Лечење туберкулозе

Лечење туберкулозе има одређене циљеве - елиминисање клиничких знакова туберкулозе и упорно зарастање туберкулозних промена уз обнављање радне способности и социјалног статуса пацијената.

Критеријуми за ефикасност лечења пацијената са туберкулозом:

• нестанак клиничких и лабораторијских знакова туберкулозне упале:
• упорни прекид излучивања бактерија, потврђен микроскопским и бактериолошким студијама;
• регресија радиолошких манифестација туберкулозе (фокална, инфилтративна, деструктивна);
• обнављање функционалних способности и радне способности.

Недавно су учињени покушаји да се концепт „квалитета живота“ користи за процену ефикасности лечења туберкулозе. Овај концепт је прилично уобичајен и показао је практичну вредност код различитих болести.

Лечење туберкулозе мора се спроводити свеобухватно на позадини хигијенског дијететског режима. Главне компоненте лечења пацијената са туберкулозом су хемотерапија, хируршко лечење, патогенетски третман и терапија колапса.

Хемотерапија (етиотропно антитуберкулозно лечење туберкулозе) је главна компонента лечења туберкулозе. Антитуберкулозна терапија нужно мора бити комбинована („полихемотерапија“), тј. неколико антитуберкулозних лекова се користи истовремено током довољно дугог временског периода.

Хируршко лечење туберкулозе респираторних органа спроводи се према индикацијама како код новодијагностикованих пацијената, тако и код пацијената који пате од хроничних облика туберкулозе. Ове индикације се одређују у зависности од развоја компликација туберкулозе, присуства микобактерија отпорних на лекове и нетолеранције на антитуберкулотске лекове. Хируршко лечење туберкулозе је најважнија компонента терапије хроничних облика туберкулозе који нису подложни конвенционалном терапијском лечењу.

Патогенетски третман туберкулозе има антиинфламаторне и антихипоксичне ефекте, спречава развој токсично-алергијских ефеката антитуберкулозних лекова, стимулише репаративне процесе. Употреба патогенетских средстава треба да одговара фазама туберкулозног процеса и фазама етиотропне антитуберкулозне терапије.

Садржај лечења заснива се на стандардима, који представљају режиме лечења за одређене групе пацијената, узимајући у обзир облик и фазу туберкулозног процеса. У оквиру стандарда спроводи се индивидуализација тактике лечења, узимајући у обзир карактеристике динамике болести, осетљивост патогена на лекове, фармакокинетику коришћених лекова и њихову интеракцију, толеранцију на лекове и присуство позадинских и пратећих болести. Овај принцип омогућава комбиновање стандарда лечења болести и индивидуалне тактике лечења пацијента.

Лечење туберкулозе се спроводи под надзором фтизијатра, који је одговоран за исправност и ефикасност лечења.

Читав ток лечења оболелих од туберкулозе или његове појединачне фазе могу се спроводити у болници са 24-часовним или само дневним боравком, у санаторијуму, у амбулантним условима. Организациони облик лечења се одређује узимајући у обзир тежину болести, епидемијски ризик пацијента, материјалне и животне услове његовог живота, психолошке карактеристике пацијента, степен социјалне адаптације и локалне услове.

Без обзира на организациони облик, морају бити испуњени захтеви за стандард лечења и контролу над његовим спровођењем, као и континуитет између медицинских установа при промени организационог облика лечења у други.

Резултат лечења се процењује коришћењем свих критеријума ефикасности и припрема се одговарајућа документација. Ефикасност лечења туберкулозе прати надређена антитуберкулозна установа.

Потребна је квартална кохортна анализа коришћењем стандардних дефиниција исхода како би се проценила ефикасност сваког курса хемотерапије.

За избор индивидуалне комплексне хемотерапије, потребно је узети у обзир не само клинички облик, преваленцију туберкулозе, осетљивост Mycobacterium tuberculosis на лекове, истовремене болести, већ и карактеристике интеракције антитуберкулозних лекова на микробиолошком и фармакокинетском нивоу.

Лекови против туберкулозе

Антитуберкулозни лекови су подељени у две главне групе. Прва група обухвата изониазид, рифампицин, етамбутол, пиразинамид, стрептомицин. Називају се есенцијалним или лековима прве линије. Ови лекови се користе углавном за лечење пацијената којима је туберкулоза дијагностикована први пут и узрочник је осетљив на ове лекове. Лекови друге линије укључују протионамид, етионамид, рифабутин, аминосалицилну киселину, циклосерин, флуорокинолоне: офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, канамицин, капреомицин. Лекови друге линије називају се резервни лекови. Користе се за лечење пацијената са туберкулозом у случајевима када је узрочник резистентан на лекове прве линије или ако су ови лекови нетолерантни. Тренутно, због погоршања туберкулозе. С обзиром на раст резистенције на лекове код Mycobacterium tuberculosis, обе групе антитуберкулозних лекова треба сматрати есенцијалним и неопходним.

Лекови прве линије

• Изониазид
• Рифампицин
• Пиразинамид
• Етамбутол
• Стрептомицин

Лекови друге линије

• Канамицин (амикацин)
• Етионамид (протионамид)
• Циклосерин
• Капреомицин
• Аминосалицилна киселина
• Флуорохинолони

Лекови трећег објеката*

• Кларитромицин
• Амоксицилин + клавуланска киселина
• Клофазимин
• Линезолид

* Не постоји база доказа за употребу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Комбиновани лекови против туберкулозе

Комбиновани антитуберкулозни лекови су дво-, тро-, четворо- и петокомпонентни дозни облици са фиксним дозама појединачних супстанци. Комбиновани лекови нису инфериорни по својој активности у односу на своје компоненте када се користе одвојено. Комбиновани лекови пружају поузданију контролу над уносом лекова, смањују ризик од предозирања појединачних антитуберкулозних лекова, погодни су за употребу у болницама и, посебно, у амбулантним условима, као и за хемопрофилакс туберкулозе. С друге стране, могу ограничити могућности избора индивидуалне терапије због нетолеранције на појединачне антитуберкулозне лекове и резистенције Mycobacterium tuberculosis на лекове.

Доказана је упоредивост фармакокинетичких параметара и усклађеност доза комбинованих лекова са антитуберкулозним лековима који се прописују одвојено. Лекови се користе како у акутном процесу, тако и у фази праћења. Комбиновани антитуберкулозни лекови се користе углавном у лечењу новодијагностиковане туберкулозе осетљиве на лекове. Изузеци су ломекомб и протиокомб, који се могу користити у случају умерене резистенције на изониазид и рифампицин. Присуство ломефлоксацина омогућава повећање ефикасности лечења у прогресивном току туберкулозе, уз додатак неспецифичне флоре. Природа нежељених ефеката комбинованих лекова је идентична нежељеним ефектима појединачних антитуберкулозних лекова.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Хемотерапија за туберкулозу

Хемотерапија туберкулозе је етиотропни (специфични) третман туберкулозе усмерен на уништавање микобактеријске популације (бактерицидни ефекат) или сузбијање њене репродукције (бактериостатски ефекат). Хемотерапија заузима главно место у лечењу пацијената са туберкулозом.

Главни принципи хемотерапије туберкулозе: употреба научно доказаних и одобрених у Русији лекова против туберкулозе, комплексност, континуитет, адекватно трајање терапије и њена контрола. У Русији и иностранству акумулирано је велико искуство у примени лекова против туберкулозе, што је омогућило развој главних принципа хемотерапије код пацијената са туберкулозом. Домаћи фтизиатри су увек користили хемотерапију у комбинацији са другим методама лечења.

Ефикасност хемотерапије је увек процењивана са клиничке перспективе. Главни циљ није био само трајни прекид излучивања бактерија, већ и потпуно елиминисање клиничких манифестација болести и зарастање жаришта туберкулозе у погођеном органу, као и максимално обнављање оштећених телесних функција и радне способности. На клиничку ефикасност антитуберкулозних лекова утичу различити фактори, као што су: број микобактеријских популација, њихова осетљивост на лекове који се користе, концентрација лека, степен продирања лека у погођена подручја и активност у њима, способност лекова да делују на екстра- и интрацелуларне (фагоцитизоване) микобактерије туберкулозе. Приликом процене ефикасности хемотерапије, потребно је замислити да у жаришту активне специфичне упале постоје 4 популације микобактерија туберкулозе, које се разликују по локализацији (екстра- или интрацелуларно лоциране), резистенцији на лекове и метаболичкој активности. Метаболичка активност је већа код екстрацелуларних микобактерија туберкулозе, нижа код интрацелуларних, а минимална код перзистентних облика.

Приликом спровођења хемотерапије, резистенција микобактерија туберкулозе на лекове је од великог значаја. У великој и активно се размножавајућој популацији микобактерија увек постоји мали број „дивљих“ мутаната отпорних на антитуберкулозне лекове. Мутантне бактерије отпорне на изониазид или стрептомицин јављају се са учесталошћу од 1:1.000.000, отпорне на рифампицин - 1:100.000.000, отпорне на етамбутол - 1:100.000. Пошто шупљина пречника 2 цм садржи око 100 милиона микобактерија туберкулозе, сигурно постоје мутанти отпорни на антитуберкулозне лекове. Ако се хемотерапија спроводи правилно, присуство ових мутаната није од значаја. Међутим, код неадекватних режима хемотерапије, употребе ирационалних комбинација антитуберкулозних лекова и употребе погрешно израчунатих доза, настају повољни услови за размножавање микобактерија туберкулозе отпорних на лекове. Главни фактор ризика за развој резистенције на лекове код микобактерија туберкулозе је неефикасно лечење, посебно прекинуто и недовршено.

Како се упала туберкулозе смирује током хемотерапије, популација микобактерија се смањује због уништавања микобактерија туберкулозе. Клинички се ово манифестује смањењем броја бактерија у спутуму.

Током хемотерапије, део микобактерија туберкулозе остаје у телу пацијента. Налазе се у стању перзистенције. Перзистентне микобактерије туберкулозе се често откривају само микроскопским прегледом, јер не расту када се посеју на хранљиве подлоге. Једна од варијанти перзистенције микобактерија туберкулозе је њихова трансформација у Л-облике, ултрамале и филтрабилне облике. У овој фази, када интензивно размножавање микобактеријске популације замењује стање перзистенције, патоген је често углавном интрацелуларни (унутар фагоцита). Изониазид, рифампицин, протионамид. Етамбутол, циклосерин и флуорокинолони имају приближно исту активност против интра- и екстрацелуларних микобактерија туберкулозе. Аминогликозиди и капреомицин имају знатно нижу бактериостатску активност против интрацелуларних облика. Пиразинамид, са релативно ниском бактериостатском активношћу, појачава дејство изониазида, рифампицина, етамбутола и других лекова, веома добро продире у ћелије и има изражену активност у киселој средини, која се јавља у жаришту казеозних лезија. Истовремена примена неколико антитуберкулозних лекова (најмање 4) омогућава вам да завршите курс лечења пре појаве резистенције микобактерије туберкулозе на лекове или да превазиђете отпорност патогена на један или два лека.

Због различитог стања микобактеријске популације у различитим стадијумима болести, научно је оправдано поделити хемотерапију туберкулозе на два периода или две фазе лечења. Почетна, или интензивна, фаза лечења има за циљ сузбијање брзе репродукције и активног метаболизма микобактеријске популације. Циљеви овог периода лечења су такође смањење броја мутаната отпорних на лекове и спречавање развоја секундарне резистенције на лекове. За лечење туберкулозе у интензивној фази користи се 5 главних антитуберкулозних лекова: изониазид, рифампицин, пиразинамид. Етамбутол или стрептомицин током 2-3 месеца. Изониазид, рифампицин и пиразинамид чине језгро комбинације када делују на микобактерије туберкулозе. Треба нагласити да су изониазид и рифампицин подједнако ефикасни против свих група микобактеријске популације које се налазе у жаришту туберкулозне упале. Изониазид има бактерицидно дејство на микобактерије туберкулозе осетљиве на оба лека и убија патогене отпорне на рифампицин. Рифампицин такође убија микобактерије туберкулозе осетљиве на оба ова лека и, што је најважније, има бактерицидно дејство на микобактерије туберкулозе отпорне на изониазид; рифампицин је ефикасан против перзистентних микобактерија туберкулозе ако почну да се „буде“ и повећавају своју метаболичку активност. У овим случајевима је боље користити рифампицин него изониазид. Додавање пиразинамида, етамбутола и флуорокинолона овим лековима појачава дејство на патоген и спречава стварање секундарне резистенције на лекове.

У случајевима туберкулозе отпорне на лекове, поставља се питање о употреби резервних антитуберкулозних лекова, чија комбинација и трајање примене су још увек углавном емпиријски.

У фази наставка лечења, утиче се на преосталу, споро се размножавајућу популацију микобактерија. Метаболичка активност туберкулозних микобактерија у таквој популацији је ниска, патоген је углавном интрацелуларни у облику перзистентних облика. У овој фази, главни задаци су спречавање активне репродукције преосталих бактерија, као и стимулисање репаративних процеса у плућима. Лечење се мора спроводити током дужег временског периода како би се неутралисала популација микобактерија, коју је, због ниске метаболичке активности, тешко уништити антитуберкулозним лековима.

Важно је да пацијент редовно узима лекове против туберкулозе током целог периода лечења. Методе које обезбеђују контролу над правилношћу уноса лекова уско су повезане са организационим облицима лечења у стационарним, санаторијским и амбулантним условима, када пацијент мора да узима прописане лекове само у присуству медицинског особља.

Приликом употребе лекова против туберкулозе, треба имати на уму да ефикасност одређеног лека зависи и од дозе и начина примене. Дневна доза лекова против туберкулозе се примењује одједном, а само у случају нежељених ефеката може се поделити на највише 2 дозе. У таквој ситуацији, интервали између доза треба да буду минимални ако је могуће. Са становишта ефикасности дејства на узрочника туберкулозе, такав режим узимања лекова против туберкулозе се сматра оптималним. Међутим, често се јављају проблеми повезани са могућим нежељеним ефектима лекова против туберкулозе. У овим случајевима, промене у режиму узимања лекова су неизбежне. Можете користити свакодневну фракциону примену дневне дозе лека или интермитентну примену пуне дозе (3 пута недељно), можете повећати интервал између узимања различитих лекова, променити начин примене лека.

Поред свакодневне примене хемотерапијских лекова, постоји метода интермитентне употребе лекова. Интермитентна или повремена примена лекова смањује вероватноћу нежељених реакција. Ова метода се заснива на накнадном дејству хемотерапијских лекова, који имају бактериостатски ефекат на микобактерије туберкулозе не само у условима њихове високе концентрације у крвном серуму, већ и након излучивања из организма током 2 дана или више. Готово сви антитуберкулозни лекови су погодни за интермитентну употребу: изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, етамбутол, пиразинамид. Довољно су ефикасни ако се користе 3 пута недељно. Код интермитентне хемотерапије, доза лекова треба да буде већа него код њихове свакодневне примене.

Треба напоменути да се појединачни антитуберкулозни лекови могу примењивати не само орално или интрамускуларно, већ и интравенозно кап по кап или млазом. Користе се интрабронхијалне инфузије, аеросолне инхалације и ректална примена (клистири, супозиторије).

Квартална кохортна анализа се користи за процену ефикасности хемотерапије (посматра се група пацијената са истим трајањем лечења). Овај приступ нам омогућава да проценимо резултате стандардних хемотерапијских режима како бисмо контролисали редовност узимања лекова против туберкулозе, тако и да бисмо идентификовали пацијенте којима је потребна индивидуална корекција тактике лечења.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Режими хемотерапије за туберкулозу

Режим хемотерапије туберкулозе, односно избор оптималне комбинације антитуберкулозних лекова, њихових доза, начина примене, ритма употребе и трајања лечења, одређује се узимајући у обзир:

• природа регионалне осетљивости лекова Mycobacterium tuberculosis на антитуберкулозне лекове;
• епидемиолошка опасност (заразност) пацијента;
• природа болести (новодијагностиковани случај, рецидив, хронични ток);
• распрострањеност и тежина процеса;
• резистенција на лекове Mycobacterium tuberculosis;
• динамика клиничких и функционалних индикатора;
• динамика излучивања бактерија;
• инволуција локалних промена у плућима (ресорпција инфилтрације и затварање шупљина).

Режим хемотерапије може бити стандардни или индивидуални. Стандардни режим хемотерапије се спроводи комбинацијом најефикаснијих лекова против туберкулозе. Овај избор је због чињенице да одређивање осетљивости микобактерија туберкулозе на лекове траје 2,5-3 месеца. Након добијања информација о осетљивости патогена на лекове, терапија се прилагођава и прописује индивидуални третман.

Узимајући у обзир потребу за различитим приступима хемотерапији за различите пацијенте, пацијенти су подељени у групе према режимима хемотерапије.

Приликом избора режима хемотерапије, неопходно је:

• одредити индикације за употребу лекова против туберкулозе и одговарајући режим хемотерапије;
• одабрати рационалан организациони облик хемотерапије (лечење у амбулантним, стационарним или санаторијумским условима) за сваког пацијента или појединачне групе пацијената;
• да се одреди најприкладнији режим хемотерапије у специфичним условима, најефикаснији за дати облик процеса, са одређеном толеранцијом на антитуберкулозне лекове, као и са специфичном осетљивошћу Mycobacterium tuberculosis на њих;
• обезбедити контролисану примену прописане комбинације лекова против туберкулозе пацијентима током целог периода лечења како у болницама и санаторијумима, тако и у амбулантним условима;
• организовати диспанзерско посматрање пацијента током процеса лечења, периодично га прегледати ради праћења ефикасности лечења и процене његових резултата;
• одабрати рационалне методе испитивања пацијента и одредити оптимално време њихове употребе.

Ова и друга питања везана за хемотерапију одлучује лекар појединачно за сваког пацијента. У случајевима када је терапијски ефекат недовољан, преглед треба да помогне у утврђивању узрока неуспеха и избору друге стратегије лечења; промени методе хемотерапије или њених организационих облика, пропише додатне лекове и користи друге методе лечења, као што су колапс терапија, хируршко лечење итд. Избор тактике лечења одређен је, с једне стране, карактеристикама процеса туберкулозе и његовом динамиком, а са друге стране, могућностима лекара.

Хемотерапија по режиму I

Хемотерапијски режим I се прописује пацијентима код којих је плућна туберкулоза дијагностикована први пут, а подаци микроскопског прегледа спутума указују на бактериолошко излучивање. Овај режим се такође прописује пацијентима са распрострањеним облицима плућне туберкулозе код којих није утврђено бактериолошко излучивање. Хемотерапијски режим I је ефикасан само у регионима где ниво примарне MDR Mycobacterium tuberculosis не прелази 5%, као и код пацијената са потпуним очувањем осетљивости патогена на главне антитуберкулозне лекове.

Интензивна фаза лечења подразумева примену четири лека из главних антитуберкулозних средстава (изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол или стрептомицин) током 2-3 месеца (док се не добију подаци индиректног микробиолошког одређивања осетљивости патогена на лекове методом апсолутне концентрације). Током овог периода, пацијент мора да узме најмање 60 доза прописаних антитуберкулозних лекова. Дакле, трајање ове фазе лечења одређује се бројем потребних доза лека. Такав прорачун трајања лечења користи се за све хемотерапијске режиме.

Употреба стрептомицина уместо етамбутола треба да се заснива на подацима о преваленцији резистенције Mycobacterium tuberculosis на овај лек и изониазид у одређеном региону. У случајевима примарне резистенције на изониазид и стрептомицин, етамбутол се користи као 4. лек, јер у овом режиму ефикасно делује на Mycobacterium tuberculosis отпорне на изониазид и стрептомицин.

Индикације за прелазак у фазу наставка терапије су престанак излучивања бактерија и позитивна клиничка и радиолошка динамика процеса у плућима. Уколико се одржи осетљивост микобактерија на лекове, лечење се наставља 4 месеца (120 доза) изониазидом и рифампицином. Лекови се узимају свакодневно или повремено. Алтернативни режим у фази наставка лечења је употреба изониазида и етамбутола током 6 месеци. Укупно трајање главног курса лечења је 6-7 месеци.

Уколико се открије резистенција микобактерије туберкулозе на лекове, али излучивање бактерија престаје до краја почетне фазе лечења након 2 месеца, могућ је прелазак на фазу наставка хемотерапије, али уз обавезну корекцију и продужење њеног трајања. У случају почетне резистенције патогена на изониазид и/или стрептомицин, лечење у фази наставка се спроводи рифампицином, пиразинамидом и етамбутолом током 6 месеци или рифампицином и етамбутолом током 8 месеци. Укупно трајање лечења у овом случају је 8-10 месеци.

У случају почетне резистенције на рифампицин и/или стрептомицин, у фази наставка лечења користе се изониазид, пиразинамид и етамбутол током 8 месеци или изониазид и етамбутол током 10 месеци. У овом случају, укупно трајање лечења је 10-12 месеци.

Ако се излучивање бактерија настави и нема позитивне клиничке и радиолошке динамике процеса у плућима, интензивна фаза лечења стандардним режимом хемотерапије треба да се настави још 1 месец (30 доза) док се не добију подаци о резистенцији патогена на лекове.

Уколико се открије резистенција туберкулозних микобактерија на лекове, хемотерапија се прилагођава. Могућа је комбинација примарних лекова, на које је патоген задржао осетљивост, и резервних лекова. Међутим, комбинација треба да се састоји од пет лекова, од којих најмање два треба да буду резервни лекови. Само један резервни лек никада не треба додавати у режим хемотерапије због ризика од развоја резистенције на лекове код патогена.

Након корекције хемотерапије, интензивна фаза лечења новом комбинацијом антитуберкулозних лекова се поново започиње и наставља се 2-3 месеца док се не добију нови подаци о осетљивости патогена на лекове. Даља тактика лечења и прелазак на фазу наставка хемотерапије, као и њено трајање, одређени су ефикасношћу интензивне фазе и подацима поновљене студије осетљивости микобактерије туберкулозе на лекове.

Ако се утврди да је патоген мултирезистентни (МР) на изониазид и рифампицин, пацијенту се прописује интравенска хемотерапија.

Режим хемотерапије IIa

Хемотерапијски режим IIa се прописује пацијентима са рецидивима плућне туберкулозе и пацијентима који су примали неадекватну хемотерапију дуже од 1 месеца (неправилна комбинација лекова и недовољне дозе), са ниским ризиком од развоја резистенције на лекове код Mycobacterium tuberculosis. Хемотерапијски режим Pa је ефикасан само у регионима где ниво примарне MDR Mycobacterium tuberculosis не прелази 5%, или код пацијената са потпуним очувањем осетљивости патогена на главне антитуберкулозне лекове.

Овај режим подразумева примену пет главних антитуберкулозних лекова у интензивној фази лечења током 2 месеца: изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол и стрептомицин, и четири лека током 1 месеца: изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол. Током овог периода, пацијент мора да прими 90 доза прописаних лекова. У интензивној фази, употреба стрептомицина је ограничена на 2 месеца (60 доза). Интензивна фаза терапије може се наставити ако се бактеријско излучивање настави, а клиничка и радиолошка динамика болести су негативне, док се не добију подаци о осетљивости Mycobacterium tuberculosis на лек.

Индикација за прелазак у фазу наставка лечења је престанак излучивања бактерија и позитивна клиничка и радиолошка динамика специфичног процеса. Уколико се одржи осетљивост микобактерија туберкулозе, лечење се наставља 5 месеци (150 доза) са три лека: изониазид, рифампицин, етамбутол. Лекови се могу узимати свакодневно или повремено.

Ако се до краја интензивне фазе лечења излучивање бактерија настави и открије се резистенција узрочника на аминогликозиде, изониазид или рифампицин, врше се измене у режиму хемотерапије. Главни лекови на које су микобактерије туберкулозе задржале осетљивост се остављају, а у режим се додатно уводе најмање два резервна лека за хемотерапију, што доводи до продужења интензивне фазе за још 2-3 месеца. Укупно трајање лечења је 8-9 месеци.

Ако се открије мултирезистентна реакција микобактерије туберкулозе на изониазид и рифампицин, пацијенту се прописује интравенска хемотерапија.

Режим IIb хемотерапије

Режим IIb хемотерапије се користи код пацијената са високим ризиком од развоја резистенције на лекове код патогена. Ова група обухвата пацијенте који имају епидемиолошке (регионални ниво примарне MDR Mycobacterium tuberculosis прелази 5%), анамнестичке (контакт са пацијентима за које је диспанзеру познато да излучују MDR Mycobacterium tuberculosis), социјалне (особе отпуштене из затворских установа) и клиничке (пацијенти са неефикасним лечењем у складу са режимима I, Ila, III хемотерапије, са неадекватним лечењем у претходним фазама, са прекидима у лечењу, са широко распрострањеним, како новодијагностикованим, тако и рекурентним облицима плућне туберкулозе) индикације за прописивање овог режима.

Лечење ове групе пацијената према режимима хемотерапије I и IIa значајно је отежано такозваним феноменом индукције повећања поливалентне резистенције на лекове код туберкулозних микобактерија. Овај феномен се манифестује код пацијената са почетном мултирезистентном резистентношћу патогена. У овим случајевима, лечење пацијената према режимима хемотерапије I и IIa до краја 2-3. месеца индукује формирање резистенције на лекове код туберкулозних микобактерија не само на пиразинамид, етамбутол и аминогликозиде, већ и на протионамид (етионамид) и, у неким случајевима, на друге резервне лекове.

Код таквих пацијената, стандардни режим хемотерапије се користи у интензивној фази лечења током 2-3 месеца док се не добију подаци о резистенцији Mycobacterium tuberculosis на лекове. Режим укључује изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол, канамицин (амикацин), флуорохинолон или протионамид.

Ин витро студије комбинованог дејства флуорокинолона (ципрофлоксацин, ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) и лекова прве линије: рифампицина, изониазида, пиразинамида и етамбутола откриле су адитивни ефекат. Анализа различитих режима лечења за пацијенте са новодијагностикованом туберкулозом и пацијенте са рецидивима болести показала је да је комбинована хемотерапија са главним антитуберкулозним лековима у комбинацији са флуорокинолонима ефикаснија од етамбутола. Поред високе бактерицидне активности против Mycobacterium tuberculosis и оптималне фармакокинетике, обезбеђивање високих концентрација флуорокинолона у ткивима и течностима плућа и у ћелијама фагоцитног система, веома је важно одсуство хепатотоксичности и ниска учесталост нежељених ефеката. Режим IIb хемотерапије је тренутно главни стандардни режим лечења за пацијенте са плућном туберкулозом са изолацијом Mycobacterium tuberculosis док се не добију подаци из студије о осетљивости патогена на лекове.

Овај избор је последица чињенице да тренутну епидемијску ситуацију карактерише акумулација пацијената са хроничним облицима плућне туберкулозе у антитуберкулозним диспанзерима, који су стални излучивачи Mycobacterium tuberculosis отпорних на многе антитуберкулозне лекове. Такви пацијенти, као резервоар инфекције, инфицирају здраве особе већ отпорним сојевима патогена. Сходно томе, режими хемотерапије I и IIa нису увек ефикасни, прво, због високог ризика од примарне инфекције отпорним сојевима Mycobacterium tuberculosis и, друго, због високог ризика од развоја секундарне резистенције патогена на лекове код пацијената са плућном туберкулозом ако су назначени режими неодговарајући.

Дакле, у савременим епидемиолошким условима са значајним нивоом примарне и секундарне резистенције Mycobacterium tuberculosis на лекове, режим IIb хемотерапије треба да буде главни у лечењу деструктивне плућне туберкулозе са бактеријским излучивањем како код пацијената са новодијагностикованим процесом, тако и код пацијената са рецидивима болести, а флуорокинолони треба да заузму достојно место у групи основних антитуберкулозних лекова.

Треба напоменути да је за пацијенте са новодијагностикованом туберкулозом и за пацијенте са рецидивима болести интензивна фаза лечења, која се спроводи у болници, важна и у великој мери одређује успех хемотерапије.

Предложени сет лекова против туберкулозе у IIb режиму хемотерапије обично пружа бактерицидни ефекат, пошто рифампицин, изониазид и етамбутол сузбијају репродукцију микобактерија туберкулозе осетљивих на њих, пиразинамид делује на бактерије које се налазе у казеозним подручјима, а лек из групе флуорохинолона пружа ефекат у присуству резистенције на изониазид или рифампицин. Код MDR-а, бактерицидни ефекат пружа лек из групе флуорохинолона, пиразинамид и етамбутол. Ови лекови такође инхибирају развој резистенције на друге лекове против туберкулозе.

Након пријема података о осетљивости Mycobacterium tuberculosis на лекове, хемотерапија се прилагођава и одређује се даља тактика и трајање лечења коришћењем патогенетских метода, терапије колапса и хируршких интервенција.

Ако се открије мултирезистентна реакција микобактерије туберкулозе на изониазид и рифампицин, пацијенту се прописује интравенска хемотерапија.

Хемотерапија по режиму III

Хемотерапија у режиму III се прописује пацијентима са новодијагностикованим малим облицима плућне туберкулозе у одсуству бактеријског излучивања. То су углавном пацијенти са фокалном, ограниченом инфилтративном туберкулозом и туберкуломима.

Током двомесечне интензивне фазе хемотерапије користе се 4 антитуберкулозна лека: изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол. Увођење 4. лека етамбутола у режим хемотерапије је због високе почетне резистенције Mycobacterium tuberculosis на стрептомицин. Интензивна фаза хемотерапије траје 2 месеца (60 доза). Уколико се добију информације о присуству бактеријског излучивања, али нема података о осетљивости патогена на лек, лечење се наставља чак и ако трајање интензивне фазе прелази 2 месеца (60 доза).

У одсуству позитивне клиничке и радиолошке динамике процеса у плућима, интензивну фазу лечења стандардним режимом хемотерапије треба продужити за још 1 месец (30 доза). Даља тактика лечења одређује се динамиком процеса у плућима и подацима микробиолошких истраживања.

Индикација за прелазак у фазу наставка лечења је изражена позитивна клиничка и радиолошка динамика болести. Хемотерапија изониазидом и рифампицином се примењује током 4 месеца (120 доза), користећи и дневну и интермитентну примену лекова. Друга опција је употреба изониазида и етамбутола током 6 месеци.

Ова група пацијената такође укључује пацијенте који имају ограничене промене на плућима сумњиве активности. У одсуству клиничке и радиолошке динамике након завршетка интензивне фазе лечења, процес се процењује као неактиван и лечење се прекида. Код позитивне радиолошке динамике, процес се процењује као активан, а пацијенти се пребацују у фазу наставка лечења. Укупно трајање курса је 6-8 месеци.

Уколико се појаве неизбежне токсичне нуспојаве изониазида или рифампицина, али микобактерије туберкулозе остану осетљиве на њих, лекови се могу заменити. Лек се може заменити само његовим аналогом, а не другим резервним антитуберкулозним леком. Стога се изониазид може заменити феназидом, фтивазидом или метазидом, а рифампицин рифабутином. Уколико се појаве неизбежне алергијске реакције, замена аналозима није индикована, а лекови ове групе се искључују из режима хемотерапије. У овом случају, изониазид или рифампицин се замењују са два резервна лека.

Треба напоменути да је приликом спровођења хемотерапијских режима I, IIa, IIb и III код пацијената са плућном туберкулозом оправдано користити комбиноване антитуберкулозне лекове. Оптимална комбинација главних антитуберкулозних лекова у једној таблети омогућава строго контролисану хемотерапију, што је приоритет у лечењу пацијената са туберкулозом.

Горе наведени стандардни режими хемотерапије за лечење новодијагностикованих пацијената и пацијената са рецидивима плућне туберкулозе, утврђени наредбом Министарства здравља Русије бр. 109 од 21. марта 2003. године, у садашњим епидемиолошким условима, више су од историјског интереса и захтевају ревизију.

Препоручљиво је издвојити само два стандардна хемотерапијска режима за лечење новодијагностикованих пацијената и пацијената са рецидивима плућне туберкулозе. Први хемотерапијски режим треба користити за лечење пацијената са ниским ризиком од развоја резистенције на лекове код узрочника. Ова група обухвата новодијагностиковане пацијенте који не излучују микобактерије туберкулозе, са ограниченим процесима у плућима, без уништења плућног ткива, из региона где ниво примарне МДР не прелази 5%. У овим случајевима, у интензивној фази лечења, комбинација антитуберкулозних лекова треба да укључује изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол.

Други режим хемотерапије треба користити за лечење пацијената са високим ризиком од развоја резистенције на лекове код патогена. Ова група обухвата новодијагностиковане пацијенте и пацијенте са рецидивима плућне туберкулозе, које излучују микобактерије туберкулозе, из региона где ниво примарне MDR прелази 5%. Овај режим се такође користи код пацијената који су имали доказан контакт са пацијентима који излучују микобактерије туберкулозе отпорне на лекове, као и код пацијената са прекидима у лечењу дужим од 1 месеца. У овим случајевима, у интензивној фази лечења, комбинација антитуберкулотских лекова треба да укључује изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол, канамицин (амикацин), лек из групе флуорокинолона или протионамид.

ИВ режим хемотерапије

Интравенски хемотерапијски режим је намењен пацијентима са плућном туберкулозом, ослобађајући MDR микобактерије туберкулозе. Велика већина таквих пацијената су пацијенти са казеозном пнеумонијом, фибро-кавернозном, хроничном дисеминованом и инфилтративном плућном туберкулозом, са присуством деструктивних промена. Релативно мали удео чине пацијенти са циротичном туберкулозом.

Према дефиницији СЗО, MDR микобактерије туберкулозе обухватају туберкулозне патогене који су отпорни на најмање изониазид и рифампицин. Међутим, ова класификација је чисто епидемиолошке природе и њена употреба у клиничким условима није оправдана, јер лекар поред пацијентовог кревета мора знати специфичну отпорност патогена на антитуберкулозне лекове. Са клиничког становишта, најоправданија класификација је она В. Ју. Мишина, према којој су пацијенти са плућном туберкулозом, који излучују MDR микобактерије туберкулозе, подељени у две групе:

• пацијенти са MDR Mycobacterium tuberculosis на главне антитуберкулозне лекове:
• пацијенти са MDR Mycobacterium tuberculosis на комбинацију примарних и резервних антитуберкулотских лекова.

Пацијенти у Групи 1 имају повољнију прогнозу јер могу користити комбинације резервних антитуберкулозних лекова у складу са режимом интравенске хемотерапије. Пацијенти у Групи 2 имају неповољну прогнозу, а њихово лечење изазива одређене потешкоће јер немају комплетан сет резервних антитуберкулозних лекова.

Пре почетка хемотерапије, неопходно је утврдити осетљивост микобактерија туберкулозе на лекове, а такође и прегледати пацијента пре почетка лечења. У том смислу, препоручљиво је користити убрзане методе бактериолошког прегледа и одређивања осетљивости на лекове.

Лечење се спроводи у складу са индивидуалним режимом хемотерапије. Пацијенти се лече у специјализованим антитуберкулозним установама, где се спроводи централизована контрола квалитета микробиолошких студија и постоји неопходан сет резервних антитуберкулозних лекова.

Интензивна фаза лечења према ИВ хемотерапијском режиму је 6 месеци, током којих се прописују комбинације најмање пет антитуберкулозних лекова. У овом случају, могућа је комбинација резервних и примарних лекова ако патоген остане осетљив на њих.

Постоје различите опције за интравенске хемотерапијске режиме код пацијената са плућном туберкулозом која лучи MDR Mycobacterium tuberculosis.

Интензивна фаза треба да се настави све до позитивне клиничке и радиолошке динамике и најмање два негативна резултата микроскопије и културе спутума. Током овог периода, вештачки пнеумоторакс и хируршка интервенција су важне компоненте комплексног лечења плућне туберкулозе изазване MDR микобактеријама туберкулозе. Међутим, ток хемотерапије треба спровести у потпуности.

Индикације за прелазак у фазу наставка лечења су престанак излучивања бактерија, позитивна клиничка и радиолошка динамика специфичног процеса у плућима и стабилизација тока болести. Комбинација антитуберкулозних лекова треба да укључује најмање три резервна или главна лека на које патоген остаје осетљив. Трајање лечења треба да буде најмање 12 месеци.

Међутим, не може се сложити да резултати хемотерапије, чак и уз правилан метод лечења, зависе само од осетљивости патогена на антитуберкулозне лекове. У хроничном туберкулозном процесу са развојем фиброзних промена у плућном ткиву, циркулација крви и лимфе у погођеном подручју је поремећена, што доводи до значајног успоравања дифузије лекова. У таквој ситуацији, чак се и изониазид, који има бактерицидно дејство и добро продире у ткива, налази у зиду и садржају фиброзне шупљине у нижим концентрацијама у поређењу са крвним серумом. Морфолошке студије плућа код пацијената који су дуго лечени резервним антитуберкулозним лековима такође потврђују податке о спором зарастању опсежних казеозних жаришта. У том смислу, приликом лечења таквих пацијената потребно је покренути питање коришћења хируршких метода. Важно је нагласити да се операција мора извршити пре него што се развију компликације које могу ометати хируршко лечење. Улога антитуберкулозних лекова у лечењу пацијената са таквим облицима туберкулозе је прецењена. Дакле, код развоја хроничног деструктивног процеса са ослобађањем микобактерија са МДР-ом, ако није могуће стабилизовати болест и зауставити ослобађање бактерија употребом антитуберкулозних лекова, неопходна је хируршка интервенција. Операција је неопходна када је процес ограничен, пошто операција може бити економична, а накнадна хемотерапија ће помоћи у одржавању здравља. Уз повољан развој догађаја, излечење се може постићи и у присуству малог анатомског дефекта.

Укупно трајање лечења пацијената одређено је почетном природом и преваленцијом специфичног процеса у плућима, природом MDR патогена, брзином и временом ресорпције патолошких жаришта, затварањем шупљина у плућима, престанком излучивања бактерија и нестанком клиничких манифестација болести, као и могућношћу коришћења колапс терапије и хируршког лечења. Због ризика од недовољне ефикасности лечења комбинацијом резервних антитуберкулозних лекова и могућег развоја рецидива туберкулозе изазване микобактеријама са MDR, хемотерапија се спроводи најмање 12-18 месеци. У овом случају, веома је важно обезбедити дугорочно лечење таквих пацијената резервним антитуберкулозним лековима.

Детекција патогена са мултирезистентном резистентношћу на комбинацију примарних и резервних лекова код пацијената са плућном туберкулозом ставља лекара у изузетно тежак положај у погледу могућности хемотерапије. У овом случају, режим хемотерапије је принудни, а режим лечења може укључивати резервне лекове на које је очувана осетљивост, и неке примарне лекове, као што су пиразинамид и етамбутол. Резистенција на лекове на ове лекове и аминосалицилну киселину развија се прилично споро, док они донекле спречавају њен развој на друге антитуберкулозне лекове. Истовремено, комбинација пиразинамида, етамбутола, лека из групе флуорокинолона и капреомицина је активна против мултирезистентних сојева, али је, нажалост, инфериорна по ефикасности у односу на комбинацију која се састоји од изониазида, рифампицина и пиразинамида против осетљивог патогена.

Присилни режими хемотерапије су посебно неопходни приликом припреме пацијената за хируршке интервенције и у постоперативном периоду. Тренутно се следећи режими хемотерапије сматрају најефикаснијим:

• режим који укључује комбинацију главних антитуберкулозних лекова: изониазида, рифампицина, пиразинамида и етамбутола за лечење новодијагностиковане плућне туберкулозе изазване микобактеријама осетљивим на ове лекове;
• режим који укључује комбинацију основних антитуберкулозних лекова у комбинацији са флуорохинолонима и канамицином (капреомицином) за лечење пацијената са новодијагностикованом туберкулозом и пацијената са рецидивима плућне туберкулозе изазване MDR микобактеријама.

Не постоји консензус о режиму хемотерапије који се користи за лечење пацијената са плућном туберкулозом изазваном MDR микобактеријама, укључујући комбинације резервних антитуберкулотских лекова. У већини случајева, овај режим хемотерапије и време његове употребе су емпиријски.

Хируршке методе лечења туберкулозе

У економски просперитетним земљама Европе, Северне Америке, Аустралије и Јапана, како је преваленција туберкулозе смањена, потреба за операцијама и њихов број су значајно смањени.

На позадини високог морбидитета, хируршко лечење туберкулозе и даље је неопходна и широко распрострањена метода. Годишње се оперише више од 10 хиљада пацијената.

Индикације за операцију

Код пацијената са плућном туберкулозом, операција је обично индицирана у следећим случајевима:

• недовољна ефикасност хемотерапије, посебно у случајевима мултилекарске резистенције Mycobacterium tuberculosis;
• неповратне морфолошке промене у плућима, бронхијама, плеури, лимфним чворовима изазване процесом туберкулозе;
• компликације и последице туберкулозе које су опасне по живот, имају клиничке манифестације или могу довести до нежељених последица.

Хируршко лечење се најчешће користи код туберкулома и фибро-кавернозне туберкулозе, ређе код плућне цирозе, туберкулозног емпијема плеуре, казеозно-некротичних лезија лимфних чворова и казеозне пнеумоније.

Хируршко лечење се препоручује за компликације и последице туберкулозног процеса;

• плућно крварење;
• спонтани пнеумоторакс и пиопнеумоторакс;
• нодулобронхијална фистула;
• цикатрицијална стеноза главног или лобарног бронха;
• бронхиектазије са гнојним запаљењем;
• бронхолитис (камен у бронхији);
• пнеумофиброза са хемоптизом;
• оклопни плеуритис или перикардитис са оштећеним респираторним и циркулаторним функцијама.

Велика већина операција туберкулозе се изводи планирано. Међутим, понекад је неопходно елиминисати непосредну претњу по живот пацијента, а индикације за операцију могу бити хитне или чак хитне.

Могуће индикације за хитну операцију:

• прогресија туберкулозног процеса на позадини интензивне хемотерапије;
• поновљена плућна крварења. Могуће индикације за хитне операције:
• обилно плућно крварење;
• тензиони пнеумоторакс.

Код новодијагностикованих пацијената, под условима комбиноване хемотерапије, индикације за планирану ресекцију плућа и избор времена за операцију се одређују индивидуално. Обично се лечење наставља све док хемотерапија не обезбеди позитивну динамику процеса. Престанак позитивне динамике служи као основа за разматрање питања хируршке интервенције.

Већина пацијената са туберкулозним лезијама ограниченог обима нема лабораторијски детектабилно бактеријско излучивање након 4-6 месеци лечења, али стабилна радиографска слика патолошких промена може бити основа за мању ресекцију плућа. Укупно, међу новодијагностикованим пацијентима са активном туберкулозом, индикације за операцију се јављају код приближно 12-15%. У случају туберкулома, благовремена ресекција плућа спречава прогресију туберкулозног процеса, скраћује период лечења и омогућава потпуну рехабилитацију пацијента у клиничком, радном и социјалном смислу. У неким случајевима, операција спречава честе грешке у диференцијалној дијагнози туберкулома и периферног карцинома плућа.

Код пацијената са фиброзно-кавернозном туберкулозом, конзервативно лечење је изузетак, а не правило. Нажалост, међу овим контингентом веома често постоје контраиндикације за хируршко лечење. Обично се само 15% таквих пацијената може оперисати.

Код циротичне туберкулозе и уништења плућа као резултата казеозне пнеумоније, проблем тактике лечења је такође важан у процени не толико индикација колико контраиндикација за хируршко лечење.

У случајевима мултирезистентне Mycobacterium tuberculosis, ресекција плућа, ако је изводљива, је алтернатива дуготрајној хемотерапији лековима друге линије или допуњује такву терапију ако је неефикасна.

Контраиндикације за операцију

У већини случајева, контраиндикације за хируршко лечење пацијената са плућном туберкулозом су последица распрострањености процеса. Честе контраиндикације за операцију су такође лоше опште стање пацијената, старост, респираторна, циркулаторна, јетрена и бубрежна дисфункција. За процену ових поремећаја неопходан је мултидисциплинарни приступ пацијенту.

Треба имати на уму да се код многих пацијената, након уклањања главног извора инфекције и интоксикације, функционални индикатори побољшавају, па чак и нормализују. Ово се најчешће јавља код казеозне пнеумоније, плућне хеморагије, хроничног емпијема плеуре са широком бронхоплеуралном фистулом.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Припрема за операцију

Током припреме пацијента за операцију, неопходно је максимално побољшати његово опште стање, зауставити или смањити ослобађање Mycobacterium tuberculosis, смањити интоксикацију, ограничити процес, сузбити неспецифичну флору. Код свих хируршких интервенција код туберкулозе, комбинована хемотерапија се спроводи у преоперативном и постоперативном периоду. Такође се користе патогенетска, десензибилизирајућа и имунотерапија, лечење пратећих болести. Према посебним индикацијама, спроводе се хемосорпција, плазмафереза, парентерална исхрана. Након операције, известан број пацијената треба упутити у санаторијум. Препоручљиво је извршити операцију у фази ремисије, која се одређује клиничким, лабораторијским и радиолошким подацима. Потребно је узети у обзир да је предуга припрема пацијента за операцију често штетна. Може довести до повећања резистенције Mycobacterium tuberculosis на лекове и до поновног избијања туберкулозног процеса. Клиничко искуство такође показује да у случајевима дугог чекања на операцију, пацијенти често одбијају предложену хируршку интервенцију.

Врсте операција за плућну туберкулозу

За туберкулозу плућа, плеуре, интраторакалних лимфних чворова и бронхија користе се следеће хируршке интервенције:

• ресекција плућа, пнеумонектомија:
• торакопластика:
• екстраплеурално пуњење;
• кавернозне операције (дренажа, кавернотомија, кавернопластика);
• видео-асистирана торакоскопска санација плеуралне шупљине;
• плеуректомија, декортикација плућа;
• торакостомија;
• операције на бронхијама (оклузија, ресекција и пластична хирургија, реампутација патрљака);
• уклањање интраторакалних лимфних чворова;
• уништавање плеуралних адхезија ради корекције вештачког пнеумоторакса.

Одвојено је потребно поменути ендоскопско уклањање гранулација или бронхолитета током бронхоскопије и рендгенску ендоваскуларну оклузију бронхијалних артерија током плућног крварења. Операције на живцима и главним судовима плућа као независне интервенције се тренутно не изводе.

Све операције на грудном зиду, плућима, плеури, интраторакалним лимфним чворовима и бронхијама изводе се под анестезијом са интубацијом трахеје или бронхија и вештачком вентилацијом плућа.

Ресекција плућа, пнеумонектомија

Ресекција плућа може бити операција различитог обима. Код пацијената са туберкулозом најчешће се користе такозване мале или економичне ресекције. Код таквих операција се уклања део плућног режња (сегментектомија, клинаста, маргинална, планарна ресекција). Још економичнија је прецизна („високопрецизна“) ресекција када се конгломерат жаришта, туберкулома или шупљине уклања са веома малим слојем плућног ткива. Техничка имплементација већине малих ресекција плућа значајно је олакшана употребом уређаја за шивење и применом механичког шава са танталским спајалицама. Прецизна ресекција се изводи помоћу тачкасте електрокоагулације или неодимијумског ласера. Лигатуре се примењују на релативно велике васкуларне и бронхијалне гране.

Уклањање једног режња плућа (лобектомија) или два режња (билобектомија) се обично изводи у случајевима кавернозне или фибро-кавернозне туберкулозе са једном или више шупљина у једном режњу плућа. Лобектомија се такође изводи у случајевима казеозне пнеумоније, великих туберкулома са великим жариштима у једном режњу, цирозе режња плућа, цикатрицијалне стенозе лобарног или сегментног бронха. Ако преостали део плућа није довољан да попуни целу плеуралну шупљину, додатно се примењује пнеумоперитонеум ради подизања дијафрагме. Понекад се, да би се смањио волумен одговарајуће половине грудног коша, ресекују задњи делови три или четири ребра.

Ресекције плућа, посебно мале, могуће су са обе стране. У овом случају се прави разлика између секвенцијалних операција са временским интервалом (3-5 недеља) и једностепених интервенција. Мале ресекције плућа пацијенти добро подносе и веома су ефикасне. Велика већина пацијената који се подвргну операцији излечи се од туберкулозе.

Пнеумонектомија се изводи углавном у случајевима распрострањених унилатералних лезија - поликавернозни процес у једном плућном крилу, фибро-кавернозна туберкулоза са бронхогеним засејавањем, џиновска каверна, казеозна пнеумонија, цикатрицијална стеноза главног бронха. У случајевима екстензивних плућних лезија компликованих емпијемом плеуралне шупљине, индикована је плеуропнеумонектомија, односно уклањање плућног крила са гнојном плеуралном кесом. Пнеумонектомија је често једина могућа, апсолутно индикована и ефикасна операција.

Торакопластика

Операција подразумева ресекцију ребара на страни захваћеног плућа. Као резултат тога, смањује се запремина одговарајуће половине грудног коша и смањује се еластична напетост плућног ткива. Респираторне екскурзије плућа постају ограничене због повреде интегритета ребара и функције респираторних мишића. Затим се из преосталог ребарног периоста формирају непокретни коштани регенерати. У колабираном плућу смањује се апсорпција токсичних продуката, стварају се услови за колапс шупљине и развој фиброзе. Дакле, торакопластика, уз механички ефекат, изазива одређене биолошке промене које доприносе репарацији код туберкулозе.

Каверна након торакопластике ретко се затвара формирањем ожиљка или густог инкапсулираног казеозног жаришта. Чешће се претвара у уску празнину са епителизованим унутрашњим зидом. У многим случајевима, каверна се само урушава, али остаје обложена изнутра гранулационим ткивом са жариштима казеозне некрозе. Наравно, очување такве каверне може бити узрок погоршања процеса и његове прогресије у различитим временима након операције.

Торакопластика се обично изводи у случајевима контраиндикација за ресекцију плућа. Операција се изводи у фази стабилизације туберкулозног процеса код малих и средњих каверни, ако се у плућном ткиву и зиду каверне није развила изражена фиброза. Хитна индикација за торакопластику може бити крварење из каверне. Код пацијената са резидуалном плеуралном шупљином код хроничног емпијема плеуре са бронхоплеуралном фистулом, торакопластика у комбинацији са мишићном пластичном хирургијом (торакомиопластика) често служи као незаменљива ефикасна операција.

Торакопластику добро подносе млади и људи средњих година. Индикације за њу су ограничене код особа старијих од 55-60 година. Најчешће се користи једностепена торакопластика са ресекцијом задњих делова горњих 5-7 ребара. Ребра се уклањају једно или два испод места доње ивице шупљине (према антеропостериорном рендгенском снимку). Код великих шупљина горњег режња, горња 2-3 ребра треба скоро потпуно уклонити. Након операције, примењује се компресивни завој у трајању од 1,5-2 месеца.

Плућна ателектаза на страни операције може бити компликација након торакопластике. Да би се то спречило, неопходно је контролисати искашљавање спутума и, ако је потребно, санирати бронхијално стабло током фибробронхоскопије.

Колапс плућа може се постићи и екстраплеуралном пнеумолизом. Одржавање екстраплеуралне шупљине постиже се периодичним надувавањем ваздуха или увођењем материјала за пуњење, као што је силиконско пуњење.

Операције у пећинама

За дренажу, катетер се убацује у каверну пункцијом зида грудног коша. Кроз катетер се успоставља константна аспирација садржаја каверне помоћу посебног система за усисавање. Лековите супстанце се периодично убризгавају у каверну. Приликом коришћења танког дренажног катетера (микроиригатора), могућа је прилично дугорочна санација каверне локалном применом лековитих препарата.

У повољним случајевима, пацијенти доживљавају значајно клиничко побољшање. Садржај каверне постепено постаје течнији, транспарентнији и добија серозни карактер, микобактерије туберкулозе у садржају каверне нестају. Шупљина се смањује у величини. Међутим, зарастање каверне обично не долази. У том смислу, дренажа се често користи као помоћна метода пре друге операције - ресекције, торакопластике или кавернопластике.

Отварање и лечење каверне (кавернотомија) се користи за велике и џиновске шупљине са крутим зидовима, када су друге операције контраиндиковане - обично због распрострањености процеса или лошег функционалног стања пацијента. Пре операције, потребно је прецизно одредити локацију каверне помоћу компјутеризоване томографије. Након операције, спроводи се отворени локални третман тампонадом са хемотерапијом током 4-5 недеља. Шупљина се третира ултразвуком ниске фреквенције или ласером. Зидови каверне се постепено чисте, излучивање бактерија се зауставља, а интоксикација се смањује. У другој фази хируршког лечења, шупљина се затвара торакопластиком, мишићном пластиком или комбинацијом ових метода - торакомиопластиком.

Уз добру санацију једне каверне и одсуство микобактерија туберкулозе у њеном садржају, могућа је једностепена операција - кавернотомија са кавернопластиком. За ово се каверна отвара, њени зидови се стружу и третирају антисептицима, ушћа дренирајућих бронхија се зашивају, а затим се шупљина у плућима. Такође је могуће затворити каверну мишићним режњем на нози (каверномиопластика). Понекад је кавернопластика могућа са две блиско смештене каверне. Током операције, оне се међусобно спајају у једну шупљину. Једностепена кавернопластика је клинички ефикасна операција коју пацијенти добро подносе.

Видео-асистирана торакоскопска санација плеуралне шупљине

Суштина операције је механичко уклањање гноја, казеозних маса и фибринских наслага из плеуралне шупљине. Акумулације патолошког садржаја се елиминишу, а шупљина се испира растворима антитуберкулозних интисептичких лекова. Таква санација, по правилу, представља наставак дијагностичке видеоторакоскопије. Након прегледа плеуралне шупљине оптичким торакоскопом повезаним са монитором, бира се место за други торакопорт. Кроз њега се у плеуралну шупљину убацују аспиратор, форцепс и други инструменти за санацију. Након завршених манипулација, кроз торакопортове се у плеуралну шупљину убацују 2 дрена ради константне аспирације.

Плеуректомија, декортикација плућа

Код туберкулозе, таква операција се изводи код пацијената са хроничним плеуралним емпијемом, пиопнеумотораксом, хроничним ексудативним плеуритисом. Операција подразумева уклањање целе кесе са гнојем, казеозним масама и фибрином. Дебљина зидова ове кесе, коју формира паријетална плеура и наслаге на висцералној плеури, може прећи 2-3 цм. Операција се понекад назива „емпиектомија“, истичући њену радикалну природу у случају плеуралног емпијема. Код једног броја пацијената са емпијемом и истовременим оштећењем плућа, уклањање емпијемске кесе се комбинује са ресекцијом плућа. У неким случајевима, цело плућно крило мора бити уклоњено заједно са гнојном плеуралном кесом (плеуропнеумонектомија).

Након што се емпијемска кеса и фиброзна љуска уклоне из плућа, оно се исправља и испуњава одговарајућу половину грудне дупље. Респираторна функција плућа се постепено побољшава. За разлику од торакопластике, плеуректомија са декортикацијом плућа је рестауративна операција.

Торакостомија

Суштина операције је ресекција 2-3 сегмента ребара са отварањем емпијемске шупљине. Ивице коже се ушивају за дубоке слојеве ране. У зиду грудног коша се формира „прозор“. Омогућава отворено лечење плеуралног емпијема испирањем и тампонадом шупљине, третирањем ултразвуком ниске фреквенције и ласерским зрачењем. Раније се торакостомија за туберкулозни емпијем широко користила као прва фаза пре торакопластике. Тренутно су индикације за торакостомију сужене.

Бронхијална хирургија

Шивење и укрштање бронха захваћеног плућног режња доводи до његове опструктивне ателектазе. Као резултат тога, стварају се услови за репаративне процесе у пределу шупљине, а затварање бронхијалног лумена помаже у заустављању излучивања бактерија. Међутим, клиничка ефикасност операција усмерених на стварање опструктивне ателектазе је често ниска због реканализације бронха. У том смислу, оне се ретко користе, према посебним индикацијама. Много важнија је ресекција бронха са наметањем бронхијалне анастомозе. Индикована је код пацијената са посттуберкулозном стенозом главног бронха, бронхолитима, бронхонодуларном фистулом. Ексцизија захваћеног дела бронха и обнављање бронхијалне проходности омогућавају очување целог плућа или његовог дела код неких пацијената.

Уклањање лимфних чворова

Код хроничне примарне туберкулозе, казеозно-некротични лимфни чворови у корену плућа и медијастинуму често су извор интоксикације и ширења туберкулозне инфекције. Понекад се примећују истовремене туберкулозне бронхијалне лезије, продор казеозних маса у лумен бронха са бронхо-нодуларном фистулом и формирање камена у бронху - бронхолите. Величина захваћених чворова, њихова топографија, степен калцификације и могуће компликације знатно варирају. Хируршко уклањање казеозно-некротичних лимфних чворова је веома ефикасна операција. Број компликација је минималан, а непосредни и дугорочни резултати су добри. Уколико је неопходна билатерална интервенција, операције се могу изводити секвенцијално или истовремено.

Компликације након операције

Хитне операције за компликације плућне туберкулозе се ретко користе у клиничкој пракси. Међутим, оне су важне, јер могу бити једино средство за спасавање живота пацијента. У случајевима плућног крварења, уз ресекцију плућа, пнеумонектомију или интервенцију терапије колапса, рендгенска ендоваскуларна хирургија је веома ефикасна. Састоји се од катетеризације бронхијалне артерије, бронхијалне артериографије и накнадне терапијске оклузије артерије посебним материјалима који се уводе кроз катетер.

У случају тензионог пнеумоторакса, непосредна мера треба да буде аспирациона дренажа плеуралне шупљине. Она елиминише непосредну претњу смрти. Затим, у случајевима руптуре шупљине или плућних була, одлучује се о препоручљивости операције на плућима.

Након мањих ресекција плућа, стопа морталитета је тренутно испод 1%, број људи излечених од туберкулозе достиже 93-95%. Након лобектомије, стопа морталитета је 2-3%, након пнеумонектомије - 7-8%. Период постоперативне рехабилитације са некомпликованим током варира од 2-3 недеље (након мањих ресекција) до 2-3 месеца (након пнеумонектомије). Функционални резултати након мањих ресекција и лобектомије су обично добри. Радни капацитет се обнавља у року од 2-3 месеца. Након пнеумонектомије, функционални резултати код младих и средњих година су обично прилично задовољавајући. Код старијих особа су гори, физичка активност за њих треба да буде ограничена.

Код пацијената са вишеструком резистенцијом Mycobacterium tuberculosis на хемотерапеутске агенсе, инфективне и друге постоперативне компликације обично нису узроковане самом чињеницом резистенције на лекове, већ многим другим разлозима. Главни су дуг ток болести, распрострањен и компликован деструктивни процес, ослабљен имунитет, сложеност операције, лоша толеранција лекова. Да би се побољшали исходи лечења пацијената са плућном туберкулозом, важно је искористити могућности хируршке интервенције и, ако је индиковано, благовремено оперисати пацијенте. У том смислу, ако је конзервативно лечење неефикасно, а ток је компликован, препоручљиво је консултовати пацијенте са плућном туберкулозом са торакалним хирургом.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечење екстрапулмоналне туберкулозе

Лечење екстрапулмоналне туберкулозе има следеће циљеве:

• елиминација локалног специфичног процеса и његових компликација;
• обнављање функције погођеног органа;
• елиминисање ризика од развоја предвидљивих последица болести.

Решавање ових проблема није увек могуће без благовременог и адекватног хируршког лечења. Упркос индивидуалним (за сваку локализацију екстрапулмоналне туберкулозе) методама хируршких интервенција, могуће је идентификовати опште принципе и врсте операција.

У зависности од намене, разликују се дијагностичке, терапијске или терапијско-дијагностичке операције (манипулације).

Циљеви дијагностичке хирургије (манипулације):

• разјашњење структуре и природе патолошке формације;
• добијање материјала за истраживање (бактериолошко, цитолошко, хистолошко, биохемијско);
• разјашњење степена преваленције патолошког процеса, односа погођених органа;
• визуелни преглед погођеног органа.

Дијагностичке интервенције обухватају пунктуре и биопсије апсцеса, патолошких жаришта, органа и ткива, апсцесографију и фистулографију, ендоскопске процедуре (артроскопија, лапароскопија, цистоскопија), дијагностичку киретажу и друге интервенције.

Терапеутске интервенције се користе за постизање одређеног клиничког ефекта. Постоје радикалне, рестауративне, реконструктивне и помоћне операције.

Радикалне операције су интервенције током којих се сва патолошка ткива захваћеног органа потпуно уклањају. Методе радикалних операција су некректомија (уклањање патолошких ткива), ресекција (уклањање захваћеног дела органа унутар здравих ткива), екстирпација (уклањање целог органа), као и њихове комбинације са уклањањем апсцеса и фистула.

Да би се постигли најбољи анатомски и функционални резултати, радикалне операције се обично допуњују рестауративним и реконструктивним интервенцијама. У таквим случајевима, радикална хирургија је главна фаза комбиноване интервенције.

Реконструктивна хирургија је рестаурација анатомске структуре уништеног или ресетованог дела органа пластичном заменом сличним (или сличним по структури) ткивом или вештачким материјалом.

Реконструктивне операције се користе код тешких оштећења органа, при чему се изгубљене (уништене или уклоњене) анатомске структуре обнављају вештачким померањем органа или њихових фрагмената, ткива у неприродан положај. Једна од опција реконструктивних операција је ендопротетика (замена оштећеног дела или целог органа вештачком протезом).

Помоћне операције се користе за утицај на било коју компоненту патолошког процеса поред радикалних, рестауративних и реконструктивних операција или као независна метода лечења. Најчешће, помоћне операције: апсцесотомија (апсцесектомија) и фистулотомија (фистулектомија) - имају за циљ отклањање компликација или последица болести. Спроводе се када је радикална интервенција немогућа, ради корекције деформација и величина органа (сегмента). Користе се мобилизујуће и стабилизујуће операције (на пример, инструментална фиксација), интервенције усмерене на побољшање снабдевања крвљу погођеног органа (реваскуларизација) и друге врсте операција.

Оптималне операције за активну туберкулозу треба истовремено да реше неколико проблема (потпуно уклањање патолошког ткива, обнављање анатомског интегритета и функција органа), стога су операције које се изводе често комбиноване природе, на пример, радикалне ресторативне, радикалне реконструктивне и корективне операције (код туберкулозног спондилитиса изводе се радикалне реконструкције кичме, укључујући ресекцију пршљенова, декомпресију кичменог канала, предњу спондилодезу, задњу инструменталну фиксацију).

Терапеутске и дијагностичке операције обухватају елементе наведених интервенција.

Оперативни приступи и коришћени алати:

• традиционална (отворена) метода са приступом кроз рез на кожи, која обезбеђује довољну видљивост;
• микрохируршка метода употребом посебне опреме и инструмената (микрохируршке интервенције укључују ласерске операције које се изводе за туберкулозу органа вида);
• ендоскопска метода употребом посебних оптичких уређаја (артроскопија, лапароскопија, цитоскопија).

Опције ендоскопске хирургије - интервенције које се изводе уз видео подршку (видео-асистентска хирургија). Операција се изводи из затвореног (перкутаног) приступа помоћу посебних манипулатора, процес извођења интервенције се контролише помоћу монитора.

Понекад се користи метод замене ткивних дефеката и погођених органа. Пластичне интервенције се најчешће изводе код туберкулозе костију и зглобова, органа уринарног система. Користе се пластични материјали биолошког порекла (трансплантати) или синтетички имплантати (имплантати). Могућност коришћења биолошких ткива животињског порекла у хирургији код екстрапулмоналне туберкулозе се експериментално проучава. Међутим, значајна правна, етичка, имунолошка и епидемиолошка ограничења њихове употребе не дозвољавају нам да се надамо увођењу ове методе у клиничку праксу у наредним годинама.

Пластични материјал за трансплантацију се добија из сопствених ткива пацијента (аутографт) или од донора (алографт). За надокнаду коштаног ткива и дефеката зглобова користе се кортикални и сунђераст коштани калемови, остеохондрални калемови и перихондријални калемови. Прави се разлика између слободног и неслободног коштаног калемљења. Дршка за исхрану формирана је или само од крвних судова или од ткива (крвни судови, периостеум, мишићи). Реваскуларизација је посебан вид исхране трансплантата (вештачки створена дршка за исхрану).

Код интервенција на генитоуринарном систему, пластичне операције се изводе коришћењем локалних ткива или померањем фрагмената шупљих органа гастроинтестиналног тракта (желудац, танко и дебело црево).

Посебна врста имплантације која се користи за лезије костију и зглобова је потпуна замена погођеног органа (сегмента) вештачком протезом.

Брзи развој медицинских технологија последњих деценија значајно је проширио хируршко лечење екстрапулмоналне туберкулозе, њених компликација и последица. Утврђени су главни клинички облици екстрапулмоналне туберкулозе и индикације за хируршку интервенцију. Индикације за операцију се дефинишу као апсолутне у случају када је метода избора за дати облик екстрапулмоналне туберкулозе или њену компликацију хируршка интервенција. Појединачне индикације: питање извођења операције зависи од карактеристика клиничких манифестација болести код одређеног пацијента. Даљи развој науке може проширити (или смањити) индикације за хируршке интервенције код екстрапулмоналних облика туберкулозе.

Патогенетска терапија туберкулозе

Термин „патогенетски третман туберкулозе“ означава употребу неспецифичних средстава деловања на организам. Мете њиховог деловања су појединачни елементи патогенезе туберкулозе, механизми који одређују карактеристике тока болести и њен исход. Рационална употреба патогенетских средстава је могућа само ако се узму у обзир механизми патогенезе и утицај ендогених и егзогених фактора на њих.

Дугогодишње искуство употребе антибактеријских лекова код туберкулозе показује да постизање стерилизације жаришта и елиминисање специфичних морфолошких промена у њему није довољно за клинички и „социјални“ опоравак пацијента. Зарастање жаришта доводи до склерозе, која захвата већу површину од почетне туберкулозне лезије. Стога је улога патогенетских средстава велика, не само да потенцира дејство антитуберкулозних антибактеријских средстава, већ и омогућава контролу несавршених репаративних процеса. Ефикасност етиотропног лечења одређена је стањем одбрамбених сила организма, чија се активност повећава као резултат патогенетског лечења.

Арсенал неспецифичних патогенетских средстава који су тренутно доступни фтизиолозима је опсежан. Да би се ограничила инфламаторна реакција, користе се глукокортикоиди, антиинфламаторни лекови и натријум хепарин; да би се спречио развој фиброзних промена, користе се глукокортикоиди, хијалуронидаза, пирогенал и пенициламин. Нежељени ефекти антибиотика се спречавају или елиминишу употребом антихистаминика, пиридоксина, глутаминске киселине, пирацетама и других лекова. Широко се користе имуномодулатори и имунокоректори. Често, на позадини дуготрајне хемотерапије против туберкулозе, пацијент истовремено прима неколико патогенетских и симптоматских средстава. Ово повећава оптерећење лекова на адаптивне способности организма.

Главна пажња је посвећена патогенетским агенсима са поливалентним дејством, способним да истовремено спрече или елиминишу низ патофизиолошких поремећаја узрокованих заједничким механизмима.

Разлике у врстама плућне туберкулозе

Није свим пацијентима потребан патогенетски третман. Код 20% пацијената са новодијагностикованом плућном туберкулозом, клиничко излечење са минималним резидуалним променама у плућном ткиву може се постићи током стандардне хемотерапије. Међутим, многим пацијентима је потребна индивидуална патогенетска терапија, узимајући у обзир клиничке манифестације и карактеристике тока болести (како пре лечења, тако и у различитим фазама антибактеријског лечења).

Због техничких потешкоћа није увек могуће спровести свеобухватно лабораторијско праћење, стога су опште промене код пацијената појединачних група са јасно дефинисаним клиничким манифестацијама болести (како у време откривања болести, тако и у различитим фазама њеног тока током терапије) од посебног значаја.

Постоје два типа прогресије туберкулозе, која се разликују у клиничким и биохемијским аспектима патогенезе.

Први тип тока карактерише се акутним (субакутним) почетком болести, израженим манифестацијама туберкулозне интоксикације, бактериоскопским откривањем микобактерија туберкулозе, сликом уништења плућног ткива на рендгенском снимку. У плућима преовладавају ексудативне реакције ткива, инфилтративни процес се јавља као перисцисуритис (инфилтрира у интерлобарној фисури), лобитис са формирањем жаришта казеозне некрозе.

Други тип тока: благе манифестације (или одсуство симптома), торпидни ток, одсуство појава интоксикације. Преовлађују продуктивне ткивне реакције у плућном ткиву; до тренутка када се код ових особа открију узрочници туберкулозе, патолошке промене у плућима су ограничене, око појединачних жаришта казеозне некрозе формирају се мембране везивног ткива и жаришта фиброзе. По правилу, микобактерије туберкулозе код таквих пацијената се откривају само методом сетве. Уништење плућног ткива дијагностикује се само циљаним томографским прегледом.

Разлике у врстама плућне туберкулозе настају због интеракције антиинфламаторних и проинфламаторних хормона. Антиинфламаторни хормони укључују глукокортикоиде (имају антихистамински ефекат, смањују пропустљивост капиларних зидова и ћелијских мембрана, смањују пролиферацију фибробласта и инхибирају интеракцију антитела са антигенима). Минералокортикоиди и хормон раста хипофизе (СТХ) доприносе развоју упале. Проинфламаторни ефекти ових једињења су различити: минералокортикоиди изазивају мобилизацију ендогеног хистамина, подстичу сазревање гранулома, дегенерацију мукополисахарида и основне супстанце везивног ткива; СТХ има антинекротичко дејство, стимулише ексудацију и повећање броја фибробласта. Интеракција различитих хормона је нормално уравнотежена. Поремећаји у овој равнотежи доприносе развоју алергијских реакција или анергије.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Доследна употреба неспецифичних патогенетских агенаса

Неспецифични патогенетски агенси на позадини антибактеријске терапије користе се узимајући у обзир толеранцију пацијената на лекове и отпорност туберкулозних микобактерија на њих. Употреба патогенетских агенаса зависи од стадијума туберкулозног процеса и фаза етиотропне антитуберкулозне хемотерапије. У интензивној фази лечења, патогенетска терапија има антиинфламаторни и антихипоксични ефекат, спречава развој нежељених токсично-алергијских ефеката антитуберкулозних лекова. У другој фази антитуберкулозне терапије, патогенетски агенси се користе за стимулацију репаративних процеса.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Глукокортикоиди

Глукокортикоиди који се користе у лечењу туберкулозе имају следећа својства:

• антиинфламаторни ефекат (способност смањења ексудације и миграције ћелија из крвних судова);
• ефекат десензибилизације (имуносупресивна и антихистаминска својства);
• супресија биосинтезе колагена.

Фармакокинетика

Као заменска терапија тренутно се користи најактивнији природни глукокортикоид - 17-хидроксикортикостерон (хидрокортизон, кортизол). У клиничкој пракси се користе синтетички глукокортикоиди са минималном минералокортикоидном активношћу.

У природним условима, глукокортикоиди се у људском телу луче периодично, епизоде повећане секреције се јављају 8-12 пута дневно, максимално ослобађање хормона је ујутру, увече и ноћу секреција хормона се смањује (концентрација кортизола у крви у зависности од доба дана може се разликовати и до 10 пута). За сваку особу, циркадијални дневни ритам секреције је стабилан, то се мора узети у обзир приликом спровођења глукокортикоидне терапије.

Синтетички глукокортикоиди се инактивирају у јетри спорије од кортизола и имају дужи период деловања. Преднизолон и метилпреднизолон су глукокортикоиди средњег дејства (T _1/2 из плазме је око 200 мин), триамцинолон (T _1/2 је више од 200 мин) и дексаметазон (T _1/2 је више од 300 мин) су лекови дугог дејства. Дексаметазон се не користи за континуирано лечење због поремећаја циркадијалног ритма флуктуација концентрације глукокортикоида у крви.

Синтетички глукокортикоиди се везују за албумин (око 60%), 40% хормона циркулише у крви у слободном облику. Код недостатка албумина, повећава се број невезаних биолошки активних молекула глукокортикоида и развијају се нежељени ефекти. Неки лекови (на пример, индометацин) истискују глукокортикоиде из комплекса са протеинима и појачавају њихов ефекат.

Главни синтетички глукокортикоиди

Преднизолон (прегнадиен-1,4-триол-11β,17α,21-дион-3,20 или δ'-дехидрохидрокортизон) је стандардни лек у фармакодинамичкој терапији, дозе глукокортикоида су често назначене у односу на преднизолон. Однос глукокортикоидне активности и минералокортикоидне активности је 300:1.

Метилпреднизолон (6-α-метилпреднизолон) има мању (у поређењу са преднизолоном) способност да стимулише апетит, недостаје му минералокортикоидна активност. 4 мг метилпреднизолона је доза еквивалентна 5 мг преднизолона.

Триамзанолон (9α-флуоро-16α-оксипреднизолон) подстиче излучивање натријума и повећава диурезу, благо стимулише апетит и може изазвати миопатију, хирзутизам и кожне осипе када се користи. Доза еквивалентна 5 мг преднизолона је 4 мг.

Дексаметазон (9α-флуоро-16α-метилпреднизолон) нема минералокортикоидну активност („чисти“ глукокортикоид), инхибира функцију хипофизе, негативно утиче на метаболизам калцијума, значајно повећава апетит и има психостимулативно дејство. Доза еквивалентна 5 мг преднизолона је 0,75 мг. Као лек дугог дејства, дексаметазон није погодан за континуирану употребу.

Индикације за употребу

Преднизолон се прописује пацијентима са првим типом туберкулозе на самом почетку лечења (одмах након именовања адекватне етиотропне терапије). За пацијенте са другим типом болести, глукокортикоиди се укључују у режиме комплексне терапије 1,3-2 месеца након почетка лечења, јер се током овог периода активност минералокортикоида повећава код пацијената.

Глукокортикоиди убрзавају стварање колагена и стимулишу стварање фиброзе активирањем инхибитора колагеназе. Пошто је колагеназа једини ензим који разграђује зрели колаген, употреба преднизолона подстиче стварање мање распрострањених, али озбиљнијих и упорнијих фиброзних промена.

Стимулација формирања жаришта фиброзе под утицајем преднизолона, заједно са великим бројем контраиндикација за његову употребу, оправдава ограничење његове употребе. Преднизолон се прописује код масивних инфламаторних промена у плућном ткиву и тешких алергијских реакција.

Контраиндикације

Истовремене болести (дијабетес мелитус, хипертензија II-III стадијума, чир на желуцу и дванаестопалачном цреву, улцерозни колитис, менталне болести), хронични алкохолизам, присуство ожиљака.

[ 30 ]

Начин употребе

Доза глукокортикоида у патогенетском лечењу туберкулозе је (у смислу преднизолона) 15 мг дневно за особе тежине мање од 65 кг и 20 мг за особе тежине више од 65 кг. Пацијенти примају ову дозу током 4 недеље: у 9,00 - 10 мг (2 таблете), у 14,00 - 5 мг (1 таблета) у дози од 15 мг дневно: у 9,00 - 10 мг (2 таблете), у 14,00 - 10 мг (2 таблете) у дози од 20 мг дневно. Не препоручује се узимање лека после 16:00.

Током главног тока лечења глукокортикоидима, лекар који лечи пацијента треба да мери крвни притисак најмање два пута недељно, пажљиво прати опште стање пацијента (обратити пажњу на појаву анксиозности, погоршање сна). Током лечења, у крви се може појавити умерена леукоцитоза и померање леукоцитне формуле улево. Након повлачења глукокортикоида, измењени клинички и лабораторијски параметри се нормализују.

Глукокортикоиди се постепено укидају, почевши од 6. недеље њихове примене, дневна доза се смањује за 5 мг (у смислу преднизолона) током сваке наредне недеље до потпуног прекида глукокортикоида. У процесу смањења дозе лека, потребно је пажљиво пратити опште стање пацијента.

Ако се током смањења дозе глукокортикоида јаве артралгија, слабост или губитак апетита, ток лечења се продужава за 1-2 недеље, током којих пацијент прима 2,5 мг преднизолона дневно.

Током целог периода употребе глукокортикоида, пацијенти треба да примају препарате који садрже калијум (калијум и магнезијум аспартат), аскорбинску киселину у стандардним дозама. С обзиром на катаболички ефекат глукокортикоида, током њиховог повлачења и 7 дана након повлачења лека, препоручљиво је прописати антихистаминике у стандардним дозама.

Хијалуронидаза

Индикације за употребу

Хијалуронидаза се користи на почетку лечења код пацијената са другим типом плућне туберкулозе. Код пацијената са првим типом болести, хијалуронидаза се прописује у другом периоду 2-3 недеље након завршетка курса лечења преднизолоном, под условом да се изолација микобактерије туберкулозе наставља. У трећем периоду, лек се користи код пацијената са првим и другим типом болести ради смањења тежине резидуалних промена у плућном ткиву.

Контраиндикације

Нежељени ефекти: алергијске реакције на антибактеријске лекове, поновљено крварење. Лек се не сме користити током периода опоравка након операције, током периода опоравка након прелома костију.

[ 31 ]

Начин примене

Хијалуронидаза се примењује интрамускуларно у дози од 64 јединице сваког другог дана. 15 ињекција по курсу. Ако се микобактерије туберкулозе и даље изолују, курс лечења се понавља. Интервал између два курса је 1 месец.

Пирогенал

Пирогенал се прописује у другом периоду (2-4 месеца након почетка терапије) лечења пацијената са првом врстом болести. Ово се поклапа са завршетком преднизолонског курса лечења. Препоручљиво је одржавати интервал од 2-3 недеље између завршетка преднизолонског курса лечења и почетка лечења пирогеналом.

Индикације за употребу пирогенала

Очување шупљина на позадини фиброзних промена у плућном ткиву и подручја казеозне некрозе, тенденција ка формирању туберкулома.

Контраиндикације

Грозница, тешки алергијски нежељени ефекти антибактеријских лекова, поновљена плућна крварења.

У трећем периоду (4 месеца или више од почетка лечења), пирогенал се користи у комплексној терапији пацијената са првим и другим типом болести у присуству резидуалних шупљина.

[ 32 ], [ 33 ]

Шема примене

Пирогенал се примењује интрамускуларно у дози од 50 МПД (минималне пирогене дозе) сваког другог дана, са постепеним повећањем дозе за 50-100 МПД, максимална појединачна доза достиже 1800-2000 МПД, курсна доза је 19.000-20.000 МПД.

Реакција на увођење пирогенала јавља се 2 сата (или касније) након употребе лека и изражава се у погоршању општег здравственог стања, главобољи, артралгији, субфебрилној температури. Следећег дана ове појаве пролазе, јављају се промене у леукоцитној формули (леукоцитоза до 10 хиљада, померање леукоцитне формуле улево), повећање ЕСР на 15-20 мм/х. Код неких пацијената, упркос описаним променама, клинички симптоми су одсутни.

Уколико се развију тешке реакције (грозница, пораст телесне температуре на 38 ^° C), пирогенал се наставља са применом у дози која је изазвала ову реакцију. У случају тежих (максималних) реакција на примену пирогенала (конвулзије, мучнина, повраћање, пораст телесне температуре на 40°C, нагло повећање броја леукоцита на 35.000-40.000, изражено померање леукоцитарне формуле улево), примена пирогенала се прекида. Обично сви нежељени ефекти нестају у року од 24 сата, стање пацијената се нормализује.

Треба напоменути да у одсуству било каквих нежељених ефеката као одговор на примену пирогенала, ефекат лечења је минималан.

Ако је радиографска динамика позитивна, након тронедељне паузе се спроводи још један курс лечења пирогеналом.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Антиоксиданси

Хијалуронидаза и пирогенал се не препоручују за самосталну употребу ради ограничавања формирања фиброзних промена или утицаја на формиране фиброзне структуре. Приликом лечења пацијената са плућном туберкулозом неопходно је користити неспецифичне патогенетске агенсе који имају различите ефекте: антиинфламаторне, антиалергијске, антитоксичне, антифибротичне и стимулативне репаративне процесе.

Антиоксиданти имају такве ефекте, регулишући процесе липидне пероксидације у биолошким мембранама - фундаментални молекуларни механизам за развој многих патолошких процеса.

Липидна пероксидација је формирање вишка слободних радикала (високо реактивних молекула који носе неспарени електрон). Комбиновањем са молекуларним кисеоником, слободни радикали формирају нове слободне радикале - пероксидне радикале. Они интерагују са компонентом биолошке мембране - молекулом незасићене масне киселине, формирајући високо токсичне хидропероксиде и слободне радикале. Ланацни процес може се прекинути само интеракцијом са антиоксидансом (у овом случају се формира антиоксидативни радикал који није способан да настави ланац). Интересовање за проблем липидне пероксидације је због чињенице да је интензивирање овог процеса праћено повећањем инфламаторне реакције и формирањем фиброзних промена, развојем токсичних реакција из кардиоваскуларног система, јетре, панкреаса и других органа. ЛПО производи сузбијају процесе репарације.

Утицај на процесе ЛПО уз помоћ антиоксиданата отвара додатне могућности у лечењу пацијената са туберкулозом. Активност ЛПО откривена код туберкулозе и недовољност антиоксидативне заштите код оба типа болести (смањење у крви главног антиоксиданса људског тела - α-токоферола) објашњавају сврсисходност коришћења антиоксиданата у комплексном лечењу пацијената у фтизиолошкој клиници.

Тренутно се користе два антиоксиданса: витамин Е и натријум тиосулфат. Ови агенси су способни да утичу на фундаменталне механизме ЛПО, који, под стресом, доприносе развоју патолошких стања.

Препоручљиво је користити антиоксиданте у почетној фази лечења за први тип болести, а за други тип - 2-3 месеца након почетка лечења.

Индикације за употребу

Витамин Е је важна структурна компонента мембранских липида, спречавајући акумулацију пероксида интеракцијом са слободним радикалима, што резултира стварањем антиоксидативног радикала. Натријум тиосулфат нема антирадикалну активност, али је класификован као антиоксидант, јер инхибира акумулацију пероксида, смањујући интензитет оксидације незасићених масних киселина. Антиоксидативни ефекат натријум тиосулфата је нешто мањи од витамина Е, али лек има широк спектар фармаколошке активности и изражен антиалергијски ефекат.

Витамин Е спречава стварање жаришта фиброзе. Ово својство је неопходно за лечење друге врсте туберкулозе.

Приказани подаци нам омогућавају да одредимо диференциране индикације за употребу витамина Е и натријум тиосулфата у комплексном лечењу пацијената са плућном туберкулозом.

Натријум тиосулфат је индикован за превенцију и елиминисање алергијских нежељених ефеката лекова против туберкулозе. Употреба натријум тиосулфата је метода избора за инфилтративну туберкулозу са претежно ексудативним реакцијама ткива и фиброзно-кавернозну туберкулозу.

Витамин Е се користи за спречавање и елиминисање нежељених ефеката токсичних антибиотика у лечењу пацијената са инфилтративном туберкулозом (како са продуктивним тако и са ексудативним реакцијама ткива). Лек се прописује ради спречавања развоја респираторне инсуфицијенције или за корекцију респираторне инсуфицијенције трећег стадијума код пацијената са фиброзно-кавернозном плућном туберкулозом.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Стимулативна терапија

Биогени стимуланси (плазмол, екстракт алое) се прописују код хроничних торпидних облика (фокални, инфилтративни, дисеминовани, фиброзно-кавернозни) и код пацијената са новодијагностикованим процесом након 2-3 месеца хемотерапије. 1 мл субкутано дневно или сваки други дан.

Пирогени стимуланси (бактеријски полисахариди) подстичу ресорпцију инфилтративних промена и жаришта, смањење величине каверни са њиховим накнадним затварањем. Продигиосан - 1-2 мл интрамускуларно једном недељно (5-6 ињекција).

Пирогенал - почети са дозом од 20-25 МПД интрамускуларно сваког другог дана са постепеним повећањем од 25-50 МПД. Последња доза је 1000 МПД (индивидуални избор дозе због различите толеранције).

Препарати коштане сржи

Миелопид је пептидни препарат добијен култивацијом ћелијских елемената коштане сржи свиње или телета. Обнавља Б- и Т-везе имуног система, стимулише производњу антитела. Облик ослобађања: лиофилизовани прах у бочицама од 10 мл (3 мг препарата). Субкутана примена 3-6 мг дневно или сваког другог дана, курс од 3-5 ињекција.

Тимски хормони су полипептиди из тимусне жлезде говеда који нормализују ниво и појачавају диференцијацију Т ћелија и њихову функционалну активност.

Тималин (екстракт тимуса), облик ослобађања: у бочици, за ињекције од 5-10 мг. Интрамускуларна примена 5-20 мг дневно током 7-10 дана. Поновљени курс се може спровести након 1-6 месеци.

Тактивин (екстракт тимуса), облик ослобађања: у 0,01% раствору у бочици од 1 мл. Субкутана примена у горњу трећину рамена једном дневно (ноћу) брзином од 40 мцг/м2 ^{телесне} површине (1-2 мцг/кг) током 5-14 дана.

Тимостимулин - 1 мг/кг дневно током 14 дана, затим 2 пута недељно током 12 недеља.

Тимоптин - облик ослобађања: у бочицама од 100 мцг лека. Субкутана примена, курс од 4-5 ињекција са паузама од 4 дана.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Имунотерапија у лечењу туберкулозе

Једна од компоненти комплексног лечења туберкулозе респираторних органа је корекција секундарних имунодефицијенција. Резултати мета-анализе нам још увек не дозвољавају да класификујемо имунотерапијске агенсе као оне са високим нивоом доказа. Код пацијената са активним облицима туберкулозе откривају се кршења већине показатеља ћелијског и хуморалног имунитета. Посебно се мењају следећи:

• однос популација и субпопулација лимфоцита;
• фагоцитна активност крвних зрнаца;
• садржај IgA, IgM, IgG, IgE;
• садржај цитокина.

Постоје различите класификације имуномодулатора. Према класификацији коју су предложили Р. М. Хаитов и Б. В. Пинегин (1996, 2002), разликују се следећи:

• препарати микробног порекла - БЦГ вакцина, туберкулин, пирогенал, продигиосан, рибомунил, натријум нуклеинат,
• лекови ендогеног порекла, укључујући тимус (екстракт тимуса, имунофан, итд.);
• лекови изведени из коштане сржи (мијелопид);
• цитокини: хумани леукоцитни интерферон, IL-1β, IL-2, молграмостим;
• синтетички и полусинтетички (левамизол, глутоксим, полиоксидонијум, ликопид).

Класификација коју је предложио М. М. Авербах (1980) сугерише алокацију имуномодулатора специфичних за туберкулозну упалу (туберкулин, БЦГ вакцина) и неспецифичних средстава (левамизол, препарати тимуса, натријум нуклеинат, метилурацил, итд.).

У пракси фтизиологије, последњих година најчешће се користе савремени имуномодулаторни агенси као што су хумани леукоцитарни интерферон, полиоксидонијум, ликопид, глутоксим, рекомбинантни хумани интерлеукин-2. Истовремено, неспецифични имуномодулаторни агенси, који се дуго користе у фтизиологији, нису изгубили свој значај: левамизол, натријум нуклеинат, метилурацил, препарати тимуса и други, као и агенси специфичне имунотерапије за оболеле од туберкулозе као што су туберкулин и БЦГ вакцина.

Терапија туберкулином

Тренутно се за туберкулинотерапију користи пречишћени туберкулин у стандардном разблажењу (пречишћени течни алерген туберкулозе у стандардном разблажењу).

Механизам деловања туберкулинске терапије:

• смањење ексцитабилности нервног система;
• повећана лимфна циркулација;
• дилатација капилара у погођеном подручју;
• повећање пропустљивости хистохематских баријера:
• повећање фагоцитне функције ретикулоендотелног система;
• интензивирање реактивних процеса у жариштима туберкулозе;
• активација протеолитичких система.

Такође се сматра да је терапеутски ефекат туберкулина заснован на реакцији „антиген-антитело“. Неки аутори примећују десензибилизујући ефекат туберкулина. Терапија туберкулином има израженији ефекат код пацијената са плућном туберкулозом са високом сензибилизацијом и смањеном укупном реактивношћу организма. Терапија туберкулином се прописује ради појачавања репаративних реакција са спором инволуцијом специфичних промена у плућима.

Техника електрофорезе туберкулине

Почетна доза примењеног туберкулина је 5 ТЕ ППД-Л, и повећава се за 5 ТЕ на свакој сеанси. Доза примењеног туберкулина се одређује индивидуално за сваког пацијента, до краја курса је максимално 100 ТЕ.

Електрофореза туберкулина се спроводи помоћу електрода које се користе за галванизацију, туберкулин у потребној дози се наноси на јастучиће претходно навлажене топлом дестилованом водом и убризгава се са позитивног пола. Електроде се чврсто притискају на груди пацијента у лежећем положају, што одговара пројекцији захваћеног подручја плућа. Јачина струје се одређује на основу пацијентових сензација (благо пецкање на кожи испод електрода), али не сме бити већа од 10 mA. Трајање сеансе електрофорезе ткива је 20 минута. У просеку се спроводи 20 сеанси. Препоручује се спровођење туберкулинске терапије интермитентном методом (сеансе 3 пута недељно сваки други дан). Питање дозе туберкулина за курс и броја сеанси електрофорезе одлучује се индивидуално, у зависности од облика туберкулозног процеса у плућима, клиничких, радиолошких и лабораторијских података истраживања, сврхе прописивања туберкулинске терапије, а такође се разјашњава у току туберкулинске терапије, узимајући у обзир пацијентову толеранцију процедура, динамику података рендгенске томографије и лабораторијских истраживања. Чак и уз добру толеранцију лечења, препоручљиво је спровести контролни рендгенски преглед у средини курса (у дози туберкулина од 40-50 ТЕ). Уколико се код пацијента појави општа, локална или комбинована реакција на туберкулин, његова накнадна примена се врши у претходној дози. По потреби, курс туберкулинске терапије може се поновити са паузом од 1-1,5 месеца.

Курс туберкулинске терапије се препоручује у свим случајевима уз адекватну хемотерапију, у року од 2 недеље или више од тренутка њеног почетка. Неопходан услов је пацијентова толеранција на коришћене хемотерапијске агенсе. Препоручљиво је прописати туберкулинску терапију пацијентима који се лече у антитуберкулозној установи (специјализованом одељењу) како би се осигурала боља контрола пацијентове толеранције лечења. Међутим, овај захтев није обавезан, с обзиром на добру толеранцију процедура од стране пацијената.

Индикације за употребу

• клинички;
• активни облици плућне туберкулозе са тенденцијом ка енкапсулацији и формирању туберкулома, са спором инволуцијом каријесних шупљина;
• претежно продуктивни тип инфламаторне реакције;
• имунолошки;
• средњи и високи нивои антитела на узрочник туберкулозе (IgG) у ELISA тесту, ако одговарају високом нивоу осетљивости на туберкулин.

Облик ослобађања: пречишћени раствор туберкулина у ампулама од 5 мл који садржи 2 ТЕ ППД-Л у 0,1 мл. БЦГ терапија

Механизам деловања

• стимулише реактивност тела:
• активира репаративне процесе.

Техника вакцинске терапије

Метод вакциналне терапије подразумева давање вакцине у субпраговним дозама које имају изражен терапеутски ефекат и потпуно су безбедне за пацијенте. Терапеутска доза БЦГ вакцине се одређује на основу резултата Мантуовог теста са 2 ТЕ. Доза вакцине је обрнуто пропорционална тежини реакције на туберкулин. Ако пацијент има инфилтрат пречника од 1 до 15 мм, лечење почиње концентрованијом суспензијом БЦГ вакцине: 0,1 мл трећег узастопног 10-струког разблажења вакцине. Код инфилтрата од 16-21 мм, примењује се 0,1 мл четвртог узастопног 10-струког разблажења вакцине. Ако је инфилтрат већи од 21 мм, примењује се 0,1 мл петог узастопног 10-струког разблажења вакцине. Након утврђивања почетне дозе вакцине, одговарајуће разблажење БЦГ вакцине се примењује строго интрадермално на граници средње и горње трећине спољашње површине рамена у сукцесивно повећавајућим дозама према следећој шеми:

1. 0,000001 мг (0,1 мл петог десетоструког разблажења вакцине);
2. 0,00001 мг (0,1 мл четвртог 10-струког разблажења вакцине);
3. 0,0001 мг (0,1 мл трећег 10-струког разблажења вакцине);
4. 0,001 мг (0,1 мл другог 10-струког разблажења вакцине):
5. 0,01 мг (0,1 мл првог 10-струког разблажења вакцине).

Свака следећа ињекција се врши 3-4 недеље након што је реакција на месту претходне избледела. По правилу, 3 ињекције су довољне да би се постигао оптималан ефекат. Број ињекција се одређује индивидуално за сваког пацијента.

Индикације за употребу

• Клинички:
  • активни облици плућне туберкулозе са присуством инфилтрације и уништења плућног ткива;
  • претежно ексудативни тип инфламаторне реакције.
• имунолошки:
  • ниски и средњи титри антитела на узрочника туберкулозе (IgG) у ELISA тесту, без обзира на њихов однос са нивоом осетљивости на туберкулин.

Облик ослобађања: сува вакцина против туберкулозе (БЦГ) за интрадермалну примену - ампуле које садрже 0,5 мг (10 доза) или 1,0 мг (20 доза) лека, заједно са растварачем - 0,9% раствором натријум хлорида.

Људски рекомбинантни интерлеукин-2

Структурни и функционални аналог ендогеног IL-2, изолован из ћелија непатогеног пекарског квасца Saccharomyces cerevisiae, у чији је генетски апарат интегрисан ген људског IL-2. Спектар имунотропних ефеката рекомбинантног људског IL-2 (роколеукина) обухвата рестаурацију ендогене синтезе IL-2 активираним CD4 ⁺ - и CD8 ⁺ -ћелијама.

Механизам деловања

• надокнађује недостатак ендогеног ИЛ-2;
• утиче на циљне ћелије: НК ћелије, Т-помоћнике, цитотоксичне Т-лимфоците, Б-лимфоците, моноците, бивајући фактор у активирању пролиферације и диференцијације за њих;
• регулише равнотежу Th1/Th2;
• поништава имунолошку толеранцију, штити активиране Т-ћелије од преране смрти;
• спроводи интеракцију и регулацију механизама урођеног и стеченог имунитета;
• стимулише спровођење антиген-зависног и антиген-независног имуног одговора, утиче на ћелијске и хуморалне везе имунитета.

Индикације за употребу

• Клинички:
  • деструктивна плућна туберкулоза са претежно ексудативном упалом (укључујући и ону узроковану сојевима Mycobacterium tuberculosis отпорним на лекове);
  • фиброзно-кавернозна туберкулоза плућа у фази неукротиве прогресије процеса са масивним излучивањем бактерија на позадини текуће полихемотерапије;
• имунолошки:
  • инсуфицијенција ћелијске компоненте имунитета (број лимфоцита ≤18%, RBTL са FGA ≤50%, RBTL на PPD-L <3%, производња FGA-индукованог IL-2 <10,0 U/ml);
  • са смањењем садржаја лимфоцита ≤1200 ћелија/мл, зрелих Т-лимфоцита ≤55%, индекса CD4/CD8 ≤1,5, RBTL на FGA ≤50%, RBTL на PPD ≤3% и FGA-индуковане продукције IL-2 ≤5 U/мл код пацијената са фиброкавернозном туберкулозом током периода припреме за операцију.

Шеме примене:

• За прогресивне, акутно прогресивне облике плућне туберкулозе (инфилтративна, дисеминована; казеозна пнеумонија): интравенска инфузија кап по кап сваког другог дана три пута (у 500 мл 0,9% раствора натријум хлорида, стабилизатор инфузионог медијума - 10% хумани серумски албумин - 10 мл). Брзина примене је 10-14 капи у минути. Појединачна доза 500.000 ИЈ; курсна доза 1.500.000 ИЈ.
• за прогресивну фиброкавернозну туберкулозу плућа: стандардни режим (курсна доза од 3 милиона ИУ) - 1 милион ИУ на сваких 48 сати три пута; продужени режим (курсна доза од 7 милиона ИУ) - прва недеља, 1 милион ИУ на сваких 48 сати три пута, затим 1 милион ИУ 2 пута недељно током 2 недеље.

Облик ослобађања: ампуле од неутралног стакла које садрже 0,25 мг (250.000 ИУ), 0,5 мг (500.000 ИУ), 1 мг (1.000.000 ИУ) лиофилизованог лека.

Интерлеукин-1 β хумани рекомбинантни

Лек је добијен генетским инжењерингом из E. colli. Људски рекомбинантни интерлеукин-1β (беталеукин) је полипептид молекулске тежине од 18 kDa.

Механизам деловања

• повећава функционалну активност неутрофилних гранулоцита;
• индукује диференцијацију прекурсора Т-лимфоцита;
• појачава пролиферацију ћелија зависних од ИЛ-2;
• повећава производњу антитела.

Индикације за употребу

• Клинички:
  • новодијагностикована плућна туберкулоза ограниченог обима са превлашћу продуктивног типа ткивне реакције (са или без уништења);
  • очување просечне величине продуктивних жаришта у плућном ткиву и „резидуалних“ шупљина током 4-5 месеци лечења, без обзира на почетни облик плућне туберкулозе;
• имунолошки:
  • број лимфоцита ≤18%; RBTL на PPD-L <3% или ≥5%. са PHA-индукованом продукцијом IL-2 у границама нормале (≥10,0 U/ml).

Упутство за употребу

Користи се у дози од 5 нг/кг, растворен у 500,0 мл 0,9% раствора натријум хлорида. Примењује се интравенозно кап по кап током 3 сата, дневно, курс је 5 процедура.

Облик ослобађања: ампуле (бочице) од неутралног стакла, које садрже 0,001 мг (1000 нг), 0,0005 мг (500 нг), 0,00005 мг (50 нг) лиофилизованог лека.

Полиоксидонијум

Полиоксидонијум је кополимер N-окси-1,4-етиленпиперазина и (N-карбоксиетил)-1,4-етиленпиперазинијум бромида - високомолекуларно физиолошки активно једињење са израженим имунотропним својствима.

Механизам деловања

• имуномодулатор, обнавља и активира функције три важне субпопулације фагоцита: мобилних ткивних макрофага, фагоцита циркулишуће крви и резидентних фагоцита ретикулоендотелног ткива;
• детоксикатор: способност функционалних група полиоксидонијума да интерагују са високо реактивним једињењима;
• антиоксиданс;
• стабилизатор мембране.

Има изражена детоксикациона својства, не изазива алергијске реакције, пацијенти га добро подносе, добро се комбинује са антибиотицима, антихистаминицима и кортикостероидима; лек се користи за различите инфективне и неинфективне патологије. Нормализација имуног статуса код пацијената са туберкулозом применом полиоксидонијума манифестује се брзим елиминисањем циркулишућих имуних комплекса, стимулацијом претходно изгубљене функционалне активности ћелија макрофага. Полиоксидонијум активира и кисеоник-зависне и кисеоник-независне механизме бактерицидног дејства фагоцита. Циљне ћелије за полиоксидонијум су првенствено моноцити/макрофаги, неутрофили и NK ћелије.

Укључивање полиоксидонијума у комплексну терапију пацијената са плућном туберкулозом има изражен клинички ефекат, који се манифестује елиминацијом интоксикације у краћем временском периоду, убрзањем процеса ресорпције инфилтративних промена и затварањем разарања плућног ткива. Као резултат имунотерапије полиоксидонијумом, примећује се повећање апсорпционог капацитета моноцита, повећање релативног садржаја CD3 ⁺ лимфоцита, смањење почетно повећане функционалне активности неутрофила, процењене хемилуминесцентним тестовима. По природи дејства на имуни систем, полиоксидонијум је прави имуномодулатор: повећава смањене и смањује повећане показатеље функционалне активности неутрофила, без утицаја на непромењене имунолошке показатеље.

Индикације за употребу код пацијената са туберкулозом респираторних органа

• Клинички:
  • активна плућна туберкулоза са присуством опште интоксикације тела, инфилтрације, уништења плућног ткива, прогресивних и акутно прогресивних облика плућне туберкулозе.

Индикације за ендобронхијално давање полиоксидонијума:

• туберкулоза бронхија, деструктивни облици плућне туберкулозе;
• имунолошки:
  • високи нивои серумског IgA (400 мг/дл и више), високи нивои спонтане луминол-зависне хемилуминесценције (L3CL) (30 mV/мин), ниски спонтане луминол-зависне хемилуминесценције (1,5 mV/мин и мање), низак релативни број лимфоцита у периферној крви (20% и мање).

Упутство за употребу

Интрамускуларна и ендобронхијална (ултразвуком инхалацијом) примена полиоксидонијума у дози од 6 мг 2 пута недељно - 10 ињекција током 5 недеља.

Облик ослобађања: ампуле од неутралног стакла које садрже 0,006 г полиоксидонијума.

Хумани леукоцитни интерферон

То је комплекс природних интерферона-α и других цитокина прве фазе имуног одговора (IL-1, IL-6, IL-8 и IL-12, TNF-α, фактори који инхибирају миграцију макрофага и леукоцита) у њиховом природном односу, има имуномодулаторно, антиинфламаторно и детоксикујуће дејство.

Механизам деловања

• нормализација фагоцитне функције и активности Б-лимфоцита;
• стимулативни ефекат на Т-ћелијски имунитет са претежном активацијом Т-помоћника типа 1: активација лимфоцита се манифестује стимулацијом диференцијације Т-лимфоцита, нормализацијом односа CD4 ⁺ /CD8 ⁺, стимулацијом лимфоидне инфилтрације инфламаторних жаришта;
• активација свих параметара фагоцитозе: функција убијања, број фагоцитних ћелија и њихова активност;
• нормализација хематолошких параметара (елиминација леукоцитозе, леукопеније, нормализација броја тромбоцита, лимфоцита, неутрофила, еритроцита).

Укључивање лека у комплексну терапију пацијената са туберкулозом помаже убрзању регресије симптома интоксикације, као и побољшању подношљивости лекова против туберкулозе.

Индикације за употребу

• Клинички:
  • Новоидентификовани облици активне плућне туберкулозе - ограничени и широко распрострањени; претежно ексудативни тип инфламаторне реакције.
• имунолошки:
  • стимулативни ефекат леукинферона на фагоцитну активност полиморфонуклеарних леукоцита у ин витро тесту, у клиничком тесту крви - промене у леукоцитарној формули.

Упутство за употребу

Интрамускуларна, ендобронхијална примена (ултразвук инхалације), као и комбинација путева примене. Појединачна доза 10.000 ИЈ; курсна доза 100.000-160.000 ИЈ. Могућа је интраплеурална, ендолимфатична и ендобронхијална (током ендоскопског прегледа) примена лека. Минимални курс лечења је 3-4 недеље, међутим, пожељни су дужи курсеви (3-6 месеци или више) док се не постигне стабилна ремисија.

Облик ослобађања: ампуле од неутралног стакла које садрже 10 хиљада ИУ интерферона-α.

Ликопид

Ликопид (глукозаминилмурамил дипептид) је лек из серије мурамил пептида са имунотропним дејством. Према својој хемијској структури, то је N-ацетилглукозаминил-N-ацетилмурамил-L-аланил-D-изоглутамин. Лек има вишеструко дејство на људски имуни систем, стимулишући развој и ћелијских и хуморалних имуних одговора, стимулише леукопоезу и има антиинфективно и антитуморско дејство. Ликопид је синтетички аналог компоненте ћелијског зида свих бактерија, који има изражена имуномодулаторна својства.

Механизам деловања

Главна тачка примене ликопида у телу су ћелије моноцитно-макрофагног система, чије активирање ликопида повећава:

• активност лизозомских ензима:
• формирање реактивних врста кисеоника;
• апсорпција и убијање микроба;
• цитотоксична својства против ћелија заражених вирусом и туморских ћелија;
• експресија HLA-DR антигена;
• синтеза цитокина: IL-1, TNF, фактор који стимулише колоније, IFN-γ.

Имунолошки ефекат укључивања ликопида у комплексну терапију пацијената са туберкулозом манифестује се повећањем укупног броја Т-лимфоцита, јачањем апсорпционих и бактерицидних функција фагоцита. Клинички ефекат имунотерапије ликопидом код пацијената са плућном туберкулозом карактерише убрзање процеса елиминације опште интоксикације, ресорпција инфилтративних промена и затварање уништења плућног ткива, као и престанак излучивања бактерија у краћем временском периоду.

Индикације за употребу

• Клинички:
  • новодијагностиковани и хронични облици плућне туберкулозе, укључујући распрострањену инфилтративну туберкулозу, казеозну пнеумонију, прогресију хроничних облика туберкулозе;
  • облици плућне туберкулозе са интоксикацијом, широко распрострањеним обимом лезије, уништавањем плућног ткива, масивним излучивањем бактерија;
  • у случају одложене клиничке и радиолошке регресије туберкулозних промена на плућима;
  • у комбинацији са туберкулозом и инфламаторним неспецифичним болестима респираторних органа;
• имунолошки:
  • смањење апсорпционих и бактерицидних функција фагоцита; смањење броја и функционалне активности Т-лимфоцита и њихових субпопулација;
  • неравнотежа помоћних и цитотоксичних лимфоцита са нормалним нивоима Т ћелија.

Упутство за употребу

• код ограничених облика туберкулозе респираторних органа, који се јављају са оскудним излучивањем бактерија, без разарања или са малом шупљином распада у плућном ткиву и спором регресијом лезије - 1-2 курса од 1 таблете (10 мг) на празан стомак 10 дана заредом. Паузе између курсева од 2 недеље;
• за опсежне, распрострањене облике туберкулозе респираторних органа - 1 таблета (10 мг) ујутру на празан стомак 10 дана заредом у два курса;
• за хроничне облике туберкулозе - 3 курса од 10 мг ујутру на празан стомак 10 дана заредом са паузама од 2 недеље.

Облик ослобађања: 10 таблета у блистеру у две дозе - 1 мг и 10 мг.

Глутоксим

Глутоксим - бис-(гама-Л-глутамил)-Л-цистеин-бис-глицин-динатријумова со - припада подгрупи имуномодулатора ниске молекулске масе. Лек припада новој класи лекова - тиопоетинима, који модулирају интрацелуларне процесе метаболизма тиола, подстичу покретање система цитокина, активацију фагоцитозе и повећану активност ткивних макрофага. Као структурни аналог оксидованог глутатиона, глутоксим има високу биодоступност. Бројни истраживачи су показали високу ефикасност глутоксима као средства за превенцију и лечење секундарних имунодефицијенција повезаних са зрачењем, хемијским и инфективним факторима, акутним и хроничним вирусним хепатитисом Б и Ц, као и са постоперативним компликацијама.

У експерименталним условима потврђено је да на механизам терапеутског дејства глутоксима значајно утиче његов позитиван ефекат на функционалну активност перитонеалних макрофага: откривена је стимулација њихове апсорпције и способности варења, као и производња супероксидних радикала.

Механизам деловања

• утиче на ћелијски оксидационо-редукциони метаболизам;
• стимулише ендогену производњу цитокина и хомопоетских фактора, укључујући IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, еритропоетин;
• репродукује ефекте IL-2 кроз експресију његових рецептора;
• има диференциран ефекат на нормалне (стимулација пролиферације и диференцијације) и трансформисане (индукција апоптозе) ћелије;
• производи системски цитопротективни ефекат.

Клиничка ефикасност глутоксима код пацијената са плућном туберкулозом манифестује се смањењем времена елиминације интоксикације, нормализацијом клиничких параметара крвне анализе (враћа ниво неутрофила, моноцита и лимфоцита у периферној крви), као и негативизацијом спутума код пацијената који излучују бактерије. Укључивање глутоксима у комплексни третман туберкулозе омогућава израженију ресорпцију инфилтративних промена у плућном ткиву, перифокалну и перикавитарну инфилтрацију, смањење величине жаришта и делимичну регресију казеозно-пнеумоничних жаришта.

Упутство за употребу

Као део комплексне терапије за туберкулозу, глутоксим се користи свакодневно у дневној дози од 60 мг (30 мг 2 пута дневно) интравенозно или интрамускуларно током 2 месеца. Након преласка специфичне упале у продуктивну фазу, прописује се интрамускуларно 1-2 пута дневно 3 пута недељно у дневној дози од 10-20 мг током 1-2 месеца.

Облик ослобађања: раствор за ињекције 1% и 0,5% (ампуле 1 мл и 2 мл).

Деринат

Деринат (натријумова со 2-хеликс високо пречишћене деполимеризоване нативне дезоксирибонуклеинске киселине ниске молекулске тежине) има антиоксидативна и мембранско-стабилизујућа својства и детоксикациони ефекат.

Имунотропни ефекат се манифестује:

• повећање броја лимфоцита (Т-лимфоцити: повећање броја и процента зрелих лимфоцита, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ Т-ћелија, повећање броја NK-ћелија);
• обнављање бактерицидне активности леукоцита;
• утицај на хуморалне факторе (активација комплемента, смањење или повећање ЦИК-а, повећање броја укупних и активираних Б-лимфоцита):
• утицај на фагоцитозу (повећана адхезија, повећан број и активност неутрофила и макрофага).

Употреба Дерината у комплексној терапији плућне туберкулозе повећава имунорегулаторни индекс (Th1/Th2), смањује негативан утицај коришћених антитуберкулозних лекова и побољшава опште клиничко стање пацијената.

Упутство за употребу

Као део комплексне терапије, Деринат се примењује интрамускуларно (5 до 10 ињекција по курсу). Првих 5 ињекција се примењују дневно, следећих 5 ињекција - након 48 сати.

Облик ослобађања: раствор за ињекције 1,5% (ампуле од 5 мл).

[ 53 ], [ 54 ]

Тилорон

Тилорон (дихидрохлорид-2,7-бис-[2(диетиламино)-етокси]-флуорен-9-ОХ-дихидрохлорид) је орални нискомолекуларни синтетички индуктор ендогеног ИФН-γ, има директно антивирусно дејство.

Механизам деловања

• обнавља однос Т-помоћника/Т-супресора;
• повећава активност природних убица;
• нормализује хуморални имуни одговор;
• регулише про- и контраинфламаторне цитокине.

Клинички ефекат код пацијената са плућном туберкулозом манифестује се бржим елиминисањем клиничких манифестација, чешћим престанком излучивања бактерија и чешћим затварањем уништења плућног ткива.

Упутство за употребу

У прва 2 дана 0,25 г, затим 0,125 г сваког другог дана, током курса од 20 таблета.

Облик ослобађања: филм таблете од 0,125 г и 0,06 г.

Левамизол

Левамизол је синтетички имуномодулатор.

Механизам деловања

• убрзава диференцијацију и сазревање Т-лимфоцита;
• стимулише функције зрелих Т-лимфоцита;
• повећава активност природних убица, макрофага, Т-супресора;
• стимулише производњу интерферона, активира лимфоците;
• селективно стимулише ћелијски имунитет (имитација деловања хормона тимуса);
• стимулише функцију лимфоцита без обзира на њихову улогу у имунолошком одговору:
• повећава производњу лимфокина од стране лимфоцита (фактор који инхибира миграцију лимфоцита и фактор који активира макрофаге);
• утиче на функционално стање макрофага - повећава њихову антиген-презентујућу функцију и фагоцитну активност мононуклеарних фагоцита;
• обнавља поремећаје ћелијског имунитета и интеракције између Т и Б лимфоцита; не мења толико ниво Т или Б лимфоцита колико смањује број неактивних лимфоцита;
• инхибира стварање имуних комплекса и антитела.

Не повећава имунолошке реакције изнад нормалних нивоа.

Упутство за употребу

Орално 100 мг или 150 мг дневно једном 3 пута недељно током 8 недеља.

Облик ослобађања: 1 таблета (150 мг) по паковању.

Метилурацил

Метилурацил је синтетичка (хемијски чиста) супстанца која има претежно дејство на неспецифичне одбрамбене факторе.

Механизам деловања

• убрзава процесе ћелијске регенерације;
• стимулише ћелијске и хуморалне одбрамбене факторе;
• има имуностимулирајући и антиинфламаторни ефекат:
• је стимулатор леукопоезе;
• има анаболичко и антикатаболичко дејство.

Начин примене и дозирање

Одрасли: 0,5 г 4 пута дневно током и после оброка.

Облик ослобађања: таблете од 500 мг.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Физичке методе лечења туберкулозе

Упркос доминантном значају и очигледној ефикасности савремених хемотерапијских режима, физикалне методе се и даље широко користе у фтизиопулмонологији и остају важна резерва за повећање ефикасности лечења туберкулозе. Физички фактори као компонента патогенетског дејства нису алтернатива терапији лековима, не замењују је, већ допуњују и потенцирају могућности антибактеријских средстава.

Адекватна употреба физиотерапеутских фактора у клиничкој ситуацији стимулише процесе репарације плућног ткива, убрзава регресију туберкулозне упале, што се манифестује смањењем времена затварања шупљина деструкције и престанком излучивања бактерија и одређује не само клиничку већ и економску ефикасност методе због смањења трајања стационарне фазе лечења. Истовремено, треба нагласити да неквалификована употреба физичких фактора у комплексној терапији пацијената може бити опасна, на пример, именовање стимулативних метода пре операције или у случају неефикасне хемотерапије.

Именовању физиотерапије треба да претходи детаљна анализа природе специфичног процеса. У овом случају, треба узети у обзир следеће:

• клинички облик процеса;
• врста реакције ткива (ексудативна, пролиферативна);
• локализација и трајање процеса;
• старост и адаптивни капацитет пацијента;
• присуство и тежина пратеће патологије.

Индикације за употребу физичких фактора на позадини стандардизоване хемотерапије су сви клинички облици новодијагностиковане активне туберкулозе респираторних органа, али је њихова употреба најприкладнија.

• код широко распрострањених (више од 1 сегмента) или клинички манифестованих облика након почетка адекватне хемотерапије и смањења симптома интоксикације;
• са одложеном регресијом специфичне упале;
• док деструктивне промене у плућима и даље трају;
• са истовременим бронхо-опструктивним синдромом, присуством „блокираних“ каверни.

Контраиндикације за употребу свих физичких метода

Опште контраиндикације:

• хипертензија II-III стадијума, са честим кризама;
• исхемијска болест срца III-IV функционалне класе, поремећаји ритма који угрожавају живот;
• присуство малигних и бенигних неоплазми (фиброми материце, аденом простате, мастопатија, ендометриоза, липоматоза, неурофиброматоза);
• декомпензовани поремећаји циркулаторног, респираторног, система за згрушавање крви и других основних система за одржавање живота;
• трудноћа;
• индивидуална нетолеранција на фактор.

Контраиндикације због процеса туберкулозе:

• прогресија специфичне упале у облику грознице, повећање синдрома интоксикације, повећање инфилтративних промена и појава нових шупљина уништења;
• неадекватна антибактеријска терапија због нетолеранције на хемотерапијске лекове или полирезистентности микобактеријске популације;
• хемоптиза или плућна хеморагија.

Поред тога, сваки од физичких фактора има специфична ограничења за употребу, о којима су информације дате у опису методе.

Карактеристике главних физичких фактора лечења

Сви физички фактори који се користе у комплексу терапијских ефеката за туберкулозу могу се поделити у три групе са одређеним степеном конвенционалности према природи терапијског ефекта.

Прва група обухвата физичке факторе који имају претежно антиинфламаторно, укључујући туберкулостатско, и хипосензибилизирајуће дејство. Методе лечења засноване на њима такође доприносе повећању концентрације антибактеријских лекова у жаришту упале, активирању локалних заштитних реакција ткива. Главни представници ове групе укључују: излагање електромагнетном зрачењу ултрависокофреквентног опсега (УВФ терапија), изузетно високофреквентног (милиметарског) опсега (УВФ терапија), као и комбинована физичка и медицинска дејства - инхалациона терапија, електрофореза. Прописују се у почетној фази плућне туберкулозе са претежно ексудативно-некротичним типом упале.

Друга група фактора обухвата ултразвук, ласерску и магнетну терапију, који подстичу ресорпцију туберкулозног процеса, повећавају способност ткива да се регенеришу и поправљају, убрзавају зарастање каверни и зарастање фистула. Ова група фактора се користи 2-3 месеца од почетка потпуне хемотерапије. Током овог периода, специфичан процес у плућном паренхиму пролази кроз обрнути развој. Долази до ресорпције инфилтративних промена, зарастања деструктивних шупљина и фибротизације жаришта. Употреба физичких фактора друге групе омогућава убрзање ових процеса. Поред тога, вишекомпонентни клинички ефекти ласерске и магнетно-ласерске терапије манифестују се изразитим и углавном јединственим биостимулишућим и адаптогеним ефектом, подстичући стабилизацију хомеостазе и активирање природних одбрамбених механизама пацијентовог организма. Физиотерапеутске методе друге групе су најефикасније током периода промене ексудативно-некротичног типа инфламаторне реакције ткива у пролиферативни.

Трећа група физичких фактора помаже у минимизирању резидуалних туберкулозних промена и потпуној функционалној рестаурацији оштећеног плућног ткива у условима постепеног слабљења активности продуктивне фазе специфичне упале. Главни задаци у завршној фази су спречавање прекомерног стварања фиброзног ткива, ресорпција адхезија и ожиљака, повећање метаболичке активности, побољшање микроциркулације и трофике плућног ткива. Најзначајнији представник ове групе је ефекат електромагнетних поља ултра високе фреквенције - микроталасна терапија.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Методе екстракорпоралне хемокорекције код туберкулозе

Екстракорпорална хемокорекција се заснива на уклањању токсичних супстанци из крвотока или перфузијом крви кроз различите адсорбенте (хемосорпција) или њиховим уклањањем заједно са делом плазме (плазмафереза). Хемосорпција углавном уклања средњемолекуларне и високомолекуларне токсичне метаболите, док плазмафереза, заједно са делом плазме, додатно обезбеђује евакуацију нискомолекуларних токсичних производа и неких електрохемијски инертних једињења која се не могу адсорбовати на хемосорбенте. Ово је предуслов за комбиновану употребу ових метода екстракорпоралног лечења крви. У овом случају, постижу се корекција фактора који отежавају ток главног процеса у плућима или плеуралној шупљини и смањују ефикасност његовог лечења: синдром ендогене интоксикације, токсико-алергијске реакције на антитуберкулозне и друге лекове, дисфункција јетре, бубрежна инсуфицијенција, а такође побољшавају клинички ток пратећих болести (бронхијална астма, дијабетес мелитус).

Индикације

Употреба екстракорпоралних метода хемокорекције код пацијената са туберкулозом респираторних органа је индикована када комплексно лечење туберкулозног процеса није довољно ефикасно или када је немогуће спровести ово лечење, због следећих фактора (ако се не задовољавајуће коригују традиционалним методама):

• синдром ендогене интоксикације узрокован присуством специфичног процеса у плућима или специфичног гнојног процеса у плеуралној шупљини, присуством плућне или плеуралне патологије нетуберкулозне етиологије истовремено са туберкулозом, акутном гнојном патологијом других органа:
• токсично-алергијске реакције на антитуберкулозне и друге лекове, алергије на храну и домаћинство које компликују лечење основног процеса;
• дисфункција јетре различитог порекла (токсично-алергијски хепатитис изазван лековима, последице инфективног хепатитиса итд.), отпорна на хепатотропну терапију;
• бубрежна инсуфицијенција (акутна и хронична) узрокована присуством комбинованих туберкулозних лезија плућа и бубрега, продуженом туберкулозном интоксикацијом, токсичним ефектима антитуберкулозних лекова и другим узроцима;
• Пратеће болести које се често налазе код пацијената са туберкулозом респираторних органа и погоршавају ток специфичног процеса су бронхијална астма и дијабетес мелитус (посебно у његовом компликованом току са развојем полинеуропатије, ретинопатије, ангиопатије итд.).

Контраиндикације

Контраиндикације за екстракорпоралне хемокорекцијске операције подударају се са општим контраиндикацијама за употребу великих доза хепарина. Поред тога, контраиндикације за хемоперфузију укључују тешку артеријску хипо- или хипертензију и агонално стање пацијента.

[ 68 ], [ 69 ]

Технологија методе

Приликом планске употребе екстракорпоралних метода хемокорекције, припрема пацијената са туберкулозом респираторних органа за хемоперфузију треба да буде усмерена на спречавање и елиминисање почетне хиповолемије, промена реолошких својстава крви, корекцију поремећаја воде и електролита, дефицита протеина, анемије и других померања у хомеостази у одсуству узрочно-последичне везе између наведених поремећаја и фактора који је био разлог за употребу ових метода обраде крви.

Хемосорпција код пацијената са респираторном туберкулозом треба да се изводи према стандардној шеми која обезбеђује максимални клинички ефекат и минимизира ризик од компликација током поступка. Екстракорпорални круг треба да укључује једну сорпциону колону. Хемокарбоперфузију треба изводити веновенском методом под условима привремене хемодилуције. Општа хепаринизација брзином од 250 У/кг телесне тежине. Брзина протока крви не сме прећи 70-80 мл/мин, док трајање поступка треба да буде довољно за перфузију крви у запремини од 1 до 1,5 запремине циркулишуће крви.

Техника плазмаферезе одређена је опремом којом оператер располаже. Код хардверске центрифугалне (гравитационе) плазмаферезе, ради уклањања плазме из крвотока, крв се центрифугира или у посебним контејнерима као што је „Гемакон“ (интермитентна плазмафереза) у расхлађеној центрифуги, или у различитим сепараторима континуираног протока (континуирана плазмафереза). Васкуларни приступ се постиже катетеризацијом једне периферне или централне вене. Општа хепаринизација се израчунава на 200 У/кг телесне тежине.

Филтрациона плазмафереза помоћу плазма филтера (плазма филтрација) се спроводи помоћу пумпне јединице уређаја ПФ-0,5, ФК-3,5, било којих других ваљкастих пумпи или специјалних фракционатора крви страних компанија (Фрезенијус, Гамбро, Бакстер, итд.). Перфузија крви треба да се спроводи вено-венском методом на позадини привремене хемодилуције. Општа хепаринизација, до 300 У/кг. Домаћи мембрански плазма филтери ПФМ (Санкт Петербург, АО Оптика) омогућавају једноиглу без уређаја за мембранску плазмаферезу под дејством саме гравитације коришћењем посебног система водова. Приликом извођења хардверске центрифугалне плазмаферезе или плазма филтрације код пацијената са туберкулозом респираторних органа, у једној сеанси се евакуише до 1 литра плазме, која се допуњава 0,9% раствором натријум хлорида, реополиглуцином, а у неким случајевима и нативном плазмом.

Потреба за поновљеним екстракорпоралним операцијама и трајање интервала између њих код сваког пацијента треба да се одређују строго индивидуално, узимајући у обзир клиничку ефикасност претходне хемосорпције или плазмаферезе и динамику лабораторијских параметара, трајање позитивног клиничког ефекта, тактику даљег сложеног лечења (наставак конзервативне терапије или припрема за операцију). Такође је потребно узети у обзир ограничене могућности честе плазмаферезе са ексфузијом значајне количине плазме код пацијената са туберкулозом и тешком почетном диспротенемијом. Ако једна од коришћених метода екстракорпоралне хемокорекције није довољно ефикасна, препоручује се комбинована шема хемосорпције и плазмаферезе. У овом случају, хемосорпција и плазмафереза (у било којој верзији методе) се смењују 3-4 недеље. Интервали између процедура су 4-6 дана.

Компликације

Најчешће компликације екстракорпоралних хемокорекционих операција су пирогене реакције (мрзомирисаност, болови и грчеви у мишићима, хипертермија) и хемодинамски поремећаји (реакције колапса). Уколико се развију компликације ове врсте, екстракорпорална операција треба да се прекине и, према индикацијама, да се примени одговарајућа симптоматска терапија: примена антихистаминика, тримепидина, у неким случајевима 30-60 мг преднизолона, интравенска инфузија раствора који замењују плазму итд.

Међу техничким компликацијама треба издвојити тромбозу екстракорпоралног круга и његово смањење притиска. Уколико се такве ситуације појаве, перфузију крви треба одмах прекинути и завршити екстракорпоралну операцију, јер је њен наставак у таквим условима препун развоја тромбозе, тромбоемболије или ваздушне емболије у систему плућне артерије. Максимална стандардизација технике, пажљива припрема екстракорпоралног круга, контрола праћења и писменост медицинског особља могу драматично смањити вероватноћу компликација и њихов број.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Резултати коришћења методе

Употреба екстракорпоралних метода хемокорекције код пацијената са респираторном туберкулозом омогућава корекцију већине поремећених параметара хомеостазе. Примећује се позитивна динамика параметара који одражавају стање миокарда и централне хемодинамике, јетре и бубрега; смањују се поремећаји вентилације (углавном повезани са опструктивним променама); побољшава се микроциркулација у плућима: смањује се серумска токсичност; коригују се хипокалемија, параметри пероксидне хомеостазе, промене у ацидобазној равнотежи и саставу гасова у крви. Поред тога, манифестује се имуномодулаторни ефекат у односу на факторе ћелијског и хуморалног имунитета, повећава се метаболичка активност фагоцитних ћелија (неутрофила и моноцита), као и бактериостатска активност крви у односу на микобактерије туберкулозе.

Употреба метода хемосорпције и плазмаферезе ствара повољну позадину за главни ток антитуберкулозне хемотерапије у фтизиотерапеутској клиници, пружа могућност лечења хируршким методама и проширује границе операбилности. Позитиван клинички ефекат може се постићи у више од 90% посматрања, а стабилна корекција различитих фактора који су отежали ток главног процеса и компликовали његово лечење - у 75%.