Антибактеријски лекови за лечење пнеумоније

Основа лечења акутне пнеумоније је прописивање антибактеријских средстава. Етиотропски третман мора испуњавати следеће услове:

• лечење треба прописати што је пре могуће, пре него што се патоген изолује и идентификује;
• лечење треба спроводити под клиничком и бактериолошком контролом уз одређивање патогена и његове осетљивости на антибиотике;
• Антибактеријска средства треба прописивати у оптималним дозама и у таквим интервалима како би се осигурало стварање терапеутске концентрације у крви и плућном ткиву;
• Антибактеријски третман треба наставити док се интоксикација не врати у нормалу, телесна температура се не врати у нормалу (најмање 3-4 дана константно нормалне температуре), физички подаци у плућима и ресорпција инфламаторне инфилтрације у плућима према подацима рендгенског прегледа. Присуство клиничких и рендгенских „резидуалних“ знакова пнеумоније није разлог за наставак антибактеријске терапије. Према Консензусу о пнеумонији Руског националног конгреса пулмолога (1995), трајање антибактеријске терапије одређује се врстом узрочника пнеумоније. Некомпликоване бактеријске пнеумоније лече се још 3-4 дана након нормализације телесне температуре (под условом да се леукоцитарна формула нормализовала) и 5 дана ако се користи азитромицин (не прописује се ако постоје знаци бактеријемије). Трајање антибактеријске терапије за микоплазмену и хламидију пнеумонију је 10-14 дана (5 дана ако се користи азитромицин). Легионелозна пнеумонија се лечи антилегионелним лековима 14 дана (21 дан код пацијената са имунодефицијенцијским стањима).
• ако нема ефекта од антибиотика у року од 2-3 дана, он се мења; у тешким случајевима упале плућа, антибиотици се комбинују;
• Неконтролисана употреба антибактеријских средстава је неприхватљива, јер то повећава вируленцију инфективних агенаса и настају облици отпорни на лекове;
• уз продужену употребу антибиотика, тело може развити недостатак витамина Б као резултат поремећаја њихове синтезе у цревима, што захтева корекцију витаминског дисбаланса додатним применом одговарајућих витамина; неопходно је благовремено дијагностиковати кандидијазу и цревну дисбактериозу, које се могу развити током лечења антибиотицима;
• Током лечења, препоручљиво је пратити индикаторе имуног статуса, јер лечење антибиотицима може изазвати супресију имуног система, што доприноси дугорочном постојању инфламаторног процеса.

Критеријуми за ефикасност антибактеријске терапије

Критеријуми за ефикасност антибактеријске терапије су првенствено клинички знаци: смањење телесне температуре, смањење интоксикације, побољшање општег стања, нормализација леукоцитарне формуле, смањење количине гноја у спутуму, позитивна динамика аускултативних и радиолошких података. Ефикасност се процењује након 24-72 сата. Лечење се не мења ако нема погоршања.

Грозница и леукоцитоза могу да перзистирају 2-4 дана, физички налази - више од недељу дана, радиографски знаци инфилтрације - 2-4 недеље од почетка болести. Радиографски налази се често погоршавају у почетном периоду лечења, што је озбиљан прогностички знак код пацијената са тешким обликом болести.

Међу антибактеријским средствима која се користе као етиотропна средства код акутне пнеумоније, могу се разликовати следећа:

• пеницилини;
• цефалоспорини;
• монобактами;
• карбапенеми;
• аминогликозиди;
• тетрациклини;
• макролиди;
• хлорамфеникол;
• линкозамини;
• ансамицини;
• полипептиди;
• фузидин;
• новобиоцин;
• фосфомицин;
• хинолони;
• нитрофурани;
• имидазоли (метронидазол);
• фитонциди;
• сулфонамиди.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Бета-лактамски антибиотици

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Група пеницилина

Механизам деловања пеницилина је сузбијање биосинтезе пептидног гликана ћелијске мембране, који штити бактерије од околине. Бета-лактамски фрагмент антибиотика служи као структурни аналог аланил анилина, компоненте муранске киселине, која формира унакрсне везе са пептидним ланцима у слоју пептидног гликана. Поремећај синтезе ћелијских мембрана доводи до немогућности ћелије да издржи осмотски градијент између ћелије и околине, па микробна ћелија бубри и пуца. Пеницилини имају бактерицидно дејство само на микроорганизме који се размножавају, пошто успавани не граде нове ћелијске мембране. Главна одбрана бактерија од пеницилина је производња ензима бета-лактамазе, која отвара бета-лактамски прстен и инактивира антибиотик.

Класификација бета-лактамаза према њиховом дејству на антибиотике (Ричмонд, Сајкс)

• β-лактамазе класе I које разграђују цефалоспорине
• β-лактамазе класе II које разграђују пеницилине
• β-лактамазе класе II које разграђују разне антибиотике широког спектра деловања
• IV-класа
• β-лактамаза V-класе која разлаже изоксазолилпеницилине (оксацилин)

Године 1940, Абрахам и Чејн су открили ензим у Е. коли који разграђује пеницилин. Од тада је описан велики број ензима који разграђују бета-лактамски прстен пеницилина и цефалоспорина. Називају се бета-лактамазе. Ово је исправнији назив од пеницилиназа. β-лактамазе се разликују по молекулској тежини, изоелектричним својствима, аминокиселинској секвенци, молекуларној структури и односима са хромозомима и плазмидима. Нешкодљивост пеницилина за људе је последица чињенице да се ћелијске мембране људи разликују по структури и да на њих лек не утиче.

Пеницилини прве генерације (природни пеницилини)

Спектар деловања: грам-позитивне бактерије ( стафилококе, стрептококе, пнеумококе, антракс, гангрена, дифтерија, листерела); грам-негативне бактерије (менингококе, гонококе, протеус, спирохете, лептоспире).

Отпорне на дејство природних пеницилина: грам-негативне бактерије (ентеробактерије, велики кашаљ, псеудомонас аеругиноса, клебсијела, хемофилус инфлуензае, легионела), као и стафилококе које производе ензим бета-лактамазу, узрочници бруцелозе, туларемије, куге, колере), туберкулозни бацили.

Бензилпеницилин натријумова со је доступна у бочицама од 250.000 јединица, 500.000 јединица, 1.000.000 јединица. Просечна дневна доза је 6.000.000 јединица (1.000.000 свака 4 сата). Максимална дневна доза је 40.000.000 јединица или више. Лек се примењује интрамускуларно, интравенозно, интраартеријски.

Бензилпеницилин калијумова со - облици ослобађања и дозирања су исти, лек се не може примењивати интравенозно или ендолумбално.

Бензилпеницилин новокаинска со (новокаин) - исти облици ослобађања. Лек се примењује само интрамускуларно, има продужено дејство, може се примењивати 4 пута дневно по 1 милион јединица.

Феноксиметилпеницилин - таблете од 0,25 г. Узима се орално (не разграђује се желудачним соком) 6 пута дневно. Просечна дневна доза је 1-2 г, максимална дневна доза је 3 г или више.

Пеницилини друге генерације (полусинтетски антистафилококни антибиотици отпорни на пеницилиназу)

Друга генерација пеницилина добија се додавањем ацилног бочног ланца на 6-аминопенициланску киселину. Неки стафилококи производе ензим β-лактамазу, која интерагује са β-лактамским прстеном пеницилина и отвара га, што доводи до губитка антибактеријске активности лека. Присуство бочног ацилног ланца у лековима друге генерације штити бета-лактамски прстен антибиотика од дејства бактеријске бета-лактамазе. Стога су лекови друге генерације намењени првенствено лечењу пацијената са стафилококама које производе пеницилиназу. Ови антибиотици су активни и против других бактерија за које је пеницилин ефикасан, али је важно знати да је бензилпеницилин знатно ефикаснији у овим случајевима (више од 20 пута ефикаснији за пнеумококну пнеумонију). У том смислу, у случају мешовите инфекције, потребно је прописати бензилпеницилин и лек отпоран на β-лактамазу. Пеницилини друге генерације су отпорни на патогене који су отпорни на пеницилин. Индикације за употребу пеницилина ове генерације су пнеумонија и друге заразне болести стафилококне етиологије.

Оксацилин (простафлин, резистопен, стапенор, бристопен, бактоцил) - доступан је у бочицама од 0,25 и 0,5 г, као и у таблетама и капсулама од 0,25 и 0,5 г. Примењује се интравенозно, интрамускуларно, орално сваких 4-6 сати. Просечна дневна доза за упалу плућа је 6 г. Највиша дневна доза је 18 г.

Диклоксацилин (динапен, дицил) је антибиотик близак оксацилину, садржи 2 атома хлора у свом молекулу, добро продире у ћелију. Примењује се интравенозно, интрамускуларно, орално свака 4 сата. Просечна дневна терапијска доза је 2 г, максимална дневна доза је 6 г.

Клоксацилин (тегопен) је лек сличан диклоксацилину, али садржи један атом хлора. Примењује се интравенозно, интрамускуларно, орално свака 4 сата. Просечна дневна терапијска доза је 4 г, максимална дневна доза је 6 г.

Флуклоксацилин је антибиотик близак диклоксацилину, у свом молекулу садржи један атом хлора и један атом флуора. Примењује се интравенозно, интрамускуларно сваких 4-6 сати, просечна дневна терапијска доза је 4-8 г, максимална дневна доза је 18 г.

Клоксацилин и флуклоксацилин стварају веће концентрације у крвном серуму у поређењу са оксацилином. Однос концентрација у крви након интравенске примене високих доза оксацилина, клоксацилина, диклоксацилина је 1:1,27:3,32.

Диклоксацилин и оксацилин се метаболишу првенствено у јетри, па су пожељнији за употребу код бубрежне инсуфицијенције.

Нафцилин (нафцил, унипен) - примењује се интравенозно, интрамускуларно сваких 4-6 сати. Просечна дневна доза је 6 г. Највиша дневна доза је 12 г.

Пеницилини треће генерације - полусинтетички пеницилини широког спектра

Пеницилини треће генерације активно сузбијају грам-негативне бактерије. Њихова активност против грам-негативних бактерија је нижа од активности бензилпеницилина, али нешто већа од активности пеницилина друге генерације. Изузетак су стафилококе које производе бета-лактамазу, на које пеницилин широког спектра не утиче.

Ампицилин (пентрексил, омнипен) је доступан у таблетама, капсулама од 0,25 г и у бочицама од 0,25 и 0,5 г. Користи се орално, интрамускуларно, интравенозно сваких 4-6 сати. Просечна дневна доза лека је 4-6 г. Највиша дневна доза је 12 г. Pseudomonas aeruginosa, стафилококе које производе пеницилиназу и индол-позитивни сојеви Proteus-а су отпорни на ампицилин.

Ампицилин добро продире у жуч, синусе и акумулира се у урину, његове концентрације у спутуму и плућном ткиву су ниске. Лек је највише индикован за урогениталне инфекције и нема нефротоксични ефекат. Међутим, у случају бубрежне инсуфицијенције, препоручује се смањење дозе ампицилина или повећање интервала између примена лека. Ампицилини у оптималним дозама су ефикасни и код упале плућа, али је трајање лечења 5-10 дана или више.

Циклацилин (Циклопен) је структурни аналог ампицилина. Преписује се орално сваких 6 сати. Просечна дневна доза лека је 1-2 г.

Пивампицилин - пивалоилоксиметил етар ампицилина - хидролизује се неспецифичним естеразама у крви и цревима до ампицилина. Лек се боље апсорбује из црева од ампицилина. Користи се орално у истим дозама као и ампицилин.

Бакампицилин (пенглаб, спектробид) - односи се на прекурсоре који ослобађају ампицилин у телу. Прописује се орално сваких 6-8 сати. Просечна дневна доза је 2,4-3,2 г.

Амоксицилин је активни метаболит ампицилина, узима се орално сваких 8 сати. Просечна дневна доза је 1,5-3 г. Лек се лакше апсорбује у цревима од ампицилина и, када се примењује у истој дози, ствара двоструку концентрацију у крви, његова активност против осетљивих бактерија је 5-7 пута већа, а супериорнији је од ампицилина у погледу продирања у плућно ткиво.

Аугментин је комбинација амоксицилина и клавуланске киселине.

Клавуланска киселина је β-лактамски дериват који производи Streptomyces clavuligerus. Клавуланска киселина везује (инхибира) β-лактамазу (пеницилиназу) и тако конкурентно штити пеницилин, појачавајући његово дејство. Амоксицилин потенциран клавуланском киселином је погодан за лечење инфекција респираторног и уринарног тракта изазваних микроорганизмима који производе β-лактамазу, као и у случајевима инфекција отпорних на амоксицилин.

Доступно у таблетама, једна таблета садржи 250 мг амоксицилина и 125 мг клавуланске киселине. Прописује се 1-2 таблете 3 пута дневно (сваких 8 сати).

Унасин је комбинација натријум сулбактама и ампицилина у односу 1:2. Користи се за интрамускуларне и интравенске ињекције. Доступан је у бочицама од 10 мл које садрже 0,75 г супстанце (0,25 г сулбактама и 0,5 г ампицилина); у бочицама од 20 мл које садрже 1,5 г супстанце (0,5 г сулбактама и 1 г ампицилина); у бочицама од 20 мл са 3 г супстанце (1 г сулбактама и 2 г ампицилина). Сулбактам неповратно инхибира већину β-лактамаза одговорних за резистенцију многих врста бактерија на пеницилине и цефалоспорине.

Сулбактам спречава уништавање ампицилина од стране резистентних микроорганизама и има изражен синергизам када се примењује са њим. Сулбактам такође инактивира протеине који везују пеницилин код бактерија као што су Staph. aureus, E. coli, P. mirabilis, Acinetobacter, N. gonorrheae, H. influenzae, Klebsiella, што доводи до наглог повећања антибактеријске активности ампицилина. Бактерицидна компонента комбинације је ампицилин. Спектар деловања лека: стафилококе, укључујући оне које производе пеницилиназу, пнеумококе, ентерококе, одређене врсте стрептокока, Haemophilus influenzae, анаероби, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Neisseria. Лек се разблажује водом за ињекције или 5% глукозом, примењује се интравенозно полако млазним млазом током 3 минута или кап по кап током 15-30 минута. Дневна доза уназина је од 1,5 до 12 г током 3-4 примене (сваких 6-8 сати). Максимална дневна доза је 12 г, што је еквивалентно 4 г сулбактама и 8 г ампицилина.

Ампиокс је комбинација ампицилина и оксацилина (2:1), комбинује спектар деловања оба антибиотика. Доступан је у таблетама, капсулама Ц за оралну примену од 0,25 г и у бочицама од 0,1, 0,2 и 0,5 г. Прописује се орално, интравенозно, интрамускуларно сваких 6 сати. Просечна дневна доза је 2-4 г. Максимална дневна доза је 8 г.

Пеницилини четврте генерације (карбоксипеницилини)

Спектар деловања пеницилина четврте генерације је исти као и ампицилин, али са додатним својством уништавања Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas и индол-позитивног Proteus-а. На друге микроорганизме делују слабије од ампицилина.

Карбеницилин (пиопен) - спектар деловања: исте непозитивне бактерије које су осетљиве на пеницилин, и грам-негативне бактерије осетљиве на ампицилин, поред тога, лек делује на Pseudomonas aeruginosa и Proteus. Следеће су отпорне на карбеницилин: стафилококе које производе пеницилиназу, узрочници гасне гангрене, тетанус, протозое, спирохете, гљивице, рикеце.

Доступан у бочицама од 1 г. Примењује се интравенозно и интрамускуларно сваких 6 сати. Просечна дневна доза интравенозно је 20 г, максимална дневна доза је 30 г. Просечна дневна доза интрамускуларно је 4 г, највећа дневна доза је 8 г.

Кариндацилин је инданил етар карбеницилина, који се примењује орално у дози од 0,5 г 4 пута дневно. Након апсорпције из црева, брзо се хидролизује у карбеницилин и индол.

Карфецилин је фенил етар карбеницилина, узима се орално по 0,5 г 3 пута дневно, у тешким случајевима дневна доза се повећава на 3 г. Ефикасан је код упале плућа и инфекција уринарног тракта.

Тикарцилин (Тикар) је сличан карбеницилину, али је 4 пута активнији против Pseudomonas aeruginosa. Примењује се интравенозно и интрамускуларно. Примењује се интравенозно сваких 4-6 сати, просечна дневна доза је 200-300 мг/кг, максимална дневна доза је 24 г. Примењује се интрамускуларно сваких 6-8 сати, просечна дневна доза је 50-100 мг/кг, максимална дневна доза је 8 г. Тикарцилин уништавају бета-лактамазе које производе Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus, Maraxella (Neisseria). Спектар деловања тикарцилина се повећава комбинацијом тикарцилина са клавуланском киселином (тиментин). Тиментин је веома ефикасан против сојева ненегативних бактерија који производе β-лактамазе и бета-лактамазе негативних.

Пета генерација пеницилина - уреидо- и пиперазино-пеницилини

Код уреидопеницилина, бочни ланац са остатком урее је везан за молекул ампицилина. Уреидопеницилини продиру кроз зидове бактерија, сузбијају њихову синтезу, али их уништавају β-лактамазе. Лекови имају бактерицидно дејство и посебно су ефикасни против Pseudomonas aeruginosa (8 пута активнији од карбеницилина).

Азлоцимин (азлин, секурален) је бактерицидни антибиотик, доступан у бочицама од 0,5, 1, 2 и 5 г, примењује се интравенозно као 10% раствор. Раствара се у дестилованој води за ињекције: 0,5 г се раствара у 5 мл, 1 г у 10 мл, 2 г у 20 мл, 5 г у 50 мл, примењује се интравенозно спорим млазом или интравенозно кап по кап. Као растварач може се користити 10% глукоза.

Спектар деловања лека: грам-позитивна флора (пнеумококи, стрептококи, стафилококи, ентерококи, коринебактерије, клостридије), грам-негативна флора (псеудомонада, клебсијела, ентеробактерија, Е. коли, салмонела, шигела, псеудомонас аеругиноса, неисерија, протеус, хемофилус).

Просечна дневна доза је од 8 г (4 пута по 2 г) до 15 г (3 пута по 5 г). Максимална дневна доза је од 20 г (4 пута по 5 г) до 24 г.

Мезоцилин - у поређењу са азлоцилином, мање је активан против Pseudomonas aeruginosa, али је активнији против уобичајених грам-негативних бактерија. Примењује се интравенозно сваких 4-6 сати, интрамускуларно сваких 6 сати. Просечна дневна доза интравенозно је 12-16 г, максимална дневна доза је 24 г. Просечна дневна доза интрамускуларно је 6-8 г, максимална дневна доза је 24 г.

Пиперацилин (пипрацил) - у својој структури има пиперазинску групу и припада пиперазинопеницилинима. Спектар деловања је близак карбеницилину, активан је против Pseudomonas aeruginosae, Klebsiellae, Enterobacter, H.influenzae, Neisseriae, Pseudomonas aeruginosa. β-лактамазе које производи S. aureus уништавају пиперацилин. Пиперацилин се примењује интравенозно сваких 4-6 сати, док је просечна дневна терапијска доза 12-16 г, максимална дневна доза је 24 г. Лек се примењује интрамускуларно сваких 6-12 сати, док је просечна дневна терапијска доза 6-8 г, максимална дневна доза је 24 г.

Извештава се о ослобађању комбинованог лека пиперацилина са инхибитором бета-лактамазе тазобактамом, који се најуспешније користи у лечењу гнојних лезија абдоминалне дупље.

Шеста генерација пеницилина - амидинопеницилини и тетрациклин

Пеницилини шесте генерације имају широк спектар деловања, али су посебно активни против грам-негативних бактерија, укључујући и оне отпорне на ампицилин.

Амдиноцилин (коактин) се примењује интравенозно и интрамускуларно у интервалима од 4-6 сати. Просечна дневна доза лека је 40-60 мг/кг.

Темоцилин је полусинтетички бета-лактамски антибиотик. Најефикаснији је против ентеробактерија, Haemophilus influenzae и гонокока. P. aeruginosae и B. fragilis су отпорни на темоцилин. Отпоран је на већину β-лактамаза. Користи се интравенозно у дози од 1-2 г сваких 12 сати.

Лек се не метаболише у организму и излучује се непромењен путем бубрега. Најчешће се користи за сепсу изазвану грам-негативним бактеријама и уринарну инфекцију.

Сви пеницилини могу изазвати алергијске реакције: бронхоспазам, Клинкеров едем, уртикарију, свраб, анафилактички шок.

Лекови који се узимају орално могу изазвати диспептичке симптоме, псеудомембранозни колитис и цревну дисбактериозу.

Група цефалоспорина

Група лекова цефалоспорина заснована је на 7-аминоцефалоспоринској киселини, спектар антимикробног дејства је широк, тренутно се све више сматрају лековима избора. Антибиотици ове групе су први пут добијени из гљивице цефалоспоријума, изоловане из морске воде узете на Сардинији близу места испуштања отпадних вода.

Механизам деловања цефалоспорина је близак механизму деловања пеницилина, пошто обе групе антибиотика садрже β-лактамски прстен: поремећај синтезе ћелијског зида микроорганизама који се деле услед ацетилације мембранских транспептидаза. Цефалоспорини имају бактерицидно дејство. Спектар деловања цефалоспорина је широк: грам-позитивни и ненегативни микроорганизми (стрептококе, стафилококе, укључујући оне које производе пеницилиназу, пнеумококе, менингококе, гонококе, бацили дифтерије и антракса, узрочници гасне гангрене, тетануса, трепонеме, борелије, бројни сојеви ешерихије коли, шигеле, салмонеле, клебсијеле, одређене врсте протеуса). Бактерицидно дејство цефалоспорина се појачава у алкалној средини.

Класификација цефалоспорина који се користе парентерално

1. генерација	II генерација	III генерација	IV генерација
Цефазолин (кефзол) Цефалотин (Кефлин) Цефрадин Цефалоридин (цепорија) Цефапирин (Цефадил) Кефатон Цефзедон Цефадроксил (Дурацеф)	Цефуроксим натријум (кетоцеф) Цефуроксим акоетил (цинат) Цефамандол Цефоранид (прецеф) Цефоницид (моноцид) Цефменоксим	Цефотаксим натријум (клафоран) Цефоперазон (цефобид) Цефсулодин (цефомонид) Цефдуперазоме Цефтазидим (Фортуна) Цефтрааксон (Лонгацеф) Цефтиеоксмм (цефизон) Цефазидим (мод) Цефлимизол	Цефазафлур Цефпиром (Кејтен) Цефметазол Цефотетан Цефокситин Цефсулодин (цефомонид) Моксалактам (латамоксеф)
Висока активност против грам-позитивних бактерија	Висока активност против грам-негативних бактерија	Висока активност против Pseudomonas aeruginosa	Висока активност против бактероида и других анаероба

Неки нови цефалоспорини су ефикасни против микоплазми, Pseudomonas aeruginosa. Не делују на гљивице, рикеце, туберкулозне бациле, протозое.

Цефалоспорини су отпорни на пеницилиназу, иако многе од њих уништава цефалоспориназа бета-лактамаза, коју, за разлику од пеницилиназе, не производе грам-позитивни, већ неки неграм-негативни патогени).

Цефалоспорини се користе парентерално.

Цефалоспорини прве генерације

Цефалоспорини прве генерације имају високу активност против грам-позитивних кока, укључујући Staphylococcus aureus и коагулаза-негативне стафилококе, бета-хемолитички стрептокок, пнеумококу и виридански стрептокок. Цефалоспорини прве генерације су отпорни на стафилококну бета-лактамазу, али их хидролизује β-лактамаза грам-негативних бактерија, те стога лекови ове групе нису веома активни против грам-негативне флоре (E. coli, Klebsiella, Proteus, итд.).

Цефалоспорини прве генерације добро продиру у сва ткива, лако пролазе кроз плаценту, налазе се у високим концентрацијама у бубрезима, плеуралним, перитонеалним и синовијалним ексудатима, у мањим количинама у простати и бронхијалним секретима и практично не продиру кроз крвно-мождану баријеру;

Цефолоридин (цепорин, лоридин) је доступан у бочицама од 0,25, 0,5 и 1 г. Примењује се интрамускуларно и интравенозно сваких 6 сати. Просечна дневна доза је 1-2 г, максимална дневна доза је 6 г или више.

Цефаеолин (кефзол, цефамезин, ацеф) - доступан је у бочицама од 0,25, 0,5, 1, 2 и 4 г, примењује се интравенозно, интрамускуларно у интервалима од 6-8 сати. Просечна дневна доза је 3-4 г, максимална дневна доза

Цефалотин (кефлин, цефин) - доступан је у бочицама од 0,5, 1 и 2 г. Примењује се интрамускуларно и интравенозно у интервалима од 4-6 сати. Просечна дневна доза је 4-6 г, максимална дневна доза је 12 г.

Цефапирин (цефадил) - примењује се интравенозно, интрамускуларно сваких 6 сати. Просечна дневна доза лека је 2-4 г, максимална дневна доза је 6 г или више.

Цефалоспорини друге генерације

Цефалоспорини друге генерације имају претежно високу активност против грам-негативних бактерија (Е. коли, клебсијела, протеус, ентеробактерија, хемофилус инфлуенце, итд.), као и гонокока и неисерија. Лекови ове групе су отпорни на неколико или све бета-лактамазе које формирају и на неколико хромозомских бета-лактамаза које производе грам-негативне бактерије. Неки цефалоспорини друге генерације су отпорни на бета-лактамазе и друге бактерије.

Цефамандол (мандол) - доступан је у бочицама од 0,25; 0,5; 1,0 г, користи се интравенозно, интрамускуларно у интервалима од 6 сати. Просечна дневна доза је 2-4 г, максимална дневна доза је 6 г или више.

Цефоранид (прецеф) - примењује се интравенозно, интрамускуларно у интервалима од 12 сати. Просечна дневна доза је 1 г, максимална дневна доза је 2 г.

Цефуроксим натријум (кетоцеф) - доступан је у бочицама које садрже 0,75 г и 1,5 г суве супстанце. Примењује се интрамускуларно или интравенозно након разблаживања приложеним растварачем у интервалима од 6-8 сати. Просечна дневна доза је 6 г, максимална је 9 г.

Цефоницид (моницид) - користи се интравенозно, интрамускуларно једном дневно у дози од 2 г.

Цефалоспорини треће генерације

Лекови треће генерације имају високу грам-негативну активност, односно веома су активни против индол-позитивних сојева Протеуса, Псеудомонас аеругиноса, бактероида (анаероба који играју важну улогу у развоју аспирационе пнеумоније, инфекција рана, остеомијелитиса), али су неактивни против кокних инфекција, посебно стафилококних и ентерококних. Веома су отпорни на дејство β-лактамаза.

Цефотаксим (клафоран) - доступан је у бочицама од 1 г, користи се интравенозно, интрамускуларно у интервалима од 6-8 сати. Просечна дневна доза је 4 г, максимална дневна доза је 12 г.

Цефтриаксон (Лонгацеф) - користи се интравенозно, интрамускуларно у интервалима од 24 сата. Просечна дневна доза је 2 г, максимална је 4 г. Понекад се користи у интервалима од 12 сати.

Цефтизоксим (цефизон, епоцелин) - доступан је у бочицама од 0,5 и 1 г, примењује се у интервалима од 8 сати. Просечна дневна доза је 4 г, максимална дневна доза је 9-12 г. Епоцелин, по препоруци компаније која га производи (Јапан), користи се у дневној дози од 0,5-2 г у 2-4 ињекције, у тешким случајевима - до 4 г дневно.

Цефадизим (Модивид) је лек широког спектра деловања због присуства иминометокси и аминотиазолне групе и дихидротиазинског прстена у структури цефалоспоринског језгра. Ефикасан је против непозитивних и грам-негативних микроорганизама, укључујући и аеробе и анаеробе (Staphylococcus aureus, пнеумококе, стрептококе, Neisseria, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae). Отпоран је на већину бета-лактамаза, не метаболише се, излучује се углавном путем бубрега и препоручује се за употребу у урологији и пулмологији. Модивид значајно стимулише имуни систем, повећава број Т-лимфоцита-хелера, као и фагоцитозу. Лек је неефикасан против псеудомонаса, микоплазме, хламидије.

Лек се примењује интравенозно или интрамускуларно 2 пута дневно у дневној дози од 2-4 г.

Цефоперазон (цефобид) - примењује се интравенозно, интрамускуларно сваких 8-12 сати, просечна дневна доза је 2-4 г, максимална дневна доза је 8 г.

Цефтазидим (кефадим, фортум) - доступан је у ампулама од 0,25, 0,5, 1 и 2 г. Раствара се у води за ињекције. Примењује се интравенозно, интрамускуларно у интервалима од 8-12 сати. Могуће је прописати 1 г лека сваких 8-12 сати. Просечна дневна доза је 2 г, максимална дневна доза је 6 г.

Цефтазидим (Фортум) се добро комбинује у једној ињекцији са метрогилом: 500 мг Фортума у 1,5 мл воде за ињекције + 100 мл 0,5% раствора (500 мг) метрогила.

Цефалоспорини четврте генерације

Лекови четврте генерације су отпорни на дејство β-лактамаза, карактеришу се широким спектром антимикробног дејства (грам-позитивне бактерије, ненегативне бактерије, бактероиди), као и антипсеудомоналном активношћу, али су ентерококе отпорне на њих.

Моксалактом (моксам, латамоцеф) - има високу активност против већине грам-позитивних и грам-негативних аеробних бактерија, анаеробних бактерија, клебсијеле, ешерихије коли, псеудомонас аеругиноса, умерено активан против стафилококус ауреуса. Примењује се интравенозно, интрамускуларно сваких 8 сати, просечна дневна доза је 2 г, максимална дневна доза је 12 г. Могући нежељени ефекти су дијареја, хипопротромбинемија.

Цефокситин (мефоксин) - активан је првенствено против бактероида и сродних бактерија. Мање је активан против непозитивних и грам-негативних микроорганизама. Најчешће се користи код анаеробних инфекција интрамускуларно или интравенозно сваких 6-8 сати, 1-2 г.

Цефотетан је прилично активан против грам-позитивних и грам-негативних микроба, неактиван против ентерокока. Примењује се интравенозно, интрамускуларно 2 г 2 пута дневно, највећа дневна доза је 6 г.

Цефпиром (Кејтен) - карактерише га добро избалансирана активност против грам-позитивних и грам-негативних микроорганизама. Цефпиром је једини цефалоспорински антибиотик који има значајну активност против ентерокока. Лек значајно превазилази све цефалоспорине треће генерације по активности против стафилокока, ентеробактерија, клебсијеле, ешерихије, упоредив је са цефтазидимом по активности против Pseudomonas aeruginosa и има високу активност против Haemophilus influenzae. Цефпиром је веома отпоран на главне бета-лактамазе, укључујући плазмидне β-лактамазе широког спектра које инактивирају цефазидим, цефотаксим, цефтриаксон и друге цефалоспорине треће генерације.

Цефпиром се користи за тешке и изузетно тешке инфекције различитих локализација код пацијената на јединицама интензивне неге и одељењима за реанимацију, за инфективне и инфламаторне процесе који су се развили на позадини неутропеније и имуносупресије, за септикемију, тешке инфекције бронхопулмоналног система и уринарног тракта.

Лек се користи само интравенозно, млазом или кап по кап.

Садржај бочице (1 или 2 г цефпирома) се раствара у 10, односно 20 мл воде за ињекције, а добијени раствор се примењује интравенозно током 3-5 минута. Примена кап по кап у вену се врши на следећи начин: садржај бочице (1 или 2 г цефпирома) се раствара у 100 мл изотоничног раствора натријум хлорида или 5% раствора глукозе и примењује интравенозно током 30 минута.

Лек се добро подноси, међутим, у ретким случајевима могуће су алергијске реакције, кожни осип, дијареја, главобоља, грозница изазвана лековима, псеудомембранозни колитис.

Орални цефалоспорини прве генерације

Цефалексин (цепорекс, кефлекс, орацеф) - доступан је у капсулама од 0,25 г, узима се орално сваких 6 сати. Просечна дневна доза је 1-2 г, максимална дневна доза је 4 г.

Цефрадин (Анспор, Велоцеф) - узима се орално у интервалима од 6 сати (према неким подацима - 12 сати). Просечна дневна доза је 2 г, максимална дневна доза је 4 г.

Цефадроксил (Дурацеф) - доступан је у капсулама од 0,2 г, узима се орално у интервалима од 12 сати. Просечна дневна доза је 2 г, максимална дневна доза је 4 г.

Орални цефалоспорини друге генерације

Цефаклор (цеклор, панорал) - доступан је у капсулама од 0,5 г, узима се орално у интервалима од 6-8 сати. Код упале плућа, прописује се 1 капсула 3 пута дневно, у тешким случајевима - 2 капсуле 3 пута дневно. Просечна дневна доза лека је 2 г, максимална дневна доза је 4 г.

Цефуроксим аксетил (Зинат) - доступан је у таблетама од 0,125; 0,25 и 0,5 г. Користи се у дози од 0,25-0,5 г 2 пута дневно. Цефуроксим аксетил је пролек, који се након апсорпције претвара у активни цефуроксим.

Лоракарбеф - узима се орално по 0,4 г 2 пута дневно.

Орални цефалоспорини треће генерације

Цефсулодин (монаспор, цефомонид) - узима се орално у интервалима од 6-12 сати. Просечна дневна доза је 2 г, максимална дневна доза је 6 г.

Цефтибутен - узима се орално по 0,4 г 2 пута дневно. Има изражену активност против грам-негативних бактерија и отпоран је на бета-лактамазе.

Цефподоксим проксетил - узима се орално по 0,2 г 2 пута дневно.

Цефетамет пивоксил - узима се орално по 0,5 г 2 пута дневно. Ефикасан против пнеумокока, стрептокока, хемофилус инфлуенце, моракселе; неефикасан против стафилокока, ентерокока.

Цефиксим (супракс, цефспан) - користи се орално по 0,2 г 2 пута дневно. Пнеумококе, стрептококе, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Neisseria су веома осетљиве на цефиксим; ентерококе, Pseudomonas aeruginosa, стафилококе и Enterobacter су отпорне.

Цефалоспорини могу изазвати следеће нежељене ефекте: унакрсна алергија са пеницилинима код 5-10% пацијената;

• алергијске реакције - уртикарија, осип сличан малим богињама, грозница, еозинофилија, серумска болест, анафилактички шок;
• у ретким случајевима - леукопенија, хипопротромбинемија и крварење;
• повећани нивои трансаминаза у крви; диспепсија.

Монобактамска група

Монобактами су нова класа антибиотика изведених из Pseudomonas acidophilus и Chromobacterinum violaceum. Њихова структура је заснована на једноставном бета-лактамском прстену, за разлику од сродних пеницилина и цефалоспорина, који су конструисани од бета-лактамског прстена коњугованог са тиазолидинским прстеном, и због тога су нова једињења названа монобактами. Изузетно су отпорни на дејство β-лактамаза које производи ненегативна флора, али их уништавају бета-лактамазе које производе стафилококе и бактероиди.

Азтреонам (азактам) - лек је активан против великог броја грам-негативних бактерија, укључујући Е. цоли, клебсијелу, протеус и псеудомонас аеругиноса, може бити активан у случају инфекције резистентним микроорганизмима или болничких инфекција изазваних њима; међутим, лек нема значајну активност против стафилокока, стрептокока, пнеумокока, бактероида. Примењује се интравенозно, интрамускуларно у интервалима од 8 сати. Просечна дневна доза је 3-6 г, максимална дневна доза је 8 г.

Карбапенемска група

Имипенем-циластин (тиенам) је бета-лактамски лек широког спектра, који се састоји од две компоненте: тиенамицинског антибиотика (карбапенема) и циластина, специфичног ензима који инхибира метаболизам имипенема у бубрезима и значајно повећава његову концентрацију у уринарном тракту. Однос имипенема и циластина у леку је 1:1.

Лек има веома широк спектар антибактеријског дејства. Ефикасан је против грам-негативне флоре (Enterobacter, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Neisseria, Proteus, Pseudomonas, Salmonella, Yersinia, Acinetobacter), грам-позитивне флоре (све стафилококе, стрептококе, пнеумококе), као и против анаеробне флоре. Имипенем има изражену стабилност на дејство β-лактамаза (пеницилиназа и цефалоспориназа) које производе грам-позитивне и грам-негативне бактерије. Лек се користи код тешких грам-позитивних и грам-негативних инфекција изазваних мултирезистентним и болнички стеченим бактеријским сојевима: сепса, перитонитис, стафилококно разарање плућа, болнички стечена пнеумонија изазвана Klebsiella, Acinetobacter, Enterobacter, Haemophilus influenzae, serratia, E. coli. Имипенем је посебно ефикасан у присуству полимикробне флоре.

Група аминогликозида

Аминогликозиди у својим молекулима садрже аминошећере, повезане гликозидном везом. Горе поменуте структурне карактеристике аминогликозида објашњавају назив ове групе антибиотика. Аминогликозиди имају бактерицидна својства, делују унутар ћелије микроорганизама, везујући се за рибозоме и нарушавајући аминокиселински низ у пептидним ланцима (настали абнормални протеини су штетни за микроорганизме). Могу имати различите степене нефротоксичног (код 17% пацијената) и ототоксичног дејства (код 8% пацијената). Према Д. Р. Лоренсу, губитак слуха се чешће јавља током лечења амикацином, неомицином и канамицином, вестибуларна токсичност је карактеристична за стрептомицин, гентамицин, тобрамицин. Тинитус може послужити као упозорење на оштећење слушног живца. Први знаци вестибуларног захваћености су главобоље повезане са покретом, вртоглавица, мучнина. Неомицин, гентамицин, амикацин су нефротоксичнији од тобрамицина и нетилмицина. Најмање токсични лек је нетилмицин.

Да би се спречили нежељени ефекти аминогликозида, неопходно је пратити ниво аминогликозида у крвном серуму и снимати аудиограм једном недељно. За рану дијагнозу нефротоксичног дејства аминогликозида препоручује се одређивање фракционе екскреције натријума, N-ацетил-бета-D-глукозаминидазе и бета2-микроглобулина. Аминогликозиди се не смеју прописивати у случају оштећене функције бубрега и слуха. Аминогликозиди имају бактерицидно дејство, чија тежина зависи од концентрације лека у крви. Последњих година сугерисано је да је једнократна примена аминогликозида у већој дози прилично ефикасна због повећане бактерицидне активности и повећања трајања пост-антибактеријског ефекта, док се учесталост нежељених ефеката смањује. Према Тулкенсу (1991), једнократна примена нетилмицина и амикацина није била инфериорна по ефикасности у односу на 2-3 пута већу примену, али је ређе била праћена оштећеном функцијом бубрега.

Аминогликозиди су антибиотици широког спектра: утичу на грам-позитивну и грам-негативну флору, али је њихова висока активност против већине грам-негативних бактерија од највећег практичног значаја. Имају изражен бактерицидни ефекат на грам-негативне аеробне бактерије (Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella), али су мање ефикасни против Haemophilus influenzae.

Главне индикације за прописивање аминогликозида су прилично тешке инфекције (посебно болничке инфекције изазване ненегативним бактеријама (пнеумонија, инфекције уринарног тракта, септикемија), за које су лекови избора. У тешким случајевима, аминогликозиди се комбинују са антипсеудомоналним пеницилинима или цефалоспоринима.

При лечењу аминогликозидима могућ је развој отпорности микрофлоре на њих, што је због способности микроорганизама да производе специфичне ензиме (5 врста аминогликозид ацетилтрансфераза, 2 врсте аминомикозид фосфат трансфераза, аминогликозид нуклеотидил трансфераза), који инактивирају аминогликозиде.

Аминогликозиди друге и треће генерације имају већу антибактеријску активност, шири антимикробни спектар и већу отпорност на ензиме који инактивирају аминогликозиде.

Резистенција на аминогликозиде код микроорганизама је делимично унакрсна. Микроорганизми резистентни на стрептомицин и канамицин су такође резистентни на мономицин, али су осетљиви на неомицин и све остале аминогликозиде.

Флора отпорна на аминогликозиде прве генерације осетљива је на гентамицин и аминогликозиде треће генерације. Сојеви отпорни на гентамицин су такође отпорни на мономицин и канамицин, али су осетљиви на аминогликозиде треће генерације.

Постоје три генерације аминогликозида.

Аминогликозиди прве генерације

Од лекова прве генерације, канамицин се најчешће користи. Канамицин и стрептомицин се користе као антитуберкулозни агенси, неомицин и мономицин се не користе парентерално због високе токсичности, већ се прописују орално. за цревне инфекције. Стрептомицин је доступан у бочицама од 0,5 и 1 г и примењује се интрамускуларно сваких 12 сати. Просечна дневна доза је 1 г, максимална дневна доза је 2 г. Тренутно се готово никада не користи за лечење упале плућа, већ се првенствено користи за туберкулозу.

Канамицин је доступан у таблетама од 0,25 г и у бочицама од 0,5 и 1 г за интрамускуларну примену. Као и стрептомицин, користи се првенствено за туберкулозу. Примењује се интрамускуларно у интервалима од 12 сати. Просечна дневна доза лека је 1-1,5 г, максимална дневна доза је 2 г.

Мономицин је доступан у таблетама од 0,25 г, бочицама од 0,25 и 0,5 г. Примењује се интрамускуларно у интервалима од 8 сати. Просечна дневна доза је 0,25 г, максимална дневна доза је 0,75 г. Слабо делује на пнеумококе и користи се првенствено за цревне инфекције.

Неомицин (колимицин, мицирин) - доступан је у таблетама од 0,1 и 0,25 г и бочицама од 0,5 г. Један је од најактивнијих антибиотика који сузбијају цревну бактеријску флору код инсуфицијенције јетре. Користи се орално по 0,25 г 3 пута дневно орално или интрамускуларно по 0,25 г 3 пута дневно.

Аминогликозиди друге генерације

Другу генерацију аминогликозида представља гентамицин, који, за разлику од лекова прве генерације, има високу активност против Pseudomonas aeruginosa и делује на сојеве микроорганизама који су развили отпорност на аминогликозиде прве генерације. Антимикробна активност гентамицина је већа од активности канамицина.

Гентамицин (Гарамицин) је доступан у ампулама од 2 мл 4% раствора, бочицама од 0,04 г суве супстанце. Примењује се интрамускуларно, у тешким случајевима интравенозно у интервалима од 8 сати. Просечна дневна доза је 2,4-3,2 мг/кг, максимална дневна доза је 5 мг/кг (ова доза се прописује за тешка стања пацијената). Обично се користи у дози од 0,04-0,08 г интрамускуларно 3 пута дневно. Гентамицин је активан против аеробних грам-негативних бактерија, Е. коли, ентеробактерија, пнеумокока, Протеуса, Псеудомонас аеругиноса, али је слабо активан против стрептокока, ентерокока и неактиван је код анаеробних инфекција. У лечењу септикемије, гентамицин се комбинује са једним од бета-лактамских антибиотика или антианаеробних лекова, као што је метронидазол, или са оба.

Аминогликозиди треће генерације

Трећа генерација аминогликозида сузбија Pseudomonas aeruginosa јаче од гентамицина, а секундарна отпорност флоре на ове лекове јавља се много ређе него на гентамицин.

Тобрамицин (бруламицин, обрацин) - доступан је у ампулама од 2 мл као готов раствор (80 г лека). Примењује се интравенозно, интрамускуларно у интервалима од 8 сати. Дозе су исте као и код гентамицина. Просечна дневна доза за упалу плућа је 3 мг/кг, максимална дневна доза је 5 мг/кг

Сизомицин је доступан у ампулама од 1, 1,5 и 2 мл 5% раствора. Примењује се интрамускуларно у интервалима од 6-8 сати, интравенозна примена треба да буде кап по кап у 5% раствору глукозе. Просечна дневна доза лека је 3 мг/кг. Максимална дневна доза је 5 мг/кг.

Амикацин (амикин) - доступан је у ампулама од 2 мл које садрже 100 или 500 мг лека, примењује се интравенозно, интрамускуларно у интервалима од 8-12 сати. Просечна дневна доза је 15 мг/кг, максимална дневна доза је 25 мг/кг. Амикацин је најефикаснији лек међу аминогликозидима треће генерације, за разлику од свих осталих аминогликозида, осетљив је само на један инактивирајући ензим, док су остали најмање пет. Сојеви отпорни на амикацин отпорни су и на све остале аминогликозиде.

Нетилмицин је полусинтетски аминогликозид, активан против инфекције неким сојевима отпорним на гентамицин и тобрамицин, мање је ото- и нефротоксичан. Примењује се интравенозно, интрамускуларно у интервалима од 8 сати. Дневна доза лека је 3-5 мг/кг.

По опадајућем редоследу антимикробног дејства, аминогликозиди су поређани на следећи начин: амикацин - нетилмицин - гентамицин - тобрамицин - стрептомицин - неомицин - канамицин - мономицин.

Тетрациклинска група

Антибиотици ове групе имају широк спектар бактериостатског дејства. Утичу на синтезу протеина везивањем за рибозоме и спречавањем приступа комплекса који се састоје од транспортне РНК са аминокиселинама комплексима информационе РНК са рибозомима. Тетрациклини се акумулирају унутар бактеријске ћелије. По пореклу се деле на природне (тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин или биомицин) и полусинтетичке (метациклин, доксициклин, миноциклин, морфоциклин, ролитетрациклин). Тетрациклини су активни против скоро свих инфекција изазваних грам-негативним и грам-позитивним бактеријама, са изузетком већине сојева Протеуса и Псеудомонас аеругиноса. Ако се током лечења тетрациклинима развије резистентност микрофлоре, она је потпуног унакрсног типа (са изузетком миноциклина), стога се сви тетрациклини прописују за јединствене индикације. Тетрациклини се могу користити за многе уобичајене инфекције, посебно мешовите, или у случајевима када се лечење започиње без идентификације узрочника, тј. бронхитиса и бронхопнеумоније. Тетрациклини су посебно ефикасни код микоплазмених и хламидијских инфекција. У просечним терапијским концентрацијама, тетрациклини се налазе у плућима, јетри, бубрезима, слезини, материци, крајницима, простати, а акумулирају се у упаљеним и туморским ткивима. У комбинацији са калцијумом, таложе се у коштаном ткиву и зубној глеђи.

Природни тетрациклини

Тетрациклин је доступан у таблетама од 0,1 и 0,25 г, прописаним у интервалима од 6 сати. Просечна дневна доза је 1-2 г, максимална дневна доза је 2 г. Примењује се интрамускуларно по 0,1 г 3 пута дневно.

Окситетрациклин (террамицин) - користи се интерно, интрамускуларно, интравенозно. За оралну примену, доступан је у таблетама од 0,25 г. Лек се користи интерно у интервалима од 6 сати, просечна дневна доза је 1-1,5 г, максимална дневна доза је 2 г. Интрамускуларно, лек се примењује у интервалима од 8-12 сати, просечна дневна доза је 0,3 г, максимална доза је 0,6 г. Интравенозно, лек се примењује у интервалима од 12 сати, просечна дневна доза је 0,5-1 г, максимална је 2 г.

Хлортетрациклин (биомицин, ауреомицин) - користи се интерно, постоје облици за интравенозну примену. Користи се интерно у интервалима од 6 сати, просечна дневна доза лека је 1-2 г, максимална је 3 г. Користи се интравенозно у интервалима од 12 сати, просечна и максимална дневна доза су 1 г.

Полусинтетички тетрациклини

Метациклин (рондомицин) је доступан у капсулама од 0,15 и 0,3 г, узима се орално у интервалима од 8-12 сати. Просечна дневна доза је 0,6 г, максимална је 1,2 г.

Доксициклин (вибрамицин) је доступан у капсулама од 0,5 и 0,1 г, у ампулама за интравенозну примену од 0,1 г. Узима се орално по 0,1 г 2 пута дневно, у наредним данима - 0,1 г дневно, у тешким случајевима дневна доза првог и наредних дана је 0,2 г.

За интравенозну инфузију, 0,1 г праха из бочице се раствара у 100-300 мл изотоничног раствора натријум хлорида и примењује се интравенозно кап по кап током 30-60 минута 2 пута дневно.

Миноциклин (клиномицин) - узима се орално у интервалима од 12 сати. Првог дана, дневна доза је 0,2 г, наредних дана - 0,1 г, краткотрајно се дневна доза може повећати на 0,4 г.

Морфоциклин је доступан у бочицама за интравенозну примену од 0,1 и 0,15 г, примењен интравенозно у интервалима од 12 сати у 5% раствору глукозе. Просечна дневна доза лека је 0,3 г, максимална дневна доза је 0,45 г.

Ролитетрациклин (велациклин, рекерин) - лек се примењује интрамускуларно 1-2 пута дневно. Просечна дневна доза је 0,25 г, максимална дневна доза је 0,5 г.

Учесталост нежељених ефеката при употреби тетрациклина је 7-30%. Преовлађују токсичне компликације изазване катаболичким дејством тетрациклина - хипотрофија, хиповитаминоза, оштећење јетре, оштећење бубрега, гастроинтестинални улкуси, фотосензитивност коже, дијареја, мучнина; компликације повезане са супресијом сапрофита и развојем секундарних инфекција (кандидијаза, стафилококни ентероколитис). Тетрациклини се не прописују деци млађој од 5-8 година.

При лечењу тетрациклинима, ВГ Кукес препоручује да се узме у обзир следеће:

• Постоји унакрсна алергија између њих; пацијенти са алергијама на локалне анестетике могу реаговати на окситетрациклин (често се примењује са лидокаином) и тетрациклин хидрохлорид за интрамускуларне ињекције;
• Тетрациклини могу изазвати повећано излучивање катехоламина урином;
• изазивају повећање нивоа алкалне фосфатазе, амилазе, билирубина и резидуалног азота;
• Препоручује се узимање тетрациклина орално на празан стомак или 3 сата након оброка, са 200 мл воде, што смањује иритантни ефекат на зид једњака и црева и побољшава апсорпцију.

Макролидна група

Лекови ове групе садрже макроциклични лактонски прстен у молекулу, повезан са остацима угљених хидрата. То су углавном бактериостатски антибиотици, али у зависности од врсте патогена и концентрације, могу показати бактерицидно дејство. Њихов механизам деловања је сличан механизму деловања тетрациклина и заснива се на везивању за рибозоме и спречавању приступа комплекса транспортне РНК са аминокиселином комплексу информационе РНК са рибозомима, што доводи до супресије синтезе протеина.

Непозитивне коке (пнеумокок, пиогени стрептокок), микоплазма, легионела, хламидија, бацил великог кашља Bordetella pertussis и бацил дифтерије су веома осетљиви на макролиде.

Хаемофилус инфлуенце и стафилококи су умерено осетљиви на макролиде; бактероиди, ентеробактерије и рикетције су отпорне.

Активност макролида против бактерија повезана је са структуром антибиотика. Постоје 14-члани макролиди (еритромицин, олеандомицин, флуритромицин, кларитромицин, мегаломицин, диритромицин), 15-члани (азитромицин, рокситромицин), 16-члани (спирамицин, јосамицин, розамицин, туримицин, миокамецин). 14-члани макролиди имају већу бактерицидну активност од 15-чланих против стрептокока и бацила великог кашља. Кларитромицин има највећи ефекат против стрептокока, пнеумокока, бацила дифтерије, азитромицин је веома ефикасан против Haemophilus influenzae.

Макролиди су веома ефикасни код респираторних инфекција и упале плућа, јер добро продиру у слузокожу бронхопулмоналног система, бронхијалне секрете и спутум.

Макролиди су ефикасни против патогена који се налазе интрацелуларно (у ткивима, макрофагима, леукоцитима), што је посебно важно у лечењу легионелозних и хламидијских инфекција, пошто се ови патогени налазе интрацелуларно. Може се развити резистенција на макролиде, па се препоручују за употребу као део комбиноване терапије код тешких инфекција, код резистенције на друге антибактеријске лекове, код алергијских реакција или преосетљивости на пеницилине и цефалоспорине, као и код микоплазмених и хламидијских инфекција.

Еритромицин је доступан у таблетама од 0,1 и 0,25 г, капсулама од 0,1 и 0,2 г, бочицама за интрамускуларну и интравенозну примену од 0,05, 0,1 и 0,2 г. Примењује се орално, интравенозно и интрамускуларно.

Примењује се орално у интервалима од 4-6 сати, просечна дневна доза је 1 г, максимална дневна доза је 2 г. Примењује се интрамускуларно и интравенозно у интервалима од 8-12 сати, просечна дневна доза је 0,6 г, максимална је 1 г.

Лек, као и други макролиди, активније испољава своје дејство у алкалној средини. Постоје докази да се у алкалној средини еритромицин претвара у антибиотик широког спектра који активно сузбија грам-негативне бактерије које су веома отпорне на многе хемотерапеутске агенсе, посебно на Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus и Klebsiella. Може се користити за инфекције уринарног тракта, инфекције билијарног тракта и локалне хируршке инфекције.

Др Лоренс препоручује употребу еритромицина у следећим случајевима:

• за микоплазмену пнеумонију код деце - лек избора, иако је тетрациклин пожељнији за лечење одраслих;
• за лечење пацијената са легионелозном пнеумонијом као лек прве линије, сам или у комбинацији са рифампицином;
• за хламидну инфекцију, дифтерију (укључујући и ношење) и велики кашаљ;
• за гастроентеритис изазван кампилобактером (еритромицин подстиче елиминацију микроорганизама из тела, иако не мора нужно смањити трајање клиничких манифестација);
• код пацијената инфицираних Pseudomonas aeruginosa, пнеумококом или са алергијом на пеницилин.

Ерициклин је мешавина еритромицина и тетрациклина. Доступан је у капсулама од 0,25 г, прописује се 1 капсула сваких 4-6 сати, дневна доза лека је 1,5-2 г.

Олеандомицин - доступан је у таблетама од 0,25 г. Узимати сваких 4-6 сати. Просечна дневна доза је 1-1,5 г, максимална дневна доза је 2 г. Постоје облици за интравенозну и интрамускуларну примену, дневне дозе су исте.

Олететрин (тетраолин) је комбиновани лек који се састоји од олеандомицина и тетрациклина у односу 1:2. Доступан је у капсулама од 0,25 г и у бочицама од 0,25 г за интрамускуларну и интравенозну примену. Прописује се орално у дози од 1-1,5 г дневно у 4 дозе у интервалима од 6 сати.

За интрамускуларну примену, садржај бочице се раствара у 2 мл воде или изотоничног раствора натријум хлорида и примењује се 0,1 г лека 3 пута дневно. За интравенозну примену користи се 1% раствор (0,25 или 0,5 г лека се раствара у 25 или 50 мл изотоничног раствора натријум хлорида или воде за ињекције, респективно, и примењује се полако). Може се користити интравенска кап по кап. Просечна дневна интравенска доза је 0,5 г 2 пута дневно, максимална дневна доза је 0,5 г 4 пута дневно.

Последњих година појавили су се такозвани „нови“ макролиди. Њихова карактеристична особина је шири спектар антибактеријског дејства и стабилност у киселој средини.

Азитромицин (Сумамед) - припада антибиотицима азамидне групе, блиским макролидима, доступан у таблетама од 125 и 500 мг, капсулама од 250 мг. За разлику од еритромицина, то је бактерицидни антибиотик широког спектра деловања. Веома је ефикасан против грам-позитивних микроба (гнојних стрептокока, стафилокока, укључујући оне које производе бета-лактамазе, узрочника дифтерије), умерено активан против ентерокока. Ефикасан је против грам-негативних патогена (Хаемофилус инфлуенца, велики кашаљ, Ешерихија коли, Шигела, Салмонела, Јерсиниоза, Легионела, Хеликобактер, Хламидија, Микоплазма), узрочника гонореје, спирохета, многих анаероба, токсоплазме. Азитромицин се прописује орално, обично првог дана узимају 500 мг једном, од другог до петог дана - 250 мг једном дневно. Трајање лечења је 5 дана. Код лечења акутних урогениталних инфекција, довољна је једна доза од 500 мг азитромицина.

Мидекамицин (макропен) - доступан је у таблетама од 0,4 г, има бактериостатски ефекат. Спектар антимикробног дејства је близак сумамеду. Користи се орално у дневној дози од 130 мг / кг телесне тежине (у 3-4 дозе).

Јосамицин (јосамицин, вилпрафен) - доступан у таблетама од 0,05 г; 0,15 г; 0,2 г; 0,25 г; 0,5 г. Бактериостатски лек, антимикробни спектар близак спектру азитромицина. Прописује се 0,2 г 3 пута дневно током 7-10 дана.

Рокситромицин (рулид) је макролидни антибиотик са бактериостатским дејством, доступан у таблетама од 150 и 300 мг, антимикробни спектар је близак спектру азитромицина, али је ефекат на Helicobacter pylori и бациле великог кашља слабији. Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Shigella и Salmonella су отпорне на рокситромицин. Прописује се орално у дози од 150 мг 2 пута дневно, у тешким случајевима доза се може повећати за 2 пута. Ток лечења траје 7-10 дана.

Спирамицин (ровамицин) - доступан је у таблетама од 1,5 милиона ИУ и 3 милиона ИУ, као и у супозиторијама које садрже 1,3 милиона ИУ (500 мг) и 1,9 милиона ИУ (750 мг) лека. Антимикробни спектар је близак спектру деловања азитромицина, али у поређењу са другим макролидима, мање је ефикасан против хламидије. Ентеробактерије и псеудомонасе су отпорне на спирамицин. Прописује се орално по 3-6 милиона ИУ 2-3 пута дневно.

Китазицин је бактериостатски макролидни антибиотик, доступан у таблетама од 0,2 г, капсулама од 0,25 г, у ампулама од 0,2 г супстанце за интравенозну примену. Спектар антимикробног дејства је близак спектру деловања азитромицина. Прописује се у дози од 0,2-0,4 г 3-4 пута дневно. Код тешких инфективних и инфламаторних процеса, 0,2-0,4 г се примењује интравенозно 1-2 пута дневно. Лек се раствара у 10-20 мл 5% раствора глукозе и примењује интравенозно полако током 3-5 минута.

Кларитромицин је бактериостатски макролидни антибиотик, доступан у таблетама од 0,25 г и 0,5 г. Спектар антимикробног дејства је близак спектару азитромицина. Лек се сматра најефикаснијим против легионеле. Прописује се по 0,25 г 2 пута дневно, у тешким случајевима болести доза се може повећати.

Диритромицин - доступан је у таблетама од 0,5 г. Када се узима орално, диритромицин се подвргава неензимској хидролизи до еритромициламина, који има антимикробно дејство. Антибактеријско дејство је слично дејству еритромицина. Прописује се орално у дози од 0,5 г једном дневно.

Макролиди могу изазвати нежељене ефекте (нису чести):

• диспепсија (мучнина, повраћање, бол у стомаку);
• дијареја;
• алергијске реакције на кожи.

Постоје и антифунгални макролиди.

Амфотерицин Б се примењује само интравенозно кап по кап у интервалима од 72 сата, просечна дневна доза је 0,25-1 мг/кг, максимална дневна доза је 1,5 мг/кг.

Флуцитозин (анкобан) - примењује се орално у интервалима од 6 сати. Просечна дневна доза је 50-100 мг/кг, максимална дневна доза је 150 мг/кг.

Левомицетинска група

Механизам деловања: инхибира синтезу протеина код микроорганизама, инхибирајући синтезу ензима који преноси пептидни ланац на нову аминокиселину на рибозому. Левомицетин показује бактериостатску активност, али има бактерицидно дејство на већину сојева Haemophilus influenzae, пнеумокока и неких врста Shigella. Левомицетин је активан против непозитивних, грам-негативних, аеробних и анаеробних бактерија, микоплазме, хламидије, рикеција, али је Pseudomonas aeruginosa отпоран на њега.

Левомицетин (хлороцид, хлорамфеникол) је доступан у таблетама од 0,25 и 0,5 г, таблетама са продуженим ослобађањем од 0,65 г, капсулама од 6,25 г. Узима се орално у интервалима од 6 сати, просечна дневна доза је 2 г, максимална дневна доза је 3 г.

Левомицетин сукцинат (хлороцид Ц) је облик за интравенозну и интрамускуларну примену, доступан у бочицама од 0,5 и 1 г. Примењује се интравенозно или интрамускуларно у интервалима од 8-12 сати, просечна дневна доза лека је 1,5-2 г, максимална дневна доза је 4 г.

Лекови из групе левомицетина могу изазвати следеће нежељене ефекте: диспептичке поремећаје, апластична стања коштане сржи, тромбоцитопенију, агранулоцитозу. Лекови левомицетина се не прописују трудницама и деци.

Линкозаминска група

Механизам деловања: линкозамини се везују за рибозоме и инхибирају синтезу протеина попут еритромицина и тетрациклина, у терапијским дозама имају бактериостатски ефекат. Лекови ове групе су ефикасни против грам-позитивних бактерија, стафилокока, стрептокока, пнеумокока, дифтеријских бацила и неких анаероба, укључујући узрочнике гасне гангрене и тетануса. Лекови су активни против микроорганизама, посебно стафилокока (укључујући и оне који производе бета-лактамазу), отпорних на друге антибиотике. Не делују на грам-негативне бактерије, гљивице, вирусе.

Линкомицин (линкоцин) - доступан је у капсулама од 0,5 г, у ампулама од 1 мл са 0,3 г супстанце. Прописује се орално, интравенозно, интрамускуларно. Користи се орално у интервалима од 6-8 сати, просечна дневна доза је 2 г, максимална дневна доза је 3 г.

Примењује се интравенозно и интрамускуларно у интервалима од 8-12 сати, просечна дневна доза је 1-1,2 г, максимална дневна доза је 1,8 г. Код брзе интравенске примене лека, посебно у великим дозама, описан је развој колапса и респираторне инсуфицијенције. Контраиндиковано код тешких обољења јетре и бубрега.

Клиндамицин (далацин Ц) - доступан је у капсулама од 0,15 г и ампулама од 2 мл са 0,3 г супстанце у једној ампули. Користи се интерно, интравенозно, интрамускуларно. Лек је хлорисани дериват линкомицина, има високу антимикробну активност (2-10 пута активнији против грам-позитивних стафилокока, микоплазме, бактероида) и лакше се апсорбује из црева. У ниским концентрацијама показује бактериостатска, а у високим концентрацијама - бактерицидна својства.

Узима се орално у интервалима од 6 сати, просечна дневна доза је 0,6 г, максимална је 1,8 г. Примењује се интравенозно или интрамускуларно у интервалима од 6-12 сати, просечна дневна доза је 1,2 г, максимална је 2,4 г.

Група ансамицина

Група ансамицина обухвата ансамицин и рифампицине.

Анзамицин се користи орално у просечној дневној дози од 0,15-0,3 г.

Рифампицин (рифадин, бенемицин) - убија бактерије везивањем за ДНК-зависну РНК полимеразу и инхибирањем биосинтезе РНК. Активан је против микобактерија туберкулозе, лепре и непозитивне флоре. Има бактерицидно дејство, али не утиче на ненегативне бактерије.

Доступно у капсулама од 0,05 и 0,15 г, узима се орално 2 пута дневно. Просечна дневна доза је 0,6 г, највећа дневна доза је 1,2 г.

Рифамицин (рифоцин) - механизам деловања и спектар антимикробног дејства је исти као код рифампицина. Доступан у ампулама од 1,5 мл (125 мг) и 3 мл (250 мг) за интрамускуларну примену и 10 мл (500 мг) за интравенозну примену. Примењује се интрамускуларно у интервалима од 8-12 сати, просечна дневна доза је 0,5-0,75 г, максимална дневна доза је 2 г. Примењује се интравенозно у интервалима од 6-12 сати, просечна дневна доза је 0,5-1,5 г, максимална дневна доза је 1,5 г.

Рифаметоприм (рифаприм) - доступан је у капсулама које садрже 0,15 г рифампицина и 0,04 г триметоприма. Дневна доза је 0,6-0,9 г, узима се у 2-3 дозе током 10-12 дана. Ефикасан је против микоплазмене и легионелне пнеумоније, као и плућне туберкулозе.

Лекови рифампицин и рифоцин могу изазвати следеће нежељене ефекте: синдром сличан грипу (малакшалост, главобоља, грозница), хепатитис, тромбоцитопенија, хемолитички синдром, кожне реакције (црвенило коже, свраб, осип), диспептичке појаве (дијареја, бол у стомаку, мучнина, повраћање). Када се лече рифампицином, урин, сузе, спутум добијају наранџасто-црвену боју.

Група полипептида

Полимиксини

Они делују првенствено на грам-негативну флору (цревну, дизентеричну, тифусну бацилу, паратифусну флору, псеудомонас, Псеудомонас аеругиноса), али не утичу на протеус, дифтерију, клостридију или гљивице.

Полимиксин Б је доступан у бочицама од 25 и 50 мг. Користи се за сепсу, менингитис (примењује се интралумбално), упалу плућа, инфекције уринарног тракта изазване псеудомонасом. За инфекције изазване другом ненегативном флором, полимиксин Б се користи само у случају полирезистентности патогена на друге мање токсичне лекове. Прописује се интравенозно и интрамускуларно. Примењује се интравенозно у интервалима од 12 сати, просечна дневна доза је 2 мг/кг, максимална дневна доза је 150 мг/кг. Примењује се интрамускуларно у интервалима од 6-8 сати, просечна дневна доза је 1,5-2,5 мг/кг, максимална дневна доза је 200 мг/кг.

Нежељени ефекти полимиксина: када се примењује парентерално, има нефротоксични и неуротоксични ефекат, могуће су блокада неуромускуларне проводљивости и алергијске реакције.

Гликопептиди

Ванкомицин - добијен из гљивице Streptomyces orientalis, делује на микроорганизме који се деле, сузбијајући формирање пептидне гликанске компоненте ћелијске мембране и ДНК. Има бактерицидно дејство на већину пнеумокока, непозитивних кока и бактерија (укључујући стафилококе које формирају бета-лактамазу), зависност се не развија.

Ванкомицин се користи:

• за пнеумонију и ентероколитисе узроковане клостридијама или, ређе, стафилококама (псеудомембранозни колитис);
• за тешке инфекције изазване стафилококама отпорним на конвенционалне антистафилококне антибиотике (вишеструка резистенција), стрептококама;
• за тешке стафилококне инфекције код особа са алергијама на пеницилине и цефалоспорине;
• код стрептококног ендокардитиса код пацијената са алергијом на пеницилин. У овом случају, ванкомицин се комбинује са неким аминогликозидним антибиотиком;
• код пацијената са грам-позитивном инфекцијом и алергијом на β-лактаме.

Ванкомицин се примењује интравенозно у интервалима од 8-12 сати, просечна дневна доза је 30 мг/кг, максимална дневна доза је 3 г. Главни нежељени ефекти: оштећење VIII пара кранијалних живаца, нефротоксичне и алергијске реакције, неутропенија.

Ристомицин (ристоцетин, спонтин) - има бактерицидно дејство на грам-позитивне бактерије и стафилококе отпорне на пеницилин, тетрациклин, хлорамфеникол. Нема значајан утицај на грам-негативну флору. Примењује се само интравенозно кап по кап у 5% раствору глукозе или изотоничном раствору натријум хлорида 2 пута дневно. Просечна дневна доза је 1.000.000 ИЈ, максимална дневна доза је 1.500.000 ИЈ.

Теикопланин (теикомицин А2) је гликопептидни антибиотик сличан ванкомицину. Делује само против грам-позитивних бактерија. Најактивнији је против Staphylococcus aureus, пнеумокока и вириданс стрептокока. Способан је да утиче на стафилококе које се налазе унутар неутрофила и макрофага. Примењује се интрамускуларно у дози од 200 мг или 3-6 мг/кг телесне тежине једном дневно. Могући су ото- и нефротоксични ефекти (ретко).

Фусидин

Фусидин је антибиотик активан против ненегативних и грам-позитивних кока, многи сојеви листерије, клостридије и микобактерија су осетљиви на њега. Има слабо антивирусно дејство, али не делује на стрептококе. Фусидин се препоручује за употребу у случају инфекције стафилококом који производи β-лактамазу. У нормалним дозама делује бактериостатски, а када се доза повећа 3-4 пута, има бактерицидно дејство. Механизам деловања је сузбијање синтезе протеина код микроорганизама.

Доступан у таблетама од 0,25 г. Примењује се орално у интервалима од 8 сати, просечна дневна доза је 1,5 г, максимална дневна доза је 3 г. Постоји и облик за интравенозну примену. Примењује се интравенозно у интервалима од 8-12 сати, просечна дневна доза је 1,5 г, максимална дневна доза је 2 г.

Новобиоцин

Новобиоцин је бактериостатски лек, намењен првенствено за лечење пацијената са перзистентном стафилококном инфекцијом. Главни спектар деловања: грам-позитивне бактерије (посебно стафилококе, стрептококе), менингококе. Већина грам-негативних бактерија је отпорна на дејство Новобиоцина. Прописује се орално и интравенозно. Примењује се орално у интервалима од 6-12 сати, просечна дневна доза је 1 г, максимална дневна доза је 2 г. Примењује се интравенозно у интервалима од 12-24 сата, просечна дневна доза је 0,5 г, максимална дневна доза је 1 г.

Фосфомицин

Фосфомицин (фосфоцин) је антибиотик широког спектра који има бактерицидно дејство на грам-позитивне и грам-негативне бактерије и микроорганизме отпорне на друге антибиотике. Практично је нетоксичан. Активно се концентрише у бубрезима. Користи се првенствено код инфламаторних болести уринарног тракта, али и код упале плућа, сепсе, пијелонефритиса и ендокардитиса. Доступан је у бочицама од 1 и 4 г и примењује се интравенозно полако млазом или, боље, кап по кап у интервалима од 6-8 сати. Просечна дневна доза је 200 мг/кг (тј. 2-4 г сваких 6-8 сати), максимална дневна доза је 16 г. 1 г лека се раствара у 10 мл, 4 г у 100 мл изотоничног раствора натријум хлорида или 5% раствора глукозе.

Флуорохинолонски лекови

Тренутно, флуорокинолони, заједно са цефалоспоринима, заузимају једно од водећих места у лечењу бактеријских инфекција. Флуорохинолони имају бактерицидно дејство, које је последица супресије бактеријске топоизомеразе типа 2 (ДНК гиразе), што доводи до кршења генетске рекомбинације, поправке и репликације ДНК, а при употреби високих доза лекова - инхибиције транскрипције ДНК. Последица ових ефеката флуорокинолона је смрт бактерија. Флуорохинолони су антибактеријски лекови широког спектра. Ефикасни су против грам-позитивних и грам-негативних бактерија, укључујући стрептококе, стафилококе, пнеумококе, псеудомонас, Haemophilus influenzae, анаеробне бактерије, кампилобактер, хламидију, микоплазму, легионелу, гонококе. Што се тиче грам-негативних бактерија, ефикасност флуорокинолона је израженија у поређењу са дејством на грам-позитивну флору. Флуорохинолони се обично користе за лечење инфективних и запаљенских процеса у бронхопулмоналном и уринарном систему због њихове способности да добро продру у ова ткива.

Резистенција на флуорокинолоне се ретко развија и повезана је са два разлога:

• структурне промене ДНК гиразе, посебно топоизомера-А (за пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин)
• промене у пропустљивости бактеријског зида.

Описани су сојеви Serratia, Citrobacter, Escherichia coli, Pseudomonas и Staphylococcus aureus отпорни на флуорокинолоне.

Офлоксацин (таривид, заноцин, флобоцин) - доступан је у таблетама од 0,1 и 0,2 г, за парентералну примену - у бочицама које садрже 0,2 г лека. Најчешће се прописује орално по 0,2 г 2 пута дневно, у случају тешких рекурентних инфекција, доза се може удвостручити. У случају веома тешких инфекција, користи се секвенцијални (алтернативни) третман, тј. терапија почиње интравенском применом 200-400 мг, а након побољшања стања прелази се на оралну примену. Интравенски офлоксацин се примењује кап по кап у 200 мл изотоничног раствора натријум хлорида или 5% раствора глукозе. Лек се добро подноси. Могуће су алергијске реакције, кожни осип, вртоглавица, главобоља, мучнина, повраћање, повећање нивоа аланин аминотрансферазе у крви.

Високе дозе негативно утичу на зглобну хрскавицу и раст костију, па се деци млађој од 16 година, трудницама и дојиљама не препоручује узимање Таривида.

Ципрофлоксацин (Ципробај) - механизам деловања и спектар антимикробног дејства су слични онима код утаривида. Облици ослобађања: таблете од 0,25, 0,5 и 0,75 г, бочице од 50 мл инфузионог раствора које садрже 100 мг лека; бочице од 100 мл инфузионог раствора које садрже 200 мг лека; ампуле од 10 мл концентрата инфузионог раствора које садрже 100 мг лека.

Користи се интерно и интравенозно 2 пута дневно; интравенозно се може примењивати полако млазом или кап по кап.

Просечна дневна доза када се узима орално је 1 г, када се примењује интравенозно - 0,4-0,6 г. У случају тешке инфекције, орална доза се може повећати на 0,5 г 3 пута дневно.

Могући су исти нежељени ефекти као код офлоксацина.

Норфлоксацин (нолицин) - доступан је у таблетама од 0,4 г. Преписује се орално пре оброка по 200-400 мг 2 пута дневно. Смањује клиренс теофилина, Х2-блокатора, може повећати ризик од нежељених ефеката ових лекова. Истовремена примена нестероидних антиинфламаторних лекова са норфлоксацином може изазвати конвулзије, халуцинације. Могући су диспептични феномени, артралгија, фотосензитивност, повећање нивоа трансаминаза у крви, бол у стомаку.

Еноксацин (Пенетракс) је доступан у таблетама од 0,2-0,4 г. Прописује се орално по 0,2-0,4 г 2 пута дневно.

Пефлоксацин (Абактал) - доступан је у таблетама од 0,4 г и у ампулама које садрже 0,4 г лека. Прописује се орално по 0,2 г 2 пута дневно, у тешким случајевима се у почетку примењује интравенозно кап по кап (400 мг у 250 мл 5% раствора глукозе), а затим се прелази на оралну примену.

У поређењу са другим флуорокинолонима, има високу билијарну екскрецију и достиже високе концентрације у жучи, те се широко користи за лечење цревних инфекција и заразних и инфламаторних болести билијарног тракта. Током лечења могући су главобоља, мучнина, повраћање, бол у стомаку, дијареја, жеђ и фотодерматитис.

Ломефлоксацин (Максакин) - доступан је у таблетама од 0,4 г. Има изражено бактерицидно дејство на већину грам-негативних, многих непозитивних (стафилококе, стрептококе) и интрацелуларних (хламидија, микоплазма, легионела, бруцела) патогена. Прописује се у дози од 0,4 г једном дневно.

Спарфлоксацин (загам) је нови дифлуоровани хинолон, има структуру сличну ципрофлоксацину, али садржи две додатне метил групе и други атом флуора, што значајно повећава активност овог лека против грам-позитивних микроорганизама, као и интрацелуларних анаеробних патогена.

Флероксацин је веома активан против грам-негативних бактерија, посебно ентеробактерија, и против грам-позитивних микроорганизама, укључујући стафилококе. Стрептококе и анаероби су мање осетљиви или отпорни на флероксацин. Комбинација са фосфомицином повећава активност против псеудомонаса. Преписује се једном дневно орално у дози од 0,2-0,4 г. Нежељени ефекти су ретки.

Деривати хиноксолина

Хиноксидин је синтетички бактерицидни антибактеријски лек, активан против Протеуса, Клебсијеле (Фридлендеров бацил), Псеудомонас аеругиноса, Ешерихије коли и дизентеријских бацила, Салмонеле, Стафилокока, Клостридије. Прописује се орално након оброка, 0,25 г 3-4 пута дневно.

Нежељени ефекти: диспепсија, вртоглавица, главобоља, грчеви у мишићима (најчешће грчеви у потколеници).

Диоксидин - спектар и бактерицидни механизам деловања диоксидина су слични онима код хиноксидина, али је лек мање токсичан и може се примењивати интравенозно. Користи се код тешке упале плућа, сепсе интравенозно кап по кап по 15-30 мл 0,5% раствора у 5% раствору глукозе.

Нитрофурански лекови

Бактериостатски ефекат нитрофурана обезбеђује ароматична нитро група. Постоје и докази о бактерицидном дејству. Спектар деловања је широк: лекови сузбијају активност непозитивних и ненегативних бактерија, анаероба и многих протозоа. Активност нитрофурана је очувана у присуству гноја и других продуката распадања ткива. Фуразолидон и фурагин се најчешће користе за упалу плућа.

Фуразолидон се прописује орално у дози од 0,15-0,3 г (1-2 таблете) 4 пута дневно.

Фурагин се прописује у таблетама од 0,15 г 3-4 пута дневно или интравенозно кап по кап од 300-500 мл 0,1% раствора.

Солафур је препарат фурагина растворљив у води.

Имидазолни лекови

Метронидазол (Трихополум) - у анаеробним микроорганизмима (али не и у аеробним, у које такође продире) претвара се у активни облик након редукције нитро групе, која се везује за ДНК и спречава стварање нуклеинских киселина.

Лек има бактерицидно дејство. Ефикасан је против анаеробних инфекција (удео ових микроорганизама у развоју сепсе је значајно повећан). Трихомонаде, ламблије, амебе, спирохете и клостридије су осетљиве на метронидазол.

Прописује се у таблетама од 0,25 г 4 пута дневно. За интравенске инфузије кап по кап користи се метрогил - метронидазол у бочицама од 100 мл (500 мг).

Фитонцидни препарати

Хлорофилипт је фитонцид са широким спектром антимикробног дејства, има антистафилококно дејство. Добија се из листова еукалиптуса. Користи се као 1% алкохолни раствор од 30 капи 3 пута дневно током 2-3 недеље или интравенозно кап по кап 2 мл 0,25% раствора у 38 мл изотоничног раствора натријум хлорида.

Сулфаниламидни лекови

Сулфаниламиди су деривати сулфанилне киселине. Сви сулфаниламиди имају јединствени механизам деловања и практично идентичан антимикробни спектар. Сулфаниламиди су конкуренти пара-аминобензоеве киселине, која је неопходна већини бактерија за синтезу фолне киселине, коју микробне ћелије користе за формирање нуклеинских киселина. По природи свог дејства, сулфаниламиди су бактериостатски лекови. Антимикробна активност сулфаниламида одређена је степеном њиховог афинитета за рецепторе микробних ћелија, тј. способношћу да се такмиче за рецепторе са пара-аминобензоевом киселином. Пошто већина бактерија не може да искористи фолну киселину из спољашње средине, сулфаниламиди су лекови широког спектра дејства.

Спектар деловања сулфонамида

Високо осетљиви микроорганизми:

• стрептококе, стафилококе, пнеумококе, менингококе, гонококе, ешерихије коли, салмонеле, вибриона колере, антракс бацила, хемофилне бактерије;
• хламидија: узрочници трахома, пситакозе, орнитозе, ингвиналне лимфогрануломатозе;
• протозое: маларијски плазмодијум, токсоплазма;
• патогене гљивице, актиномицете, кокцидије.

Умерено осетљиви микроорганизми:

• микроби: ентерококи, виридански стрептококи, протеус, клостридије, пастереле (укључујући узрочника туларемије), бруцеле, микобактерије лепре;
• Протозое: Леишманија.

Патогени отпорни на сулфонамиде: салмонела (неке врсте), псеудомонас, бацили великог кашља и дифтерије, микобактериум туберкулозе, спирохете, лептоспира, вируси.

Сулфонамиди су подељени у следеће групе:

1. Лекови кратког дејства (Т1/2 мање од 10 сати): норсулфазол, етазол, сулфадимезин, сулфазоксазол. Узимају се орално по 1 г на сваких 4-6 сати, често се препоручује 1 г за прву дозу. Етазол је доступан у ампулама као натријумова со за парентералну примену (10 мл 10% раствора у ампулама), натријумова со норсулфазола се такође примењује интравенозно по 5-10 мл 10% раствора. Поред тога, ови лекови и други сулфонамиди кратког дејства доступни су у таблетама од 0,5 г.
2. Лекови средњег дејства (Т1/2 10-24 h): сулфазин, сулфаметоксазол, сулфомоксал. Нису широко примењени. Доступни у таблетама од 0,5 g. Одраслима се даје 2 g за прву дозу, затим 1 g свака 4 сата током 1-2 дана, па 1 g сваких 6-8 сати.
3. Лекови дугог дејства (Т1/2 24-48 сати): сулфапиридазин, сулфадиметоксин, сулфамонометоксин. Доступни у таблетама од 0,5 г. Одраслима се прописују првог дана у дози од 1-2 г у зависности од тежине болести, следећег дана се даје 0,5 или 1 г једном дневно и цео курс се одржава овом дозом. Просечно трајање лечења је 5-7 дана.
4. Лекови ултрадугог дејства (Т _1/2 дуже од 48 сати): сулфален, сулфадоксин. Доступни у таблетама од 0,2 г. Сулфален се прописује орално дневно или једном на сваких 7-10 дана. Прописује се дневно за акутне или брзо напредујуће инфекције, једном на сваких 7-10 дана за хроничне, дуготрајне инфекције. Када се узимају дневно, одраслима се прописује 1 г првог дана, затим 0,2 г дневно, узимано 30 минута пре оброка.
5. Лекови локалног дејства који се слабо апсорбују у гастроинтестиналном тракту: сулгин, фталазол, фтазин, дисулформин, салазосулфапиридин, салазопиридазин, салазодиметоксин. Користе се за цревне инфекције, али се не прописују за упалу плућа.

Комбинација сулфонамида са антифолним леком триметопримом је веома ефикасна. Триметоприм појачава дејство сулфонамида тако што омета редукцију трихидрофолне киселине у тетрахидрофолну киселину, која је одговорна за метаболизам протеина и деобу микробних ћелија. Комбинација сулфонамида са триметопримом обезбеђује значајно повећање степена и спектра антимикробне активности.

Производе се следећи лекови који садрже сулфонамиде у комбинацији са триметопримом:

• Бисептол-120 - садржи 100 мг сулфаметоксазола и 20 мг триметоприма.
• Бисептол-480 - садржи 400 мг сулфаметоксазола и 80 мг триметоприма;
• Бисептол за интравенске инфузије, 10 мл;
• протесептил - садржи сулфадимезин и триметоприм у истим дозама као и бисептол;
• сулфатен - комбинација 0,25 г сулфамонометоксина са 0,1 г триметоприма.

Најшире коришћен је Бисептол, који, за разлику од других сулфонамида, има не само бактериостатско већ и бактерицидно дејство. Бисептол се узима једном дневно по 0,48 г (1-2 таблете по дози).

Нежељени ефекти сулфонамида:

• кристализација ацетилованих метаболита сулфонамида у бубрезима и уринарном тракту;
• алкализација урина повећава јонизацију сулфонамида, који су слабе киселине; у јонизованом облику, ови лекови се много боље растварају у води и урину;
• Алкализација урина смањује вероватноћу кристалурије, помаже у одржавању високих концентрација сулфонамида у урину. Да би се осигурала стабилна алкална реакција урина, довољно је прописати соду у количини од 5-10 г дневно. Кристалурија изазвана сулфонамидима може бити асимптоматска или изазвати бубрежну колику, хематурију, олигурију, па чак и анурију;
• алергијске реакције: осип на кожи, ексфолијативни дерматитис, леукопенија;
• диспептичке реакције: мучнина, повраћање, дијареја; код новорођенчади и одојчади, сулфонамиди могу изазвати метхемоглобинемију услед оксидације феталног хемоглобина, праћену цијанозом;
• у случају хипербилирубинемије, употреба сулфонамида је опасна, јер они истискују билирубин из везивања за протеине и подстичу испољавање његовог токсичног дејства;
• Приликом употребе Бисептола може се развити слика недостатка фолне киселине (макроцитна анемија, оштећење гастроинтестиналног тракта); да би се елиминисао овај нежељени ефекат, потребно је узимати фолну киселину. Тренутно се сулфонамиди ретко користе, углавном у случајевима нетолеранције на антибиотике или резистенције микрофлоре на њих.

Комбинована примена антибактеријских лекова

Синергизам се примећује када се комбинују следећи лекови:

Пеницилини	+ Аминогликозиди, цефалоспорини
Пеницилини (отпорни на пеницилиназу)	+ Пеницилини (нестабилни на пеницилиназу)
Цефалоспорини (осим цефалоридина)	+ Аминогликозиди
Макролиди	+ Тетрациклини
Левомицетин	+ Макролиди
Тетрациклин, макролиди, линкомицин	+ Сулфонамиди
Тетрациклини, линкомицин, нистатин	+ Нитрофурани
Тетрациклини, нистатин	+ Оксихинолини

Дакле, синергизам дејства се примећује при комбиновању бактерицидних антибиотика, при комбиновању два бактериостатска антибактеријска лека. Антагонизам се примећује при комбиновању бактерицидних и бактериостатских лекова.

Комбинована примена антибиотика се врши у тешким и компликованим случајевима пнеумоније (замена пнеумоније, плеурални емпијем), када монотерапија може бити неефикасна.

Избор антибиотика у различитим клиничким ситуацијама

Клиничка ситуација	Вероватни узрочник	Антибиотик прве линије	Алтернативни лек
Примарна лобарна пнеумонија	Пнеумокок	Пеницилин	Еритромицин и други макролиди, азитромицин, цефалоспорини
Примарна атипична пнеумонија	Микоплазма, легионела, хламидија	Еритромицин, полусинтетски макролиди, еритромицин	Флуорохинолони
Пнеумонија на позадини хроничног бронхитиса	Хаемопхилус инфлуензае, стрептококи	Ампицилин, макролиди, еритромицин	Леаомицетин, флуорокинолони, цефалослорини
Пнеумонија на позадини грипа	Стафилокок, пнеумокок, хемофилус инфлуенце	Ампиокс, пеницилини са инхибиторима бета-лактамазе	Флуорохинолони, цефалослорини
Аспирациона пнеумонија	Ентеробактерије, анаероби	Аминогликозиди + метронидазол	Цефалослорини, флуорокинолони
Пнеумонија у контексту вештачке вентилације плућа	Ентеробактерије, Псеудомонас аеругиноса	Аминогликозиди	Имипенем
Пнеумонија код имунокомпромитованих особа	Ентеробактерије, стафилококе, сапрофити	Пеницилини са инхибиторима бета-лактамазе, ампиокс, аминогликозиди	Цефалослорини, флуорокинолони

Карактеристике антибактеријске терапије атипичне и болничке (нозокомијалне) пнеумоније

Атипичне пнеумоније су пнеумоније изазване микоплазмом, хламидијом, легионелама, а карактеришу их одређене клиничке манифестације које се разликују од типичне ванболничке пнеумоније. Легионела изазива пнеумонију у 6,4%, хламидија - у 6,1% и микоплазма - у 2% случајева. Атипичне пнеумоније карактерише интрацелуларна локација патогена. У том смислу, за лечење „атипичне“ пнеумоније треба користити антибактеријске лекове који добро продиру у ћелију и тамо стварају високе концентрације. То су макролиди (еритромицин и нови макролиди, посебно азитромицин, рокситромицин итд.), тетрациклини, рифампицин, флуорокинолони.

Болничка нозокомијална пнеумонија је пнеумонија која се развија у болници, под условом да током прва два дана боравка у болници није било клиничких или радиолошких знакова пнеумоније.

Болничка пнеумонија се разликује од ванболничке пнеумоније по томе што је чешће узрокована грам-негативном флором: Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Legionella, mycoplasma, chlamydia, тежи је ток и чешће резултира смрћу.

Око половине свих случајева нозокомијалне пнеумоније развија се на јединицама интензивне неге и постоперативним одељењима. Интубација са механичком вентилацијом повећава учесталост болничке инфекције за 10-12 пута. Код 50% пацијената на механичкој вентилацији изолује се псеудомонас, код 30% - ацинетобактер, код 25% - клебсијела. Мање чести узрочници нозокомијалне пнеумоније су ешерихија коли, стафилококус ауреус, серација и цитробактер.

Болничка пнеумонија такође укључује аспирациону пнеумонију. Најчешће се налазе код алкохоличара, код особа са цереброваскуларним инцидентима, у случајевима тровања, трауме грудног коша. Аспирациону пнеумонију скоро увек изазива грам-негативна флора и анаероби.

За лечење нозокомијалне пнеумоније користе се антибиотици широког спектра (цефалоспорини треће генерације, уреидопеницилини, монобактами, аминогликозиди), флуорокинолони. У тешким случајевима нозокомијалне пнеумоније, лековима прве линије сматра се комбинација аминогликозида са цефалоспоринима треће генерације или монобактамима (азтреонам). Ако нема ефекта, користе се лекови друге линије - флуорокинолони, ефикасан је и имипенем.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]