Профилакса туберкулозе (БЦГ вакцинација)

Туберкулоза је друштвени и медицински проблем, стога се ради превенције туберкулозе спроводи низ друштвених и медицинских мера.

Друштвено оријентисане мере елиминишу (или минимизирају) друштвене факторе ризика који доприносе ширењу инфекције.

Медицинске превентивне мере су осмишљене да смање ризик од инфекције здравих људи и ограниче ширење туберкулозне инфекције (противепидемијски рад, благовремено откривање и лечење пацијената), као и да спрече туберкулозу (вакцинација, хемопрофилакса). Оне подразумевају утицај на све карике епидемијског процеса - извор микобактерије туберкулозе, услове ширења и преношења инфекције, осетљивост људи на патогене.

Овакав приступ нам омогућава да координирамо различите превентивне мере и да направимо разлику између социјалне, санитарне и специфичне превенције туберкулозе.

Специфична превенција туберкулозе има за циљ повећање отпорности организма на узрочника туберкулозе и усмерена је на одређену особу која је подложна агресији микобактерија. Отпорност здраве особе на туберкулозну инфекцију може се повећати имунизацијом - вакцинацијом. Други начин повећања отпорности организма на дејство патогена подразумева употребу хемотерапијских лекова који штетно делују на микобактерије.

Да би се смањила озбиљност проблема туберкулозе, међународне здравствене власти су идентификовале откривање и имунизацију против туберкулозе као најважније компоненте програма контроле туберкулозе. БЦГ вакцинација је стекла признање у многим земљама. Обавезна је у 64 земље и званично се препоручује у 118 земаља. Ова вакцинација је примењена на приближно 2 милијарде људи свих узраста и остаје главни облик превенције туберкулозе у већини земаља, спречавајући развој тешких облика болести повезаних са хематогеним ширењем микобактерија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Превенција туберкулозе: БЦГ вакцинација

Масовна вакцинација против туберкулозе новорођенчади спроводи се са два препарата: вакцином против туберкулозе (BCG) и вакцином против туберкулозе за благу примарну имунизацију (BCG-M). BCG и BCG-M вакцине су живе микобактерије вакцинског соја BCG-1, лиофилизоване у 1,5% раствору натријум глутамата. BCG-M вакцина је препарат са преполовљеним тежинским садржајем BCG микобактерија у дози вакцинације, углавном због убијених ћелија.

Живе микобактерије соја BCG-1, размножавајући се у телу вакцинисане особе, доприносе развоју дугорочног специфичног имунитета на туберкулозу. Имунитет изазван вакцином

БЦГ се формира приближно 6 недеља након имунизације. Механизам заштите након вакцинације против туберкулозе састоји се у сузбијању хематогеног ширења бактерија са места примарне инфекције, што смањује ризик од развоја болести и реактивације процеса. Домаћи БЦГ подсој (БЦГ-1 Русија) заузима просечну позицију по резидуалној вируленцији међу осталим подсојевима са високом имуногеношћу. То значи да уз висока заштитна својства, вакцина припремљена од домаћег подсоја има ниску реактогеност, изазивајући не више од 0,06% поствакциналних лимфаденитиса.

Главне тезе којима се контролишу препарати БЦГ и БЦГ-М вакцина

• Специфична нешкодљивост. Авирулентни руски сој BCG-1, као и други подсојеви, има извесну стабилну резидуалну вируленцију, довољну да обезбеди репродукцију BCG микобактерија у телу вакцинисане особе. Међутим, провера препарата према овом тесту обезбеђује стално праћење одсуства тенденције повећања вируленције соја и спречавање случајног уласка вирулентног соја микобактерија у производњу.
• Одсуство стране микрофлоре. Технологија производње БЦГ вакцине не предвиђа употребу конзерванса, па се могућност контаминације лека мора посебно пажљиво пратити.
• Укупан број бактерија. Овај тест је важан показатељ стандарда препарата. Недовољан број бактерија може довести до ниског интензитета антитуберкулозног имунитета, док прекомерни број може довести до нежељених компликација након вакцинације.
• Број одрживих бактерија у препарату (специфична активност вакцине). Смањење броја одрживих јединки у препарату повлачи за собом кршење односа броја живих и убијених бактерија, што доводи до недовољног заштитног дејства вакцине. Повећање броја одрживих ћелија може изазвати повећање учесталости компликација од примене вакцине.
• Дисперзија. БЦГ вакцина након растварања има облик грубо дисперговане суспензије. Међутим, садржај великог броја бактеријских конгломерата може изазвати прекомерну локалну реакцију и лимфаденитис код вакцинисаних особа. Стога, индекс дисперзије не сме бити мањи од 1,5.
• Термичка стабилност. БЦГ вакцина је прилично термички стабилна. Када се чува у термостату 28 дана, сачува се најмање 30% одрживих БЦГ јединки. Овај тест нам омогућава да потврдимо да ће, под условом да се препарат правилно чува, вакцина задржати своју првобитну одрживост током целог датума истека назначеног на етикети.
• Растворљивост: Када се растварач дода у ампулу, вакцина би требало да се раствори у року од 1 минута.
• Доступност вакуума. Вакцина се налази у ампулама под вакуумом. Према упутству за употребу лека, особље које врши вакцинацију мора проверити интегритет ампуле и стање таблете, а такође мора бити у стању да правилно отвори ампулу.

Национално контролно тело - Федерална државна научна установа Државни истраживачки институт за стандардизацију и контролу медицинских и биолошких препарата имена Л. А. Тарасевича (ФГБИ ГИСК) - контролише сваку серију вакцина појединачним тестовима, као и селективно око 10% серија свим тестовима. Све наведено има за циљ да обезбеди висок квалитет домаћих БЦГ и БЦГ-М вакцина.

Облик ослобађања: у вакуумски затвореним ампулама које садрже 0,5 или 1,0 мг БЦГ (10 или 20 доза, респективно) и 0,5 мг БЦГ-М (20 доза) заједно са растварачем (0,9% раствор натријум хлорида) од 1,0 или 2,0 мл по ампулу за БЦГ вакцину, респективно, и 2,0 мл по ампулу за БЦГ-М вакцину. Једна кутија садржи 5 ампула БЦГ или БЦГ-М вакцине и 5 ампула растварача (5 комплета). Лек треба чувати на температури не вишој од 8 ^° C. Рок трајања БЦГ вакцина је 2 године, а БЦГ-М - 1 година.

Вакцинациона доза БЦГ вакцине садржи 0,05 мг лека (500.000-1.500.000 одрживих бактерија) у 0,1 мл растварача. Вакцинациона доза БЦГ-М вакцине садржи 0,025 мг лека (500.000-750.000 одрживих бактерија).

БЦГ вакцинација: индикације

Примарна вакцинација се спроводи код здравих новорођенчади рођених у термину између 3. и 7. дана живота.

Деца узраста од 7 и 14 година која имају негативну реакцију на Мантуов тест са 2 ТЕ подлежу ревакцини.

Прва ревакцинација деце вакцинисане по рођењу врши се у узрасту од 7 година (ученици првог разреда).

Друга ревакцинација деце се спроводи у доби од 14 година (за ученике 9. разреда и тинејџере у средњим специјализованим образовним установама у првој години студија).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Индикације за употребу БЦГ-М вакцина:

• у породилишту, дан пре отпуста кући - превремено рођене новорођенчади тежине 2000-2500 г након обнављања почетне телесне тежине;
• у одељењима за негу превремено рођених новорођенчади пре отпуста из болнице - деца тежине 2300 г или више;
• у дечјим клиникама - деца која нису вакцинисана у породилишту због медицинских контраиндикација и која подлежу вакцинацији због отклањања контраиндикација;
• у подручјима са задовољавајућом епидемиолошком ситуацијом за туберкулозу - сва новорођенчад; у подручјима са инциденцом туберкулозе до 80 на 100 хиљада становника, одлуком локалних здравствених власти - сва новорођенчад.

БЦГ вакцинација: контраиндикације

Контраиндикације за БЦГ и БЦГ-М вакцинацију код новорођенчади:

• превремено рођење мање од 2500 г за БЦГ и мање од 2000 г за БЦГ-М;
• акутне болести:
  • интраутерина инфекција;
  • гнојно-септичке болести;
  • хемолитичка болест новорођенчади, умерена до тешка;
  • тешко оштећење нервног система са израженим неуролошким симптомима;
  • генерализоване кожне лезије;
• примарна имунодефицијенција;
• малигне неоплазме;
• генерализована БЦГ инфекција откривена код друге деце у породици;
• ХИВ инфекција:
  • код детета са клиничким манифестацијама секундарних болести;
  • код мајке новорођенчета, ако није примала антиретровирусну терапију током трудноће.

Деца која су преусмерена од вакцинације у породилишту добијају благу вакцинацију са БЦГ-М 1-6 месеци након опоравка. Када су прописани имуносупресори и радиотерапија, вакцинација се даје 12 месеци након завршетка лечења.

Постоји низ контраиндикација и ограничења за ревакцинацију деце и адолесцената.

Особе које су привремено ослобођене вакцинације треба узети под посматрање и регистровати и вакцинисати након потпуног опоравка или отклањања контраиндикација. У сваком појединачном случају који није укључен у ову листу, имунизација против туберкулозе се спроводи уз дозволу надлежног лекара специјалисте.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Техника БЦГ вакцинације

Вакцинацију против туберкулозе спроводи специјално обучено медицинско особље породилишта, одељења за негу превремено рођених беба, дечје клинике или фелдшерско-акушерске станице.

Вакцинација новорођенчади се спроводи у јутарњим сатима у посебно одређеној просторији након прегледа деце од стране педијатра. Вакцинација код куће је забрањена. У поликлиникама, одабир деце за вакцинацију претходно врши лекар (болничар) уз обавезну термометрију на дан вакцинације, узимајући у обзир медицинске контраиндикације и податке из анамнезе, уз обавезне клиничке анализе крви и урина. Да би се избегла контаминација, неприхватљиво је комбиновати вакцинацију против туберкулозе са другим парентералним манипулацијама, укључујући узимање узорка крви, истог дана. Непоштовање захтева за вакцинацију повећава ризик од компликација након вакцинације. Деца која нису вакцинисана у првим данима живота вакцинишу се током прва два месеца у дечјој поликлиници или другој превентивној установи без претходне туберкулинске дијагностике. Деци старији од 2 месеца је потребан прелиминарни Мантуов тест са 2 ТЕ пре имунизације. Вакцинише се деца са негативном реакцијом на туберкулин (у потпуном одсуству инфилтрата, хиперемије или у присуству реакције на убод до 1 мм). Интервал између Мантуовог теста и имунизације треба да буде најмање 3 дана (дан бележења реакције на Мантуов тест) и не више од 2 недеље. Остале превентивне вакцинације могу се спроводити у интервалу од најмање 1 месец пре или после вакцинације против туберкулозе.

БЦГ вакцина се примењује интрадермално у дози од 0,05 мг у 0,1 мл растварача, БЦГ-М вакцина - у дози од 0,025 мг у 0,1 мл растварача. Ампуле са вакцином се пажљиво испитују пре отварања.

Лек се не сме користити у следећим случајевима:

• ако на ампулама нема етикете или је неправилно напуњена;
• ако је рок трајања истекао;
• ако на ампули постоје пукотине или зарези;
• када се промене физичка својства (набирање таблете, промена боје итд.);
• ако у разблаженом препарату постоје страни укључци или неломљиве љуспице.

Сува вакцина се разблажује непосредно пре употребе стерилним 0,9% раствором натријум хлорида који је приложен вакцини. Раствор мора бити провидан, безбојан и без страних нечистоћа. Пошто се вакцина у ампулама налази под вакуумом, прво обришите грлић и главу ампуле алкохолом, турпијајте стакло и пажљиво пинцетом одломите место заптивања (главу). Тек након тога можете турпијати и одломити грлић ампуле, умотавши турпијани крај у стерилну газу.

Потребна количина 0,9% раствора натријум хлорида се преноси у ампулу са вакцином помоћу стерилног шприца са дугом иглом. Вакцина треба да се потпуно раствори у року од 1 минута након два или три мућкања. Седиментација или стварање пахуљица које се не распадају приликом мућкања је неприхватљиво. Разблажена вакцина мора бити заштићена од сунчеве светлости и дневне светлости (црни папирни цилиндар) и употребљена одмах након разблаживања. За имунизацију се за свако дете користи посебан стерилни шприц за једнократну употребу капацитета 1,0 мл са чврсто причвршћеним клиповима и танким иглама (бр. 0415) са кратким резом. Пре сваког сета, вакцина мора бити темељно промешана шприцем 2-3 пута.

За једну вакцинацију, стерилним шприцем се повлачи 0,2 мл (2 дозе) разблажене вакцине, затим се кроз иглу у штапић за уши испушта 0,1 мл вакцине како би се истиснуо ваздух и клип шприца довео до жељене градације - 0,1 мл. Неприхватљиво је испуштати вакцину у ваздух или заштитну капицу игле, јер то доводи до контаминације околине и руку медицинског особља живим микобактеријама.

Вакцина се примењује строго интрадермално на граници горње и средње трећине спољашње површине левог рамена након претходне обраде коже 70% раствором етил алкохола. Игла се убацује резом нагоре у површински слој коже. Прво се примењује мала количина вакцине како би се осигурало да је игла ушла прецизно интрадермално, а затим цела доза лека (укупно 0,1 мл). Субкутана примена лека је неприхватљива, јер ће то формирати хладни апсцес. Уз правилну технику убризгавања, формира се беличаста папула величине најмање 7-8 мм, која обично нестаје након 15-20 минута. Забрањено је стављање завоја или третирање места убризгавања јодом или другим дезинфекционим растворима.

У просторији за вакцинацију, вакцина се разблажује и чува у фрижидеру (под кључем). Особама које нису укључене у БЦГ и БЦГ-М имунизацију није дозвољен улазак у просторију за вакцинацију. Након сваке ињекције, шприц са иглом и памучни штапићи се намачу у дезинфекционом раствору (5% раствор хлорамина), а затим се централно уништавају.

У изузетним случајевима, разблажена вакцина се може користити под строгим условима стерилности и заштитом од сунчеве и дневне светлости током 2 сата. Неискоришћена вакцина се уништава кувањем или потапањем у дезинфекциони раствор (5% раствор хлорамина).

БЦГ вакцинација: реакција на примену вакцине

На месту интрадермалне примене БЦГ и БЦГ-М вакцина развија се специфична реакција у облику инфилтрата пречника 5-10 мм са малим чворићем у центру и формирањем коре типа малих богиња. У неким случајевима појављује се пустула. Понекад се у центру инфилтрата појављује мала некроза са благим серозним исцедком.

Код новорођенчади се нормална реакција на вакцинацију јавља након 4-6 недеља. Код ревакцинисане деце, локална реакција на вакцинацију се развија након 1-2 недеље. Место реакције треба заштитити од механичке иритације, посебно током процедура са водом. Не стављати завоје нити третирати место реакције, а родитеље треба упозорити на то. Реакција је подложна обрнутом развоју у року од 2-3 месеца, понекад и дуже. Код 90-95% вакцинисане деце, на месту вакцинације се формира површински ожиљак пречника до 10 мм. Вакцинисану децу прате лекари и медицинске сестре опште здравствене мреже, који треба да провере реакцију на вакцинацију 1, 3 и 12 месеци након имунизације и да евидентирају њену величину и природу локалних промена (папула, пустула са стварањем красте, са или без исцедка, ожиљак, пигментација итд.).

[ 20 ], [ 21 ]

БЦГ вакцинација: Перспективе за развој нових вакцина против туберкулозе

Класична вакцина против туберкулозе БЦГ, која се и данас користи у многим земљама, је живи атенуирани сој M. bovis. Када се БЦГ примени, имуни систем се суочава са изузетно сложеним скупом антигена, што одређује и њене предности и мане. С једне стране, вакцине целих ћелија су веома често имуногене и садрже сопствене имуностимулаторне молекуле интегрисане у мембране. Поред тога, велики број презентованих епитопа обезбеђује ефикасност лека приликом вакцинације генетски хетерогене популације. С друге стране, бројни антигени у таквим вакцинама се такмиче за презентујуће ћелије, а имунодоминантни антигени не изазивају увек максималну заштиту или је њихова експресија пролазна. Поред тога, увек постоји могућност да сложена смеша садржи имуносупресивне елементе или молекуле.

Супротан спектар проблема настаје при употреби подјединичних вакцина. С једне стране, број антигена у вакцини може се свести на ограничен скуп молекула који су важни за индуковање заштитног имунитета и које патоген стално експресује. С друге стране, једноставност структуре протеинских подјединица често доводи до смањења њихове имуногености, што захтева употребу снажних имуностимуланата или адјуваната у вакцинама, чиме се значајно повећава ризик од нежељених ефеката вакцинације. Ограничен број потенцијалних Т-ћелијских епитопа диктира потребу за пажљивим тестирањем компоненти вакцине на способност индуковања одговора у хетерогеној популацији.

У извесном смислу, алтернатива субјединичним вакцинама су такозване ДНК вакцине, које уместо микробног антигена користе полинуклеотидну секвенцу која кодира микробни антиген. Предности ове врсте вакцина укључују њихову компаративну безбедност, једноставност и јефтиност производње и примене (такозвани „генетски пиштољ“ омогућава да се за вакцинацију не користи шприц), као и стабилност у организму. Недостаци су, међутим, делимично заједнички са субјединичним вакцинама - слаба имуногеност и ограничен број антигенских детерминанти.

Међу главним правцима тражења нових вакцина на бази целих ћелија, следећи се чине најразвијенијим.

1. Модификоване БЦГ вакцине. Међу многим хипотезама које објашњавају неуспех БЦГ вакцине у заштити одрасле популације од туберкулозе, могу се издвојити три засноване на имунолошким подацима:
   • БЦГ вакцини недостају важни „заштитни“ антигени; заправо, најмање два генска кластера (РД1, РД2) која су одсутна код БЦГ вакцине идентификована су у геному вирулентног M. bovis и у клиничким изолатима M. tuberculosis;
   • БЦГ садржи „супресивне“ антигене који спречавају развој заштите; тако, користећи модел туберкулозе миша, особље Централног истраживачког института за туберкулозу Руске академије медицинских наука, у тесној сарадњи са групом професора Д. Јанга са Краљевског медицинског универзитета (Лондон), показало је да уношење гена протеина молекулске тежине од 19 kDa, заједничког за M. tuberculosis и БЦГ, који је одсутан код брзорастућих микобактеријских сојева, у M. vaccae или M. smegmatis доводи до слабљења ефикасности вакцине против ових микобактерија;
   • БЦГ није у стању да стимулише „исправну“ комбинацију субпопулација Т-лимфоцита потребних за пружање заштите (и CD4 ⁺ и CD8 ⁺ Т-ћелије). Стимулише претежно CD4 ⁺ Т-ћелије.
2. Живи атенуирани сојеви M. tuberculosis. Идеологија овог приступа заснива се на претпоставци да антигенски састав вакциналног соја треба што је могуће више да одговара саставу патогена. Дакле, мутантни сој M. tuberculosis H37Rv (mc23026), коме недостаје ген lysA и, сходно томе, неспособан да расте у одсуству егзогеног извора лизина, у моделу на мишевима C57BL/6 без клица ствара ниво заштите упоредив са BCG.
3. Живе вакцине немикобактеријског порекла. Активно се истражује потенцијал вектора као што су вируси вакциније, aroA вируси, мутанти салмонеле и неки други.
4. Природно атенуиране микобактерије. Проучавају се могућности коришћења бројних природно атенуираних микобактерија из животне средине, као што су M. vaccae, M. microti, M. habana, као терапијских или профилактичких вакцина.

У складу са горе наведеним, развија се стратегија за стварање нових вакцина на бази BCG. Прво, то су покушаји да се BCG геном допуни генима M. tuberculosis из RD1 или RD2 региона. Међутим, потребно је узети у обзир могућност обнављања вируленције вакцинског соја. Друго, могуће је уклонити „супресивне“ секвенце из BCG генома, стварајући такозване нокаут сојеве за овај ген. Треће, развијају се методе за превазилажење „круте“ дистрибуције антигена које BCG вакцина испоручује одређеним ћелијским структурама стварањем рекомбинантне вакцине која експресује гене протеина - цитолизина. Занимљиву идеју у том погледу спровели су К. Демангел и др. (1998), који су користили BCG-ом напуњене дендритичне ћелије за имунизацију мишева против туберкулозе.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Субјединичне вакцине против туберкулозе

Тренутно, најперспективнији приступ у погледу конструисања нових антитуберкулозних подјединичних вакцина је употреба секретованих протеина микобактерија (са адјувансима), што је добро повезано са већом ефикасношћу живих вакцинских препарата у поређењу са убијеним. Такве студије су дале охрабрујуће резултате. Дакле, скринингом имунодоминантних епитопа микобактеријских протеина коришћењем Т ћелија здравих PPD-позитивних донора, било је могуће изоловати низ заштитних антигена. Комбиновање ових епитопа у полипротеин омогућило је стварање веома перспективне вакцине, која је сада достигла фазу тестирања на приматима.

ДНК вакцине против туберкулозе

За генетску или полинуклеотидну вакцинацију користи се кружна дволанчана ДНК бактеријског плазмида, у којој је експресија жељеног (интегрисаног) гена под контролом јаког вирусног промотора. Охрабрујући резултати су добијени у проучавању ДНК вакцина на бази Ag85 комплекса (три микобактеријска протеина молекулске тежине 30-32 kDa). Чине се покушаји да се побољша имуногеност ДНК вакцина комбиновањем антигенских секвенци и гена који модулирају имуни одговор у један молекул.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Коњуговане синтетичке вакцине против туберкулозе

Вакцине овог типа заснивају се на употреби синтетичких имуногена (појачавају имуни одговор) и заштитних антигена патогена (укључујући микобактерије). Такви покушаји (релативно успешни) су већ направљени.

Закључно, треба напоменути да је потрага за новом вакцином против туберкулозе довела више од једне генерације ентузијастичних истраживача до очаја. Међутим, значај проблема за јавно здравље, као и појава нових генетских алата, не дозвољавају нам да дуго одлажемо његово решење.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]