Санитарна и социјална превенција туберкулозе

Санитарна превенција туберкулозе

Санитарна превенција туберкулозе - спречавање инфекције здравих људи микобактеријама туберкулозе. Циљеви санитарне превенције: извор изолације микобактерија и начини преношења узрочника туберкулозе.

Извори инфекције су људи оболели од туберкулозе (антропонозна туберкулоза) и болесне животиње (зоонозна туберкулоза).

Највећу епидемијску опасност представљају бактериоекскретори - особе са активном туберкулозом које излучују значајну количину микобактерије туберкулозе у животну средину. Приликом бактериолошког прегледа патолошког материјала или биолошких супстрата добијених из бактериоекскретора, открива се значајан број микобактерија.

Најопаснији извор туберкулозне инфекције су пацијенти са респираторним обољењима и уништењем плућног ткива у подручју туберкулозне упале. Такви пацијенти излучују значајну количину туберкулозних узрочника са најситнијим честицама спутума приликом кашљања, кијања, гласног и емотивног разговора. Ваздух који окружује излучивач бактерија садржи значајну количину туберкулозних микобактерија. Продирање таквог ваздуха у респираторни тракт здраве особе може довести до инфекције.

Међу пацијентима са екстрапулмоналним облицима туберкулозе, особе код којих су откривене микобактерије туберкулозе у исцедку из фистуле, урину, столици, менструалној крви и другим секретима сматрају се излучивачима бактерија. Епидемијска опасност ових пацијената је релативно ниска.

Пацијенти чији пункцијски, биоптични или хируршки материјал показује раст микобактерија не рачунају се као излучивачи бактерија.

Све медицинске установе које поседују информације о пацијенту са туберкулозом размењују информације. За сваког пацијента са први пут утврђеном дијагнозом активне туберкулозе (укључујући и постхумно), лекар попуњава „Обавештење о пацијенту са први пут утврђеном дијагнозом активне туберкулозе“ на месту њеног откривања. За пацијента са утврђеном изолацијом Mycobacterium tuberculosis, лекар попуњава и додатно хитно обавештење за територијални Центар за хигијену и епидемиологију.

Уколико се дијагноза туберкулозе потврди, ПТД шаље информације о идентификованом пацијенту окружној поликлиници, као и на место рада или студија пацијента, у року од три дана. Информације о пацијенту се пријављују окружном одељењу за становање и одржавање како би се спречило усељавање нових становника у стан пацијента или усељавање пацијената оболелих од туберкулозе у заједничке станове.

Ветеринарска служба се обавештава о сваком случају новодијагностиковане респираторне туберкулозе код становника сеоског подручја.

Ветеринарска служба пријављује случајеве позитивних туберкулинских реакција код животиња Центру за хигијену и епидемиологију. Зоонотска жаришта туберкулозе заједнички испитују специјалисти из фтизиолошке, санитарно-епидемиолошке и ветеринарске службе. Уколико се код животиња појави туберкулоза, фарма се проглашава нездравом, успоставља се карантин и предузимају се неопходне мере за спречавање ширења болести.

Ризик од ширења туберкулозне инфекције зависи од материјалних и животних услова, нивоа културе становништва, навика пацијента и људи у контакту са њим. Предметом санитарне превенције треба сматрати не само непосредни извор микобактерије туберкулозе, већ и епидемијско жариште туберкулозне инфекције које се формира око њега.

Жариште туберкулозне инфекције је конвенционални концепт, који укључује локацију излучивача бактерија и његово окружење. У жаришту инфекције, микобактерије се могу пренети на здраве особе са накнадним развојем туберкулозе. Жариште инфекције има просторне и временске границе.

Просторне границе жаришта антропонозне инфекције су место становања пацијента (стан, кућа, студентски дом, интернат), установа у којој ради, студира или се одгаја. Болница у којој је пацијент хоспитализован такође се сматра жариштем туберкулозне инфекције. Породица пацијента са туберкулозом и групе људи са којима комуницира сматрају се делом жаришта. Мало насеље (село, насеље) са становницима који блиско комуницирају, међу којима се налази пацијент са активним обликом туберкулозе, такође се сматра жариштем инфекције.

Временски оквир избијања туберкулозне инфекције зависи од трајања контакта са носиоцем бактерије и периода повећаног ризика од болести код заражених контаката.

Међу факторима који нам омогућавају да утврдимо степен опасности од избијања туберкулозне инфекције, посебну пажњу треба обратити на:

• локализација туберкулозног процеса (пацијенти са оштећењем респираторног система представљају највећу опасност);
• количина, одрживост, вируленција и отпорност Mycobacterium tuberculosis коју је пацијент изоловао на антитуберкулозну терапију;
• присуство у епидемији адолесцената, трудница и других особа са повећаном осетљивошћу на туберкулозну инфекцију;
• природа стамбеног простора (спаваоница, заједнички или одвојени стан, приватна кућа, установа затвореног типа) и његови санитарни и комунални садржаји;
• благовременост и квалитет спровођења противепидемијских мера;
• друштвени статус, ниво културе, здравствена писменост пацијента и људи око њега.

Карактеристике епидемије узимајући у обзир горе наведене факторе омогућавају нам да проценимо степен њене епидемијске опасности и предвидимо ризик од ширења туберкулозне инфекције. На основу добијених информација одређује се обим и тактика превентивних мера у епидемији.

Конвенционално, постоји 5 група жаришта туберкулозне инфекције

Прву групу чине жаришта са највећом епидемијском опасношћу. Ту спадају места становања пацијената са плућном туберкулозом, код којих је утврђена чињеница бактериолуминозног излучивања - „територијална“ жаришта туберкулозе. Опасност од ширења туберкулозе у овим жариштима погоршавају многи фактори: присуство деце, адолесцената и особа са повећаном осетљивошћу на микобактерије туберкулозе међу члановима породице, незадовољавајући услови живота, непоштовање антиепидемијског режима. Таква „социјално оптерећена“ жаришта најчешће настају у студентским домовима, комуналним становима, затвореним установама у којима је немогуће издвојити посебну собу за пацијента.

Друга група обухвата друштвено повољније жаришта. Пацијенти са плућном туберкулозом, ослобађајући микобактерије, живе у одвојеним удобним становима без деце и адолесцената и поштују санитарно-хигијенске услове.

Трећа група обухвата жаришта у којима живе пацијенти са активном плућном туберкулозом без утврђене изолације микобактерија, али су деца и адолесценти или особе са повећаном осетљивошћу у контакту са пацијентом. Ова група такође укључује жаришта инфекције у којима живе пацијенти са екстрапулмоналним облицима туберкулозе.

Четвртом групом жаришта сматрају се места становања пацијената са активном плућном туберкулозом, код којих је утврђен престанак излучивања микобактерија туберкулозе (условни екскретори). У овим жариштима, међу особама у контакту са пацијентом, нема деце, адолесцената, нити особа са повећаном осетљивошћу на микобактерије туберкулозе. Отежавајући социјални фактори су одсутни. Четврта група такође обухвата жаришта у којима је екскретор претходно живео (контролна група жаришта).

Пета група су жаришта зоонотског порекла.

Припадност жаришта туберкулозе одређеној епидемијској групи утврђује окружни фтизиолог уз учешће епидемиолога. Промене у карактеристикама жаришта које смањују или повећавају његову опасност захтевају премештање жаришта у другу групу.

Рад у центру туберкулозне инфекције састоји се од три фазе:

• почетни преглед и спровођење раних интервенција;
• динамичко посматрање;
• припрема за одјаву и искључивање из броја жаришта туберкулозе.

Циљеви превентивног антиепидемијског рада у жаришту туберкулозне инфекције:

• спречавање инфекције здравих људи;
• превенција болести код особа заражених Mycobacterium tuberculosis;
• побољшање здравствене писмености и опште хигијенске културе пацијента и оних који су у контакту са њим.

Противепидемијски рад у жариштима спроводе антитуберкулозни диспанзери заједно са хигијенско-епидемиолошким центрима. Резултати праћења жаришта туберкулозне инфекције и подаци о спровођењу противепидемијских мера одражавају се у посебној епидемиолошкој картици за истраживање.

Значајан део антиепидемијског посла додељен је служби за туберкулозу. Дужности запослених у антитуберкулозном диспанзеру:

• испитивање жаришта, процена ризика од инфекције, израда плана превентивних мера, динамичко праћење;
• организација текуће дезинфекције;
• хоспитализација пацијента (или изолација унутар подручја епидемије) и лечење;
• обука пацијента и особа у контакту са њим о санитарно-хигијенским правилима и методама дезинфекције;
• регистрација докумената за побољшање стамбених услова:
• изолација деце;
• преглед особа које су биле у контакту са пацијентом (флуорографија, Мантуов тест са 2 ТЕ, бактериолошки преглед);
• БЦГ ревакцинација неинфицираних контаката. Хемопрофилакса;
• утврђивање услова под којима се епидемија може уклонити из епидемиолошких евиденција;
• вођење мапе запажања о епидемији, која одражава њене карактеристике и списак предузетих мера.

Одговорности запослених у органу санитарног и епидемиолошког надзора:

• спровођење примарног епидемиолошког истраживања жаришта, одређивање његових граница и израда плана превентивних мера (заједно са фтизијатром);
• вођење неопходне документације за епидемиолошко испитивање и праћење епидемије туберкулозе;
• организација и спровођење противепидемијских мера у жаришту (заједно са фтизиологом);
• динамичко праћење епидемије, уношење допуна и измена у план акције;
• контрола благовремености и квалитета комплекса антиепидемијских мера у жаришту;
• епидемиолошка анализа стања у жариштима туберкулозе, процена ефикасности превентивног рада.

У малим насељима која су значајно удаљена од територијалних антитуберкулозних диспанзера, све антиепидемијске мере треба да спроводе специјалисти из опште амбулантне и поликлиничке мреже уз методолошку помоћ фтизијатра и епидемиолога.

Прву посету месту становања новодијагностикованог пацијента са туберкулозом обавља локални фтизијатар и епидемиолог у року од три дана након постављања дијагнозе. Пацијента и чланове његове породице питају о сталној адреси пребивалишта, прикупљају се подаци о пацијентовом занимању, месту рада (укључујући и рад са скраћеним радним временом) и студијама. Идентификују се особе које су биле у контакту са пацијентом. Детаљно се процењују услови живота и ниво санитарно-хигијенских вештина пацијента и чланова његове породице. Фтизијатар и епидемиолог морају обратити пажњу на добробит особа у контакту са пацијентом и обавестити их о времену и садржају предстојећег прегледа за туберкулозу и плану здравствених мера, са фокусом на антиепидемијске мере. Током почетног епидемиолошког прегледа епидемије доноси се одлука о потреби хоспитализације или изолације пацијента код куће (додељивање посебне собе или њеног дела, одвојеног параваном, обезбеђивање индивидуалног кревета, пешкира, постељине, посуђа). Приликом посете жаришту, попуњава се картон за епидемиолошки преглед и посматрање жаришта туберкулозе у обрасцу који је јединствен за антитуберкулозне диспанзере и центре за хигијену и епидемиологију.

Служба санитарно-епидемиолошког надзора прати процес хоспитализације пацијента који излучује микобактерије туберкулозе. Хоспитализацији подлежу пре свега пацијенти који због природе својих професионалних активности долазе у контакт са великим групама људи у условима који омогућавају брз пренос инфекције (запослени у дечјим установама, школама, стручним школама и другим образовним установама, медицинским и превентивним установама, угоститељским објектима, трговини, јавном превозу, запослени у библиотекама, радници у сектору услуга), као и лица која раде или живе у студентским домовима, интернатима и комуналним становима.

Комплетан примарни преглед особа које су биле у контакту са пацијентом мора се обавити у року од 2 недеље од тренутка дијагнозе пацијента са туберкулозом. Преглед обухвата преглед фтизијатра, Мантуов туберкулински тест са 2 ТЕ, флуорографију грудног коша, клиничке анализе крви и урина. Уколико је присутан спутум, исцедак из фистула или други дијагностички материјал, тестира се на Mycobacterium tuberculosis. Уколико се сумња на екстрапулмоналну локализацију туберкулозе, спроводе се неопходна додатна испитивања. Особље диспанзера прослеђује информације о прегледаним особама поликлиници и здравственом центру (или медицинској јединици) на месту рада или студија особа које су биле у контакту са пацијентом са туберкулозом. Младе особе са негативном реакцијом на Мантуов тест са 2 ТЕ ревакцинирају се БЦГ вакцином. Особама које су биле у контакту са бактерионошама прописује се хемопрофилакса.

Дезинфекција туберкулозне инфекције је неопходна компонента санитарне превенције туберкулозе у жаришту. Приликом њеног спровођења важно је узети у обзир високу отпорност микобактерија туберкулозе на факторе околине. Најефикаснији ефекат на микобактерије је уз помоћ ултраљубичастог зрачења и дезинфекционих средстава која садрже хлор. За дезинфекцију у жариштима туберкулозне инфекције користити: 5% раствор хлорамина; 0,5% раствор активираног хлорамина; 0,5% раствор активираног белила. Ако пацијент нема могућност да користи дезинфекциона средства, препоручује се употреба кључања, посебно уз додатак калциниране соде.

Разликује се текућа и завршна дезинфекција. Текућу дезинфекцију организује антитуберкулозна служба, а спроводи је пацијент и чланови његове породице. Периодичну контролу квалитета рада спроводи епидемиолог. Завршну дезинфекцију спроводе запослени у Центру за хигијену и епидемиологију на захтев фтизијатра након хоспитализације, одласка или смрти пацијента или када је скинут са регистра као бактериоекскретор.

Текућа дезинфекција у жаришту се спроводи одмах након идентификације заразног пацијента. Текућа дезинфекција обухвата свакодневно чишћење просторија, проветравање, дезинфекцију посуђа и остатака хране, личних предмета, као и дезинфекцију биолошког материјала који садржи микобактерије туберкулозе.

У пацијентовој соби је ограничен број предмета за свакодневну употребу; користе се предмети који се лако чисте, перу и дезинфикују. Тапацирани намештај је прекривен навлакама.

Приликом чишћења собе у којој пацијент живи, приликом дезинфекције посуђа, остатака хране, рођаци пацијента треба да носе посебно одређену одећу (хаљину, мараму за главу, рукавице). Приликом промене постељине потребно је носити маску направљену од четири слоја газе. Специјална одећа се сакупља у посебном резервоару са чврсто затвореним поклопцем и дезинфикује.

Стан пацијента се свакодневно чисти крпом натопљеном раствором сапуна и соде или дезинфекционим раствором; врата и прозори се отварају током чишћења. Водоводне инсталације и кваке на вратима се дезинфикују брисањем два пута дезинфекционим раствором. Просторија се проветрава најмање два пута дневно по 30 минута. Уколико у просторији има инсеката, претходно се спроводе мере дезинфекције. Тапацирани намештај се редовно чисти усисивачем.

Након јела, посуђе пацијента, очишћено од остатака хране, прво се дезинфикује кувањем у 2% раствору соде током 15 минута (у води без додавања соде - 30 минута) или потапањем у један од дезинфекционих раствора, а затим се пере у текућој води. Отпад од хране се кува 30 минута у води или 15 минута у 2% раствору соде. Дезинфекција отпада од хране може се извршити и употребом дезинфекционих раствора, за то се остаци хране мешају у односу 1:5 са расположивим средством и дезинфикују 2 сата.

Постељину треба периодично протресати кроз мокре чаршаве, које након чишћења треба прокувати. Прљави веш пацијента се сакупља у посебној посуди са добро затвореним поклопцем, дезинфекција се врши намакањем у раствору дезинфекционог средства (5 литара на 1 кг сувог веша) или кувањем 15 минута у 2% раствору соде или 30 минута у води без додавања соде. Препоручује се парење горње одеће (одела, панталона) једном недељно. Лети ствари пацијента треба држати на отвореном сунцу.

Предмети за негу пацијената и опрема за чишћење дезинфикују се након сваке употребе дезинфекционим средством.

Када пацијент производи спутум, потребно га је сакупити и дезинфиковати. У ту сврху, пацијенту се дају две посебне посуде за сакупљање спутума („пљувачке“). Пацијент мора сакупити спутум у једну посуду, а дезинфиковати другу, напуњену спутумом. Посуда са спутумом се кува 15 минута у 2% раствору соде или 30 минута у води без додавања соде. Дезинфекција спутума се може обавити и потапањем посуде са спутумом у раствор дезинфекционог средства. Време излагања варира од 2 до 12 сати, у зависности од коришћеног дезинфекционог средства.

Ако се микобактерије открију у пацијентовим секретима (урину, фецесу), они се такође подвргавају дезинфекцији. За то се користе дезинфекциона средства, строго поштујући упутства и поштујући време излагања.

Завршна дезинфекција се спроводи у свим случајевима одласка пацијента из жаришта. При промени места становања, дезинфекција се спроводи пре селидбе пацијента (третира се стан или соба са стварима) и поново након селидбе (третира се празна соба или стан). Ванредна завршна дезинфекција се спроводи пре повратка породиља из породилишта, пре рушења трошних зграда у којима су живели оболели од туберкулозе, у случају смрти пацијента од туберкулозе у кућним условима и у случајевима када преминули пацијент није био регистрован у диспанзеру.

Завршна дезинфекција у образовним установама спроводи се у случају откривања пацијента са активним обликом туберкулозе код деце и адолесцената, као и међу запосленима у предшколским установама, школама и другим образовним установама. Дезинфекција је обавезна у породилиштима и другим медицинским установама када се туберкулоза открије код породиља и код породиља, као и код медицинских радника и услужног особља.

Хигијенско образовање пацијената и чланова њихових породица је неопходна компонента ефикасне санитарне превенције у жаришту туберкулозне инфекције. Особље антитуберкулозног диспанзера учи пацијента правилима личне хигијене, методама текуће дезинфекције, правилима коришћења посуда за сакупљање спутума, побољшава његову општу санитарну и медицинску писменост и формира снажну мотивацију за строго поштовање свих правила и препорука. Поновљени разговори са пацијентом су неопходни како би се исправиле евентуалне грешке и одржала навика поштовања хигијенских стандарда. Сличан рад треба спроводити и са члановима породице пацијента.

У условима напете епидемиолошке ситуације, постоји велика вероватноћа хоспитализације оболелих од туберкулозе у установама општег профила. То доприноси повећању удела туберкулозе међу нозокомијалним инфекцијама. Да би се спречило формирање епидемијског жаришта туберкулозе у установама општег профила, предузимају се следеће мере:

• амбулантни преглед особа из група високог ризика:
• преглед на туберкулозу свих пацијената који се дуготрајно лече у општим болницама:
• благовремена изолација и пребацивање пацијента - извора туберкулозне инфекције у медицинске установе специјализоване за туберкулозу;
• годишњи лекарски прегледи запослених у мрежи општих медицинских и превентивних установа, флуорографија;
• диспанзерско посматрање заражених особа и особа са повећаном осетљивошћу на микобактерију туберкулозе;
• праћење поштовања санитарног режима утврђеног за медицинске установе.

У општим медицинским и превентивним установама са дуготрајним боравком пацијената, у случају епидемијске појаве туберкулозе, уз друге противепидемијске мере, успоставља се карантин у трајању од најмање 2 месеца.

Строго придржавање санитарних правила у антитуберкулозним установама је важан принцип превенције туберкулозе. Праћење поштовања санитарног режима спроводе запослени у хигијенско-епидемиолошким центрима.

Да би се спречило ширење туберкулозе међу здравственим радницима који раде са пацијентима са активном туберкулозом, предвиђене су следеће мере:

• установе антитуберкулозне службе запошљавају лица старија од 18 година уз обавезан претходни лекарски преглед, накнадни контролни прегледи се обављају сваких 6 месеци;
• Особе које нису заражене Mycobacterium tuberculosis, са негативном реакцијом на туберкулин, подлежу БЦГ вакцинацији; пријем на посао је могућ тек након појаве алергијске реакције након вакцинације и формирања стабилног имунитета;
• приликом запошљавања (а затим и годишње), главни лекар (или шеф одељења) спроводи инструктаж о интерним прописима за особље;
• администрација туберкулозних диспанзера и болница, под надзором хигијенских и епидемиолошких центара, спроводи мере дезинфекције;
• Запослени у антитуберкулозним установама се прате у антитуберкулозном диспанзеру при Државној думи ИВБ и редовно се прегледају.

У зоонотским жариштима туберкулозне инфекције, санитарно-епидемиолошка служба прати обавезни преглед сточара на туберкулозу. Пацијентима са туберкулозом није дозвољено да служе животињама и птицама. Особе које нису заражене микобактеријом туберкулозе вакцинишу се против туберкулозе. Млеко животиња са фарми са неповољним стопама туберкулозе се пастеризује два пута и подлеже контроли. Месо и други производи се термички обрађују. Животиње оболеле од туберкулозе подлежу еутаназији. Ветеринарске и санитарно-епидемиолошке службе пажљиво прате стање кланица и спроводе здравствене мере на фармама са неповољним стопама туберкулозе.

Динамичко праћење жаришта туберкулозне инфекције спроводи се узимајући у обзир њихову епидемијску опасност.

Специјалиста за туберкулозу посећује жаришта прве групе најмање једном квартално, медицинска сестра - најмање једном месечно, епидемиолог - једном у шест месеци. Специјалиста за туберкулозу посећује жаришта друге групе једном у шест месеци, медицинска сестра - једном квартално, епидемиолог - једном годишње. Минимални ризик од инфекције у жариштима треће групе омогућава специјалисти за туберкулозу и епидемиологу да посећују ова жаришта једном годишње. Медицинска сестра - једном у шест месеци. Четврту групу епидемијских жаришта туберкулозне инфекције након почетног прегледа посећују специјалисти службе за туберкулозу и Центра за хигијену и епидемиологију ако постоје посебне индикације. Зоонотска жаришта (пета група) посећују специјалиста за туберкулозу и епидемиолог једном годишње. Медицинска сестра диспанзера - ако постоје индикације.

Динамичко посматрање обезбеђује контролу над променама које се дешавају у жаришту и благовремену корекцију противепидемијских мера. Годишње израђени план за санацију жаришта одражава организациони облик, трајање, природу лечења и његове резултате, квалитет текуће дезинфекције и време завршне дезинфекције, благовременост прегледа лица у контакту са пацијентом, редовност превентивних мера. Резултати динамичког посматрања евидентирају се у епидемиолошком картону.

Општеприхваћено је да пацијент са туберкулозом након ефикасног примарног курса лечења не представља епидемијску опасност 12 месеци након престанка излучивања МБТ. Одсуство бактеријског излучивања мора бити потврђено са две узастопне негативне бактериоскопске и микробиолошке студије спроведене са размаком од 2-3 месеца. Потребно је добити рендгенске томографске податке о затварању каријесне шупљине, ако постоји. Уколико се идентификују отежавајући фактори (лоши услови живота, алкохолизам, наркоманија и ментални поремећаји, присуство деце, адолесцената, трудница у жаришту, непоштовање хигијенских правила од стране пацијента), неопходно је додатно посматрање током 6-12 месеци како би се потврдило одсуство излучивања МБТ.

Посматрање особа које су биле у контакту са пацијентом спроводи се током целог периода излучивања МБТ од стране пацијента. Након што се пацијент излечи (или оде) и уклони из регистра као бактериоизлучивач, претходно формирано жариште туберкулозне инфекције остаје опасно и захтева праћење током годину дана. У случају смртног исхода болести, посматрање жаришта се наставља још две године.

Социјална превенција туберкулозе

Социјална превенција подразумева организовање и широко спровођење широког спектра здравствених мера које помажу у спречавању не само туберкулозе, већ и других болести. Социјална превенција је скуп мера универзалне природе, али је њихов значај у превенцији туберкулозе велики. Превентивне мере су усмерене на побољшање еколошке ситуације, борбу против сиромаштва, повећање материјалног благостања, опште културе и социјалне писмености грађана. Социјално оријентисане мере стварају услове неопходне за јачање здравља и промоцију здравог начина живота. Спровођење ових мера зависи од опште социо-економске ситуације у земљи, политичке структуре државе и њене идеологије.

Борба против туберкулозе у Русији је питање од националног значаја. Национални концепт антитуберкулозне бриге о становништву заснован је на принципима превентивне усмерености, државног карактера и бесплатне медицинске заштите. Концепт се огледа у државним регулаторним документима - Савезном закону „О спречавању ширења туберкулозе у Руској Федерацији“, Резолуцији Владе Руске Федерације, наредби Министарства здравља и социјалног развоја Русије „О унапређењу антитуберкулозних мера у Руској Федерацији“. Ови документи представљају законодавну основу за социјалну превенцију туберкулозе, гарантују државно финансирање целог спектра медицинских и социјалних мера неопходних за превенцију туберкулозе.

Социјална превенција туберкулозе утиче на све карике епидемијског процеса. Она ствара основу неопходну за спровођење превентивних мера на другом нивоу и у великој мери одређује њихову укупну ефикасност.