Мантуов тест

За извођење Мантуовог теста користе се посебни туберкулински шприцеви за једнократну употребу са танким, кратким иглама и кратким, косим резом.

[ 1 ], [ 2 ]

Индикације за Мантуов тест

У случају масовне туберкулинодијагностике, Мантуов тест са 2 ТЕ се изводи код све деце и адолесцената вакцинисаних БЦГ вакцином, без обзира на претходни резултат, једном годишње. Дете добија први Мантуов тест у узрасту од 12 месеци. За децу која нису вакцинисана БЦГ вакцином, Мантуов тест се изводи од 6 месеци једном на шест месеци док дете не прими БЦГ вакцину, а затим по општеприхваћеној методи једном годишње.

Мантуов тест се такође може користити за индивидуалну туберкулинску дијагностику. Спроводи се у условима дечје поликлинике, соматских и инфективних болница за диференцијалну дијагностику туберкулозе и других болести, у присуству хроничних болести са торпидним, таласастим током, у случају неефикасности традиционалних метода лечења и присуства додатних фактора ризика за инфекцију или туберкулозу (контакт са пацијентом са туберкулозом, недостатак вакцинације против туберкулозе, социјални фактори ризика итд.).

Поред тога, постоје групе деце и адолесцената који се подвргавају Мантуовом тесту два пута годишње у општој мрежи здравствене заштите:

• пацијенти са дијабетес мелитусом, чиром на желуцу и дванаестопалачном цреву, болестима крви, системским болестима. ХИВ-инфицирани пацијенти који примају дуготрајну хормонску терапију (више од 1 месеца);
• са хроничним неспецифичним болестима (пнеумонија, бронхитис, тонзилитис), субфебрилна температура непознате етиологије;
• није вакцинисано против туберкулозе, без обзира на узраст детета;
• деца и адолесценти из социјалних ризичних група који се налазе у институцијама (склоништа, центри, прихватилишта) и који немају медицинску документацију (приликом пријема у установу, затим два пута годишње током 2 године).

Приликом спровођења индивидуалне туберкулинске дијагностике одређује се праг осетљивости на туберкулин - најнижа концентрација туберкулина на коју тело реагује позитивном реакцијом. За одређивање прага осетљивости на туберкулин користи се интрадермални Мантуов тест са различитим разблажењима сувог пречишћеног туберкулина.

Код деце са сумњом на специфично оштећење ока, како би се избегла фокална реакција, препоручљиво је започети туберкулинску дијагностику кожним или интрадермалним тестовима са 0,01 и 0,1 ТЕ.

Туберкулински кожни тестови (фластер, маст) тренутно имају већи историјски значај, користе се ретко, чешће за дијагнозу туберкулозе коже или у случајевима када је из неког разлога немогуће користити чешће кожне и интрадермалне туберкулинске тестове. Пиркеов тест се такође ретко користи.

Постепени кожни тест (GST) Гринчара и Карпиловског се изводи када је неопходна диференцијална дијагностика, како би се разјаснила природа алергије на туберкулин и проценила примењена терапија.

Тест са поткожном применом туберкулина је индикован када је потребно утврдити активност туберкулозе респираторних органа, као и за етиолошку дијагнозу и одређивање активности туберкулозе на екстрапулмоналним локацијама.

Поступак Мантуовог теста

Ампула туберкулина се пажљиво брише газом натопљеном 70% етил алкохолом, затим се грлић ампуле турпија ножем за отварање ампула и одломи. Туберкулин се сакупља из ампуле шприцем и иглом, који се затим користе за давање Мантуовог теста. У шприц се увлачи 0,2 мл лека (тј. 2 дозе), затим се раствор испушта до ознаке од 0,1 мл у стерилни памучни штапић. Неприхватљиво је испуштати раствор у заштитну капицу игле или у ваздух, јер то може довести до алергијске реакције медицинског особља. Након отварања, ампула туберкулина је погодна за употребу највише 2 сата ако се чува у асептичним условима.

Интрадермални тест се изводи само у процедуралној соби. Пацијент је у седећем положају. Површина коже на унутрашњој површини средње трећине подлактице третира се 70% раствором етил алкохола, осуши се стерилном ватом, туберкулин се убризгава строго интрадермално, за шта се игла усмерава резом нагоре у горње слојеве затегнуте коже паралелно са њеном површином. Након убацивања отвора игле у кожу, из шприца се убризгава 0,1 мл раствора туберкулина (тј. једна доза). Место убризгавања се не третира поново алкохолом, јер је ризик од инфекције места убризгавања низак (ППД-Л садржи хинизол). Уз правилну технику, на кожи се формира папула у облику „лимунове коре“ пречника најмање 7-9 мм беличасте боје, која убрзо нестаје.

Мантуов тест спроводи специјално обучена медицинска сестра, како је прописао лекар. Реакцију процењује лекар или обучена медицинска сестра након 72 сата. Резултати се уносе у следеће обрасце за евиденцију: Бр. 063/у (картон вакцинације). Бр. 026/у (медицински картон детета). Бр. 112/у (историја развоја детета). Бележе се произвођач, број серије, датум истека туберкулина, датум тестирања, примена лека у десну или леву подлактицу и резултат теста (величина инфилтрата или папуле у милиметрима, у одсуству инфилтрата - величина хиперемије).

Уз правилну организацију, 90-95% дечје и адолесцентне популације административне територије требало би да буде обухваћено туберкулинском дијагностиком годишње. У организованим групама, масовна туберкулинска дијагностика се спроводи у установама или од стране специјално обученог медицинског особља или тимском методом, што је пожељније. Код тимске методе, дечје клинике формирају тимове - две медицинске сестре и лекар. За неорганизовану децу, Мантуов тест се спроводи у условима дечје клинике. У руралним подручјима, туберкулинску дијагностику спроводе окружне сеоске болнице и фелдшерско-акушерске станице. Методолошко вођење туберкулинске дијагностике спроводи педијатар антитуберкулозног диспанзера (канцеларије). У одсуству антитуберкулозног диспанзера (канцеларије), посао обавља шеф амбуланте за децу (окружни педијатар) заједно са окружним фтизиологом.

Као одговор на увођење туберкулина, у телу претходно сензибилизоване особе развија се локална, општа и/или фокална реакција.

• Локална реакција се формира на месту примене туберкулина и може се манифестовати као хиперемија, папуле, инфилтрати, везикуле, була, лимфангитис и некроза. Локална реакција има дијагностички значај у случају кутане и интрадермалне примене туберкулина.
• Општа реакција карактерише се општим променама у људском телу и може се манифестовати у облику погоршања здравља, повећања телесне температуре, главобоље, артралгије, промена у анализама крви (моноцитопенија, диспротеинемија, благо убрзање седиментације еритроцита итд.). Општа реакција се најчешће развија субкутаном применом туберкулина.
• Фокална реакција се развија код пацијената у жаришту специфичне лезије - у жариштима туберкулозе различитих локализација. Код плућне туберкулозе, фокална реакција се може јавити као хемоптиза, појачан кашаљ и катарални симптоми, повећање количине спутума, бол у грудима; код екстрапулмоналне туберкулозе - повећање инфламаторних промена у зони туберкулозне лезије. Уз клиничке манифестације, рендгенски преглед може показати повећање перифокалне упале око жаришта туберкулозе. Фокална реакција је израженија код поткожне примене туберкулина.

Резултат Мантуовог теста се процењује након 72 сата. Пречник папуле или хиперемије у милиметрима мери се провидним лењиром. Лењир се поставља нормално на осу подлактице. За правилно тумачење резултата, неопходна је не само визуелна процена реакције, већ и палпација места убризгавања туберкулина, јер се код слабо изражене папуле, благо подигнуте изнад нивоа коже, и у одсуству хиперемије, реакција може проценити као негативна. Код хиперемије која се протеже изван папуле, лаган притисак палцем на подручје реакције омогућава краткотрајно уклањање хиперемије и мерење само папуле.

[ 3 ]

Пиркеов тест

Тест је кожна апликација сувог пречишћеног туберкулина разблаженог на садржај од 100 хиљада ТЕ у 1 мл. Скарификација коже се врши кроз кап овог туберкулинског раствора нанетог на кожу. Резултат се процењује након 48-72 сата.

Евалуација резултата Мантуовог теста

Резултати теста могу се проценити на следећи начин:

• негативна реакција - потпуно одсуство инфилтрата (папуле) и хиперемије, дозвољено је присуство убодне реакције од 0-1 мм;
• сумњива реакција - инфилтрат (папула) величине 2-4 мм или хиперемија било које величине без инфилтрата;
• позитивна реакција - инфилтрат (папула) величине 5 мм или више, као и везикуле, лимфангитис и лезије (неколико папула било које величине око места убризгавања туберкулина):
  • слабо позитиван - величина папуле 5-9 мм:
  • средњи интензитет - величина папуле 10-14 мм;
  • изражена - величина папуле 15-16 мм;
  • хиперергична - величина папуле 17 мм и више код деце и адолесцената, 21 мм и више код одраслих, као и везикуларно-некротичне реакције, лимфангитис и љуштење, без обзира на величину папуле.

У нашој земљи, целокупна дечја популација подлеже вакцинацији против туберкулозе у одређеним терминима, према календару вакцинације. Након увођења БЦГ вакцине, у организму се развија и ДТХ, услед чега реакције са 2 ТЕ пречишћеног туберкулина у стандардном разблажењу постају позитивне - развија се такозвана поствакцинална алергија (ПВА). Појава позитивне реакције као резултат спонтане инфекције организма сматра се инфективном алергијом (ИА). Проучавање резултата Манту тестова у динамици у комбинацији са подацима о времену и учесталости БЦГ вакцинације, по правилу, у огромној већини случајева омогућава диференцијалну дијагностику између ПВА и ИА.

Позитивни резултати Мантуовог теста сматрају се ПВА у следећим случајевима:

• појава позитивних и сумњивих реакција на 2 ТЕ током прве 2 године након претходне вакцинације или ревакцинације са БЦГ;
• Корелација величине папуле након примене туберкулина и величине БЦГ знака (ожиљка) након вакцинације; папула до 7 мм одговара ожиљцима до 9 мм, а папула до 11 мм - ожиљцима преко 9 мм.

Резултат Мантуовог теста се сматра ИА (ГРТ) у следећим случајевима:

• прелазак негативне реакције у позитивну, која није повезана са БЦГ вакцинацијом или ревакцинацијом. - „конверзија“ туберкулинских тестова;
• повећање величине папуле за 6 мм или више током једне године код деце и адолесцената позитивних на туберкулин;
• постепено, током неколико година, повећање осетљивости на туберкулин са формирањем реакција умереног интензитета или тешких реакција;
• 5-7 година након вакцинације или ревакцинације са БЦГ, перзистентна (3 године или дуже) осетљивост на туберкулин на истом нивоу без тенденције ка блеђењу - монотона осетљивост на туберкулин;
• блеђење осетљивости на туберкулин након претходне ИА (обично код деце и адолесцената које је претходно посматрао фтизиопедијатар и који су примили комплетан курс превентивног лечења).

На основу резултата масовне туберкулинске дијагностике у динамики код деце и адолесцената, разликују се следећи контингент:

• неинфицирани - то су деца и адолесценти који имају годишње негативне резултате Мантуовог теста, као и адолесценти који имају ПВА;
• деца и адолесценти заражени Mycobacterium tuberculosis.

За рано откривање туберкулозе и њену благовремену превенцију, важно је регистровати тренутак примарне инфекције организма. То не изазива потешкоће када негативне реакције пређу у позитивне, нису повезане са вакцинацијом или ревакцинацијом са БЦГ. Такву децу и адолесценте треба упутити фтизијатру ради благовременог прегледа и превентивног лечења. Превентивни специфични третман током 3 месеца у раном периоду примарне инфекције спречава развој локалних облика туберкулозе. Данас је удео туберкулозе код деце и адолесцената откривене у периоду „прекретнице“ од 15 до 43,2%.

Доказан је развој туберкулозе код деце и адолесцената са повећањем осетљивости на туберкулин за 6 мм или више годишње. Предложено је да се таква деца и адолесценти лече и профилактички током 3 месеца.

Повећање осетљивости на туберкулин код зараженог детета на хиперергију указује на висок ризик од развоја локалне туберкулозе. Ови пацијенти такође подлежу консултацији са фтизиологом са детаљним прегледом на туберкулозу и одлуком о именовању превентивног лечења.

Деца и адолесценти са монотоним реакцијама на туберкулин у комбинацији са два или више фактора ризика за развој туберкулозе такође подлежу консултацији са фтизијатром са детаљним прегледом на туберкулозу.

Уколико је тешко протумачити природу осетљивости на туберкулин, деца подлежу претходном посматрању у групи 0 диспанзерске регистрације уз обавезно спровођење лечења и превентивних мера у педијатријској области (хипосензитизација, санација жаришта инфекције, дехелминтизација, постизање периода ремисије код хроничних болести) под надзором педијатријског фтизијатра. Поновни преглед у диспанзеру се врши након 1-3 месеца.

Проучавање осетљивости на туберкулин код деце и адолесцената са активним облицима туберкулозе, као и код инфицираних (на основу масовне и индивидуалне туберкулинске дијагностике у комбинацији са клиничким и радиолошким подацима) омогућило је да се предложи алгоритам за праћење пацијената у зависности од природе осетљивости на туберкулин и присуства фактора ризика за туберкулозу.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]