Акутна пнеумонија код деце

Акутна пнеумонија код деце је акутна инфламаторна болест плућа са реакцијом васкуларног система у интерстицијалном ткиву и поремећајима у микроциркулаторном кориту, са локалним физичким симптомима, са фокалним или инфилтративним променама на рендгенском снимку, бактеријске етиологије, коју карактерише инфилтрација и пуњење алвеола ексудатом који садржи претежно полинуклеарне неутрофиле, а манифестује се општом реакцијом на инфекцију.

Учесталост упале плућа је око 15-20 на 1000 деце у првој години живота и око 5-6 на 1000 деце старије од 3 године годишње.

Пнеумонија се може јавити као примарна болест или секундарно, компликује друге болести.

Према прихваћеној класификацији (1995), према морфолошким облицима разликују се фокална, сегментна, фокално-конфлуентна, крупозна и интерстицијална пнеумонија. Интерстицијална пнеумонија је редак облик код пнеумоцистозе, сепсе и неких других болести. Издвајање морфолошких облика има одређену прогностичку вредност и може утицати на избор почетне терапије.

Природа патогена и његова осетљивост на лекове у великој мери зависе од услова у којима је дошло до инфекције. Због тога је прикладно разликовати следеће главне групе пнеумонија. Свака група садржи највероватније патогене:

• упала плућа стечена у заједници: пнеумокок, хемофилус инфлуенза, стафилокок, стрептокок, микоплазма, хламидија, легионела, вируси;
• болничка пнеумонија: стафилококе, Е. коли, клебсијела, протеус, псеудомонас, вируси;
• у случају перинаталне инфекције: хламидија, уреаплазма, цитомегаловирус, вируси;
• код пацијената са имунодефицијенцијом: разне бактерије, пнеумоциста, гљивице, цитомегаловирус, микобактерије, вируси.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци акутне упале плућа код деце

Типични бактеријски узрочници ванболничке пнеумоније код деце су Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и ређе Staphylococcus aureus; такозвани атипични узрочници, Mycoplasma pneumoniae и Legionella pneumophila, имају одређени значај. Код деце у првим месецима живота, пнеумонију најчешће изазивају Haemophilus influenzae, Staphylococcus, Proteus, а ређе Streptococcus pneumoniae. Вирусне пнеумоније су много ређе; респираторни синцицијални вируси, вируси грипа и аденовируси могу играти улогу у етиологији. Респираторни вирус изазива уништавање цилија и цилијарног епитела, поремећај мукоцилијарног клиренса, едем интерстицијума и интералвеоларних септа, десквамацију алвеола, поремећаје хемодинамике и лимфне циркулације, поремећај васкуларне пермеабилности, односно има „нагризајући“ ефекат на слузокожу доњих дисајних путева. Познат је и имуносупресивни ефекат вируса.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Фактори ризика за упалу плућа

Интраутерине инфекције и интраутерино ограничење раста, перинатална патологија, конгенитални дефекти плућа и срца, превременост, имунодефицијенције, рахитис и дистрофија, полихиповитаминоза, присуство хроничних жаришта инфекције, алергијска и лимфатикохипопластична дијатеза, неповољни социјални и животни услови, контакти приликом посете предшколским установама, посебно код деце млађе од 3 године.

Узроци акутне упале плућа током лета

Симптоми акутне пнеумоније код деце

Главни пут продора инфекције у плућа је бронхогени са ширењем инфекције дуж респираторног тракта до респираторног одељка. Хематогени пут је могућ код септичке (метастатске) и интраутерине пнеумоније. Лимфогени пут је редак, али процес прелази из плућног жаришта у плеуру кроз лимфне путеве.

АРИ играју важну улогу у патогенези бактеријске пнеумоније. Вирусна инфекција повећава производњу слузи у горњим дисајним путевима и смањује њена бактерицидна својства; ремети мукоцилијарни апарат, уништава епителне ћелије, смањује локалну имунолошку заштиту, што олакшава продор бактеријске флоре у доње дисајне путеве и подстиче развој инфламаторних промена у плућима.

Симптоми пнеумоније зависе од старости, морфолошког облика, патогена и преморбидне позадине детета.

Код мале деце, фокална пнеумонија стечена у заједници је чешћа, узрокована Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae. Пнеумонија код мале деце се често развија током периода акутних респираторних вирусних инфекција и у већини случајева током прве недеље вирусне болести.

Симптоми упале плућа карактеришу се појавом и повећањем феномена интоксикације: летаргија, адинамија, тахикардија која не одговара грозници, бледа кожа, немиран сан, губитак апетита, може доћи до повраћања. Фебрилна температура се јавља дуже од 3-4 дана (након 1-2 дана пада због акутне респираторне вирусне инфекције), цијаноза у назолабијалном троуглу (рани симптом), кашаљ постаје дубок и влажан. Важан дијагностички знак упале плућа код мале деце је промена односа фреквенције дисања и пулса (од 1:2,5 до 1:1,5 са нормом од 1:3), док помоћни мишићи учествују у акту дисања - дистензија крила носа, повлачење међуребарних простора југуларне јаме у одсуству бронхоопструктивног синдрома. У тешким стањима дисање постаје стењајуће, јаукајуће.

Симптоми акутне пнеумоније

Лечење акутне пнеумоније код детета

Основни принципи антибактеријске терапије су следећи:

• етиотропна терапија, ако се дијагноза успостави или ако је пацијент у тешком стању, почиње одмах; ако постоји сумња у дијагнозу код неозбиљног пацијента, одлука се доноси након рендгенског снимка;
• Индикације за прелазак на алтернативне лекове су одсуство клиничког ефекта од лека првог избора у року од 36-48 сати за благу упалу плућа и 72 сата за тешку упалу плућа; развој нежељених нежељених ефеката од лека првог избора;
• пнеумококе су отпорне на гентамицин и друге аминогликозиде, стога је лечење пнеумоније стечене у заједници антибиотицима ове групе неприхватљиво;
• код некомпликоване благе пнеумоније, предност треба дати прописивању лекова перорално, замењујући их парентералном применом ако су неефикасни; ако је терапија започета парентерално, након што се температура смањи, потребно је прећи на узимање антибиотика перорално;
• Након курса антибактеријске терапије, препоручљиво је прописати биопрепарације.

Други третмани за упалу плућа

Препоручује се мировање у кревету током целог фебрилног периода. Исхрана треба да буде прилагођена узрасту и мора бити потпуна.

• Дневна запремина течности за децу млађу од годину дана, узимајући у обзир мајчино млеко или млечне формуле, износи 140-150 мл/кг тежине. Препоручљиво је давати 1/3 дневне запремине течности у облику раствора глукозе и соли (рехидрон, оралит), што омогућава 80-90% пацијената да одбију инфузиону терапију.
• Ако је потребно (ексикоза, колапс, поремећај микроциркулације, ризик од ДИК синдрома), 1/3 дневне запремине се убризгава у вену. Прекомерна инфузија кристалоида може довести до плућног едема.
• Просторија у којој се дете налази треба да има хладан (18-19 °C), влажан ваздух, што помаже успоравању и продубљивању дисања, а такође смањује губитак воде.
• Антипиретици се не прописују, јер то може отежати процену ефикасности антибактеријске терапије. Изузетак су деца са преморбидним индикацијама за снижавање телесне температуре.
• Индикована је употреба микроталасне терапије у акутном периоду (10-12 сеанси), индуктотермије и електрофорезе са 3% раствором калијум јодида.
• Масажа и терапија вежбањем су неопходни одмах након што се температура врати у нормалу.
• У болници се деца смештају у посебан бокс. Дете може бити отпуштено из болнице одмах након постизања клиничког ефекта како би се избегла унакрсна инфекција. Перзистентност повећане седиментације еритроцита, хрипања у плућима или резидуалних радиографских промена није контраиндикација за отпуст.

Лечење акутне пнеумоније

• Упала плућа - режим лечења и исхрана
• Антибактеријски лекови за лечење пнеумоније
• Патогенетско лечење пнеумоније
• Симптоматско лечење пнеумоније
• Борба против компликација акутне пнеумоније
• Физиотерапија, терапија вежбањем, вежбе дисања за упалу плућа
• Санаторијумско и одмаралишно лечење и рехабилитација за упалу плућа

Лечење компликација пнеумоније код детета

У случају респираторне инсуфицијенције, терапија кисеоником се примењује путем назалних канила. Оптимална метода терапије кисеоником је спонтана вентилација смешом гасова обогаћеном кисеоником са позитивним притиском на крају издисаја. Предуслов за успешну терапију кисеоником је ослобађање дисајних путева након употребе муколитичких средстава, стимулисање искашљавања и/или уклањање спутума помоћу усисавања.

Плућни едем се обично развија са прекомерном инфузијом кристалоида, тако да је прекид инфузије предуслов за њено лечење. У тешким случајевима, механичка вентилација се изводи у режиму позитивног експираторног притиска.

Интрапулмоналне шупљине и апсцеси након спонтаног пражњења или хируршке интервенције обично добро реагују на конзервативно лечење. Напете шупљине се дренирају или се врши бронхоскопска оклузија аферентног бронха.

Срчана инсуфицијенција. У хитним случајевима, кардијални агенси укључују интравенозну примену строфантина (0,1 мл 0,05% раствора по години живота) или коргликона (0,1-0,15 мл 0,06% раствора по години живота). Код енергетски-динамичке срчане инсуфицијенције, панангин је индикован у терапији, кортикостероиди се користе као средство за борбу против шока, церебралног едема, кардиопатије, плућног едема и поремећаја микроциркулације. Циљана имунотерапија се користи за тешку пнеумонију одређене етиологије (на пример, стафилококну).

ДИК синдром је индикација за примену свеже замрзнуте плазме, хепарина (100-250 У/кг/дан у зависности од стадијума).

Препарати гвожђа се не прописују за смањење хемоглобина у акутном периоду, јер је инфективна анемија адаптивне природе и обично спонтано нестаје у 3.-4. недељи болести.

Трансфузије крви се врше само за виталне индикације у случају гнојног деструктивног процеса код деце са хемоглобином испод 65 г/л, као и код септичних пацијената.

Рехабилитација деце која су имала упалу плућа најбоље се обавља у санаторијуму. Препоручује се постепено повећање физичке активности, терапија вежбањем у комбинацији са вежбама дисања.

Превенција се састоји од:

• скуп социјалних и хигијенских мера;
• рационална исхрана, каљење, побољшање екологије дома;
• превенција акутних респираторних вирусних инфекција, вакцинација против упале плућа (коњугована вакцина против H. influenzae, пнеумокока, вакцинација против грипа);
• превенција болничке пнеумоније (хоспитализација у изолационим одељењима).