Уролитијаза

Уролитијаза (нефролитијаза, уролитијаза) је друга најчешћа болест бубрега, јавља се у било ком узрасту, карактерише се таложењем камена у бубрежној карлици и уринарном тракту. Учесталост нефролитијазе у индустријализованим земљама расте паралелно са ширењем гојазности и тренутно износи 1-2%.

Епидемиологија

Ризик од развоја уролитијазе је 5-10%, учесталост мушкараца је 3 пута већа него код жена. Уролитијаза се најчешће јавља код пацијената старости 40-50 година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Узроци уролитијаза

У последње време, због промена у исхрани, седентарног начина живота и изложености различитим неповољним факторима животне средине, уролитијаза постаје све чешћа.

Уролитијаза се развија као резултат прекомерне конзумације животињских протеина и соли, недостатка калијума и калцијума, гојазности, алкохолизма, генетских и фактора околине.

Секреција урата и калцијума је поремећена код тровања оловом и кадмијумом. Хиперкалциурија са аутозомно доминантним типом наслеђивања налази се код 40-50% пацијената са често рекурентном калцијумовом нефролитијазом.

[ 10 ], [ 11 ]

Фактори ризика

За пацијенте са било којим обликом уролитијазе, неопходно је анализирати узроке стварања камена како би се накнадно прописао третман или уклонио камен. Треба напоменути да ниједна од врста хируршке интервенције, заправо, није метода лечења уролитијазе, већ само ослобађа пацијента од камена.

Фактори који повећавају ризик од стварања камена

Фактор	Примери
Породична историја уролитијазе
Живот у ендемским регионима
Монотона храна богата супстанцама које подстичу стварање камена
Недостатак витамина А и витамина Б у храни
Лекови	Препарати калцијума; Препарати витамина Д; Аскорбинска киселина (више од 4 г дневно); Сулфонамиди
Абнормалности уринарног система	Тубуларна ектазија; стриктура (сужење) уретералног споја; чашични дивертикулум; чашична циста; стриктура уретера; везикоуретерални рефлукс; уретероцела; потковичасти бубрег
Болести других система	Хиперпаратиреоидизам; Ренална тубуларна ацидоза (тотална/парцијална); Јејуно-илеакална анастомоза; Кронова болест; Стање након ресекције илеума; Синдром малапсорпције; Саркоидоза; Хипертиреоза

Дакле, међу факторима који утичу на формирање камена калцијум-оксалата, често се разликују болести ендокриног система (паратироидне жлезде), гастроинтестиналног тракта и бубрега (тубулопатија). Кршење метаболизма пурина доводи до развоја уратне нефролитијазе.

Хроничне инфламаторне болести генитоуринарног система могу допринети стварању фосфатних (струвитних) камена.

Дакле, у зависности од етиолошких фактора и развоја метаболичких поремећаја, формирају се уринарни каменци различитог хемијског састава.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Патогенеза

Постоји неколико теорија о формирању камена.

• Према матричној теорији, формирање језгра камена који се формира узроковано је десквамацијом епитела као резултат развоја заразне болести уринарног система.
• Колоидна теорија се заснива на преласку заштитних колоида из липофилног облика у липофобни, што ствара повољне услове за патолошку кристализацију.
• Јонска теорија објашњава формирање каменаца недовољном протеолизом урина у условима измењених pH вредности.
• Теорија таложења и кристализације разматра формирање камена у презасићеном урину током интензивног процеса кристализације.
• Инхибиторна теорија објашњава формирање каменаца неравнотежом инхибитора и промотора који одржавају метастабилност урина.

Све теорије о формирању камена уједињене су главним условом - кршењем метастабилности урина и презасићењем урина супстанцама које формирају камен.

Смањена апсорпција калцијума у бубрежним тубулама и вишак у гастроинтестиналном тракту, заједно са убрзаном ресорпцијом костију, узроковани су генетски одређеним повећањем броја ћелијских рецептора за калцитриол. Описана је генетски наслеђена уратно-калцијумска литијаза са хипертензијом која се развија у младом добу, а која се заснива на тубуларном дефекту у излучивању калцијума и реапсорпцији натријума. Генетски поремећаји узрокују најтеже облике нефролитијазе код оксалозе, цистинозе, Леш-Нихановог синдрома и гликогенозе типа I.

Патогенеза уролитијазе повезана је са оштећеном бубрежном ацидогенезом, у комбинацији са повећаним бубрежним излучивањем или прекомерном апсорпцијом метаболита који формирају камен у гастроинтестиналном тракту. Прекомерна конзумација животињских протеина доводи не само до хиперурикозурије, већ и до повећане синтезе оксалне киселине (хипероксалурија) и хиперкалциурије.

Прекомерни унос натријум хлорида или недостатак калијума у исхрани такође доводи до хиперкалциурије (због повећане апсорпције калцијума у гастроинтестиналном тракту и уноса из коштаног ткива), хипероксалурије и смањеног излучивања цитрата - инхибитора раста камена, а такође повећава остеопорозу. Алкохол изазива хиперурицемију (интрацелуларно разлагање АТП-а, смањење тубуларне секреције урата) и хиперкалциурију.

Поред хиперекскреције назначених соли које стварају камен, важну улогу у патогенези нефролитијазе играју перзистентна промена pH вредности урина, дехидрација и олигурија, као и уродинамски поремећаји (везикоуретерални рефлукс, трудноћа, цревна атонија).

Да би се разумео процес формирања камена и одабрао оптималан режим лечења, креирана је јединствена класификација заснована на хемијском саставу уринарних каменаца, клиничком облику болести и различитим факторима који доприносе стварању камена, идентификованим у историји болести пацијента.

Процес формирања уринарног камена може бити дуг, често без клиничких манифестација; може се манифестовати као акутна бубрежна колика изазвана проласком микрокристала.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Класификација уринарних каменаца

• Неоргански уринарни каменци:
  • калцијум-оксалат (веделит, вевелит); калцијум-фосфат (витлокит, брушит, апатит, карбонат-апатит, хидроксиапатит), калцијум-карбонат. Калцијумово уринарно камење се налази у 75-85% случајева уролитијазе; чешће код мушкараца старијих од 20 година; рецидив се примећује у 30-40% случајева, код брушитног камења - у 65%). Мокраћно камење које садржи магнезијум јавља се у 5-10% случајева (њуберит, магнезијум-амонијум-фосфат монохидрат, струвит), које се открива у 45-65% случајева, чешће код жена са заразним болестима генитоуринарног система (вевелит, веделит, брушит). Код струвита постоји висок ризик од развоја инфламаторних компликација. Рецидиви се јављају у 70% случајева са непотпуним уклањањем уринарног камена или у одсуству лечења уринарне инфекције.
• Уринарни каменци органског порекла:
  • Са константно ниским pH урина (5,0-6,0), уринарни каменци се формирају од мокраћне киселине и њених соли (амонијум урат, натријум урат, мокраћна киселина дихидрат), а њихова учесталост се повећава са годинама. Уратни уринарни каменци (5-10% случајева уролитијазе) се чешће формирају код мушкараца. Метафилакса потпуно смањује ризик од рецидива.
  • При pH вредности урина мањем од 6,5, формирају се најређи протеински уринарни каменци (цистин, ксантин, итд.), који чине 0,4-0,6% случајева уролитијазе и повезани су са урођеним поремећајима метаболизма одговарајућих аминокиселина у организму пацијената. Рецидиви достижу 80-90%. Превенција је изузетно тешка и често неефикасна.

Међутим, чисто камење се јавља у приближно 50% случајева, а у остатку се у урину формирају мешано (полиминерално) уринарно камење различитог састава, карактерисано различитим метаболичким процесима који се одвијају паралелно, а често и инфективним процесима.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Симптоми уролитијаза

Симптоми уролитијазе карактеришу се синдромом бола различитог интензитета, хроничним током, честим додавањем пијелонефритиса и исходом у хроничној бубрежној инсуфицијенцији са билатералним лезијама.

• Нефролитијаза карлице. Узрокована таложењем малих каменаца у бубрежној карлици. Примећује се рекурентни ток са поновљеним нападима јаког бола изазваног акутном опструкцијом уринарног тракта каменом - бубрежна колика са хематуријом.
• Чалично-карлична (стагхорн) нефролитијаза. Најтежи, ређи облик нефролитијазе, узрокован каменцем који заузима цео карлично-каликеални систем. Код стагхорн нефролитијазе, бубрежне колике се не развијају. Периодично се јављају болови ниског интензитета у доњем делу леђа, болови у десној страни, епизодично се открива макрохематурија, посебно је чест секундарни пијелонефритис, хронична бубрежна инсуфицијенција споро напредује.
• Акутне компликације. Укључују секундарни (опструктивни) пијелонефритис (видети „Пијелонефритис“), постреналну акутну бубрежну инсуфицијенцију, форникално крварење.
• Хроничне компликације. Једнострана нефролитијаза доводи до атрофије бубрежног паренхима због његове хидронефротске трансформације, као и до формирања пионефрозе, реноваскуларне хипертензије. Исход билатералне нефролитијазе је често смањење бубрега са развојем терминалне хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Иако ретко, симптоми уролитијазе могу бити одсутни одређени временски период, а камен се може случајно открити током рендгенског или ултразвучног прегледа. Овај такозвани латентни облик хроничне фазе уролитијазе не зависи од величине камена, већ је углавном одређен његовом локацијом, покретљивошћу и присуством или одсуством инфекције. На пример, велики камен локализован у бубрежном паренхиму, без поремећаја интрареналне уродинамике и одсуства секундарне инфекције, може постојати дуго времена без изазивања симптома уролитијазе.

Међутим, често је једина жалба код значајног броја пацијената са таквим камењем туп бол у доњем делу леђа, што се објашњава укључивањем фиброзне капсуле бубрега у запаљен процес. Истовремено, мали, али покретни камен у карлици, који омета одлив урина из бубрега, најчешће даје тешку клиничку слику са значајним променама у анатомском и функционалном стању бубрега.

Бубрежна колика је главни симптом уролитијазе

Тешки облици болести имају карактеристичне симптоме уролитијазе. Најчешћи симптом у овим случајевима је бол, који се често манифестује као напад бубрежне колике. Карактерише га изненадни акутни бол у доњем делу леђа на оболелој страни, са типичном зрачењем дуж предњег трбушног зида низ уретер до бешике и гениталија. Понекад бол може да обухвати целу трбушну област или да буде најизраженији у пределу контралатералног здравог бубрега. Пацијенти са бубрежном коликом су у стању моторне узнемирености, стално мењајући свој положај.

Затим се могу појавити симптоми попут дизурије, мучнине, повраћања, надимања, напетости трбушног зида, који симулирају слику акутног абдомена. Ове знаке могу пратити и грозница, пораст температуре до субфебрилних бројева, спори меки пулс, убрзано дисање, сува уста. Обично напад бубрежне колике траје неколико сати, али не мора проћи и неколико дана. Престанак бола може се десити или изненада или постепеним повлачењем симптома. Престанак бола се објашњава или променом положаја камена, или његовим проласком из уретера и обнављањем протока урина из бубрега.

Узрок бубрежне колике је механичка опструкција уретера, праћена спазмом његовог зида и повећаним интрапелвичним притиском, што заузврат изазива акутно истезање бубрежне карлице и загушење у бубрегу, узрокујући истезање фиброзне капсуле и иритацију богате мреже нервних завршетака.

Симптоми уролитијазе, који симулирају болести трбушних органа (акутни абдомен) ( надимање, напетост трбушног зида, мучнина, повраћање итд.) код бубрежне колике, последица су рефлексних реакција суседних инервисаних органа и често су узроковани тешком цревном парезом.

Повишена телесна температура, леукоцитоза и друге опште манифестације бубрежне колике узроковане су рефлуксом бубрежне карлице.

Још један карактеристичан симптом уролитијазе је хематурија. Јавља се у свим фазама болести, са изузетком периода потпуне опструкције уретера. Карактеристична разлика за хематурију код уролитијазе је да се хематурија често повећава током кретања, а смањује у мировању. Ова хематурија није обилна, најчешће се детектује као микрохематурија; обично без стварања крвних угрушака.

Леукоцитурија и пиурија су важни симптоми који указују на компликације уролитијазе са инфекцијом. Међутим, чак и код асептичних камена, општа анализа урина често може открити до 20-25 леукоцита у видном пољу.

Спонтано излучивање камена урином је најпоузданији симптом који доказује присуство болести. Обично излучивању камена претходи напад бубрежне колике, повећан туп бол или дизурија.

У фази ремисије, уролитијаза можда неће показивати симптоме и приликом прописивања превентивног лечења, лекар се ослања на податке прегледа.

Обрасци

Код коралне нефролитијазе, каменац потпуно заузима бубрежну карлицу. Постоје калцијумови (карбонатни), оксалатни, уратни и фосфатни нефролитијаза. Мање чести су цистински, ксантински, протеински и холестеролски каменци.

Клинички облик уролитијазе одређује тежину болести и избор методе лечења.

У зависности од облика и локације уринарног камена у уринарном систему, развијена је клиничка класификација.

• По броју камења:
  • један уринарни камен;
  • вишеструки уринарни каменци;
  • корални уринарни каменци.
• По учесталости појављивања:
  • примарни;
  • рекурентни (прави рекурентни, лажно рекурентни);
  • резидуални.
• По карактеру:
  • заражен;
  • неинфициран.
• По локацији уринарног камена:
  • шоље;
  • камен
  • билатерални каменци у уринарним чашицама;
  • горња трећина уретера;
  • средња трећина уретера;
  • доња трећина уретера;
  • бешика;
  • уретра.

У Европском удружењу уролога, приликом дијагностиковања камена у уретерима, уобичајено је да се назначи једна од три зоне њихове локализације (горња, средња и доња трећина); у Америчком удружењу - једна од две, горња или доња.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Дијагностика уролитијаза

Пажљиво прикупљена анамнеза омогућава у 80% случајева да се изабере прави правац за дијагностику уролитијазе. Приликом комуникације са пацијентом, посебна пажња се посвећује могућим факторима ризика. Током физичког прегледа, укључујући палпацију, могуће је открити бол у погођеном бубрегу при тапкању по доњем делу леђа (позитиван Пастернацки симптом).

Пацијенти са бубрежном коликом изазваном проласком камена обично се жале на интензиван пароксизмални бол у доњем делу леђа, мучнину, повраћање, грозницу и субфебрилну телесну температуру. Када је камен локализован у доњој трећини уретера, пацијенти осећају императивне нагоне за мокрењем и бол који се шири у пределу препона. Клиничка дијагноза се поставља на основу података различитих метода визуелизације камена (радиолошка дијагностика).

Треба напоменути да се дијагноза уролитијазе заснива на методама визуелизације, будући да су физички уролошки симптоми уролитијазе карактеристични за многе болести. Бубрежне колике се често морају разликовати од акутног апендицитиса, холециститиса, колитиса, радикулитиса итд. Савремена дијагностика уролитијазе у 98% клиничких посматрања нам омогућава да правилно дијагностикујемо различите клиничке облике уролитијазе.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Лабораторијска дијагностика уролитијазе

Општи тест крви нам омогућава да проценимо знаке почетка упале: примећују се леукоцитоза, померање леукоцитарне формуле улево са повећањем броја неутрофила и повећање ЕСР.

Клиничка анализа урина открива микро- или макрохематурију, кристалурију, леукоцитурију, бактериурију и промене pH вредности урина.

[ 36 ], [ 37 ]

Лабораторијски тестови за некомпликовану уролитијазу

Анализа хемијског састава каменца

• Требало би да се спроведе код сваког пацијента.

Биохемијски тест крви

• Одређује се концентрација слободног и јонизованог калцијума, албумина; као додатни индикатори - концентрација креатинина, урата

[ 38 ], [ 39 ]

Анализа урина

Анализа јутарњег урина са анализом седимента:

• студије коришћењем посебног тест система (pH, број леукоцита, бактерија, садржај цистина, ако се цистинурија не може искључити другим средствима);
• Тестирање бактеријске културе за бактериурију

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Истраживање компликоване уролитијазе

Анализа хемијског састава каменца

• Требало би да се спроведе код сваког пацијента.

Биохемијски тест крви

• Одређује се концентрација слободног и јонизованог калцијума, албумина; као додатни индикатори - концентрација креатинина, урата, калијума

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Тестови урина

Анализа јутарњег урина са анализом седимента:

• студије коришћењем посебног тест система (pH, број леукоцита, бактерија, ниво цистина, ако се цистинурија не може искључити другим средствима);
• Студија бактеријске културе за откривање бактериурије.

Дневни тест урина:

• одређивање концентрације калцијума, оксалата, цитрата;
• одређивање концентрације урата (у узорцима који не садрже оксиданс);
• одређивање концентрације креатинина;
• одређивање волумена урина (дневна диуреза);
• одређивање концентрације магнезијума (додатна анализа; неопходна за одређивање јонске активности у јонизованим Ca производима);
• одређивање концентрације фосфата (додатна анализа, неопходна за одређивање јонске активности у производима калцијум фосфата, концентрација зависи од пацијентових преференција у исхрани):
• одређивање концентрације урее, калијума, хлорида, натријума (додатни тестови; концентрације зависе од пацијентових преференција у исхрани)

Квалитативна и квантитативна анализа уринарних каменаца спроводи се помоћу инфрацрвене спектрофотометрије и рендгенске дефрактометрије. Анализа елементарног и фазног састава уринарних каменаца је обавезан елемент савремене дијагностике уролитијазе, јер познавање хемијске структуре патогенезе болести и метаболичких поремећаја који су настали у организму омогућава развој адекватне медицинске конзервативне терапије.

Инструментална дијагностика уролитијазе

Обавезни преглед обухвата општи рендгенски снимак абдомена (подручје бубрега, уретера и бешике). Метода омогућава дијагностиковање каменаца позитивних на рендген. Осетљивост методе је 70-75% (може се смањити са аероколијом, повећаном тежином пацијента) специфичност је 80-82%.

Ултразвук бубрега нам омогућава да проценимо:

• директан приказ камена у бубрегу и превезикалног дела уретера;
• индиректни приказ ширења бубрежне карлице и чашица, проксималног и дисталног уретера.

Ултразвук омогућава процену паренхималног едема, идентификацију жаришта гнојног уништења и индекса отпора бубрежних артерија. Дијагностички значај зависи од класе ултразвучне опреме и професионализма лекара, у просеку је осетљивост ултразвука бубрега 78-93%. Специфичност - 94-99%.

Екскреторна урографија се изводи након потпуног ублажавања бубрежне колике. Метода пружа адекватну представу о анатомском и функционалном стању уринарног система. На тумачење резултата утичу исти фактори као и на снимак прегледа. Осетљивост методе је 90-94%. Специфичност - до 96%.

Екскреторна урографија се не прописује пацијентима:

• узимање метформина;
• пацијенти са мијеломатозом;
• са алергијском реакцијом на контрастно средство;
• са нивоом креатинина у серуму већим од 200 ммол/л.

МСЦТ се изводи у следећим случајевима:

• сумња на уратну нефролитијазу;
• сложени облик коралне нефролитијазе;
• ако постоји сумња на тумор уринарног тракта;
• ако камен није дијагностикован другим методама истраживања

МСЦТ омогућава виртуелну реконструкцију добијених слика и процену густине камена, што заузврат помаже у одређивању индикација или контраиндикација за ДЛТ.

Осетљивост и специфичност методе су близу 100%.

Додатни преглед укључује:

• ретроградна или антеградна уретерографија, пијелографија (омогућава дијагнозу проходности уретера дуж целе његове дужине);
• динамичка сцинтиграфија за одвојено и сегментно испитивање секреторних и евакуационих функција бубрега;
• аортографија за анализу ангиоархитектуре бубрега, што је посебно важно приликом планирања поновљених операција (2-3 операције) код коралне нефролитијазе, када су могући сукоби са крвним судовима током њихове изолације.

Индикације за консултације са другим специјалистима

За ефикасније лечење, веома је важно благовремено упутити пацијента на консултације код ендокринолога, нутриционисте или гастроентеролога.

Пример формулације дијагнозе

Правилно формулисана дијагноза омогућава специјалисти да најпотпуније представи целокупну слику болести. До сада се често сусрећу изводи у којима дијагноза звучи овако: „Камен у десном бубрегу. Хронични пијелонефритис.“

Истовремено, користећи прихваћену класификацију уролитијазе и свеобухватни преглед пацијента, ова дијагноза је требало да буде формулисана на следећи начин: „Примарни појединачни оксалатни камен бубрежне карлице (2,0 цм) функционално нетакнутог неинфицираног десног бубрега“;

Лажно рекурентни, клинички асимптоматски уратни камен (величине, пречника до 6 мм) изоловане доње чашице секундарно смањеног десног бубрега.

Поред тога, једно договорено представљање дијагнозе је обавезан услов за прелазак домаћег здравственог осигурања на медицину засновану на осигурању.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза уролитијазе и бубрежне колике компликоване опструктивним пијелонефритисом спроводи се са:

• акутни апендицитис;
• акутни холециститис;
• перфорирани чир на желуцу или дванаестопалачном цреву;
• акутна опструкција танког или дебелог црева;
• акутни панкреатитис;
• ванматерична трудноћа;
• болести кичме.

Карактеристична карактеристика уролошке природе болести је одсуство симптома перитонеалне иритације који се примећују код гастроинтестиналних болести.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Третман уролитијаза

Лечење уролитијазе почиње одмах када се јави понављајући бол; употреба морфина и других опијата се избегава без истовремене примене атропина.

Лечење уролитијазе лековима

Лечење уролитијазе почиње одмах када се јави понављајући бол; употреба морфина и других опијата се избегава без истовремене примене атропина.

Бол се може ублажити различитим комбинацијама следећих лекова: диклофенак, индометацин, ибупрофен, морфин, метамизол натријум и трамадол.

Диклофенак смањује брзину гломеруларне филтрације код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом, али се то не дешава код пацијената са нормалном функцијом бубрега.

Ако је могуће спонтано пражњење каменца, прописује се 50 мг диклофенака у супозиторијама или таблетама два пута дневно током 3-10 дана ради ублажавања бола, смањења ризика од његовог поновног појављивања и смањења едема уретера. Померање каменца и процена бубрежне функције треба да се потврде одговарајућим методама.

Према подацима Европског удружења уролога, са величином камена од 4-6 мм, вероватноћа спонтаног пролаза је 60%:

• горња трећина уретера - 35%;
• средња трећина уретера - 49%;
• доња трећина уретера - 78%.

Према Америчком уролошком удружењу, 75% каменаца из уретера пролази спонтано:

• за камење до 4 мм - 85%;
• за камење веће од 4-5 мм - 50%;
• камен већи од 5 мм - 10%.

Међутим, чак и мали каменчићи (до 6 мм) могу бити индикација за хируршко уклањање у следећим случајевима:

• недостатак ефекта упркос адекватном лечењу уролитијазе;
• хронична опструкција уринарног тракта са ризиком од бубрежне дисфункције;
• заразне болести уринарног тракта;
• инфламаторни процес, ризик од развоја уросепсе или билатералне опструкције.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Хируршко лечење уролитијазе

Основне препоруке за уклањање камења

Пацијентима којима је заказано уклањање каменца прописују се:

• култура урина;
• тестирање изоловане бактеријске културе на осетљивост на антибиотике;
• општи клинички тест крви;
• клиренс креатинина.

Ако је тест бактериурије позитиван или култура урина покаже раст бактерија или инфекцију, пацијенту се дају антибиотици пре операције. Ако се потврди клинички значајна инфекција или ако је присутна опструкција уринарног тракта, бубрег се дренира стентирањем или перкутаном игличном нефростомијом неколико дана пре операције.

Екстракорпорална литотрипсија, перкутана литотрипсија, уретероскопија и отворена хирургија су контраиндиковане код пацијената са хемостатским поремећајима.

Индикације за активно уклањање камења

Величина, облик, локација калкулуса и клинички ток болести одређују стратегију лечења уролитијазе. Клинички неми појединачни чашични камен (до 1,0 цм) или чашични камен у облику корала који не ремети секреторне и евакуаторне функције бубрега и не доводи до прогресије пијелонефритиса нису индикација за њихово хируршко уклањање. Истовремено, сваки камен који изазива бол код пацијента, социјалну нелагодност, ремети функционисање уринарног система и доводи до одумирања бубрега је индикација за његово хируршко уклањање.

Екстракорпорална литотрипсија ударним таласима

Често је потребно извршити неколико сеанси даљинске литотрипсије када се користи као монотерапија (даљинска литотрипсија in situ). Велики и „убијени“ или дугорочно лоцирани на једном месту уретера каменци (више од 4-6 недеља) захтевају максималан број сеанси даљинске литотрипсије и употребу додатних терапијских мера, стога, у таквој ситуацији, контактна уретеролитотрипсија долази до изражаја. Данас су Америчко и Европско удружење уролога развили фундаментално јединствену тактику у избору методе за уклањање каменаца из уретера.

Видеоендоскопска ретроперитонеална хирургија је минимално инвазивна алтернатива отвореној хирургији, иако су обе ове методе индиковане само у случајевима када екстракорпорална литотрипсија и контактна уретеролитотрипсија нису изводљиве. Истовремено, процењујући ефикасност екстракорпоралне литотрипсије и контактне уретеролитотрипсије одвојено и њихову комбинацију, која омогућава постизање уклањања каменаца уретера са ефикасношћу до 99%, индикације за лапароскопију и отворену хирургију су данас изузетно ретке.

Принципи активног уклањања камена у бубрегу

Успех даљинске литотрипсије зависи од физичко-хемијских својстава каменца и анатомског и функционалног стања бубрега и горњих уринарних трактова. Даљинска литотрипсија ударним таласом је неинвазивна и најмање трауматична метода за уклањање уринарних каменаца.

Сви савремени литотриптери, без обзира на извор генерисања ударног таласа, стварају импулс ударног таласа који, без оштећења биолошких ткива, наизменично делује на камен, постепено доводећи до његовог уништења у фино дисперговану масу са накнадним спонтаним проласком кроз уринарни тракт.

У 15-18% случајева примећују се преостали фрагменти камена величине до 3-4 мм, што доводи до формирања „камене стазе“ у уретеру.

Камење до 2,0 цм се сматра оптималним за даљинску литотрипсију. За веће камење препоручује се претходна инсталација унутрашњег катетера „Стент“ пре даљинске литотрипсије како би се избегло накупљање фрагмената камена у уретеру.

Неопходан услов за повећање ефикасности и смањење трауме сесије даљинске литотрипсије је идеално прецизно уклањање камена у жаришну зону под рендгенским или ултразвучним вођењем.

Упоредна табела метода визуелизације и фокусирања камена

Метод	Предности	Мане
Рендген	Лакоћа извршења Могућност добијања комплетне слике бубрега и уретера, као и посматрање степена уништења камена и померања фрагмената	Зрачење пацијената и особља Зависност добијеног резултата од телесне тежине пацијента, као и од аероколије
Ултразвук	Без зрачења. Континуирано праћење процеса дробљења камена. Визуализација радиолуцентних каменаца Мали каменчићи су видљивији	Сложеније извршење Не дозвољава добијање слике средње трећине уретера и потпуно посматрање процеса фрагментације камена

За дробљење једног камена величине до 2 цм код одрасле особе потребно је 1500-2000 импулса (1-2 сесије); код деце 700-1000 импулса, јер скоро сви каменци имају мању густину.

Мешовито камење је лакше уништити него моноструктурно. Цистинско камење је најтеже здробити.

Велики каменци захтевају употребу импулса веће енергије и неколико сесија дробљења или извођење даљинске литотрипсије након претходне инсталације стент катетера или перкутане нефролитотрипсије.

Мере које осигуравају ефикасност даљинске литотрипсије укључују:

• специјална обука лекара;
• правилно прописивање даљинске литотрипсије (оптимална величина камена до 2,0 цм);
• тачност постављања камена у жаришну зону ударног таласа током сесије;
• почетно знање о физичким и хемијским својствима камена и функционалном стању бубрега;
• усклађеност са технологијом коришћења импулса ударног таласа.

Контраиндикације за именовање даљинске литотрипсије:

• могућност довођења каменца у фокус ударног таласа (гојазност, деформација мишићно-скелетног система);
• поремећај коагулације крви;
• тешке интеркурентне кардиоваскуларне болести;
• акутне гастроинтестиналне болести;
• инфламаторне болести уринарног тракта;
• стриктуре испод места камена;
• изражено смањење функције бубрега (више од 50%).

Компликације током удаљене литотрипсије су веома ретке; понекад се примећује опструкција уретера фрагментима уништеног камена (18-21%), опструктивни пијелонефритис (5,8-9,2%) и бубрежни хематоми (0,01%).

Да бисте спречили и елиминисали компликације:

• извршити санацију уринарног тракта пре удаљене литотрипсије;
• строго се придржавати метода извођења даљинске литотрипсије, узимајући у обзир клинички ток уролитијазе;
• у случају сложеног облика уролитијазе, прво се инсталира катетер или се врши пункцијска нефростомија;
• одмах дренирати бубрег када се развије опструктивна компликација.

Контактна уретеролитотрипсија

Ендоскопска трансуретрална и перкутана литотрипсија и литоекстракција омогућавају не само уништавање већ и уклањање целог камена под визуелном контролом, као и елиминисање кратке опструкције испод локације камена - балонска дилатација, ендоуретеротомија, ендопијелотомија. Ефикасност ендоскопских метода у уклањању камена није инфериорна у односу на даљинску литотрипсију, а у случају великих камена и сложених камена чак је и превазилази. Дебата о избору методе за уклањање великих камена у бубрегу је и даље у току: даљинска литотрипсија или контактна уретеролитотрипсија?

Међутим, сложеност извођења трансуретралне контактне уретеролитотрипсије код аденома простате, девијација уретера и релативно висок проценат компликација стављају у први план употребу даљинске литотрипсије.

Поред тога, непожељно је користити контактну уретеролитотрипсију код деце (посебно код дечака), а у 15-23% случајева током ове процедуре (посебно код каменаца у горњој трећини уретера), каменци мигрирају у бубрег, што захтева накнадну даљинску литотрипсију.

Истовремено, контактна уретеролитотрипсија у 18-20% случајева омогућава елиминисање „камених стаза“ формираних након даљинске литотрипсије. Дакле, даљинска литотрипсија и контактна уретеролитотрипсија су савремене комплементарне минимално инвазивне методе уклањања каменаца уретера, омогућавајући постизање ефикасности од 99%.

Развој флексибилних и танких крутих ендоскопа и мање трауматичних литотриптера (литокласт, ласерски модели) допринео је смањењу броја компликација и повећао ефикасност контактне уретеролитотрипсије.

Компликације и неуспеси контактне уретеролитотрипсије укључују:

• немогућност довођења уретероскопа до камена (изражена девијација, периуретеритис испод локације, крварење), миграција камена у бубрег (10-13%);
• траума отвора уретера у фази бужирања (1-3%);
• перфорација уретера и водилицом и уретероскопом (3,8-5°),
• акутни пијелонефритис као резултат недијагностиковане заразне болести уринарног система, повећан притисак раствора за наводњавање, непоштовање асепсе (13-18%);
• акутни простатитис (4%);
• авулзија уретера (0,2%).

Да би се спречиле компликације након контактне уретеролитотрипсије, поштује се низ захтева.

• Операцију обавља сертификовано квалификовано особље са постељином.
• Свеобухватна и антиинфламаторна преоперативна припрема за контактну уретеролитотрипсију.
• Преоперативна дренажа бубрега током перкутане литотрипсије у случајевима дуготрајних и великих уретералних каменаца са уретрохидронефрозом изнад места калкулуса.
• Употреба водилице је обавезна током уретроскопије.
• Потребно је дренирати бубрег катетером или стентом након контактне уретеролитотрипсије током 1-3 дана. У случају краткотрајне контактне уретеролитотрипсије, операције без бужирања отвора и атравматског уклањања малог камена, катетер се можда неће инсталирати.

Лечење компликација које настају након контактне уретеролитотрипсије:

• обавезна дренажа бубрега пункцијском нефростомијом и постављањем унутрашњег стента;
• активна антиинфламаторна детоксикациона терапија на позадини дренаже у развоју акутног пијелонефритиса;
• отворена операција (уретероуретероанастомоза, нефростомија и интубација уретера) у случају руптуре уретера.

Перкутана нефролититотрипсија и литоекстракција

Перкутана нефролититотрипсија и литоекстракција су најефикаснија метода за уклањање великих, корално обликованих и компликованих бубрежних каменаца.

Недостаци перкутане нефролитотрипсије укључују њену инвазивност, потребу за анестезијом и трауму како у фази дренаже бубрега, тако и директно током сесије. Као резултат тога, постоји висок ризик од компликација, посебно у фази савладавања методе.

Унапређење ендоскопске опреме и инструмената за дренажу бубрега значајно је смањило ризик од трауматских компликација. Квалификована обука уролога, познавање топографске анатомије и савладавање ултразвучних дијагностичких метода су обавезни за ефикасно спровођење операције, будући да ефикасност резултата перкутане нефролитотрипсије и проценат компликација зависе од најважније фазе операције - стварања и блокирања радног пролаза (дренажа бубрега).

У зависности од локације камена, улаз у бубрежну карлицу је кроз доњу, средњу или горњу групу чашица.

У случају коралног или вишеструког камена, могу се користити два канала за пункцију. Да би се олакшала визуелизација бубрежне карлице и спречила миграција уништених фрагмената у уретер, пре операције се врши катетеризација бубрежне карлице са пијелографијом. Коришћењем електрохидрауличног, ултразвучног, пнеуматског, електропулсног или ласерског литотриптера, камен се уништава и истовремено се врши литоекстракција фрагмената. Посебно кућиште омогућава, без губитка нефротомијског тракта, не само уклањање великих фрагмената, већ и спречава повећање интрапелвичног притиска.

Развој минијатурних ендоскопских инструмената омогућио је значајно проширење индикација за примену перкутане нефролитотрипсије, чак и код млађе деце.

Према речима проф. А. Г. Мартова (2005), ефикасност перкутане нефролитотрипсије код деце са коралним каменцима била је 94%. Перкутану нефролитотрипсију код деце изводе само ендоскописти који имају довољно искуства у извођењу перкутаних операција код одраслих.

Операција се завршава постављањем дренажне цеви за нефростому типа Фолеј или Малекот кроз нефротомијски тракт пречника не мањег од пречника нефроскопа.

Компликације перкутане нефролититотрипсије у фази пункције укључују:

• пункција кроз бубрежну карлицу или интерцервикални простор;
• повреда великих крвних судова током пункције или бужирања;
• повреда плеуралне шупљине или абдоминалних органа, кроз перфорацију бубрежне карлице;
• формирање субкапсуларног или паранефричног хематома.

Током и након перкутане нефролититотрипсије могуће су следеће компликације:

• губитак нефротомског тракта и потреба за поновљеним пункцијама;
• повреда слузокоже бубрежне карлице или интерцервикалног простора са развојем крварења;
• стварање неконтролисаног повећаног притиска у бубрежној карлици;
• акутни пијелонефритис;
• тампонада бубрежне карлице са крвним угрушцима;
• исцедак или неадекватна функција нефростомске дренаже.

Да би се спречиле компликације након перкутане нефролититотрипсије, поштује се низ захтева.

• Неопходно је спровести квалификовану, сертификовану обуку специјалиста из ендоурологије.
• Познавање ултразвучних дијагностичких техника минимизира проценат компликација у фази пункције.
• Уградња сигурносне врпце у бубрежну карлицу омогућава успостављање нефротомског тракта у било којој ситуацији.
• Неконтролисана примена раствора за наводњавање је неприхватљива.
• Преоперативни антибактеријски третман уролитијазе, поштовање асептичних правила и адекватна функција нефротомске дренаже смањују ризик од акутног пијелонефритиса на нулу.

У случају прогресивно растућих хематома, крварења или гнојно-деструктивног пијелонефритиса, индикована је отворена операција (ревизија бубрега, шивење крварећих судова, декапсулација бубрега).

За камење веће од 2,0 цм или камење високе густине које је тешко лечити ЕБРТ-ом, перкутано уклањање камена је најбоља алтернатива у лечењу уролитијазе. Ефикасност једностепене ПНЛ достиже 87-95%.

За уклањање великих и коралних камена, висок проценат ефикасности постиже се комбинованом употребом перкутане нефролитотрипсије и ДЛТ-а - 96-98%. Истовремено, ниска густина уринарних каменаца и висока ефикасност ДЛТ-а, брз пролаз фрагмената кроз уринарни тракт чине методу приоритетном чак и код дробљења великих бубрежних каменаца. Студија дугорочних резултата (5-8 година) употребе ДЛТ-а код деце није открила трауматско повреду бубрега ни код једног пацијента.

У случајевима када се минимално инвазивне методе (ЕСЛ, контактна уретеролитотрипсија, перкутана нефролититотрипсија) не могу прописати из техничких или медицинских разлога, пацијенти се подвргавају отвореној операцији:

• пијелолитотомија (предња, задња, доња);
• пијелонефролитотомија;
• анатрофична нефролитотомија;
• уретеролитотомија;
• нефректомија (за смањени бубрег, пионефрозу, вишеструке карбункуле или апсцесе бубрега).

Компликације отворених операција могу се поделити на опште и уролошке. Опште компликације укључују погоршање пратећих болести: коронарна болест срца (5,6%), гастроинтестинално крварење (2,4%), плеуропнеумонија (2,1%), тромбоемболија (0,4%).

Највише пажње скрећу интраоперативне компликације: јатрогене повреде оближњих органа (9,8%), крварење у запремини већој од 500 мл (9,1%), акутни пијелонефритис (13,3%), цурење урина (1,8%), гнојење хируршке ране (2,1%), постоперативне стриктуре (2,5%).

Превенција компликација након отворених операција:

• извођење (посебно поновљених операција) од стране висококвалификованих уролога доприноси минималној трауми бубрежног паренхима током операције;
• извођење пијелонефролитомије са компримованом бубрежном артеријом;
• адекватна дренажа бубрега нефростомском дренажом довољног пречника 16-18 CH са њеном фиксацијом за паренхим и кожу;
• херметичко шивење реза бубрежне карлице, лигација повређених крвних судова;
• пажљива нега и праћење система за одводњавање нефростоме.

Највећи проценат (до 75%) компликација се примећује током поновљених операција, када се топографска анатомија ретроперитонеалног простора мења због цикатрицијалних процеса.

Лечење калцијумске уролитијазе

Лечење уролитијазе треба почети конзервативним мерама. Фармаколошки третман се прописује само када се конзервативни режим показао неефикасним.

За здраву одраслу особу, дневна запремина урина треба да буде 2000 мл, али треба користити индикатор нивоа хиперсатурације урина, који одражава степен растварања супстанци које стварају камен у њему.

Исхрана треба да садржи разноврсну храну, различитог хемијског састава; неопходно је избегавати прекомерну исхрану. Препоруке за исхрану треба креирати узимајући у обзир индивидуалне метаболичке поремећаје сваког пацијента.

Узимање тиазида повећава реапсорпцију калцијума у проксималним и дисталним тубулама, смањујући његово излучивање урином. Алтернатива може бити прописивање ортофосфата (инхибитори кристализације) и инхибитора простагландина (диклофенак, индометацин). Прописивање натријум бикарбоната (4-5 мг дневно) препоручује се пацијентима чије лечење уролитијазе цитратним смешама није дало жељени резултат.

Код пацијената са магнезијум-амонијум-фосфатним и карбонат-апатитним камењем изазваним микроорганизмима који производе уреазу, максимално уклањање камења треба постићи током операције. Антибактеријски третман уролитијазе треба прописати према подацима уринокултуре; препоручују се дуги курсеви антибактеријске терапије за максималну санитацију уринарног тракта.

Лечење уратне уролитијазе

Камење мокраћне киселине може се спречити прописивањем пацијенту да пије више течности (диуреза треба да буде већа од 2000 мл дневно). Нормализација нивоа мокраћне киселине може се постићи строгим поштовањем дијете. Повећање биљних производа и смањење месних производа који садрже високу концентрацију пурина помоћи ће у спречавању поновног стварања камена.

За алкализацију урина, прописује се 3-7 ммол калијум бикарбоната и/или 9 ммол натријум цитрата два или три пута дневно. У случајевима када су нивои урата у серуму или мокраћне киселине повишени, користи се 300 мг алопуринола дневно. Да би се постигло растварање камена мокраћне киселине, потребно је прописати велике количине оралних течности, као и 6-10 ммол калијум бикарбоната и/или 9-18 ммол натријум цитрата три пута дневно и 300 мг алопуринола у случајевима када су нивои урата у серуму и урину нормални.

Хемијско растварање камена амонијум урата је немогуће.

Лечење цистинске уролитијазе

Дневни унос течности треба да буде већи од 3000 мл. Да би се то постигло, потребно је пити 150 мл течности сваког сата. Алкализацију треба спроводити све док pH вредност урина не буде константно изнад 7,5. То се може постићи употребом 3-10 ммол калијум бикарбоната подељеног у 2-3 дозе.

Индикације за консултације са другим специјалистима

Формирање камена у уринарном тракту је патолошко стање које погађа људе различитих старосних група у већини земаља света. Рекурентна природа болести, често тешке компликације и инвалидитет пацијената дају велики медицински и социјални значај овој болести.

Пацијенти са уролитијазом треба да буду под сталним диспанзерским надзором и да се подвргавају лечењу уролитијазе најмање 5 година након потпуног уклањања камена. Корекцију метаболичких поремећаја треба да спроводе уролози уз укључивање ендокринолога, нутрициониста, гастроентеролога и педијатара у образовни процес.

За успешан опоравак, важно је не само уклонити камен из уринарног тракта, већ и спречити поновно формирање камена, прописујући одговарајућу терапију усмерену на исправљање метаболичких поремећаја за сваког појединачног пацијента.

Најмање инвазивне технологије за уклањање камена, широко уведене у медицинску праксу, учиниле су једну од фаза терапије релативно безбедном и рутинском.

Превенција

Уролитијаза се спречава фармаколошком и дијететском корекцијом. Повећање диурезе на 2,5-3 литра проширивањем режима пијења препоручује се за све врсте болести. Код уратне, калцијумске и оксалатне литијазе, индиковано је повећање уноса калијума и цитрата. Цитрати, алкализујући урин, повећавају растворљивост урата, а такође везују калцијум у гастроинтестиналном тракту, чиме се смањује поновна појава калцијумске нефролитијазе. Потребно је ограничити животињске протеине и со у исхрани, као и производе који садрже супстанце које учествују у стварању камена. Тако се код уратне литијазе искључују месни производи богати пуринима, алкохол, код оксалурије - кисељак, спанаћ, рабарбара, махунарке, паприка, зелена салата, чоколада.

Замена животињских протеина биљним протеинима (сојини производи) повећава везивање калцијума у гастроинтестиналном тракту и смањује његову концентрацију у урину, док код калцијумске нефролитијазе унос калцијума не треба оштро ограничавати: исхрана са ниским садржајем калцијума повећава апсорпцију калцијума у гастроинтестиналном тракту, повећава оксалурију и може изазвати остеопорозу. За смањење хиперкалциурије користе се тиазиди (хидрохлоротиазид 50-100 мг/дан месечно и у курсевима 5-6 пута годишње) под контролом нивоа мокраћне киселине, калцијума и калијума у крви. У случају тешке хиперурикозурије прописује се алопуринол. Употреба алопуринола је такође ефикасна за превенцију калцијум-оксалатне нефролитијазе.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]