Циротична плућна туберкулоза

Циротична туберкулоза се развија у завршној фази дуготрајног туберкулозног процеса. У овом облику, фиброзне промене у плућима и плеури превладавају над специфичним манифестацијама туберкулозне упале, које су обично представљене одвојеним инкапсулираним туберкулозним жариштима, понекад резидуалним прорезима сличним кавернама; интраторакалне лимфне чворове често садрже калцификације.

Циротична туберкулоза карактерише се постепеним повећањем фиброзних промена и прогресијом плућно-кардијалне инсуфицијенције. Могућа су епизодна погоршања специфичног процеса. Неспецифична упала се често придружује туберкулозној лезији.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија циротичне плућне туберкулозе

Циротична туберкулоза се ретко дијагностикује код пацијената са новодијагностикованом туберкулозом респираторних органа. Са годинама се повећава тенденција фиброзне трансформације специфичних гранулација и еластичних влакана у плућима, па се циротична туберкулоза чешће примећује код старијих особа много година након почетка болести. У детињству се циротична туберкулоза обично развија када се примарна туберкулоза компликована ателектазом не открије благовремено.

Циротична туберкулоза чини око 3% свих смртних случајева туберкулозе. Непосредни узроци смрти су плућна срчана инсуфицијенција, плућно крварење и амилоидоза унутрашњих органа.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза и патолошка анатомија циротичне плућне туберкулозе

Циротична туберкулоза се формира као резултат прекомерног развоја везивног ткива у плућима и плеури због непотпуности инволуције туберкулозне упале. Развој циротичне туберкулозе олакшава компликован ток болести са оштећеном бронхијалном проходношћу и хиповентилацијом или ателектазом погођеног подручја, спора ресорпција инфилтрата, као и унутрашњи и спољашњи ефекти који повећавају липидну пероксидацију (ЛПО).

Као резултат тога, процеси сазревања везивног ткива се убрзавају и у захваћеном подручју се формирају груба („нерастворљива“) колагена влакна. Временом, она формирају масивне влакнасте нити које се шире перибронхијално и периваскуларно, дуж интерлобуларних и интерсегменталних септа, до корена плућа и плеуре. Међу фиброзним ткивом налазе се казеозни жаришта. Могу се наћи и резидуалне прорезасте каверне са фиброзним зидовима. Груба деформација бронхија узрокује појаву цилиндричних и сакуларних бронхиектазија. Мали судови плућа, посебно капилари, су облитерирани, јављају се вишеструке артериовенске анастомозе, артерио- и венектазије. Када дође до њиховог пуцања, могуће је плућно крварење. Интензивно формирање везивног ткива комбинује се са атрофијом мишићних и еластичних влакана, а развија се секундарни плућни емфизем мешовитог типа.

У зависности од обима лезије, разликује се једнострана и билатерална, као и сегментна, лобарна и тотална циротична туберкулоза.

Циротична туберкулоза може се развити у компликованим случајевима примарне туберкулозе са ширењем специфичне упале из лимфног чвора на бронхијални зид. Опструкција бронхијалне проходности доводи до развоја ателектазе, у чијем подручју се развија хронична упала и груби метаболички поремећаји. Формира се опсежна зона бронхогене цирозе. Код примарне туберкулозе, такве промене су чешће локализоване у горњем и средњем режњу десног плућног крила или у 4. и 5. сегменту левог плућног крила. У овим случајевима се дијагностикује унилатерална лобарна или сегментна циротична туберкулоза.

У процесу обрнутог развоја хроничне дисеминоване туберкулозе, интерстицијална ретикуларна склероза може постепено да се трансформише у грубу трабекуларну дифузну цирозу. У овим случајевима се често развија билатерална циротична туберкулоза горњег режња.

Код секундарних облика туберкулозе, посебно код лобитиса, спора ресорпција инфилтрата доводи до карнификације серозно-фибринозног ексудата и колагенизације алвеоларних септа. Развој фиброзних промена олакшава лимфангитис, хиповентилација, оштећена циркулација крви и лимфе (пнеумогена цироза). Једнострана циротична туберкулоза горњег режња обично се развија као последица лобитиса или лобарне казеозне пнеумоније.

Циротичној туберкулози плућа често претходи фиброзно-кавернозна туберкулоза, код које постоје изражене фиброзне промене у зиду каверне и перикавитарном плућном ткиву. У овим случајевима, пнеумогене циротичне промене су комбиноване са бронхогеном цирозом, а у дебљини фиброзних маса, заједно са инкапсулираним туберкулозним жариштима, постоје резидуалне прорезисто обликоване, обично саниране, каверне.

Циротична плућна туберкулоза може се развити и након туберкулозног ексудативног плеуритиса или пнеумоплеуритиса, обично након терапијског артификационог пнеумоторакса или торакопластике. У таквим случајевима, туберкулозни процес из казеозних жаришта на висцералној плеури шири се на плућно ткиво. У њему се формирају туберкулозна жаришта, која потом подлежу фиброзној трансформацији и доводе до плеурогене цирозе плућа.

Код распрострањене цирозе, губитак значајног дела плућног паренхима, анатомске и функционалне промене у крвним судовима и бронхијама, као и смањење респираторних екскурзија плућа услед плеуралних адхезија и емфизема, доводе до значајног оштећења респираторне и циркулаторне функције. Хронична плућна болест срца се постепено развија.

Симптоми циротичне туберкулозе плућа

Симптоми циротичне туберкулозе првенствено су последица поремећаја плућне архитектуре, деформације бронхијалног стабла и значајног погоршања размене гасова. Најчешће се пацијенти жале на кратак дах, кашаљ и стварање спутума. Степен клиничких манифестација зависи од локализације, преваленције, фазе туберкулозног процеса и тежине неспецифичне компоненте упале у плућима.

Циротична туберкулоза ограниченог обима са оштећењем горњег и доњег режња плућа ретко се јавља са израженим симптомима. Пацијенти имају благи недостатак даха и периодично развијају сув кашаљ. Додавање неспецифичне упале можда неће бити праћено израженим клиничким знацима због добре природне дренаже бронхија.

Уобичајени облици циротичне туберкулозе и њена локализација у доњем режњу често имају живописну клиничку слику узроковану грубим фиброзним и неспецифичним инфламаторним променама у плућном ткиву. Пацијенте мучи отежано дисање, кашаљ са мукопурулентним спутумом, периодична хемоптиза. Развој хроничног плућног срца доводи до повећаног отежаног дисања, појаве тахикардије и акроцијанозе. Постепено се повећава тежина у десном хипохондријуму, јавља се периферни едем. Са дугим процесом могу се појавити симптоми амилоидозе унутрашњих органа.

Погоршање циротичне туберкулозе повезано је са повећаним инфламаторним одговором у жариштима туберкулозе. Појављују се симптоми туберкулозне интоксикације. Кашаљ се појачава, повећава се количина спутума.

Погоршање туберкулозе није лако разликовати од неспецифичне инфламаторне реакције. Често је узроковано додавањем или погоршањем опструктивног гнојног бронхитиса или продужене упале плућа. Важан симптом погоршања туберкулозе је обнављање излучивања бактерија.

Озбиљна компликација циротичне туберкулозе је рекурентно плућно крварење, које може довести до тешке аспирационе пнеумоније или асфиксије са фаталним исходом.

Објективним прегледом пацијента са циротичном туберкулозом обично се открива бледа кожа, акроцијаноза, а понекад и сувоћа и друге трофичке промене на кожи. Терминалне фаланге прстију често имају изглед „бубња“, а нокти су обликовани попут „сатних стакала“. Карактеристична је тахикардија и артеријска хипотензија. Код једностраног оштећења, открива се асиметрија грудног коша; на захваћеној страни заостаје током дисања. Примећује се тупост перкусионог звука, слабљење дисања, суво или финозгушно монотоно хрипање изнад захваћеног подручја. Са погоршањем специфичног процеса и повећањем неспецифичне компоненте упале, повећава се број хрипања, постају различитог калибра. Такође се открива ширење граница срчане тупости, пригушени срчани тонови и акцентуација тона II изнад плућне артерије. Са циркулаторном декомпензацијом, примећује се повећање величине јетре, периферни едем, а понекад и асцит.

Рендгенски снимак циротичне туберкулозе плућа

Радиографска слика у великој мери зависи од почетног облика туберкулозе. Код унилатералне циротичне туберкулозе, која се развила током инволуције инфилтративне или ограничене фибро-кавернозне туберкулозе, рендгенски снимци откривају добро дефинисано затамњење средњег, а местимично и високог интензитета. Подручја интензивнијег затамњења настају услед присуства густих, делимично калцификованих туберкулозних жаришта или малих жаришта. Такво затамњење по обиму одговара захваћеном подручју плућа (сегменту, режњу) смањеног у запремини. Када је захваћено цело плуће, затамњење се протеже на цело плућно поље, чија је величина значајно смањена. У зони затамњења могу се открити и светлија подручја округлог или овалног облика - бронхиектазије. Понекад је просветљење неправилног прорезастог облика и одговара резидуалним кавернама. Посебно су јасно видљиве на томограмима. Сенке корена плућа, трахеје, великих крвних судова и срца су померене ка захваћеној страни, плеура је задебљана. Делови плућа који нису затамњени могу имати повећану прозрачност због емфизематозног отока. Радиографски знаци емфизема могу се наћи и на другом плућном крилу.

Раније се бронхографија често користила код пацијената са циротичном туберкулозом, која је откривала грубе промене у бронхијалном стаблу повезане са деформацијом и опструкцијом малих бронхија у подручју циротичних промена (симптом „посечених грана дрвета“). Тренутно се ова студија готово никада не изводи. Постојеће промене се добро визуализују помоћу компјутеризоване томографије.

Циротична туберкулоза средњег режња, настала као резултат компликованог тока примарне туберкулозе, открива се на сликама „синдромом средњег режња“. У десном плућном крилу се детектује затамњење које одговара запремини набораног средњег режња, укључујући фокалне сенке збијених и калцификованих жаришта. У левом плућном крилу слична слика се примећује код циротичног оштећења сегмената 4-5. Велике калцификације су обично јасно видљиве у интраторакалним лимфним чворовима.

Циротична плућна туберкулоза, која се развила као последица дисеминоване туберкулозе, карактерише се патолошким променама у горњим и средњим деловима оба плућна крила. На обичном рендгенском снимку, ови делови су значајно смањени у величини, њихова транспарентност је смањена. На позадини грубих линеарних и ћелијских сенки интерстицијалне фиброзе, у њима се налазе вишеструке фокалне сенке високог и средњег интензитета са јасним контурама. Висцерална плеура је задебљана, посебно у горњим деловима. Доњи делови плућних поља су емфизематозни. Сенке фиброзно збијених корена плућа су симетрично повучене нагоре, срце је у облику капи.

Код плеуропнеумоцирозе, смањење запремине захваћеног плућа на рендгенским снимцима комбиновано је са грубим, оштро израженим плеуралним прекривачима, померањем сенке медијастиналних органа према захваћеној страни и повећањем прозрачности преосталог плућног ткива.

Туберкулоза - Лечење

• Хемотерапија за туберкулозу
• Лекови против туберкулозе
• Вештачки пнеумоторакс
• Пнеумоперитонеум
• Хируршке методе лечења туберкулозе
• Лечење екстрапулмоналне туберкулозе
• Патогенетска терапија туберкулозе
• Имунотерапија у лечењу туберкулозе
• Физичке методе лечења туберкулозе
• Методе екстракорпоралне хемокорекције код туберкулозе
• Превенција туберкулозе (БЦГ вакцинација)
• Хемопрофилакса туберкулозе
• Санитарна и социјална превенција туберкулозе