Хемопрофилакса туберкулозе

Хемопрофилакса је употреба лекова против туберкулозе ради спречавања развоја болести код особа које су највише изложене ризику од оболевања од туберкулозе. Уз помоћ специфичних хемотерапијских лекова могуће је смањити популацију микобактерија туберкулозе које су продрле у људски организам и створити оптималне услове за пуну интеракцију имунокомпетентних ћелија. Употреба лекова против туберкулозе у профилактичке сврхе смањује вероватноћу оболевања од туберкулозе за 5-7 пута.

У неким случајевима, хемопрофилакса се примењује код деце, адолесцената и одраслих. Неинфицирани са Mycobacterium tuberculosis, са негативном реакцијом на туберкулин - примарна хемопрофилакса. Примарна хемопрофилакса је обично краткорочна хитна мера код особа које се налазе у регионима са високом инциденцом туберкулозе. Секундарна хемопрофилакса се прописује особама инфицираним са Mycobacterium tuberculosis (са позитивном реакцијом на туберкулин), које немају клиничке или радиолошке знаке туберкулозе, као и пацијентима са резидуалним променама на органима након претходно прележане туберкулозе.

Хемопрофилакса туберкулозе је неопходна:

• први пут заражени Mycobacterium tuberculosis („преокрет“ туберкулинског теста) клинички здрава деца, адолесценти и особе млађе од 30 година (режим се одређује индивидуално, узимајући у обзир факторе ризика);
• деца, адолесценти и одрасли који су у кућном контакту са пацијентима са активном туберкулозом (са бактериоекскреторима):
• деца и адолесценти који су били у контакту са пацијентима са активном туберкулозом у дечјим установама (без обзира на то да ли је пацијент био изложен МБТ-у);
• деца и адолесценти који живе на територији установа за борбу против туберкулозе;
• деца из породица сточара који раде у регионима са високом стопом туберкулозе, деца из породица које на својим фармама држе стоку оболелу од туберкулозе;
• новодијагностиковане особе са знацима претходне туберкулозе и особе које су биле лечене од туберкулозе:
• особе са израженим резидуалним променама у органима након туберкулозе (курсеви хемопрофилаксије се спроводе узимајући у обзир природу резидуалних промена);
• новорођенчад вакцинисана БЦГ вакцином у породилишту, рођена од мајки са туберкулозом чија болест није благовремено откривена (хемопрофилакса се спроводи 8 недеља након вакцинације);
• особе са траговима претходно прележане туберкулозе, у присуству неповољних фактора (акутне болести, операције, повреде, трудноћа) који могу изазвати погоршање болести;
• особе које су биле подвргнуте лечењу туберкулозе, са израженим резидуалним променама на плућима, и које се налазе у опасном епидемиолошком окружењу;
• особе са траговима претходно прележане туберкулозе ако имају болести чије лечење различитим лековима (на пример, глукокортикоидима) може изазвати погоршање туберкулозе (дијабетес, колагеноза, силикоза, саркоидоза, чир на желуцу и дванаестопалачном цреву итд.).

Приликом избора лекова за хемопрофилаксију, посебна пажња се посвећује ефикасности и специфичности њиховог дејства на Mycobacterium tuberculosis; најоправданија је употреба изоникотинске киселине хидразида и његових аналога. Обично се хемопрофилакса спроводи најактивнијим леком ове групе - изониазидом. За децу, адолесценте и младе (испод 30 година) са хиперергичном реакцијом на Мантуов тест са 2 ТЕ, препоручује се профилакса са два лека - изониазидом и етамбутолом. За одрасле и адолесценте, дневна доза изониазида за свакодневну употребу је 0,3 г, за децу - 8-10 мг/кг. У случају нетолеранције на изониазид, користи се фтивазид: одрасли 0,5 г 2 пута дневно, деца 20-30 мг/кг дневно у 2 дозе. И одраслима и деци је потребно прописати витамине Б6 _и Ц.

Хемопрофилакса се обично примењује 3-6 месеци. Узимајући у обзир факторе ризика и индикације, поновљени курс се може применити након 6 месеци. Режим и метод хемопрофилаксе се одређују индивидуално.

У специфичним епидемиолошким условима, хемопрофилакса туберкулозе може се прописати и другим популационим групама.

Превентивна хемотерапија

Тренутно је доказана препоручљивост хемопрофилаксије код деце и адолесцената у раном периоду примарне туберкулозне инфекције. На ефикасност хемопрофилаксије утичу различити фактори:

• присуство истовремених болести и неспецифичне реактивности тела;
• брзина инактивације изониазида (спори ацетилатори имају
  већу ефикасност);
• старост (ефикасност је нижа код деце млађе од 7 година, јер је способност прилагођавања различитим факторима околине у овом узрасту мања);
• сезонскост курсева (нижа ефикасност зими и лети);
• квалитет БЦГ вакцинације и ревакцинације;
• употреба разних (на пример, хипосензибилизујућих) лекова.

Погоршање епидемиолошке ситуације изазвано социо-економским и демографским променама довело је до повећања броја људи заражених туберкулозом. Стопа инфекције деце туберкулозом у Русији је 10 пута већа него у развијеним земљама. Број деце која се први пут инфицирају више се него удвостручио у последњој деценији, а у неким регионима чине и до 2% целокупне дечје популације. То захтева превентивне мере код најрањивијих група дечје популације. Нажалост, традиционална хемопрофилакса, која постоји од 1970-их, није увек довољно ефикасна.

Главни проблеми хемопрофилаксe и превентивног лечења туберкулозе су избор лекова за профилаксу, одређивање трајања њихове примене и процена ефикасности и ризика лечења.

Од 1971. године, хемопрофилакса је обавезна за децу и адолесценте из ризичних група за туберкулозу. Изониазид се користи у дози од 10 мг/кг током 3 месеца након што се открије позитивна или хиперергична реакција на туберкулин; ако позитивна реакција потраје, прописује се други курс хемопрофилаксије у трајању од 3 месеца са два лека.

Узимање лекова из групе хидразида изоникотинске киселине и њихових аналога омогућава задовољавајући заштитни ефекат, али њихова хепатотоксичност и вероватноћа развоја резистенције на лекове код Mycobacterium tuberculosis уз дуготрајну употребу изониазида (6-12 месеци) одређују релевантност тражења других опција.

Алтернативни режими лечења:

• узимање рифампицина у комбинацији са пиразинамидом (са или без изониазида) омогућава смањење трајања лечења на 3 месеца,
• узимање рифампицина као монотерапије (његова ефикасност је упоредива са ефикасношћу изониазида, али је мање токсичан);
• употреба мање токсичних аналога изониазида;
• употреба деривата рифампицина.

Раст резистенције Mycobacterium tuberculosis на лекове и смањење ефикасности лечења пацијената са туберкулозом у великој мери су последица нередовног узимања лекова или непоштовања оптималног режима лечења (дозе и учесталост примене). У том смислу, приликом спровођења хемопрофилаксе неопходна је јасна организација и строга контрола. Важан је избор оптималног облика хемопрофилаксе: у санаторијумима за туберкулозу, школским и предшколским установама санаторијумског типа, амбулантно.

Многи домаћи аутори сматрају да у присуству фактора ризика хемопрофилакса треба да се спроводи са два лека. У жариштима са неповољним епидемијским условима (контакт са бактериоекскреторима, посебно код пацијената са фиброзно-кавернозном туберкулозом), да би се спречио развој туберкулозе код деце, потребно је индивидуално одабрати режим хемопрофилаксије и прописати поновљене курсеве.

У контексту широко распрострањених микобактерија туберкулозе отпорних на лекове, деца су све више изложена сојевима отпорним на антитуберкулозне лекове, посебно на изониазид. У овим околностима, ефикасност хемопрофилаксије монотерапије изониазидом је значајно смањена, па је неопходно користити резервне лекове 3 месеца или дуже.

Ово оправдава потребу за ревизијом режима хемопрофилаксе развијених почетком 20. века и за коришћењем диференцираног приступа превентивном лечењу, узимајући у обзир факторе ризика болести (медицинско-биолошке, епидемиолошке, социјалне, клиничко-генеалошке), који одређују вероватноћу инфекције и туберкулозе, природу осетљивости на туберкулин и стање имунолошке реактивности организма заражене деце.

Организација превентивног третмана за децу и адолесценте из ризичних група

Превентивни третман за децу и адолесценте први пут заражене Mycobacterium tuberculosis („вираж“, рани период латентне туберкулозне инфекције), као и за децу из група високог ризика, прописује фтизиопедијатар.

Фактори ризика који доприносе развоју туберкулозе код деце и адолесцената: епидемиолошки, медицинско-биолошки, узрастни, родно-полни и социјални.

Епидемиолошки (специфични) фактори:

• контакт са особама оболелим од туберкулозе (породични или случајни контакт);
• контакт са животињама оболелим од туберкулозе. Медицински и биолошки (специфични) фактори:
• неефикасна БЦГ вакцинација (ефикасност БЦГ вакцинације се процењује величином трага након вакцинације: ако је величина ожиљка вакцинације мања од 4 мм или ако је одсутан, имунолошка заштита се сматра недовољном);
• хиперергична осетљивост на туберкулин (према Мантуовом тесту са 2 ТЕ).

Медицински и биолошки (неспецифични) фактори:

• истовремене хроничне болести (инфекције уринарног тракта, хронични бронхитис, бронхијална астма, алергијски дерматитис, хронични хепатитис, дијабетес мелитус, анемија, психонеуролошка патологија);
• честе акутне респираторне вирусне инфекције у анамнези (група „често болесне деце“).

Фактори старости и пола (неспецифични):

• старост до 3 године;
• препубертет и адолесценција (13 до 17 година);
• женски пол (током адолесценције, девојчице су склоније обољевању).

Друштвени (неспецифични) фактори:

• алкохолизам, зависност од дроге код родитеља;
• боравак родитеља у местима затвора, незапосленост;
• живот у сиротиштима, дечјим домовима, социјалним центрима, лишавање родитељског права, бескућништво;
• велика породица, породица са једним родитељем;
• живот у мигрантском окружењу.

Индикације за упућивање код фтизијатра

• рани период примарне туберкулозне инфекције („преокрет“), без обзира на ниво Мантуове реакције са 2 ТЕ и присуство фактора ризика;
• хиперергичне Мантуове реакције са 2 ТЕ, без обзира на присуство фактора ризика;
• повећање величине папуле Мантуксове реакције са 2 ТЕ за 6 мм или више, без обзира на ниво Мантуксове реакције са 2 ТЕ и присуство фактора ризика;
• постепено повећање осетљивости на туберкулин током неколико година са просечним интензитетом и тежином Мантуксове реакције са 2 ТЕ, без обзира на присуство фактора ризика;
• перзистентна осетљивост на туберкулин умереног интензитета и тежине Мантуксове реакције са 2 ТЕ, у присуству два или више фактора ризика;
• тешка реакција на туберкулин (папуле 15 мм или више) код деце и адолесцената из социјалних ризичних група.

Информације потребне за упућивање деце и адолесцената фтизијатру

• датуми БЦГ вакцинације и ревакцинације;
• подаци о годишњим Мантуовим реакцијама са 2 ТЕ од тренутка рођења;
• подаци о присуству и трајању контакта са оболелима од туберкулозе;
• резултати флуорографског прегледа блиских сродника детета;
• подаци о претходним акутним, хроничним, алергијским болестима:
• подаци претходних прегледа код фтизијатра;
• резултати клиничког и лабораторијског прегледа (општа анализа крви, општа анализа урина);
• стручно мишљење (ако постоје пратеће болести);
• социјална историја детета или адолесцента (услови живота, финансијска сигурност, историја миграција).

Фтизијатар прописује превентивни третман на диференцираној основи. У присуству специфичних фактора ризика (недостатак БЦГ вакцинације, контакт са пацијентом оболелим од туберкулозе), лечење се спроводи у болници или санаторијуму; у другим случајевима, обим и локација превентивног третмана се одређују индивидуално.

Након додатног прегледа код фтизијатра и искључивања локалног процеса, детету се прописује хемопрофилакса или превентивни третман.

Специфична превенција туберкулозе хемотерапијским лековима спроводи се за две категорије деце и адолесцената.

Примарна превенција туберкулозе - код неинфициране деце и адолесцената који имају контакт са оболелима од туберкулозе (ИВ ГДУ са фтизиатром).

Секундарна превенција туберкулозе - код инфициране деце и адолесцената, спроводи се након позитивних резултата скрининг туберкулинске дијагностике (ВИ ГДУ код фтизијатра).

Групе код којих треба прописати хемопрофилаксију

• Заражена деца и адолесценти:
  • - у раном периоду примарне туберкулозне инфекције („обрт туберкулинских тестова“) без локалних промена;
  • у раном периоду примарне туберкулозне инфекције („тестови окретања туберкулина“) са хиперергичном реакцијом на туберкулин;
  • са повећаном осетљивошћу на туберкулин:
  • са хиперергичном осетљивошћу на туберкулин;
  • са перзистентном осетљивошћу на туберкулин у комбинацији са факторима ризика.
• Деца и адолесценти у контакту са оболелима од туберкулозе.

Превентивни третман деце из група ризика од туберкулозе треба да буде индивидуалан, узимајући у обзир епидемиолошке и социјалне факторе ризика. Хемопрофилакса са једним антитуберкулозним леком (изониазид, фтивазид или метазид) у амбулантним условима може се примењивати само код деце из група IV, VIA, VIB у одсуству додатних (специфичних или неспецифичних) фактора ризика. Контакт са оболелима од туберкулозе и присуство других фактора ризика су претећи индикатори који доприносе развоју туберкулозе. Превентивна терапија код такве деце се примењује са два антитуберкулозна лека у специјализованим дечјим установама. Ако пацијенти имају алергијске болести, превентивни третман се примењује на позадини десензибилизујуће терапије.

Хемопрофилакса се код деце примењује 3 месеца, превентивни третман се примењује индивидуално, у зависности од фактора ризика, током 3-6 месеци. Ефикасност хемопрофилаксе (превентивног третмана) се утврђује коришћењем клиничких и лабораторијских параметара и резултата туберкулинских тестова. Смањење осетљивости на туберкулин, задовољавајући клинички и лабораторијски параметри и одсуство болести указују на ефикасност превентивних мера. Повећање осетљивости на туберкулин или негативна динамика клиничких и лабораторијских параметара захтевају додатни преглед детета.

Методологија за спровођење хемопрофилаксије

Лечење се спроводи након свеобухватног прегледа код фтизијатра. Превентивни третман новоинфицираних особа са туберкулозом (PIIPA) које немају факторе ризика, са непромењеним клиничким, лабораторијским и имунолошким параметрима, спроводи се једним леком из групе хидразида никотинске киселине и аналога (изониазид или метазид у дози од 10 мг/кг, фтивазид у дози од 20 мг/кг, једном дневно, ујутру, у комбинацији са пиридоксином) током 6 месеци. Лечење се спроводи амбулантно или у санаторијуму.

За превентивни третман користе се два антибактеријска лека. Изониазид у дози од 10 мг/кг, једном дневно, ујутру у комбинацији са пиридоксином и етамбутолом 20 мг/кг или пиразинамидом 25 мг/кг, једном дневно, прописује се деци у присуству фактора ризика, са измењеним клиничким, лабораторијским и имунолошким показатељима реактивности организма. Осетљивост на туберкулин у Мантуовој реакцији са 2 ТЕ ППД-Л је изражена, хиперергична, праг осетљивости је на 6. разблажењу и више, позитивне реакције су на 3 разблажења и више градуисане Пиркеове реакције. Лечење се спроводи 6 месеци - у зависности од динамике осетљивости на туберкулин у интермитентном режиму, у болници или у санаторијуму.

Повећана осетљивост на туберкулин (ГДУ ВИБ) код пацијената претходно инфицираних туберкулозом након прегледа (ГДУ 0) и санације жаришта неспецифичне инфекције у одсуству фактора ризика за болест захтева именовање профилактичког лечења једним антитуберкулозним леком током 6 месеци у интермитентном режиму амбулантно или у санаторијуму. У присуству фактора ризика, промена клиничких, лабораторијских и имунолошких показатеља реактивности организма, превентивни третман се спроводи са два антибактеријска лека (могућа је интермитентна примена). Осетљивост на туберкулин у Мантуовој реакцији са 2 ТЕ ППД-Л је изражена, хиперергична, праг осетљивости је на 6. разблажењу и више, позитивне реакције су на 3 разблажења и више од градуисане Пиркеове реакције. Лечење се спроводи 6 месеци - у зависности од динамике осетљивости на туберкулин, амбулантно или у санаторијуму.

Хиперергична осетљивост на туберкулин (HTS VIB) у одсуству фактора ризика и промена клиничких, лабораторијских и имунолошких параметара захтева профилактички третман једним антитуберкулозним леком током 3 месеца амбулантно или у санаторијуму, у комбинацији са антихистаминицима. Уколико се осетљивост на туберкулин смањи на нормалу (осим код примарне инфекције), лечење се може прекинути. Уколико хиперергична осетљивост на туберкулин потраје, лечење се наставља 6 месеци са два антитуберкулозна лека; неопходна је рендгенска томографија органа грудног коша. Ултразвук органа абдомена, анализа урина на БК.

У присуству фактора ризика, промена клиничких, лабораторијских и имунолошких показатеља реактивности организма и хиперергичне осетљивости са прагом осетљивости на туберкулин од 6. разблажења или више, са позитивним реакцијама на 3 или више разблажења степеноване Пиркеове реакције, превентивни третман се спроводи током 6 месеци - у зависности од динамике осетљивости на туберкулин, у болници или у санаторијуму.

Деца и адолесценти у жариштима туберкулозе (ГДУ IV), неинфицирани туберкулозом и инфицирани годину дана или дуже без додатних медицинских и социјалних фактора ризика, добијају тромесечни курс лечења једним антитуберкулозним леком. Након завршетка курса лечења, ако негативна реакција на туберкулин (2 ТЕ ППД-Л) потраје, особе које нису инфициране туберкулозом стављају се под надзор фтизијатра у диспанзеру.

Уколико се открије „заокрет“ у туберкулинским тестовима или хиперергична осетљивост на туберкулин, лечење треба наставити до 6 месеци са два антитуберкулозна лека (узимајући у обзир резистенцију Mycobacterium tuberculosis на лекове) уз рендгенски томографски преглед органа грудног коша, ултразвук трбушних органа и анализу урина на Mycobacterium tuberculosis. Деца заражена туберкулозом са ниском осетљивошћу на туберкулин се након тромесечног курса лечења стављају под надзор фтизијатра. Уколико се осетљивост на туберкулин повећа током посматрања, прописује се поновљени курс лечења са два антитуберкулозна лека у трајању од 3 месеца.

Деца и адолесценти са хиперергичном реакцијом на туберкулин или са „заокретом“ у туберкулинским тестовима или са повећањем осетљивости на туберкулин више од 6 мм, који су у контакту са пацијентом са туберкулозом која излучује микобактерије, примају контролисану превентивну терапију са два антитуберкулозна лека, узимајући у обзир осетљивост микобактерија на лекове. У присуству додатних медицинских и социјалних фактора ризика, лечење се спроводи у санаторијумским условима или у болници.

Хемопрофилакса туберкулозе код деце и адолесцената заражених ХИВ-ом

Хемопрофилакса код ХИВ-инфицираних особа може смањити ризик од туберкулозе и продужити живот пацијената. Индикације за хемопрофилаксију повезане су са преваленцијом туберкулозне инфекције међу ХИВ-инфицираним пацијентима. Важан критеријум за одлучивање о хемопрофилакси и њеном трајању је број особа заражених туберкулозом од ХИВ-инфицираног пацијента са туберкулозом. Овај индикатор зависи од времена преживљавања пацијента са и без терапије. Време преживљавања ХИВ-позитивних пацијената са туберкулозом који излучују микобактерије је кратко, стопа преживљавања пацијената са АИДС-ом не достиже годину дана.

Један од критеријума за избор пацијената за профилактички третман је величина папуле која се појављује као одговор на интрадермалну примену туберкулина у стандардном разблажењу (2 ТЕ), међутим, није пронађена директна корелација између овог индикатора и броја CD4 ⁺ лимфоцита у крви HIV-инфицираних пацијената. Ефикасност хемопрофилаксије је иста код особа са супресованим и очуваним имунитетом. Индиректне користи од хемопрофилаксије зависе од природе контакта HIV-инфициране особе са туберкулозним пацијентом и времена преживљавања таквих особа са и без терапије. Припадност групи високог ризика за пацијента (HIV-инфицирани наркомани са позитивним реакцијама на 2 ТЕ PPD-L или без реакције на туберкулин) је директна индикација за хемопрофилаксију. Уз правилно спровођење специфичне хемотерапије, стопа инциденције се смањује са 5,7 на 1,4 на 100 случајева годишње.

Време хемопрофилаксије и редослед узимања лекова нису дефинисани. Најоправданијим се сматрају шестомесечни курсеви изониазида за ХИВ-инфициране пацијенте са бројем CD4 ⁺ лимфоцита у крви од 200 по мм3 ^или мање. Терапија омогућава повећање животног века пацијената у просеку за 6-8 месеци и код 19-26% омогућава спречавање развоја клиничких облика туберкулозе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]