибитора протонске пумпе, што сугерише да њихов развој може бити посредован механизмом који укључује сузбијање желудачне киселости.

Најчешће повезани ризици за развој аденома укључују старост и хроничну упалу/иритацију захваћеног ткива, што доводи до цревне метаплазије и накнадног ризика од малигне трансформације, обично повезане са стеченим мутацијама које укључују експресију гена p53 и Ki-67. Вреди напоменути да откривање желудачног аденома код младог пацијента може указивати на присуство озбиљнијег генетског поремећаја, фамилијарне аденоматозне полипозе (FAP), која заслужује даља истраживања. [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми желудачни полип

Велика већина полипа желуца је асимптоматска, а преко 90% њих се открива случајно током ендоскопије. Најчешће тегобе повезане са откривањем полипа желуца су диспепсија, рефлукс киселине, горушица, бол у стомаку, рана ситост, опструкција излаза из желуца, гастроинтестинално крварење, анемија, умор и недостатак гвожђа. Само ретко физички преглед може помоћи у откривању полипа желуца, јер је већина мања од 2 цм.[ 10 ]

Дијагностика желудачни полип

Пошто је већина полипа желуца асимптоматска или се случајно открива, евалуација најчешће почиње жалбама на диспепсију или откривањем анемије на рутинским анализама крви. Полипи желуца могу се видети неинвазивним снимањем, као што су компјутеризована томографија (ЦТ) или магнетна резонанца (МРИ), али само у ретким случајевима веома великог полипа. Златни стандард за дијагностиковање полипа желуца је езофагогастродуоденоскопија (ЕГД) коју изводи искусан лекар.

Диференцијална дијагноза

У наставку су наведене неке важне разлике које треба узети у обзир приликом дијагностиковања полипа желуца:

• Хиперпластични полип желуца
• Полип фундалне жлезде
• Аденом
• Фамилијарна аденоматозна полипоза
• Карцином
• Карциноид
• Ксантом
• Гастроинтестинални стромални тумори
• Леиомиом
• Влакнасти полипи
• Појц-Јегеров синдром
• Кауденов синдром
• Јувенилни полипи
• Хемангиом
• Лимфангиом
• Лимфом
• Неуром

Третман желудачни полип

Пошто је тешко разазнати основну хистопатологију желудачног полипа само на основу ендоскопског снимања, биопсија и en bloc ресекција су неопходне за вођење лечења.[ 11 ]

Добро је познато да се потенцијал за малигнитет повећава са величином лезије, па се препоручује да се све лезије веће од 10 мм уклоне ендоскопском ресекцијом слузокоже (ЕМР). Конзервативнији приступ који користе неки лекари подразумева уклањање свих полипа већих од 5 мм. Пре било какве манипулације слузокожом, доза инхибитора протонске пумпе (ППИ) се примењује интравенозно како би се смањила киселост слузокоже и побољшала хемостаза. У многим случајевима, ППИ се наставља 4 до 8 недеља након ендоскопије са биопсијом како би се подстакло зарастање на местима биопсије/ресекције. Ако се на патологији открије инфекција H. pylori, започиње се антибиотска терапија. Када се полипи уклоне или биопсирају, или се открије гастритис, ендоскописта обично врши истовремено мапирање желуца како би утврдио етиологију гастритиса, укључујући биопсије слузокоже хладним пинцетом на више места у желуцу.[ 12 ]

Лечење и праћење након биопсије одређују се хистопатолошким налазима полипа уклоњених током езофагогастродуоденоскопије (ЕГД). За ГХП уклоњене ЕГД без откривања дисплазије, препоручује се једна поновљена ЕГД након годину дана праћења. Ако се H. pylori открије у биопсијама повезаним са ГХП, поновљена ЕГД се често изводи након 3 до 6 месеци ради поновљене биопсије како би се потврдило ерадиковање инфекције и пратила регресија желудачних полипа. За ФГП, ако постоји историја хроничне употребе инхибитора протонске помпе (ИПП), препоручује се прекид узимања лека ако је могуће и извођење контролне ЕГД у року од 1 године ако су лезије веће од 5 до 10 мм откривене на почетној ЕГД и праћење одговора на терапију. Откривање аденома микроскопском евалуацијом желудачног полипа указује на потребу за ЕГД у року од 1 године. Код пацијента млађег од 40 година који има више аденома откривених на ЕГД, препоручује се опсежна породична анамнеза и колоноскопија како би се искључио ФАП. Ако се микроскопском евалуацијом полипа желуца открије дисплазија или рани аденокарцином, поновљени ЕГД се изводи 1 годину и поново 3 године након почетне ендоскопије.[ 13 ]

Прогноза

Генерално, прогноза полипа желуца је добра: неке студије указују на откривање малигнитета код мање од 2% испитаних полипа. Карактеристике полипа које указују на лошу прогнозу укључују велику величину, старију старост пацијента и присуство вишеструких аденома. Познато је да се ризик од откривања дисплазије или малигнитета значајно повећава код лезија већих од 20 мм код старијих пацијената, и да присуство вишеструких аденома може указивати на присуство ФАП-а, који носи висок ризик од аденокарцинома.

Извори

1. Парк ДЈ, Лауверс ГЈ. Желудачни полипи: класификација и лечење. Arch Pathol Lab Med. 2008. април;132(4):633-40.
2. Марковски АР, Марковска А, Гузинска-Устимович К. Патофизиолошки и клинички аспекти хиперпластичних полипа желуца. World J Gastroenterol. 2016 Oct 28;22(40):8883-8891.
3. Кармак СВ, Џента РМ, Грејам ДЈ, Лауверс ГЈ. Лечење желудачних полипа: водич за гастроентерологе заснован на патологији. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009. јун;6(6):331-41.
4. Бурт РВ Полипи фундуса желуца. Гастроентерологија. 2003 Нов;125(5):1462-9.
5. Ислам РС, Пател НЦ, Лам-Химлин Д, Нгујен ЦЦ. Желудачни полипи: преглед клиничких, ендоскопских и хистопатолошких карактеристика и одлука о лечењу. Гастроентерол Хепатол (Њујорк). 2013. октобар;9(10):640-51.
6. Марковски АР, Гузинска-Устимович К. Хиперпластични полип желуца са фокалним карциномом. Gastroenterol Rep (Oxf). 2016. мај;4(2):158-61.
7. Абрахам С.Ц., Синг В.К., Јардли Џ.Х., Ву Т.Т. Хиперпластични полипи желуца: повезаност са хистолошким обрасцима гастритиса и желудачне атрофије. Am J Surg Pathol. 2001. април;25(4):500.
8. Цао Х, Ванг Б, Жанг З, Жанг Х, Ћу Р. Трендови дистрибуције полипа желуца: анализа ендоскопске базе података 24.121 пацијента из северне Кине. J Gastroenterol Hepatol. 2012. јул;27(7):1175-80.
9. Кармак СВ, Џента РМ, Шулер КМ, Сабуријан МХ. Тренутни спектар желудачних полипа: једногодишња национална студија са преко 120.000 пацијената. Am J Gastroenterol. 2009. јун;104(6):1524-32.
10. Аргуелло Виудез Л, Цордова Х, Уцхима Х, Санцхез-Монтес Ц, Гинес А, Араујо И, Гонзалез-Суарез Б, Сендино О, Ллацх Ј, Фернандез-Еспаррацх Г. Полипи желуца: Ретроспективна анализа 25пи3 уппер. Гастроентерол Хепатол. 2017. октобар;40(8):507-514.
11. Годард АФ, Бадрелдин Р, Причард ДМ, Вокер ММ, Ворен Б, Британско друштво за гастроентерологију. Лечење желудачних полипа. Gut. 2010. септембар;59(9):1270-6.
12. Соненберг А, Џента РМ. Преваленција бенигних полипа желуца у великој бази података о патологији. Dig Liver Dis. 2015. фебруар;47(2):164-9.
13. Комитет за стандарде праксе ASGE. Еванс ЈА, Чандрасекара В, Чатади КВ, Декер ГА, Ерли ДС, Фишер ДА, Фоли К, Хванг ЈХ, Џуе ТЛ, Лајтдејл ЈР, Паша СФ, Шараф Р, Шергил АК, Кеш БД, ДеВит ЈМ. Улога ендоскопије у лечењу премалигних и малигних стања желуца. Gastrointest Endosc. 2015. јул;82(1):1-8.
14. Џи Ф, Ванг ЗВ, Нинг ЏВ, Ванг ЋЈ, Чен ЏЈ, Ли ЈМ. Ефекат лечења лековима на хиперпластичне полипе желуца инфициране са Helicobacter pylori: рандомизовано, контролисано испитивање. World J Gastroenterol. 2006 Mar 21;12(11):1770-3.