Акутни пијелонефритис

Иако се акутни пијелонефритис дефинише као запаљење бубрега и бубрежне карлице, ова дијагноза је клиничка. Термин „инфекција уринарног тракта“ се користи када је инфекција свакако присутна, али нема очигледних знакова директног оштећења бубрега. Термин „бактериурија“ се користи да означи да бактерије нису само стално присутне у уринарном тракту већ се и активно размножавају.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци акутни пијелонефритис

Акутни пијелонефритис је акутна бактеријска инфекција која се манифестује као запаљење бубрежне карлице и паренхима. Најчешће, инфекције уринарног тракта узрокују бактерије које живе у дебелом цреву. Ешерихија коли, која је присутна у великим количинама у фецесу, узрокује 80 до 90% примарних инфекција уринарног тракта.

Сојеви E. coli изоловани током бактериолошког прегледа урина налазе се и на кожи око спољашњег отвора уретре, у вагини и у ректуму. Нису сви сојеви E. coli факторе вируленције. Од бројних сојева E. coli (преко 150), само неки су уропатогени, посебно серотипови 01.02.04.06,07,075.0150.

Чести узрочници инфекција уринарног тракта укључују и друге грам-негативне (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) и грам-позитивне (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) бактерије из породице Enterobacteriaceae. Анаеробне бактерије, које су присутне у цревима у знатно већим количинама, веома ретко погађају бубреге. Такође треба напоменути да хламидија и уреаплазма не делују као узрочници акутног пијелонефритиса. Болести попут атрофичног вагинитиса, полно преносивих болести (изазваних хламидијом, гонококама, херпесвирусном инфекцијом), као и кандидозни и трихомонадни вагинитис, који такође изазивају често мокрење, не класификују се као инфекције уринарног тракта.

Међу патогеним агенсима, главну улогу игра Протеус мирабилис. Он производи уреазу, која разлаже уреу на угљен-диоксид и амонијак. Као резултат тога, урин постаје алкалан, и формирају се троструки фосфатни каменци. Бактерије које се у њима насељавају заштићене су од дејства антибиотика. Размножавање Протеуса мирабилиса подстиче даљу алкализацију урина, таложење кристала троструког фосфата и формирање великих коралних каменчића.

Микроорганизми који производе уреазу такође укључују:

• Уреаплазма уреалитикум:
• Протеус спп.
• Стафилококус ауреус;
• Клебсијела спп.
• Псеудомонас спп.
• Е. коли.

Мешовите инфекције уринарног тракта, када се из урина изолује неколико узрочника, ретке су код примарног акутног пијелонефритиса. Међутим, код компликованог акутног пијелонефритиса изазваног болнички стеченим сојевима микроорганизама, посебно код пацијената са различитим катетерима и дреновима, каменцима у уринарном тракту, након цревне пластике бешике, често се изолује мешовита инфекција.

[ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза

Развој акутног бактеријског пијелонефритиса, наравно, почиње уношењем бактерија у уринарни тракт. Процес се затим одвија у зависности од фактора својствених микро- и макроорганизмима и њиховим интеракцијама. Стање општих и локалних одбрамбених механизама одређује подложност инфекцијама уринарног тракта. Одговарајућа анатомска лезија у бубрегу састоји се од значајног броја полиморфонуклеарних леукоцита у интерстицијалном простору бубрега и лумену тубула, понекад са довољном густином да формира апсцес. Апсцеси могу бити мултифокални, што указује на метастатско ширење из крвотока (бактеријемија), или, чешће, јављају се као фокална инфекција која се шири у бубрежној папили унутар сегмента бубрега, формирајући клинасту лезију која се протеже до бубрежне коре (узлазни пут инфекције).

Код тешког акутног пијелонефритиса (акутна лобарна нефронија), локализовано, испупчење без хранљивих материја које захвата један или више бубрежних лобула може се видети на интравенским урограмима, ЦТ скенирањима или ултразвучним скенирањима. Лезију може бити тешко разликовати од тумора или апсцеса.

Постоје 3 позната начина за улазак патогених микроорганизама у уринарни тракт:

• узлазни (колонизација спољашњег отвора уретре цревним бактеријама, одакле продиру у уретру и бешику);
• хематогено (на пример, ширење патогена на бубреге са формирањем апсцеса код стафилококне бактеријемије;
• контакт (ширење микроорганизама из суседних органа, на пример, са везикоинтестиналном фистулом, формирање бешике из сегмента црева).

Бактерије обично не улазе у уринарни тракт путем гломеруларне филтрације.

Најчешћи пут је узлазни. Кроз кратку женску уретру, уропатогени микроорганизми који су колонизовали њен спољашњи отвор лако продиру у бешику, посебно током сексуалног односа, због чега су инфекције уринарног тракта чешће код жена које су сексуално активне. Код мушкараца је ризик од узлазних инфекција мањи због веће дужине уретре, удаљености њеног спољашњег отвора од ануса и антимикробних својстава секрета простате. Код одојчади са необрезаним препуцијумом, код младих мушкараца који су сексуално активни и код старијих мушкараца, накупљање бактерија у наборима кожице, лоша хигијена и фекална инконтиненција доприносе колонизацији уринарног тракта уропатогеним бактеријама. Катетеризација бешике и друге ендоскопске интервенције на уринарном тракту повећавају ризик од инфекције код оба пола. Након једне катетеризације, ризик је 1-4%; Код сталне катетеризације и употребе отворених дренажних система, инфекција урина и уринарног тракта неизбежно се јавља у року од неколико дана.

Микроорганизми, укључујући микобактерије и гљивице, могу продрети у бубреге, бешику и простату хематогеним путем из примарног жаришта инфекције у другим органима (на пример, бубрежни апсцес и паранефритис изазван стафилококама или пиогеним стрептококама). Директно ширење инфекције из црева у бешику јавља се код везикоинтестиналних фистула (као компликација дивертикулитиса, рака дебелог црева, Кронове болести), док се у урину често налази велики број различитих врста ентеробактерија (мешане инфекције), гас (пнеуматурија) и фецес.

До сада је у домаћој литератури прихваћено да се хематогени пут инфекције бубрега сматра главним и готово јединим путем инфекције бубрега. Ова идеја је вештачки створена још од времена Москалова и других експериментатора који су интравенозно уносили патоген животињама, стварајући тако суправезикалну опструкцију уретера његовим лигирањем. Међутим, чак су и класици урологије почетком прошлог века јасно поделили локалне облике акутног инфективног и запаљенског процеса у бубрегу на „пијелитис, акутни пијелонефритис и гнојни нефритис“. Већина аутора савремене стране литературе, као и стручњаци СЗО у својој најновијој класификацији (МКБ-10) сматрају уриногени пут инфекције бубрега главним.

Узлазни (уриногени) пут инфекције потврђен је у експерименталним радовима великог броја домаћих и страних истраживача. Показано је да се бактерије (Proteus, E. coli и други микроорганизми из породице Enterobacteriaceae) унете у мокраћну бешику брзо размножавају и шире уз уретер, доспевајући до карлице. Чињеницу узлазног процеса у лумену уретера доказали су флуоресцентном микроскопијом на бактеријама Теплиц и Зангвил. Из карлице, микроорганизми, размножавајући се, доспевају до сржи са ширењем према бубрежној кори.

Уношење култура микроорганизама у крвоток убедљиво је показало да микроорганизми не продиру из крвотока у урин кроз нетакнуте бубреге, односно општеприхваћена концепција међу лекарима да каријесни зуб може бити узрок акутног пијелонефритиса не издржава критику из тог разлога и због различитих узрочника акутног пијелонефритиса и каријеса.

Претежно узлазни пут инфекције уринарног тракта и бубрега је у складу са клиничким подацима: висока учесталост једностраног некомпликованог акутног пијелонефритиса код жена, веза са циститисом, присуство П-фимбрија код Е. цоли, помоћу којих се она причвршћује за уротелну ћелију, и генетски идентитет бактерија изолованих из урина, фецеса и вагине код жена са примарним акутним пијелонефритисом.

Различити локални облици акутне упале бубрега карактеришу се различитим путевима инфекције: за пијелитис је уобичајен узлазни (уриногени) пут инфекције, за пијелонефритис - уриногени и уриногено-хематогени, за гнојни нефритис - хематогени.

Хематогена инфекција или реинфекција бубрега може да искомпликује ток неусложњеног уриногеног акутног пијелонефритиса развојем бактеријемије, када сам захваћени бубрег служи као извор инфекције у организму. Према међународној мултицентричној студији PEP-студији, код акутног пијелонефритиса, уросепса се дијагностикује у 24% случајева у различитим земљама, а према истраживачима, само у 4%. Изгледа да се у Украјини потцењује тежина гнојног акутног пијелонефритиса компликованог бактеријемијом, што страни аутори тумаче као уросепсу.

Фактори ризика за развој апсцеса бубрега укључују историју инфекције уринарног тракта, уролитијазу, везикоуретерални рефлукс, неурогену дисфункцију бешике, дијабетес мелитус и трудноћу, као и својства самих микроорганизама, који производе и стичу гене патогености, гене високе вируленције и отпорност на антибактеријске лекове. Локализација апсцеса зависи од пута инфекције. У случају хематогеног ширења захваћен је бубрежни кортекс, а у случају узлазног ширења, по правилу, срж и кортекс.

Ток акутног пијелонефритиса и ризик од компликација одређени су примарном или секундарном природом инфекције. Примарни (некомпликовани) акутни пијелонефритис добро реагује на антибактеријску терапију и не изазива оштећење бубрега. Тешки примарни акутни пијелонефритис може изазвати скупљање кортикалног слоја, али дугорочни утицај ове компликације на функцију бубрега није познат. Секундарне инфекције бубрега могу изазвати тешке лезије бубрежног паренхима, апсцес и паранефритис.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми акутни пијелонефритис

Симптоми акутног пијелонефритиса могу варирати од сепсе изазване грам-негативним бактеријама до знакова циститиса са благим болом у лумбалној регији.

Симптоми акутног пијелонефритиса најчешће се манифестују у слабо израженим локалним знацима упале. Стање пацијента је умерено или тешко. Главни симптоми акутног пијелонефритиса су следећи: малаксалост, општа слабост, повишена телесна температура на 39-40 °C, грозница, знојење, бол у боку или у лумбалној регији, мучнина, повраћање, главобоља.

Симптоми циститиса се често примећују. Карактеристични су бол при палпацији и перкусији у костовертебралном углу на захваћеној страни, црвенило лица и тахикардија. Пацијенти са некомпликованим акутним пијелонефритисом обично имају нормалан крвни притисак. Пацијенти са акутним пијелонефритисом на позадини дијабетес мелитуса, структурних или неуролошких абнормалности могу имати артеријску хипертензију. Микро- или макрохематурија је могућа код 10-15% пацијената. У тешким случајевима развија се уросепса изазвана грам-негативним бактеријама, некроза бубрежних папила, акутна бубрежна инсуфицијенција са олигуријом или ануријом, бубрежни апсцес и паранефритис. Бактеријемија се открива код 20% пацијената.

Код секундарно компликованог акутног пијелонефритиса, укључујући и хоспитализоване пацијенте и пацијенте са сталним уринарним катетерима, клинички симптоми акутног пијелонефритиса крећу се од асимптоматске бактериурије до тешке уросепсе и инфективног токсичног шока. Погоршање стања може почети наглим повећањем бола у лумбалној регији или нападом бубрежне колике због оштећеног одлива урина из бубрежне карлице.

Типична је хектична грозница, када хипертермију до 39-40 °C замењује критичан пад телесне температуре на субфебрилне бројке са обилним знојењем и постепеним смањењем интензитета бола, све до потпуног нестанка. Међутим, ако се опструкција одлива урина не отклони, стање пацијента се поново погоршава, бол у пределу бубрега се повећава и поново се јавља грозница са језом. Тежина клиничке слике овог уролошког обољења варира у зависности од старости, пола, претходног стања бубрега и уринарног тракта, присуства хоспитализација пре тренутног пријема итд. Код старијих и сенилних пацијената, код ослабљених пацијената, као и у присуству тешких пратећих болести на позадини имуносупресивног стања, клиничке манифестације болести су избрисане или искривљене.

Код деце, симптоми акутног пијелонефритиса укључују грозницу, повраћање, бол у стомаку, а понекад и течну столицу. Код одојчади и мале деце, симптоми акутног пијелонефритиса могу бити нејасни и укључивати само узбуђеност и грозницу. Мајка може приметити непријатан мирис урина и знаке напрезања при мокрењу. Дијагноза се поставља ако се у анализи свеже издате мокраће пронађу гној, леукоцити и бактерије.

Патогени који изазивају компликоване инфекције уринарног тракта су често мешовити, тежи за лечење, вирулентнији и отпорнији на антибактеријске лекове. Ако хоспитализовани пацијент изненада развије знаке септичког шока (посебно након катетеризације бешике или ендоскопских интервенција на уринарном тракту), чак и у одсуству симптома инфекције уринарног тракта, треба посумњати на уросепсу. Код компликованих (секундарних) инфекција уринарног тракта, ризик од уросепсе, папиларне некрозе бубрега, апсцеса бубрега и паранефритиса је посебно висок.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дијагностика акутни пијелонефритис

Дијагноза некомпликованог (неопструктивног) акутног пијелонефритиса потврђује се позитивном уринарном културом (број бактерија преко 10⁴ ^CFU /ml) повезаном са пиуријом. Овај клинички синдром је практично искључив код жена, најчешће између 18 и 40 година. Приближно 50% пацијената са боловима у доњем делу леђа и/или грозницом има бактериурију доњих уринарних трактова. Насупрот томе, горњи уринарни тракт често може бити извор бактериурије код пацијената са или без симптома циститиса. Приближно 75% пацијената са некомпликованим акутним пијелонефритисом има историју инфекције доњих уринарних трактова.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Клиничка дијагноза акутног пијелонефритиса

Дијагноза акутног пијелонефритиса је важна због тежине стања пацијента, откривања опструкције уринарног тракта. Понекад је тешко утврдити стадијум развоја инфективног и запаљенског процеса у бубрегу, што не одговара увек клиничкој слици болести. Иако се инфекције доњих и горњих уринарних трактова разликују клиничким подацима, немогуће је прецизно одредити локализацију инфекције помоћу њих. Чак ни знаци попут грознице и бола у боку нису строго дијагностички за акутни пијелонефритис, јер се јављају код инфекције доњих уринарних трактова (циститис) и обрнуто. Приближно 75% пацијената са акутним пијелонефритисом имало је историју претходних инфекција доњих уринарних трактова.

Физички преглед често открива напетост мишића дубоком палпацијом у костовертебралном углу. Акутни пијелонефритис може симулирати гастроинтестиналне симптоме са болом у стомаку, мучнином, повраћањем и дијарејом. Асимптоматска прогресија акутног пијелонефритиса у хронични облик у одсуству очигледних симптома може се јавити код пацијената са имунодефицијенцијом.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лабораторијска дијагностика акутног пијелонефритиса

Дијагноза акутног пијелонефритиса заснива се на општој анализи урина и бактериолошком прегледу урина на микрофлору и осетљивост на антибактеријске лекове. Ако се сумња на акутни пијелонефритис, поред клиничких симптома, потребно је користити методе за разјашњење локализације инфекције.

Општа анализа крви обично открива леукоцитозу са померањем броја леукоцита улево. Концентрација урее и креатинина у крвном серуму је обично у границама нормале. Пацијенти са дуготрајном компликованом инфекцијом могу имати азотемију и анемију ако су оба бубрега укључена у инфламаторни процес. Протеинурија је такође могућа, како код неусложњеног, тако и код компликованог акутног пијелонефритиса. Смањење концентрационе способности бубрега је најконстантнији знак акутног пијелонефритиса.

Правилно сакупљање урина за тестирање је од великог значаја. Контаминација урина микрофлором уретре може се избећи само супрапубичном пункцијом бешике. Ова метода се може користити за добијање урина од одојчади и пацијената са повредом кичмене мождине. У другим случајевима се користи када је немогуће добити урин другим методама.

За ову студију, средњи млаз урина се узима током самосталног мокрења. Код мушкараца се кожица прво повлачи (код необрезаних мушкараца), а главић пениса се пере сапуном и водом. Првих 10 мл урина је испирање из уретре, а затим урин из бешике. Код жена је вероватноћа контаминације много већа.

Леукоцитурија и бактериурија се не откривају у анализама урина код свих пацијената са акутним пијелонефритисом. Приликом испитивања урина код пацијената са претежно кортикалним локацијама жаришта инфекције (апостематозни акутни пијелонефритис, бубрежни апсцес, перинефритични апсцес) или са опструктивним акутним пијелонефритисом (када је проток урина из захваћеног бубрега блокиран), леукоцитурија и бактериурија могу бити одсутне.

У анализама урина, еритроцити могу указивати на присуство некротичног папилитиса, камена у уринарном тракту, запаљенског процеса у врату бешике итд.

Уколико се сумња на акутни пијелонефритис, обавезна је бактериолошка анализа урина на микрофлору и осетљивост на антибиотике. Општеприхваћено је да се дијагностички значајан микробни титар од 10⁴ ^CFU /ml користи за дијагнозу некомпликованог акутног пијелонефритиса код жена. Културолошком студијом урина, идентификација микроорганизама је могућа само у трећини случајева. У 20% случајева концентрација бактерија у урину је испод 10⁴ ^CFU /ml.

Пацијенти се такође подвргавају бактериолошком тесту крви за микрофлору (резултат је позитиван у 15-20% случајева). Студија културе микроорганизама у крви, посебно када се открију вишеструки микроорганизми, чешће указује на паранефрички апсцес.

Дакле, прилично често се антибактеријски третман прописује емпиријски, односно на основу познавања података бактериолошког праћења у клиници (одељењу), података о отпорности патогена, на основу клиничких студија познатих из литературе и наших сопствених података.

Инструментална дијагностика акутног пијелонефритиса

Дијагностика акутног пијелонефритиса такође обухвата радиодијагностичке методе: ултразвучно скенирање, рендгенске и радионуклидне методе. Избор методе, редослед примене и обим студија треба да буду довољни да се постави дијагноза, одреди стадијум процеса, његове компликације, идентификује функционално стање и уродинамика погођеног и контралатералног бубрега. Међу дијагностичким методама, ултразвучно скенирање бубрега је на првом месту. Међутим, ако је потребно, студија почиње хромоцистоскопијом ради откривања опструкције уринарног тракта или рендгенским прегледом бубрега и уринарног тракта.

Ултразвучна дијагностика акутног пијелонефритиса

Ултразвучна слика код акутног пијелонефритиса мења се у зависности од стадијума процеса и присуства или одсуства опструкције уринарног тракта. Примарни (неопструктивни) акутни пијелонефритис у почетном периоду, у фази серозне упале, може бити праћен нормалном ултразвучном сликом током прегледа бубрега. Код секундарног (компликованог, опструктивног) акутног пијелонефритиса, у овој фази упале, могу се открити само знаци опструкције уринарног тракта: повећање величине бубрега, проширење његових чашица и карлице. Како инфективни и инфламаторни процес напредује и интерстицијални едем се повећава, ехогеност бубрежног паренхима се боље диференцирају, његова кора и пирамиде се боље диференцирају. Код апостематозног нефритиса, ултразвучна слика може бити иста као у фази серозне упале. Међутим, покретљивост бубрега је често смањена или одсутна, понекад границе бубрега постају мање јасне, кортикални и медуларни слојеви су мање диференцирани, а понекад се откривају безобличне структуре са хетерогеном ехогеношћу.

Код карбункула бубрега, његова спољашња контура може бити испупчена, хипоехогене структуре могу бити хетерогене, и нема диференцијације између кортекса и медуле. У случају формирања апсцеса, детектују се хипоехогене структуре, понекад се посматра ниво течности и капсула апсцеса. У случају паранефритиса, када гнојни процес превазилази фиброзну капсулу бубрега, ехограми показују слику хетерогене структуре са превлашћу ехо-негативних компоненти. Спољашње контуре бубрега су неравне и нејасне.

Код различитих опструкција (камење, стриктуре, тумори, конгениталне опструкције итд.) горњег уринарног тракта, примећује се дилатација чашица, карлице, а понекад и горње трећине уретера. У присуству гноја, инфламаторног детритуса, у њима се појављују хетерогене и хомогене ехо-позитивне структуре. Ултразвучни мониторинг се широко користи за динамичко посматрање развоја акутног пијелонефритиса.

Рендгенска дијагностика акутног пијелонефритиса

У прошлости се углавном користила екскреторна урографија. Међутим, овај преглед открива промене само код 25-30% пацијената. Само код 8% пацијената са неусложњеним акутним пијелонефритисом утврђене су абнормалности које су утицале на лечење.

Радиолошки симптоми код необструктивног акутног пијелонефритиса у раним фазама (серозна упала) су слабо изражени. Интравенска урографија се не препоручује првих неколико дана након појаве акутног пијелонефритиса из следећих разлога:

• бубрег није у стању да концентрише контрастно средство;
• проширени сегмент проксималног уретера може се помешати са опструкцијом уретера;
• РВК може изазвати акутну бубрежну инсуфицијенцију код дехидрираног пацијента.

Интравенска урографија није индикована као рутински преглед код жена са симптоматском инфекцијом уринарног тракта.

Функција бубрега, уродинамика на екскреторним урограмима може бити у границама нормале. Могуће је благо повећање величине контура бубрега и ограничење његове покретљивости. Међутим, ако процес пређе у гнојну фазу са формирањем карбункула или апсцеса, развојем паранефритиса, рендгенска слика поприма карактеристичне промене.

На општим урограмима може се видети повећање величине контура бубрега, ограничена или никаква покретљивост (при удисају и издисају), ореол разређености око бубрега због едематозног ткива, испупчење контура бубрега због карбункула или апсцеса, присуство сенки калкулуса, замућење, изглађивање контура великог лумбалног мишића, закривљеност кичме због крутости лумбалних мишића и понекад померање бубрега. Екскреторна урографија омогућава добијање важних информација о функцији бубрега, уродинамици, рендгенској анатомији бубрега и уринарног тракта. Због упале и едема интерстицијалног ткива, 20% пацијената има увећан бубрег или његов део. У нефрографској фази може се видети пругастост кортекса. Стагнација урина у тубулама изазвана едемом и сужавањем бубрежних судова успоравају излучивање контрастног средства. У случају опструкције уринарног тракта откривају се симптоми блокаде: „тихи или бели“ бубрег (нефрограм), контуре бубрега су увећане, његова покретљивост је ограничена или одсутна. У случају делимичне опструкције уринарног тракта, на екскреторним урограмима након 30-60 минута могу се видети проширене чашице, бубрежна карлица, уретер до нивоа опструкције. Ретенција десне шупљине бубрега у проширеним бубрежним шупљинама може се посматрати дуже време.

Код акутног некротичног папилитиса (са опструкцијом уринарног тракта или на позадини дијабетес мелитуса), могуће је видети уништење папила, ерозију његових контура, деформацију лукова форникса и продирање контрастног средства у бубрежни паренхим по типу тубуларног рефлукса.

Компјутерска томографија

ЦТ са ултразвучном сонографијом је најспецифичнија метода за процену и локализацију бубрежних и перинефритичних апсцеса, али је скупа. Често се на снимцима може видети клинасто густо подручје, које нестаје након неколико недеља успешног лечења. Код акутног пијелонефритиса, артериоле се сужавају, што узрокује исхемију бубрежног паренхима.

Исхемијска подручја се детектују ЦТ-ом са контрастом. На томограмима се појављују као појединачни или вишеструки жаришта ниске густине. Такође је могуће дифузно оштећење бубрега. ЦТ открива померање бубрега и течност или гас у периреналном простору повезане са периреналним апсцесом. Тренутно је ЦТ осетљивија метода од ултразвука. Индикован је код пацијената са опструктивним акутним пијелонефритисом, бактеријемијом, параплегијом, дијабетес мелитусом или пацијената са хипертермијом која се не ублажава у року од неколико дана терапијом лековима.

Остале рендгенске дијагностичке методе - нуклеарна магнетна резонанца, ангиографске методе код акутног пијелонефритиса - користе се ретко и према посебним индикацијама. Могу бити индиковане у диференцијалној дијагнози касних гнојних манифестација или компликација карбункула, апсцеса, паранефритиса, гнојних циста са туморима и другим болестима, ако наведене методе не дозвољавају постављање тачне дијагнозе.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Радионуклидна дијагностика акутног пијелонефритиса

Ове методе истраживања за хитну дијагностику акутног пијелонефритиса се ретко користе. Оне пружају вредне информације о функцији, циркулацији крви бубрега и уродинамици, али у фазама динамичког посматрања и откривања касних компликација.

Ренална сцинтиграфија има исту осетљивост као и ЦТ у откривању исхемије у условима акутног пијелонефритиса. Радиоактивно обележени 11Tc се локализује у проксималним тубуларним ћелијама у бубрежном кортексу, омогућавајући визуелизацију функционалног бубрежног паренхима. Скенирање бубрега је посебно корисно у откривању захваћености бубрега код деце и помаже у разликовању рефлуксне нефропатије од фокалног акутног пијелонефритиса.

На ренограмима примарног неопструктивног акутног пијелонефритиса, васкуларни и секреторни сегменти су спљоштени и продужени за 2-3 пута, фаза екскреције је слабо изражена или се не прати. У фази гнојне упале, због поремећаја циркулације, контраст васкуларног сегмента је значајно смањен, секреторни сегмент је спљоштен и успорен, екскреторни сегмент је слабо изражен. Код потпуног оштећења бубрега гнојним процесом, може се добити опструктивна крива линија у одсуству опструкције горњих уринарних путева. Код секундарног (опструктивног) акутног пијелонефритиса, на ренограмима у свим фазама упале може се добити опструктивни тип криве, васкуларни сегмент је низак, секреторни сегмент је успорен, а екскреторни сегмент је одсутан на захваћеној страни.

Диференцијална дијагноза

Повремено, пацијент са акутним пијелонефритисом може се жалити на бол у доњем делу стомака, а не на карактеристичан бол у боку или бубрезима. Акутни пијелонефритис се може помешати са акутним холециститисом, апендицитисом или дивертикулитисом и повремено може имати бактериурију и пиурију. Апендикуларни, тубо-оваријални или дивертикуларни апсцеси поред уретера или бешике могу бити повезани са пиуријом. Бол од проласка камена кроз уретер може имитирати акутни пијелонефритис, али пацијент обично нема грозницу или леукоцитозу. Урин често показује црвена крвна зрнца без бактериурије или пиурије, осим ако не постоји истовремена инфекција уринарног тракта.

Третман акутни пијелонефритис

Индикације за хоспитализацију

У одсуству мучнине, повраћања, дехидрације и симптома сепсе (системске генерализоване реакције организма), лечење акутног пијелонефритиса се спроводи амбулантно, али под условом да пацијент следи упутства лекара. У другим случајевима, пацијенти са примарним пијелитисом и акутним пијелонефритисом (као и труднице) се хоспитализују.

Лечење акутног пијелонефритиса лековима

За све облике акутног пијелонефритиса, индикован је одмор у кревету.

Антибактеријски третман акутног пијелонефритиса се прописује амбулантним пацијентима у периоду од 2 недеље. Смернице Европског уролошког удружења (2006) препоручују употребу оралних флуорокинолона током 7 дана као терапије прве линије за благи акутни пијелонефритис у регионима са стално ниским стопама резистенције Е. коли на флуорокинолоне (<10%). Ако се микроскопијом Грам-бојеног бриса открије грам-позитиван микроорганизам, може се препоручити терапија аминопеницилинима заштићеним инхибиторима.

У тежим случајевима неусложњеног акутног пијелонефритиса, индикована је хоспитализација пацијента и парентерално лечење акутног пијелонефритиса флуорохинолонима (цилрофлоксацин или левофлоксацин), цефалоспоринима треће генерације или инхибиторно заштићеним амино/ациламинопеницилинима, у зависности од стања пацијента и узимајући у обзир локалне податке о осетљивости патогена на антибиотике. Уколико се стање пацијента побољша, могу се користити орални флуорохинолони за комплетирање једнонедељног, односно двонедељног курса лечења. У регионима са примећеним повећањем резистенције Е. коли на флуорохинолоне, као и код пацијената са контраиндикацијама за њих (нпр. трудноћа, лактација, детињство), препоручују се орални дозни облици цефалоспорина друге или треће генерације.

У одсуству симптома болести, тест уринокултуре након лечења није индикован; за накнадно праћење довољан је редован тест урина помоћу тест трака. Код жена са рецидивом симптома акутног пијелонефритиса у року од 2 недеље након лечења, треба поновити тест уринокултуре како би се утврдила осетљивост изолованог патогена на антибиотике и спровести додатне студије како би се искључили структурни поремећаји уринарног тракта.

У случају рекурентне инфекције, антибактеријски третман акутног пијелонефритиса се наставља до 6 недеља. Уколико грозница и бол у лумбалној регији и бочним деловима стомака трају дуже од 72 сата након почетка лечења неусложњеног акутног пијелонефритиса, индиковани су поновљени бактериолошки тестови урина и крви, као и ултразвук и ЦТ бубрега како би се искључили компликујући фактори: опструкција уринарног тракта, анатомске аномалије, бубрежни апсцес и паранефритис. Бактериолошка анализа урина се понавља 2 недеље након лечења. У случају погоршања инфекције уринарног тракта на позадини уролитијазе, нефросклерозе, дијабетес мелитуса, некрозе бубрежних папила, обично је неопходан 6-недељни курс антибактеријске терапије, мада се 2-недељни курс може ограничити и наставити само у случају рекурентне инфекције.

Све труднице са акутним пијелонефритисом се хоспитализују и парентерално им се дају антибиотици (бета-лактами заштићени инхибиторима, цефалоспорини, аминогликозиди) неколико дана док се телесна температура не нормализује. Након тога, могу се користити орални антибиотици. Трајање лечења је 2 недеље. Након добијања резултата бактериолошке анализе урина, лечење се прилагођава.

Флуорохинолони су контраиндиковани током трудноће. Треба имати на уму да се употреба сулфаметоксазола/триметоприма код инфекција уринарног тракта и акутног пијелонефритиса не препоручује због високе учесталости резистентних сојева микроорганизама који изазивају уринарне инфекције (преко 20-30%). Код трудница, сулфонамиди ометају везивање билирубина за албумин и могу изазвати хипербилирубинемију код новорођенчади. Гентамицин треба прописивати са опрезом због ризика од оштећења вестибулокохлеарног нерва код фетуса.

Правилно лечење акутног пијелонефритиса доводи до потпуног опоравка, без последица. Код деце, када формирање бубрега још није завршено, акутни пијелонефритис може довести до нефросклерозе и бубрежне инсуфицијенције. Најопасније компликације акутног пијелонефритиса су сепса и инфективно-токсични шок. Могуће је формирање апсцеса бубрега, што захтева његову дренажу.

Приликом избора антибактеријског лека за емпиријску терапију клинички израженог компликованог, секундарног акутног пијелонефритиса, потребно је узети у обзир релативно велики број могућих узрочника и тежину болести. Хоспитализованим пацијентима са акутним пијелонефритисом и сепсом се иницијално емпиријски прописују антибиотици широког спектра деловања активни против Pseudomonas aeruginosa, породице Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (тикарцилин/клавуланат или амоксицилин/клавуланат + гентамицин или амикацин; цефалоспорини треће генерације, азтреонам, ципрофлоксацин, левофлоксацин или карбапенеми). Након добијања бактериолошке анализе урина и крви, терапија се прилагођава у зависности од резултата.

Код секундарног, компликованог акутног пијелонефритиса, лечење се наставља 2-3 недеље, у зависности од клиничке слике болести. 1-2 недеље након завршетка терапије, понавља се бактериолошка анализа урина. У случају клинички изражене рекурентне инфекције, прописује се дужа антибактеријска терапија - до 6 недеља.

Приликом лечења компликованог или секундарног акутног пијелонефритиса, важно је запамтити да ће се акутни пијелонефритис рецидивирати ако се не елиминишу анатомски или функционални поремећаји уринарног тракта, каменци и дренажи. Пацијенти са сталном дренажом у уринарном тракту имаће сталну бактериурију и погоршање инфекције уринарног тракта, упркос успешном лечењу. Ризик од таквих инфекција може се смањити поштовањем асептичних правила и коришћењем затворених дренажних система. Строго се препоручује да се дренаж не испира како би се избегло испирање биофилмова у бубрежну карлицу са накнадном бактеријемијом и поновном инфекцијом бубрега! Периодична интермитентна катетеризација бешике ређе изазива бактериурију него постављање сталних катетера. Лековачка профилакса инфекција уринарног тракта код пацијената са сталним катетерима и дренажима није ефикасна.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Хируршко лечење акутног пијелонефритиса

Иако су антибактеријски лекови неопходни за контролу сепсе и ширења инфекције, када се открије бубрежни апсцес или перинефрички апсцес, дренажа је први корак. Повећање детаљног исхода (65%) примећено је код пацијената лечених само лековима у поређењу са пацијентима који су подвргнути операцији бубрежног апсцеса (23%). Хирургија или нефректомија су класични третмани за нефункционални или тешко инфицирани бубрег; неки аутори сматрају да је перкутана аспирација и дренажа апсцеса под ултразвучном и ЦТ контролом могућа; међутим, перкутана дренажа је контраиндикована код великих апсцеса испуњених густим гнојем.

Хируршко лечење акутног гнојног пијелонефритиса се обично изводи у хитним случајевима. Катетеризација уретера у случају његове оклузије није увек адекватан метод дренаже уринарног тракта. Међутим, индикована је код опструктивног акутног пијелонефритиса услед камена, стриктуре уретера, тумора итд.

Може се изводити током припреме пацијента за операцију, као и у присуству тешких пратећих болести код пацијента, када је хируршко лечење немогуће. Употреба уретералних стентова (саморезистентних катетера) за обнављање протока урина код акутног пијелонефритиса је ограничена због немогућности праћења функције стента и одређивања бубрежне диурезе, као и због могућег рефлукса урина у бубрег. Перкутана пункцијска нефростомија може се користити према индикацијама за опструктивни акутни пијелонефритис. У случају погоршања стања пацијента, првих знакова гнојне упале у бубрегу, упркос функционишућој нефростоми, користи се отворена операција за дренирање гнојних жаришта (ренални апсцес, паранефрички апсцес).

Пре операције, пацијент мора бити обавештен о могућим компликацијама, посебно током нефректомије, за шта мора дати свој писани пристанак.

Важно је запамтити да је кашњење у дијагнози бубрежног апсцеса и перинефричног апсцеса од великог значаја за прогнозу болести. Значај диференцијалне дијагнозе између акутног пијелонефритиса и бубрежног апсцеса, као и перинефричног апсцеса, је од фундаменталног значаја. Постоје два фактора која могу помоћи у диференцијалној дијагнози:

• Код већине пацијената са неусложњеним акутним пијелонефритисом, клинички симптоми болести су се развили мање од 5 дана пре хоспитализације, док је код већине пацијената са перинефричним апсцесом клиничка слика болести била дуже од 5 дана;
• Код пацијената са акутним пијелонефритисом, фебрилна телесна температура траје највише 4 дана након почетка антибактеријске терапије: а код пацијената са перинефричним апсцесом, грозница траје дуже од 5 дана, у просеку око 7 дана.

Пацијенти са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом, полицистичном болешћу бубрега, посебно су подложни прогресији акутне инфекције уринарног тракта до перинефричних апсцеса.

Пре операције, поред ЕКГ-а, рендгенског снимка грудног коша, пулса и крвног притиска, неопходне су информације о функцији контралатералног бубрега.

Главне фазе и опције за извођење операција које очувају органе су следеће: након лумботомије, отвара се паранефрично ткиво, испитује се едем и знаци упале. Затим се изолују бубрежна карлица и уретеропелвични спој. У случају педункулитиса, парареналне и парауретралне склерозе, измењена ткива се уклањају. Бубрежна карлица се најчешће отвара у облику задње трансверзалне интрасинусне пијелотомије.

Уколико постоји камен у бубрежној карлици или у горњој трећини уретера, он се уклања. Камење које се налази ниже у уретеру уклања се у наредним фазама лечења, након смиривања запаљенског процеса, најчешће ДЛТ-ом. Током ревизије бубрега, примећује се његово увећање, едем, венска конгестија, накупљање серозно-гнојне течности испод фиброзне капсуле, апсцеси, карбункули, апостеми, инфаркти, паранефритис. Даља тактика зависи од откривених промена. Уколико је потребно дренирати бубрег, боље је инсталирати нефростому пре отварања фиброзне капсуле бубрега. Закривљена стезаљка се убацује у карлицу кроз рез и бубрежни паренхим се перфорира кроз средњу или доњу чашицу. Нефростомски дрен се убацује у карлицу тако да се врх слободно налази у њеном лумену и фиксира га за бубрежни паренхим заједно са фиброзном капсулом. Након шивења бубрежне карлице, бубрези се декапсулирају ако је индиковано (ради ублажавања едема и исхемије бубрежног ткива, ради дренирања гнојних жаришта). Комадићи инфламаторно измењеног бубрежног паренхима шаљу се на хистолошки и бактериолошки преглед. Уколико су присутни карбункули, они се исецавају, бубрежни апсцес се или отвара или исецује са капсулом. Операција се завршава широком дренажом периреналног простора, подручјима исецања карбункула, апсцеса и паранефричких гнојних шупљина. Постављају се сигурносни дренови. Масти и антибиотици се не смеју користити локално.

Одлука о извођењу нефректомије код гнојног акутног пијелонефритиса је тешка и захтева консултацију лекара. Не постоји консензус нити студије засноване на доказима о исходу гнојног акутног пијелонефритиса. Нема података о нефросклерози и смањењу бубрега након операција које очувају органе. Не постоје јасни критеријуми за процену анатомских и функционалних поремећаја у бубрегу код акутног пијелонефритиса како би се одлучила о нефректомији.

У сваком конкретном случају, индикације за нефректомију треба строго индивидуално одредити, узимајући у обзир морфолошке и функционалне поремећаје у бубрегу, стање организма, стање другог бубрега, старост пацијента (посебно код деце), присуство пратећих болести, природу запаљенског процеса, укључујући могућност сепсе и других компликација у постоперативном периоду. Нефректомија може бити апсолутно индикована у случају гнојно-деструктивних промена у бубрегу са знацима тромбозе и захваћеношћу гнојним процесом више од 2/3 масе бубрега, са вишеструким конфлуентним карбункулима, дуготрајним гнојним процесом у блокираном и нефункционалном бубрегу.

Индикације за нефректомију код гнојног акутног пијелонефритиса могу се јавити код ослабљених пацијената због истовремених болести у суб- и декомпензацијској фази, код старијих и сенилних пацијената, као и код уросепсе и након инфективно-токсичног шока у нестабилном стању виталних органа. Понекад се нефректомија изводи током операције због животно угрожавајућег крварења из бубрега захваћеног гнојним процесом. Понекад се бубрег уклања у другој фази код ослабљених пацијената код којих је у акутном периоду, из виталних индикација, било могуће извршити само дренажу периреналног апсцеса или апсцеса бубрега, укључујући перкутану пункцијску нефростомију. Ако су антибактеријска, детоксикациона терапија, локални третман неефикасни у постоперативном периоду, доноси се одлука о понављању операције - нефректомија са широком ексцизијом периреналног ткива и дренажом ране.

Треба напоменути да је, према међународним студијама, нозокомијални акутни пијелонефритис компликован уросепсом у 24%. Уколико постоји сумња на септичке компликације, које укључују знаке системског инфламаторног одговора у присуству најмање једног гнојног жаришта инфекције, неопходно је одлучити о употреби екстракорпоралних метода пречишћавања и детоксикације крви.

Прогноза

Некомпликовани акутни пијелонефритис обично добро реагује на антибиотску терапију са минималним резидуалним оштећењем бубрега. Рекурентне епизоде су ретке. Код деце, акутне промене акутног пијелонефритиса су обично реверзибилне и у већини случајева не доводе до нових ожиљака на бубрегу или губитка бубрежне функције. Мали ожиљци који се виде динамичком сцинтиграфијом бубрега не смањују брзину гломеруларне филтрације, и нема разлике у бубрежној функцији између деце са и без резидуалних ожиљака. Деца са поновљеним епизодама акутног пијелонефритиса и великим ожиљцима имају ниже брзине гломеруларне филтрације на екскреторним урограмима него здрава деца.

Код одраслих пацијената, резидуални губитак бубрежне функције или ожиљци су ретки након неусложњеног акутног пијелонефритиса. Ожиљци на бубрезима су обично последица рефлуксне нефропатије коју је пацијент имао у детињству. Упркос бенигном току неусложњеног акутног пијелонефритиса, описани су изоловани случајеви акутне бубрежне инсуфицијенције повезане са овим клиничким обликом акутног пијелонефритиса, било код пацијената са једним бубрегом, било код оних који су злоупотребљавали аналгетике, или код трудница. Сви пацијенти су се опоравили без употребе хемодијализе.

Септички синдром, који карактерише хипотензија и дисеминована интраваскуларна коагулација, такође је релативно редак код пацијената са акутним пијелонефритисом. Чешћи је код пацијената са дијабетес мелитусом.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]