Лечење акутне пнеумоније

Пнеумонија је често праћена знацима респираторне и срчане инсуфицијенције. Заправо, диспнеја је један од важних клиничких знакова пнеумоније. По правилу, АРФ се примећује код масивних инфламаторних процеса у плућима (крупозна, полисегментална пнеумонија) или код компликоване пнеумоније, праћене уништавањем плућног ткива, развојем плеуритиса. Код пнеумоније се ретко примећује опструкција доњих дисајних путева, тако да однос респираторних фаза остаје близу нормалног.

Лечење пнеумоније код деце, коју прати АРФ, има низ карактеристика, али се обично елиминише циљаном терапијом саме пнеумоније. Кисеонична терапија је индикована код хипоксемије. С обзиром на велике губитке течности током прекомерне вентилације, кисеоник треба пожељно доводити влажан до 90% и загрејан на 30-35 °C. Инхалације муколитика се ретко користе; напротив, код деструктивних облика пнеумоније прописују се инхибитори протеолизе (контрикал, гордокс).

Индикације за вештачку вентилацију код деце могу укључивати токсични синдром, тешку хипоксемију услед масивне инфилтрације плућног ткива или плеуритис (рестриктивни тип), као и њихову комбинацију, посебно код одојчади. У овом другом случају, вештачку вентилацију не може пратити значајно повећање DO и висока PEEP вредност. Користе се инвертовани режим, високофреквентна вештачка вентилација или њена комбинација са традиционалном вештачком вентилацијом, варијације режима кисеоника.

Пошто пнеумокок и даље игра доминантну улогу у етиологији ванболнички стечене пнеумоније, почетни лекови су пеницилин или аминопеницилини, заштићени пеницилини (амоксиклав, итд.). На другом месту се прописују цефалоспорини 3.-4. генерације или њихове комбинације са аминогликозидима. У посебно тешким случајевима користе се имипенеми (тиенам, меронем), флуорокинолони (цифран, итд.), азлоцилин (за псеудоаеругинозну инфекцију) у комбинацији са метронидазолом (клион) у дози од 7,5 мг/кг интравенозно кап по кап 2-3 пута дневно.

Главна тактика терапије стечене пнеумоније укључује избор антибиотика активних против грам-позитивних патогена. Промена спектра узрочника амбулантне пнеумоније (прилично висок удео Haemophilus influenzae, микоплазме и других бактерија неосетљивих на пеницилин) приморала нас је да променимо тактику интрамускуларне примене пеницилина која се користи у нашој земљи дуги низ година. Појава сојева пнеумокока отпорних на пеницилин, као и потреба за применом пеницилина свака 3-4 сата, захтевају промену лека прве линије за лечење амбулантне пнеумоније.

Ципрофлоксацин, офлоксацин и други флуорокинолони су ефикасни у лечењу упале плућа изазване H. influenzae, Legionella pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

Главна група патогена код болничке пнеумоније су анаероби и грам-негативни микроорганизми, па се за њено лечење користе цефалоспорини и аминогликозиди, без чекања на резултате бактериолошког прегледа. Хинолони су такође ефикасни, јер су способни, као и макролиди, да се добро концентришу у жариштима упале.

Велику помоћ пружају хиперимуни лекови (антистафилококни Ig, плазма), као и они са циљаним дејством против Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella и других микроорганизама, домаћи Ig за интравенозну примену, октагам, пентаглобин итд.

Код пацијената са имунодефицијенцијом, избор антибактеријске терапије зависи од природе патогена. Најчешће се користе цефалоспорини, посебно цефаклор (верцеф), и аминогликозиди. Код пацијената са гљивичном инфекцијом респираторног тракта, ефикасни су амфотерицин Б, низорал и други антифунгални лекови. У случају пнеумоцистне пнеумоније, прописују се бисептол и ко-тримоксазол.

Рационална терапија секундарне пнеумоније (узимајући у обзир резистентне болничке сојеве и неповољно почетно стање пацијента) подразумева комбинацију антибиотика (ради проширења спектра деловања и појачавања ефекта), као и употребу антибиотика нове генерације (флуорокинолони, инхибитори бета-лактамазе).

У већини случајева, инфузиона терапија није потребна за лечење упале плућа. Само код тешких и компликованих упала плућа, посебно код гнојно-деструктивних облика праћених тешком интоксикацијом, индикована је ИТ ради одржавања равнотеже воде, базално-клетног обима и детоксикације. У већини случајева, запремина инфузије не би требало да прелази 30 мл/кг дневно за малу децу и 20 мл/кг за старију децу. Брзина примене раствора је 2-4 мл/(кг х), што помаже да се избегне преоптерећење срца запремином и померање додатне течности у зону упале. Укупна запремина течности (заједно са храном) одређује се на основу АФ; код истовремене акутне срчане инсуфицијенције (АСИ), запремина се смањује за Уз.

Сматра се оправданим прописивање еуфилина (у дози од 2-3 мг/кг) интравенозно кап по кап или орално (до 12 мг/кг дневно) 2-3 пута дневно, витамина Ц (100-300 мг), кокарбоксилазе (до 5 јединица/кг) једном дневно деци са упалом плућа; трајање курса је 7-10 дана.

Лечење компликација пнеумоније код деце

Поремећај равнотеже воде (ексикоза); ексикоза I степена (до 5% телесне тежине) узрокована је губитком воде знојем, праћеним олигуријом због ослобађања антидиуретичког хормона (АДХ) у крв:

• Течност се примењује интравенозно - не више од 20-30 мл/кг (пожељно орално). Укупна запремина течности првог дана не би требало да пређе ФП.

За DN се користи следеће:

• кисеоник 30-40% у шатору, кроз маску или назални катетер док се не елиминише респираторна инсуфицијенција;
• Вештачка вентилација ако је потребно.

У случају срчане инсуфицијенције користе се антиспазмодици, диуретици, препарати калијума. Упорни и све већи симптоми срчане инсуфицијенције захтевају примену срчаних гликозида (пожељно дигоксина са спорим сатурирањем или одмах у дози одржавања). У случају хипосистолије, знакова васкуларне инсуфицијенције, индиковани су кардиотоници (допамин, добутрекс).

Плућни едем као синдром левокоморске инсуфицијенције обично се развија са „преоптерећењем волуменом“, прекомерним интравенским давањем течности (углавном кристалоида) у запремини већој од 50 мл/кг дневно за старију децу и 80 мл/кг дневно за малу децу:

• привремено прекидање инфузије, употреба диуретика, алфа-адренергичких блокатора (дроперидол), лекова против болова (промедол);
• Механичка вентилација у PEEP режиму.

ДИК синдром:

• у случају хиперкоагулације (хиперфибриногенемија, повећан број тромбоцита, смањен број крвних зрнаца, повећана инфилтрација, изражена бледило коже, пегавост) - хепарин у дози од 200-400 У/(кг/дан) у 4 дозе или континуирано дозатором, реополиглуцин (10-15 мл/кг), курантил, трентал;
• у случају хипокоагулације (крварење, смањење ПТИ, повећање ВСК) - хепарин у дози од 50-100 У/кг/дан), инхибитори протеолизе (контрикал - до 1000 У/кг, гордокс - 10.000 У/кг дневно), ФФП - 10-20 мл/(кг-дан).

Токсични синдром (интоксикација) - летаргија или раздражљивост, висока температура, пегавост, цијаноза коже, токсичне промене у анализи крви:

• орална детоксикација у оквиру 0,5-1,0 запремине диурезе повезане са старењем; интравенозно у истим запреминама равномерно током целог дана уз стимулацију;
• плазмафереза у количини од 0,5-1,0 ВЦП дневно;
• имуноглобулини, плазма.

Неуротоксикоза

• антиконвулзиви у комбинацији са дроперидолом (неуровегетативна блокада) интравенозно;
• терапија кисеоником или механичка вентилација у режиму хипервентилације;
• борба против церебралног едема (ГЦС, пожељно дексазон у дози од 0,5-1,5 мг/кг дневно), манитол и лазикс (1-2 мг/кг);
• кранијална хипотермија, методе физичког хлађења, примена антипиретских лекова (интравенски аналгин), микроциркулатори.

Плеуритис:

• Индиковани су нестероидни антиинфламаторни лекови (бруфен, волтарен, индометацин) или преднизолон у дози од 1-2 мг/(кг/дан) током кратког курса (3-7 дана).

Главни принцип лечења акутне пнеумоније је прописивање само онога што је апсолутно неопходно.

У патогенетском аспекту, фундаментално је важно разликовати примарну и секундарну пнеумонију. Потоња обухвата пнеумонију услед циркулаторних поремећаја циркулације крви (конгестивну), аспирациону, постоперативну, болничку, пнеумонију код оболелих од АИДС-а, емболију пнеумонију код септикопијемије, инфарктну пнеумонију (плућну емболију - ПЕ) итд.

Програми лечења пацијената нужно укључују антибиотску терапију узимајући у обзир специфични етиолошки агенс (у фази колонизације микроорганизама), при чему се предност даје монотерапији; само у тешким случајевима користе се комбинације антибиотика (пеницилини са аминогликозидима или цефалоспоринима), као и резервни антибиотици (флуорокинолони, инхибитори бета-лактамазе, макролиди и цефалоспорини најновије генерације, рифампицин, ванкомицин итд.).

Ефикасност антибактеријске терапије се процењује током прва 2-3 дана (уз замену или комбинацију антибиотика ако је потребно, посебно код неодређеног патогена).

Критеријуми ефикасности лечења

• Клинички знаци: смањење температуре, смањење интоксикације, побољшање општег стања, лакше искашљавање, смањење кашља итд.
• Лабораторијски индикатори: нормализација леукоцитарне формуле, ацидобазна равнотежа, смањење степена гнојног спутума итд.
• Радиолошка слика: позитивна динамика радиолошких података до нестанка инфилтрата 2-4 недеље након почетка болести.
• Функционални параметри: нормализација индекса респираторне функције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]