Вештачки пнеумоторакс

Вештачки пнеумоторакс је уношење ваздуха у плеуралну шупљину, што доводи до колапса захваћеног плућа.

Пре открића специфичних хемотерапеутских лекова, вештачки пнеумоторакс се сматрао најефикаснијом методом лечења пацијената са деструктивним облицима плућне туберкулозе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Индикације за вештачки пнеумоторакс

Приликом утврђивања индикација за наметање вештачког пнеумоторакса, неопходан је строго индивидуални приступ. У сваком случају се узимају у обзир не само фаза процеса, преваленција и природа оштећења плућа, већ и опште стање пацијента, његова старост и други фактори.

Главне индикације за примену вештачког пнеумоторакса:

• Вишеструка резистенција на лекове Mycobacterium tuberculosis:
• нетолеранција или преосетљивост пацијената на антитуберкулозне лекове:
• неке пратеће болести или стања која ограничавају примену адекватне хемотерапије у потпуности и у прописаном временском оквиру.

Вештачки пнеумоторакс је такође индикован пацијентима који су прошли тромесечни курс хемотерапије, у присуству незатворених шупљина и шупљина распада код инфилтративне, фокалне, кавернозне и ограничене хематогено-дисеминиране плућне туберкулозе у фази распада. Код широке дисеминације, наметање вештачког пнеумоторакса може довести до погоршања процеса и пнеумоплеурисија.

Према тренутно одобреним стандардима, лечење плућне туберкулозе се спроводи у фазама. Задаци вештачког пнеумоторакса у свакој фази лечења су различити.

Индикације за његову употребу у фази 1 (у интензивној фази хемотерапије код пацијената са новодијагностикованом плућном туберкулозом):

• немогућност спровођења потпуне хемотерапије због резистенције микобактерије туберкулозе на лекове или присуства нежељених ефеката који ограничавају лечење:
• недостатак регресије болести на крају интензивне фазе лечења.

Сврха употребе вештачког пнеумоторакса у фази 1 је потпуни опоравак пацијента у најкраћем могућем року без употребе хируршких метода. Пнеумоторакс се може применити у року од 1-3 месеца од почетка хемотерапије. Трајање терапије колапса је 3-6 месеци.

У другој фази (када се интензивна фаза хемотерапије продужава на 4-12 месеци), ова врста колапсне терапије може се користити као додатна метода:

• код новодијагностикованих пацијената са распрострањеном туберкулозом, код којих није било индикација за употребу вештачког пнеумоторакса током интензивне фазе лечења, али је након хемотерапеутског третмана постигнут позитиван ефекат (смањење тежине процеса, смањење броја шупљина уништења, делимична ресорпција инфламаторне инфилтрације);
• код новодијагностикованих пацијената који су, због неадекватне терапије, развили секундарну резистенцију на антитуберкулозне лекове.

Употреба вештачког пнеумоторакса у фази 2 је покушај постизања потпуног опоравка пацијента или фаза припреме за операцију. Пнеумоторакс се примењује 4-12 месеци након почетка хемотерапије. Трајање терапије колапса је до 12 месеци.

У 3. фази (више од 12 месеци од почетка хемотерапије), након неколико неефикасних, неадекватних или прекинутих курсева лечења са развојем вишеструке резистенције на лекове уз присуство формираних шупљина, главна сврха примене пнеумоторакса је припрема пацијента за хируршко лечење. Вештачки пнеумоторакс код ових пацијената примењује се 12-24 месеца након почетка хемотерапије. Трајање терапије колапса је до 12 месеци.

Понекад се вештачки пнеумоторакс примењује за хитне или виталне индикације (у случајевима тешких поновљених плућних хеморагија које не реагују на друге методе лечења).

Локализација процеса је важна. Пнеумоторакс се често примењује када су шупљине деструкције или каверне локализоване у апикалном, задњем и предњем сегменту плућа. У овом случају, често се користи једнострани вештачки пнеумоторакс да би се постигао максималан ефекат.

Употреба ове методе у случају билатералног оштећења плућа је оправдана. Примена пнеумоторакса на страни веће лезије помаже у стабилизацији туберкулозног процеса на супротној страни и преокретању промена на другом плућном крилу. Код билатералних процеса, вештачки пнеумоторакс се понекад примењује на страни мање лезије као део припреме пацијента за операцију на супротном плућном крилу. У присуству локализованих процеса на оба плућна крила, пнеумоторакс се понекад примењује на обе стране истовремено или секвенцијално како би се постигао максимални ефекат комплексног лечења. Таквим пацијентима је потребан темељан преглед ради процене стања респираторног и кардиоваскуларног система. Препоручује се примена другог пнеумоторакса 1-2 недеље након примене првог. Питање редоследа формирања гасних мехурића решава се појединачно у сваком случају. Најчешће, лечење пнеумоторакса почиње на страни веће лезије.

Старост пацијента је од одређеног значаја. Ако је потребно, вештачки пнеумоторакс се користи и код старијих пацијената и код адолесценције.

Тренутно, уз медицинске индикације, постоје и социјалне и епидемиолошке индикације. С обзиром на високу цену резервних лекова за лечење облика туберкулозе са вишеструком резистенцијом на лекове, препоручљиво је проширити индикације за употребу вештачког пнеумоторакса. Наметање пнеумоторакса обично доводи до престанка ослобађања микобактерије туберкулозе за кратко време, пацијент престаје да буде опасан за друге.

Припрема за вештачки пнеумоторакс

Није потребна посебна припрема пацијента пре него што се наметне пнеумоторакс. У неким случајевима је дозвољена примена лекова против болова и десензибилизирајућих лекова.

Механизам терапеутског ефекта вештачког пнеумоторакса

Употреба вештачког пнеумоторакса у лечењу плућне туберкулозе је могућа због еластичних својстава плућа. Смањење еластичне вуче и делимични колапс плућа доводе до колапса зидова и затварања каверни или шупљина разарања. Код хипотензивног вештачког пнеумоторакса са колапсом плућа за 1/3 запремине и негативним интраплеуралним притиском, амплитуда респираторних покрета се смањује, захваћено подручје плућа је у стању релативног мировања, док истовремено учествује у размени гасова. Повећање притиска у плеуралној шупљини доводи до прерасподеле протока крви и померања зоне активне перфузије из доњих делова плућа у горње. Ово помаже у побољшању испоруке лекова у подручја највећег оштећења плућа. Вештачки пнеумоторакс доводи до развоја лимфостазе, успорава апсорпцију токсина, појачава фагоцитозу, стимулише фиброзу и енкапсулацију жаришта, а такође стимулише репаративне процесе, ресорпцију инфилтративно-инфламаторних промена, зарастање распадних шупљина са формирањем линеарних или звездастих ожиљака на њиховом месту. Терапеутски ефекат пнеумоторакса заснива се и на другим неурорефлексним и хуморалним механизмима.

Техника вештачког пнеумоторакса

Постоји више од 200 различитих модификација уређаја за вештачки пнеумоторакс. Принцип рада већине њих заснива се на закону комуникације крвних судова: течност из једног суда улази у други и истискује ваздух, који, улазећи у плеуралну шупљину, формира гасни мехур.

За свакодневни рад препоручује се уређај АПП-01. Састоји се од две комуникационе посуде (по 500 мл) са поделама за одређивање запремине ваздуха (гасомера). Повезане су једна са другом и са плеуралном шупљином преко трокраког вентила. Премештање течности из једне посуде у другу резултира потискивањем ваздуха у плеуралну шупљину.

Неопходан део сваког уређаја за наметање вештачког пнеумоторакса је водени манометар. Он омогућава лекару да одреди локацију игле (у плеуралној шупљини, у плућима, у крвном суду) и притисак у плеуралној шупљини пре увођења гаса, током његовог увођења и након завршетка манипулације.

Притисак у плеуралној шупљини током удисаја је нормално од -6 до -9 цм Х2О, током издисаја - од -6 до -4 цм Х2О. Након наметања пнеумоторакса и формирања гасног мехура, плућа треба да буду колабирана за мање од 1/3 своје запремине, док могу да учествују у акту дисања. Након увођења ваздуха, притисак у плеуралној шупљини се повећава, али треба да остане негативан: од -4 до -5 цм Х2О током удисаја и од -2 до -3 цм Х2О током издисаја.

Ако се током пнеумоторакса игла убаци у плућа или у лумен бронха, манометар региструје позитиван притисак. Када се крвни суд пробије, крв улази у иглу. Ако се игла убаци у мека ткива грудног коша, нема флуктуација притиска.

Процес лечења туберкулозе применом вештачког пнеумоторакса састоји се од неколико фаза:

• формирање гасног мехура;
• одржавање вештачког пнеумоторакса уз помоћ константних инсуфлација;
• прекид инсуфлације и елиминација вештачког пнеумоторакса.

Да би се наметнуо пнеумоторакс, пацијент се поставља на здраву страну, кожа се третира 5% алкохолним раствором јода или 70% раствором етил алкохола. Грудни зид се пробија у трећем, четвртом или петом међуребарном простору дуж средње аксиларне линије посебном иглом са трном. Након пробијања интраторакалне фасције и паријеталне плеуре, трн се уклања, игла се причвршћује на манометар и одређује се локација игле.

Убризгавање гаса је забрањено ако нема флуктуација притиска синхроних са респираторним покретима или ако нема сигурности да се игла налази у слободној плеуралној шупљини. Одсуство флуктуација притиска може бити узроковано зачепљењем игле ткивом или крвљу. У таквим случајевима, иглу треба очистити стилетом и променити положај игле. Стабилан негативан притисак у плеуралној шупљини, који се мења у зависности од фазе дисања, указује на правилан положај игле у плеуралној шупљини. При почетном формирању гасног мехура убризгава се 200-300 мл ваздуха, при поновљеним - 400-500 мл. Почетна и коначна очитавања манометра, као и количина убризганог ваздуха, бележе се у протоколу. Унос се врши као разломак: бројилац означава притисак при удисају, именилац - притисак при издисају. Пример: IP dex (-12) / (-8); 300 мл (-6) / (-4).

Током првих 10 дана након примене вештачког пнеумоторакса, инсуфлације се врше у интервалима од 2-3 дана; након формирања гасног мехура и колапса плућа, интервали између инсуфлација се повећавају на 5-7 дана, а количина примењеног гаса се повећава на 400-500 мл.

Након примене пнеумоторакса, мора се проценити његова ефикасност, изводљивост наставка лечења и могућност корекције. Ова питања се решавају у року од 4-8 недеља од тренутка примене пнеумоторакса. Оптималним плућним колапсом се сматра минимално смањење запремине плућа при којем пнеумоторакс пружа неопходан терапеутски ефекат.

Варијанте формираног вештачког пнеумоторакса

Комплетан хипотензивни пнеумоторакс - плућа су равномерно колабирана за 1/3 своје запремине, интраплеурални притисак при удисају је (-4)-(-3) цм H2O, при издисају (-3)-(-2) цм H2O. Функционални параметри су очувани.

Комплетан хипертензивни пнеумоторакс - плућа су равномерно колабирана за 1/2 своје запремине или више, интраплеурални притисак је позитиван, плућа не учествују у дисању. Користи се за заустављање крварења.

Селективни позитивни пнеумоторакс - колапс захваћених подручја плућа, интраплеурални притисак (-4)-(-3) цм H2O током удисаја. (-3)-(-2) цм H2O током издисаја, захваћена подручја плућа су исправљена и учествују у дисању.

Селективно негативни пнеумоторакс - колапс здравих делова плућа без колапса погођених подручја, истезање шупљине адхезијама, претња руптуром. Захтева хируршку корекцију.

Фактори који утичу на исход вештачког пнеумоторакса

Главни разлог неефикасности вештачког пнеумоторакса су плеуралне адхезије и срастања која спречавају потпуни колапс погођених подручја плућа и зарастање шупљина. Адхезије се формирају код већине (до 80%) пацијената са плућном туберкулозом. Разликују се следеће врсте плеуралних адхезија: тракасте, лепезасте, левкасте, планарне. Савремене хируршке технологије које користе видеоторакоскопију омогућавају ефикасно и безбедно раздвајање таквих адхезија. Контраиндикације за видеоторакоскопију су опсежне (више од два сегмента) густе адхезије плућа са тешким зидом (раздвајање адхезија је технички тешко).

Видеоторакоскопска корекција вештачког пнеумоторакса се изводи под општом анестезијом. Неопходан услов за операцију је одвојена интубација бронхија са „искључивањем“ оперисаног плућа са вентилације. У неким случајевима, уместо „искључивања“ плућа може се користити вештачка вентилација. Видеоторакоскоп се убацује у плеуралну шупљину и врши се темељна ревизија плућа. Адхезије и прираслице се раздвајају помоћу посебних инструмената (коагулатори, дисектори, маказе). Операција се завршава постављањем дренаже (током 24 сата) ради контроле хемостазе и аеростазе. Ефикасност корекције вештачког пнеумоторакса се прати помоћу ЦТ или рендгенског прегледа.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Терапија колапса

У лечењу плућне туберкулозе користе се четири главне методе: антитуберкулозна хемотерапија, корекција хомеостазе (режим, дијета, симптоматско лечење), колапс терапија и хируршко лечење. Колапс терапија је лечење стварањем вештачког пнеумоторакса или вештачког пнеумоперитонеума.

Последњих година дошло је до смањења ефикасности лечења савременим хемотерапеутским лековима због појаве сојева микобактерија отпорних на више лекова, па се у неким случајевима стратегија лечења мора ревидирати. У случају нетолеранције на антитуберкулозне лекове и вишеструке резистенције туберкулозних узрочника на лекове, улога колапс терапије се повећава. У неким случајевима, колапс терапија је једини метод лечења, понекад омогућава припрему пацијента за операцију. У савременим условима, треба узети у обзир и економски фактор: методе колапс терапије су доступне, јефтине и ефикасне.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Контраиндикације за вештачки пнеумоторакс

Постоје опште и специфичне контраиндикације за наметање вештачког пнеумоторакса.

Опште контраиндикације:

• старост преко 60 година и млађа од 10 година.
• респираторна инсуфицијенција II-III степена;
• хроничне плућне болести (ХОБП, бронхијална астма);
• тешко оштећење кардиоваскуларног система, поремећаји циркулације;
• неке неуролошке и менталне болести (епилепсија, шизофренија, зависност од дрога).

Клинички облик болести, преваленција и локализација процеса, присуство компликација одређују специфичне контраиндикације. Технички је немогуће или неефикасно наметнути вештачки пнеумоторакс у присуству изражених плеуропулмоналних адхезија и одсуства слободне плеуралне шупљине, са губитком еластичних својстава плућног ткива као резултат упале са развојем фиброзе или цирозе. Такве промене се откривају код:

• казеозна пнеумонија;
• широко распрострањена дисеминована плућна туберкулоза;
• фиброзно-кавернозна туберкулоза:
• циротична туберкулоза;
• ексудативни или адхезивни туберкулозни плеуритис;
• туберкулозни емпијем плеуре;
• туберкулоза бронхија;
• туберкулома.

Присуство каверни са густим фиброзним зидовима, локализација каверни у базалним деловима плућа, велике (преко 6 цм у пречнику) блокиране, субплеурално лоциране каверне су контраиндикације за наметање вештачког пнеумоторакса.

[ 18 ], [ 19 ]

Компликације вештачког пнеумоторакса

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Компликације повезане са применом вештачког пнеумоторакса

• трауматска повреда плућа (2-4%):
• поткожни или медијастинални емфизем (1-2%);
• ваздушна емболија (мање од 0,1%).

Пункција плућа током примене вештачког пнеумоторакса је прилично честа компликација. Најопаснија последица таквог оштећења је тензиони трауматски пнеумоторакс, који се често јавља код пацијената са тешким емфиземом и у неким случајевима може захтевати дренажу плеуралне шупљине. Након пункције плућа иглом, пацијенти примећују хемоптизу, која обично пролази без посебног третмана.

Још једна компликација је поткожни или медијастинални емфизем, који се развија као резултат померања игле и уласка гаса у дубоке слојеве грудног зида, интерстицијално ткиво плућа или медијастинума. Мала количина ваздуха у меким ткивима обично се сама решава. У неким случајевима, пнеумоторакс се назива „незасит“: упркос честом уношењу великих количина ваздуха, брзо се решава. Међутим, у већини случајева, ови пацијенти успевају да створе мехур гаса довољне величине.

Најозбиљнија компликација је ваздушна емболија узрокована уласком гаса у крвне судове, што захтева комплекс мера реанимације. Пацијент изненада губи свест, дисање постаје промукло или престаје. Са масивним приливом ваздуха у системску циркулацију, посебно у коронарне артерије или судове мозга, може доћи до фаталног исхода. Најефикаснија метода лечења масивне ваздушне емболије је ХБО.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Компликације које настају услед одржавања вештачког пнеумоторакса

• пнеумоплеурисија (10-12%);
• крути пнеумоторакс (5-7%);
• ателектаза (3-5%).

Пнеумоплеуритис се развија прекомерним уносом гаса или као резултат уласка патогених микроорганизама у плеуралну шупљину. Да би се елиминисао плеуритис, течност се евакуише из плеуралне шупљине, користе се антибиотици у комбинацији са глукокортикоидима, а учесталост и запремина инсуфлација се смањују. У случају продужене (више од 2-3 месеца) перзистенције ексудата, прогресије адхезивног процеса са формирањем инкапсулираног плеуритиса или емпијема, лечење пнеумоторакса треба прекинути.

Дуготрајни колапс плућног ткива са иритацијом плеуре гасом доводи до постепеног губитка еластичности плућног ткива и развоја плеуралне и плућне склерозе. Рани знаци крутог пнеумоторакса: синусни плеуритис, ограничена покретљивост колабираног плућа и задебљање висцералне плеуре. Приликом увођења мале запремине ваздуха у плеуралну шупљину, манометар региструје значајне флуктуације притиска. У таквим случајевима, интервале између инсуфлација треба продужити и смањити запремину унетог гаса.

Развој ателектазе повезан је или са „прекомерним надувавањем“ или са оштећењем бронха; неопходно је смањити величину гасног мехура.

[ 31 ], [ 32 ]