Патогенетско лечење пнеумоније

Код тешке акутне пнеумоније, тешког оштећења функције бронхијалне дренаже или формирања апсцеса, санитарне бронхоскопије се изводе са 1% раствором диоксидина или 1% раствором фурагина. Такве мере се спроводе у јединици интензивне неге или блоку.

Обнављање функције бронхијалне дренаже

Рестаурација дренажне функције бронхија подстиче најбржу ресорпцију инфламаторног инфилтрата у плућима. У ту сврху се прописују експекторанси и муколитици. Ова средства се користе када кашаљ постане „влажан“. Добар ефекат даје раствор калијум јодида (испран алкалним растворима, Борјомијем, млеком), корен белог слеза, мукалтин, ацетилцистеин, бромхексин (бисолвон). Посебан значај се придаје бромхексину, који стимулише производњу сурфактанта - важне компоненте локалног бронхопулмоналног одбрамбеног система. Протеолитички ензими се такође користе за разблаживање спутума и чишћење бронхија.

Нормализација тонуса бронхијалних мишића

Често, пацијенти са акутном пнеумонијом доживљавају тежак бронхоспазам, што нарушава вентилациону функцију плућа, доприноси развоју хипоксемије и одлаже решавање инфламаторног фокуса.

Бронходилататори се користе за ублажавање бронхоспазма. Најчешће се еуфилин користи интравенозно кап по кап, у супозиторијама, а понекад и орално. Последњих година, препарати теофилина са продуженим ослобађањем су се широко користили.

За ублажавање напада гушења, селективни стимуланси бета2-адренергичких рецептора могу се користити и у облику дозираних аеросола (беротек, вентолин, салбутамол, итд.); неки бета2-стимуланси се такође могу користити интерно (алупент, итд.).

Имуномодулаторна терапија

Функционално стање имуног система организма игра главну улогу у развоју акутне пнеумоније. Оштећена имунолошка реактивност је један од водећих узрока продужене акутне пнеумоније. По правилу, пнеумонија, посебно акутна пнеумонија, јавља се на позадини секундарне имунодефицијенције са смањеном активношћу NK ћелија (природних убица), оштећеном активношћу Т-супресора, Т-помоћника. Такође се примећује смањење фагоцитне функције неутрофила.

Антибактеријска средства која се користе за упалу плућа такође утичу на стање имуног система тела и неспецифичне одбрамбене механизме.

Већина бета-лактамских антибиотика значајно појачава фагоцитозу. Последњих година су идентификована имуномодулаторна својства цефалоспорина. Цефодизин (Модивид), који има имуностимулативну способност, посебно је ефикасан у том погледу. Цефаклор има сличан ефекат.

Макролиди смањују отпорност бактерија на дејство неутрофилних бактерицидних фактора. Утврђено је да клиндамицин и рифампицин стимулишу фагоцитозу. Флуорохинолони појачавају производњу интерлеукина-1 и интерлеукина-2, фагоцитозу и синтезу IgG и IgM антитела на бактеријске антигене. Уз то, постоје извештаји да тетрациклини и суфаниламиди инхибирају фагоцитозу.

За акутну пнеумонију користе се следећи имунокорективни агенси.

Продигиосан је бактеријски полисахарид који појачава фагоцитозу кроз производњу интерлеукина-1 и повећава активност различитих субпопулација Т-ћелија. Пошто је интерлеукин-1 ендогени пироген, третман продигиосаном може изазвати повећање телесне температуре. Стимулише Т-хелпере и Б-лимфоците.

Продигиосан се прописује у постепено повећавајућим дозама од 25 до 100 мцг интрамускуларно у интервалима од 3-4 дана. Ток лечења је 4-6 ињекција. Лечење продигиосаном у комбинацији са антибиотицима и имуноглобулином доводи до позитивне динамике болести.

Имуномодулаторни лекови добијени из тимуса се широко користе.

Т-активин - појачава фагоцитозу, производњу интерферона, стимулише функцију Т-убица. Примењује се субкутано у дози од 100 мцг једном дневно током 3-4 дана.

Тималин - има иста својства као Т-активин. Прописује се 10-20 мг интрамускуларно током 5-7 дана.

Тимоптин је ефикасан имуномодулаторни лек за тимус, који садржи комплекс имуноактивних полипептида, укључујући α-тимозин.

Лек нормализује параметре Т- и Б-имуног система, индукује пролиферацију и диференцијацију прекурсора Т-лимфоцита у зреле имунокомпетентне ћелије, нормализује интеракцију Т- и Б-лимфоцита, активира фагоцитну функцију неутрофила и стимулише мегакариоцитну лозу.

Тимоптин се примењује субкутано брзином од 70 мцг/м2 ^{телесне} површине, тј. одраслима се обично примењује 100 мцг једном на свака 4 дана. Ток лечења је 4-5 ињекција. Ако је потребно, понавља се.

Нису идентификовани нежељени ефекти.

Производи се у бочицама у облику стерилног лиофилизованог праха од 100 мцг, пре примене се раствара у 1 мл изотоничног раствора натријум хлорида.

Анабол је бактеријски полисахарид који производе лактобацили. Повећава активност природних убица, функцију Т-ћелија, ниско је токсичан и добро се подноси. Анабол такође стимулише фагоцитну функцију неутрофила. Користи се орално у дози од 1,5 г дневно током 2 недеље.

Натријум нуклеинат - добијен хидролизом квасца. Доступан у праху. Узима се орално 0,2 г 3-4 пута дневно после оброка. Лек стимулише сарадњу Т- и Б-лимфоцита, повећава фагоцитну функцију макрофага, укључујући алвеоларне, производњу интерферона и садржај лизозима у бронхијама.

Зиксорин - стимулише функцију Т-лимфоцитних убица и индуктор је цитохрома П450 у јетри. Користи се 0,2 г 3 пута дневно током 1-2 недеље.

Задитен (кетотифен) - умерено повећава функцију супресора Т-лимфоцита и инхибира дегранулацију мастоцита, чиме спречава ослобађање леукотриена и других медијатора алергије и упале.

Лек се прописује у дози од 0,001 г 2 пута дневно, првенствено пацијентима са продуженом пнеумонијом праћеном бронхоспастичним синдромом.

Катерген је хепатопротектор, поред тога, има антиоксидативно дејство, повећава активност природних убица. Преписује се у таблетама од 0,5 г 3 пута дневно током 3-4 недеље. Практично нема нежељених ефеката.

Левамизол (Декарис) - обнавља функцију Т-лимфоцита, првенствено стимулишући супресорске Т-лимфоците.

Прописано је 150 мг једном дневно током 3 дана, затим пауза од 4 дана. Курсеви се понављају 3 пута, за цео ток лечења прописано је 1350 мг лека.

Током лечења левамизолом, треба бити свестан могућег развоја леукопеније и агранулоцитозе.

Диуцифон је доступан у таблетама од 0,1 г, стимулише функцију Т-лимфоцита (углавном Т-супресора), прописује се 0,1 г 3 пута дневно током 5-7 дана, након чега следи пауза од 4-5 дана. Број курсева се одређује током болести.

Лек је инфериорнији од левамизола у имунокорективној активности, али не изазива развој агранулоцитозе.

Индикације за употребу имуномодулатора

Припрема	Индикације за употребу
Левамизол	Смањен број Т-лимфоцита, Т-супресора, природних убица
Диуцифон	Смањен број Т-лимфоцита, Т-супресора, природних убица
Продигиосан	Смањени Т-хелпери, смањена активност Т-ћелија и Б-лимфоцита, смањена фагоцитна активност леукоцита
Зиксорин	Смањена активност природних убица, повећана активност Т-супресора
Катерген	Селективно смањење активности природних ћелија убица
Задитен (кетотифен)	Смањена активност Т-супресора
Натријум нуклеинат	Умерено смањење садржаја Т- и Б-ћелија и њихове функционалне активности, смањење фагоцитне активности макрофага и леукоцита
Анабол	Смањена активност природних убица, функционална активност Т ћелија, фагоцитна активност леукоцита
Т-активин, тималин	Смањена фагоцитна активност леукоцита, смањена функција Т-убица, смањена укупна популација Т-лимфоцита

Такође се користе оксиметацил, ехиноцин, ликопид и рибомунил.

Пре прописивања имунокоректора, потребно је утврдити имуни статус пацијента и диференцијално прописати имуномодулаторе узимајући у обзир имунолошке поремећаје.

Према В. П. Силвестрову (1985), употреба имунорегулаторних лекова је оправдана чак и у почетном периоду инфективног процеса са оштро смањеним индикаторима појединачних карика имуног система. У фази опоравка, ови лекови се користе када се примећује непотпуна рестаурација активности имунокомпетентних ћелија. Током периода ремисије хроничног процеса, стимулација одбрамбених реакција организма уз помоћ имуностимуланса може спречити погоршање болести. Имуностимуланси су посебно индиковани код пацијената са продуженом упалом плућа, када недостатак потпуног обнављања индикатора имуног статуса доприноси значајном продужењу периода опоравка.

Е.В. Гембицки, В.Г. Новоженов (1994) препоручују употребу Сандоглобулта у дози од 0,1-0,4 г/кг/дан интравенозно кап по кап (10-30 капи/мин) за следеће индикације:

• отпорност на антибиотике;
• генерализација инфекције;
• тешко стафилококно уништавање плућа;
• недостатак IgG3 и IgG4 - подкласе Ig.

Старијим особама треба са опрезом прописивати имунорегулаторе левамизол и диуцифон, јер, напротив, могу доживети супресију имуног механизма на који је лек усмерен. У овим случајевима је прикладније користити „меке“ имуномодулаторе - анабол, натријум нуклеинат.

Адаптогени имају слаб имунокорективни ефекат практично без нежељених ефеката. Корисно их је прописивати за било коју врсту акутне пнеумоније. Користити екстракт елеутерокока 1 кашичицу 2-3 пута дневно, тинктуру гинсенга 20-30 капи 3 пута дневно, тинктуру кинеске магнолије 30-40 капи 3 пута дневно, сапарал 0,05-0,1 г 3 пута дневно, пантокрин 30 капи 3 пута дневно. Адаптогени се прописују током целог трајања болести, до опоравка.

Позитиван, али слаб ефекат на имуни систем могу пружити средства која повећавају неспецифичну отпорност - екстракт алое, стакласто тело, фибс, биосед. Примењују се субкутано или интрамускуларно, 1 мл једном дневно током 15-20 дана.

У случају смањене функције Б-лимфоцита и недостатка имуноглобулина, препоручљиво је лечити имуноглобулином, γ-глобулином, 3-4 мл једном на свака 3 дана (4-5 ињекција). Постоје и препарати γ-глобулина за интравенозну примену - 0,2-0,4 г/кг дневно или сваки други дан.

Интерферонски препарати се такође користе као имуномодулаторни агенси.

Интерферони су ендогени нискомолекуларни протеини са молекулском тежином од 15.000 до 25.000, који поседују антивирусна, имуномодулаторна и антиинфламаторна својства. Познати су α-, β- и γ-интерферони.

α-интерферон производе Б-лимфоцити и лимфобласти, β-интерферон фибробласти, а γ-интерферон Т-лимфоцити.

Коришћењем генетског инжењеринга добијен је лек под називом Реаферон који одговара људском α2-интерферону.

Интерферони се примењују интрамускуларно (садржај 1 ампуле се раствара у 1 мл изотоничног раствора натријум хлорида) по 1.000.000 ME 1-2 пута дневно сваког дана или сваког другог дана током 10-12 дана. Лек је веома ефикасан, нетоксичан, а комбинација реаферона са антибиотицима повећава њихову ефикасност. Најбољи резултати се постижу истовременом употребом интерферона и антибиотика.

У комплексној терапији акутне пнеумоније, посебно код њеног продуженог тока, могуће је користити имуномодулаторне методе као што су ласерско и ултраљубичасто зрачење крви. Последња метода такође има бактерицидни ефекат. Употреба ових метода је посебно препоручљива када је потребно брзо утицати на имуни статус.

Мултивитамински комплекси позитивно утичу на имуни систем.

Антиоксидативна терапија

Активација процеса пероксидације са стварањем вишка слободних радикала има важан патогенетски значај у развоју акутне пнеумоније, јер доводи до оштећења мембрана бронхопулмоналног система. Корекција мембранских поремећаја се спроводи употребом егзогеног антиоксиданса - витамина Е.

Витамин Е се може узимати орално, 1 капсула 2-3 пута дневно током 2-3 недеље, или се његов уљани раствор може убризгавати интрамускуларно, 1 мл дневно.

У исту сврху, препоручљиво је укључити Есенцијале у капсулама у комплексну терапију акутне пнеумоније, 2 капсуле 3 пута дневно током целог периода болести. Лек садржи есенцијалне фосфолипиде, који су део ћелијских мембрана, витамин Е и друге витамине (пиридоксин, цијанокобаламин, никотинамид, пантотенска киселина). Лек има мембранско-стабилизујући и антиоксидативни ефекат.

Последњих година, емоксипин 4-6 мг/кг/дан интравенозно путем капања у изотоничном раствору натријум хлорида се користи као антиоксидативна терапија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Побољшање функције локалног бронхопулмоналног одбрамбеног система

Поремећај функције локалног бронхопулмоналног одбрамбеног система је од великог значаја у патогенези акутне пнеумоније. Локални бронхопулмонални одбрамбени систем обухвата нормалну функцију цилијарног епитела, производњу сурфактанта, лизозима, интерферона, заштитног имуноглобулина А, нормално функционисање алвеоларних макрофага и бронхопулмоналног имуног система, представљеног свим субпопулацијама Т-лимфоцита, великим бројем природних убица и Б-лимфоцита. Код акутне пнеумоније, функција локалног бронхопулмоналног одбрамбеног система је нагло смањена, што олакшава уношење инфективног агенса у плућно ткиво и развој упале у њему.

Нормализација функције локалног бронхопулмоналног одбрамбеног система промовише најбржи могући опоравак пацијента. Али могућности лекара у том погледу су и даље ограничене.

До извесне мере, побољшање функције локалног бронхопулмоналног одбрамбеног система се дешава лечењем имуномодулаторима, употребом бромхексина, амброксола (стимулише стварање сурфактанта). Сурфактант је површински мономолекуларни филм на површини алвеола, који се састоји углавном од фосфолипида, које производе алвеоцити. Регулише површински напон алвеола и спречава њихов колапс, спречава колапс малих бронхија, супротставља се развоју плућног емфизема, учествује у апсорпцији кисеоника, има бактерицидно дејство.

У току су истраживања о ендобронхијалној употреби културе алвеоларних макрофага, интерферона и имуноглобулина.

Борба против интоксикације

Као мере детоксикације код акутне пнеумоније, посебно тешке и са израженом интоксикацијом, користе се интравенска кап по кап инфузија хемодезе (400 мл једном дневно), изотонични раствор натријум хлорида, 5% раствор глукозе, као и лечење коензимима (кокарбоксилаза, пиридоксал фосфат, липоева киселина), што значајно побољшава метаболизам ткива и помаже у смањењу интоксикације. У случају изражене секундарне хипоксемијске и токсичне енцефалопатије, препоручује се интравенска инфузија 5 мл 20% раствора пирацетама у 10 мл изотоничног раствора натријум хлорида једном дневно током 5-6 дана, затим 0,2 г пирацетама у таблетама 3 пута дневно.

У сврху детоксикације, пацијенту се препоручује да пије сок од бруснице, декокције шипка, воћне сокове, минералне воде. У случају синдрома интоксикације отпорног на терапију детоксикације, користе се плазмафереза и хемосорпција, које такође имају имуномодулаторни ефекат.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]