Хронична опструктивна болест плућа (ХОБП)

Хронична опструктивна болест плућа (ХОБП) карактерише се делимично реверзибилном опструкцијом дисајних путева узрокованом абнормалним инфламаторним одговором на излагање токсинима, често цигаретном диму.

Недостатак алфа-антитрипсина и разни професионални загађивачи су ређи узроци ове патологије код непушача. Симптоми се развијају током година - продуктивни кашаљ и диспнеја; ослабљено дисање и звиждање у грудима су чести знаци. Тешке случајеве могу компликовати губитак тежине, пнеумоторакс, инсуфицијенција десне коморе и респираторна инсуфицијенција. Дијагноза се заснива на анамнези, физичком прегледу, рендгену грудног коша и тестовима плућне функције. Лечење се врши бронходилататорима и глукокортикоидима; терапија кисеоником се примењује ако је потребно. Приближно 50% пацијената умире у року од 10 година од дијагнозе.

Хронична опструктивна болест плућа (ХОБП) обухвата хронични опструктивни бронхитис и емфизем. Многи пацијенти имају знаке и симптоме оба стања.

Хронични опструктивни бронхитис је хронични бронхитис са опструкцијом дисајних путева. Хронични бронхитис (такође назван синдром хронично повећане секреције спутума) дефинише се као продуктивни кашаљ који траје најмање 3 месеца током 2 узастопне године. Хронични бронхитис постаје хронични опструктивни бронхитис ако се развије спирометријски доказ опструкције дисајних путева. Хронични астматични бронхитис је слично, преклапајуће стање које карактерише хронични продуктивни кашаљ, звиждање у дисању и делимично реверзибилна опструкција дисајних путева код пушача са историјом астме. У неким случајевима је тешко разликовати хронични опструктивни бронхитис од астматичног бронхитиса.

Емфизем је уништење плућног паренхима, што доводи до губитка еластичности и уништења алвеоларних септа и радијалног истезања дисајних путева, што повећава ризик од колапса дисајних путева. Хиперинфлација плућа, ограничење протока ваздуха, омета пролаз ваздуха. Ваздушни простори се увећавају и на крају се могу развити у булое.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиологија ХОБП-а

Године 2000, приближно 24 милиона људи у Сједињеним Државама имало је ХОБП, од којих је само 10 милиона дијагностиковано. Исте године, ХОБП је био четврти водећи узрок смрти (119.054 случаја, у поређењу са 52.193 у 1980. години). Између 1980. и 2000. године, смртност од ХОБП-а повећана је за 64% (са 40,7 на 66,9 на 100.000 становника).

Стопе преваленције, инциденције и смртности повећавају се са годинама. Преваленција је већа код мушкараца, али су укупне стопе смртности сличне код мушкараца и жена. Стопе смртности и инциденција су генерално веће међу белцима, радницима у физичкој индустрији и људима са нижим нивоом образовања; то је вероватно због веће стопе пушења у овим популацијама. Породични случајеви ХОБП-а изгледа нису повезани са недостатком алфа-антитрипсина (инхибитор алфа-антипротеазе).

Учесталост ХОБП-а расте широм света због повећаног пушења у неиндустријализованим земљама, смањеног морталитета услед заразних болести и широко распрострањене употребе горива из биомасе. ХОБП је проузроковао процењених 2,74 милиона смртних случајева широм света 2000. године и очекује се да ће до 2020. године постати једна од пет водећих болести у свету.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Шта узрокује ХОБП?

Пушење цигарета је главни фактор ризика у већини земаља, иако само око 15% пушача развија клинички очигледну ХОБП; историја пушења од 40 или више кутија-година је посебно предиктивна. Дим од сагоревања биогорива за кување код куће је важан етиолошки фактор у неразвијеним земљама. Пушачи са постојећом реактивношћу дисајних путева (дефинисаном као повећана осетљивост на инхалирани метахолин хлорид), чак и у одсуству клиничке астме, имају већи ризик од развоја ХОБП него особе без ње. Мала телесна тежина, респираторне болести у детињству, пасивно пушење, загађење ваздуха и професионални загађивачи (нпр. минерална или памучна прашина) или хемикалије (нпр. кадмијум) доприносе ризику од ХОБП, али су од малог значаја у поређењу са пушењем цигарета.

Генетски фактори такође играју улогу. Најбоље проучен генетски поремећај, недостатак алфа-антитрипсина, доказани је узрок емфизема код непушача и утиче на подложност болести код пушача. Полиморфизми у генима за микрозомалну епоксид хидролазу, протеин који везује витамин Д, ИЛ-1п и антагонист ИЛ-1 рецептора повезани су са брзим падом форсираног експираторног волумена за 1 с (ФЕВ1) код одабраних популација.

Код генетски осетљивих особа, излагање инхалацијом изазива инфламаторни одговор у дисајним путевима и алвеолама, што доводи до развоја болести. Сматра се да се процес одвија кроз повећану активност протеазе и смањену активност антипротеазе. У нормалном поправљању ткива, плућне протеазе - неутрофилна еластаза, ткивне металопротеиназе и катепсини - уништавају еластин и везивно ткиво. Њихова активност је уравнотежена антипротеазама - алфа-антитрипсином, инхибитором респираторне епителне секреторне леукопротеиназе, елафином и ткивним инхибитором матриксних металопротеиназа. Код пацијената са ХОБП, активирани неутрофили и друге инфламаторне ћелије луче протеазе током упале; активност протеазе премашује активност антипротеазе, што резултира разарањем ткива и повећаним лучењем слузи. Активација неутрофила и макрофага такође доводи до акумулације слободних радикала, супероксидних ањона и водоник-пероксида, који инхибирају антипротеазе и изазивају бронхоспазам, едем слузокоже и повећано лучење слузи. Као и код инфекције, оксидативно оштећење изазвано неутрофилима, ослобађање профибротичних неуропептида (нпр. бомбезина) и смањена производња фактора раста васкуларног ендотела играју улогу у патогенези.

Бактерије, посебно Haemophilus influenzae, колонизују нормално стерилне доње дисајне путеве код приближно 30% пацијената са активном ХОБП. Код теже оболелих пацијената (нпр. након претходних хоспитализација), Pseudomonas aeruginosa се често изолује. Неки стручњаци сугеришу да пушење и опструкција дисајних путева доводе до смањеног чишћења слузи у доњим дисајним путевима, што предиспонира инфекцију. Понављане инфекције доводе до погоршаног инфламаторног одговора, убрзавајући прогресију болести. Међутим, није јасно да ли дуготрајна употреба антибиотика успорава прогресију ХОБП код осетљивих пушача.

Кардинална патофизиолошка карактеристика ХОБП-а је ограничење протока ваздуха узроковано емфиземом и/или опструкцијом дисајних путева услед повећане секреције слузи, задржавања спутума и/или бронхоспазма. Повећан отпор дисајних путева повећава рад дисања, као и хиперинфлација плућа. Повећан рад дисања може довести до алвеоларне хиповентилације са хипоксијом и хиперкапнијом, иако је хипоксија такође узрокована неусклађеношћу вентилације/перфузије (V/Q). Неки пацијенти са узнапредовалом болешћу развијају хроничну хипоксемију и хиперкапнију. Хронична хипоксемија повећава тонус плућних крвних судова, што, ако је дифузно, узрокује плућну хипертензију и плућно сърце. Примена O2 у овом окружењу може погоршати хиперкапнију код неких пацијената смањењем хипоксичног вентилаторног одговора, што доводи до алвеоларне хиповентилације.

Хистолошке промене укључују перибронхиоларне инфламаторне инфилтрате, хипертрофију глатких мишића бронха и компромитовање ваздушног простора услед губитка алвеоларних структура и разарања септума. Увећани алвеоларни простори се понекад спајају и формирају було, дефинисану као ваздушни простор већи од 1 цм у пречнику. Була може бити потпуно празна или може укључивати подручја плућног ткива, пресецајући их у подручјима узнапредовалог емфизема; булое понекад заузимају цео хемиторакс.

Симптоми ХОБП-а

ХОБП се развија и напредује годинама. Продуктивни кашаљ је обично први знак код пацијената у 40-им и 50-им годинама који су пушили више од 20 цигарета дневно дуже од 20 година. Диспнеја која је прогресивна, перзистентна, експираторна или се погоршава током респираторних инфекција на крају се појављује када пацијенти напуне 50 година. Симптоми ХОБП-а обично брзо напредују код пацијената који настављају да пуше и који су током живота изложени дувану. Главобоља ујутру, која указује на ноћну хиперкапнију или хипоксемију, развија се у каснијим фазама болести.

ХОБП карактеришу периодична акутна погоршања, која се одликују погоршањем симптома. Конкретан узрок било ког погоршања је готово увек немогуће идентификовати, али се погоршања често приписују вирусним акутним инфекцијама прехладе или акутном бактеријском бронхитису. Како ХОБП напредује, погоршања имају тенденцију да постају чешћа (у просеку три епизоде годишње). Пацијенти који су имали погоршање вероватно ће имати понављајуће епизоде погоршања.

Симптоми ХОБП укључују звиждање у грудима, повећану прозрачност плућа која се манифестује слабљењем срчаних и дисајних звукова и повећањем антеропостериорног пречника грудног коша (буревидни грудни кош). Пацијенти са раним емфиземом губе на тежини и осећају мишићну слабост због непокретности; хипоксију; ослобађање системских инфламаторних медијатора као што је фактор некрозе тумора (TNF)-α; и повећан метаболизам. Симптоми узнапредовале болести укључују увучено дисање усана, захваћеност помоћних мишића са парадоксалном ретракцијом доњих међуребарних простора (Хуверов знак) и цијанозу. Симптоми плућног срца укључују цервикалну венску дистензију; цепање другог срчаног тона са наглашеном плућном компонентом; трикуспидални шум и периферни едем. Подизање десне коморе је ретко код ХОБП због хипервентилисаних плућа.

Спонтани пнеумоторакс се такође често јавља као резултат руптуре була и сумња се на њега код сваког пацијента са ХОБП чији се плућни статус брзо погоршава.

Системске болести које могу имати компоненту емфизема и/или опструкције дисајних путева која опонаша присуство ХОБП укључују ХИВ инфекцију, саркоидозу, Сјогренов синдром, облитеративни бронхиолитис, лимфангиолеиомиоматозу и еозинофилни гранулом.

Дијагноза ХОБП-а

Дијагноза се поставља на основу анамнезе, физичког прегледа и налаза снимања, а потврђује се тестовима плућне функције. Диференцијална дијагноза укључује астму, срчану инсуфицијенцију и бронхиектазије. ХОБП и астма се понекад лако помешају. Астма се разликује од ХОБП по историји и реверзибилности опструкције дисајних путева на тестовима плућне функције.

[ 13 ], [ 14 ]

Тестови плућне функције

Пацијенти за које се сумња да имају ХОБП треба да се подвргну тестирању плућне функције како би се потврдила опструкција дисајних путева и квантификовала њена тежина и реверзибилност. Тестирање плућне функције је такође неопходно за дијагностиковање накнадне прогресије болести и праћење одговора на лечење. Главни дијагностички тестови су ФЕВ1, што је запремина ваздуха издахнута под притиском у првој секунди након пуног удисаја; форсирани витални капацитет (ФВК), што је укупна запремина ваздуха издахнута максималном силом; и петља запремине и протока, што је симултано спирометријско снимање протока ваздуха и запремине током форсираног максималног издисаја и удисаја.

Смањење ФЕВ1, ФВК и односа ФЕВ1/ФВК указује на опструкцију дисајних путева. Петља протока и запремине показује пад у експираторном сегменту. ФЕВ1 опада до 60 мл/год. код пушача, у поређењу са постепенијим падом од 25–30 мл/год. код непушача, почевши од око 30 година. Код пушача средњих година, који већ имају низак ФЕВ1, пад напредује брже. Када ФЕВ1 падне испод око 1 л, пацијенти постају диспнеични при вежбању; када ФЕВ1 падне испод око 0,8 л, пацијенти су у ризику од хипоксемије, хиперкапније и плућног срца. ФЕВ1 и ФВК се лако мере ординационим спирометрима и указују на тежину болести јер су у корелацији са симптомима и морталитетом. Нормални нивои варирају у зависности од старости, пола и висине пацијента.

Додатни тестови плућне функције су потребни само у одређеним околностима, као што је операција смањења волумена плућа. Други тестови који се могу испитати могу укључивати повећани укупни капацитет плућа, функционални резидуални капацитет и резидуални волумен, што може помоћи у разликовању ХОБП-а од рестриктивних плућних болести код којих су ови параметри смањени; смањен је витални капацитет; и смањен је дифузиони капацитет за угљен-моноксид у једном даху (ДУУ). Смањени ДУУ је неспецифичан и смањен је код других поремећаја који оштећују плућну васкулатуру, као што је интерстицијална болест плућа, али може помоћи у разликовању ХОБП-а од астме, код којег је ДУУ нормалан или повећан.

Технике снимања ХОБП-а

Рендгенски снимак грудног коша је карактеристичан, иако није дијагностички. Промене које су у складу са емфиземом укључују хиперинфлацију плућа, која се манифестује спљоштењем дијафрагме, уском срчаном сенком, брзом хиларном вазоконстрикцијом (у антеропостериорној пројекцији) и увећањем ретростерналног ваздушног простора. Спљоштење дијафрагме услед хиперинфлације узрокује повећање угла између грудне кости и предње дијафрагме на више од 90° на латералном рендгенском снимку, у поређењу са нормалних 45°. Радиолуцентне були веће од 1 цм у пречнику, окружене аркадним дифузним замућењима, указују на фокално тешке промене. Преовлађујуће емфизематозне промене на плућним базама указују на недостатак алфа1-антитрипсина. Плућа могу изгледати нормално или хиперлуцентно због губитка паренхима. Рендгенски снимци грудног коша пацијената са хроничним опструктивним бронхитисом могу бити нормални или показивати билатерално базиларно појачање бронховаскуларне компоненте.

Увећани хилуси су у складу са увећањем централних плућних артерија које се види код плућне хипертензије. Дилатација десне коморе која се види код плућног срца може бити маскирана повећаним садржајем ваздуха у плућима или се може видети као ретростернално проширење срчане сенке или проширење попречне срчане сенке у поређењу са претходним рендгенским снимцима грудног коша.

ЦТ подаци могу помоћи у разјашњавању промена примећених на рендгенском снимању грудног коша које су сумњиве на основне или компликујуће болести као што су упала плућа, пнеумокониоза или рак плућа. ЦТ помаже у процени обима и дистрибуције емфизема визуелном проценом или анализом дистрибуције густине плућа. Ови параметри могу бити корисни у припреми за операцију смањења волумена плућа.

Додатне студије за ХОБП

Нивое алфа-антитрипсина треба мерити код пацијената млађих од 50 година са симптоматском ХОБП и код непушача било које старости са ХОБП како би се открио недостатак алфа-антитрипсина. Други фактори који подржавају недостатак антитрипсина укључују породичну историју ХОБП-а са раним почетком или болести јетре у раном детињству, дистрибуцију емфизема у доњим режњевима и ХОБП повезану са ANCA-позитивним васкулитисом. Ниске нивое алфа-антитрипсина треба потврдити фенотипски.

ЕКГ се често изводи да би се искључили кардијални узроци диспнеје, обично откривајући дифузно низак напон QRS комплекса са вертикалном срчаном осом узрокованом повећаном плућном прозрачношћу и повећаном амплитудом таласа или девијацијом таласног вектора удесно узрокованом дилатацијом десне преткоморе код пацијената са тешким емфиземом. Докази о хипертрофији десне коморе, девијација осе удесно > 110 без блока гране десног снопа. Мултифокална атријална тахикардија, аритмија која може пратити ХОБП, манифестује се као тахиаритмија са полиморфним П таласима и варијабилним PR интервалима.

Ехокардиографија је понекад корисна за процену функције десне коморе и плућне хипертензије, иако је технички тешка код пацијената са ХОБП-ом. Тест се најчешће наручује када се сумња на истовремену болест леве коморе или залистака.

Комплетна крвна слика је од мале дијагностичке вредности у дијагностиковању ХОБП-а, али може открити еритроцитемију (ХцТ > 48%), што одражава хроничну хипоксемију.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дијагноза егзацербација ХОБП-а

Пацијентима са егзацербацијама повезаним са повећаним напором дисања, летаргијом и ниском засићеношћу кисеоником на оксиметрији требало би измерити гасове артеријске крви како би се квантификовала хипоксемија и хиперкапнија. Хиперкапнија може коегзистирати са хипоксемијом. Код ових пацијената, хипоксемија често пружа већи вентилаторски погон него хиперкапнија (што је нормално), а терапија кисеоником може погоршати хиперкапнију смањењем хипоксичног вентилаторног одговора и повећањем хиповентилације.

Вредности парцијалног притиска артеријског кисеоника (PaO2) мање од 50 mmHg или парцијалног притиска артеријског угљен-диоксида (Pa-CO2) већег од 50 mmHg у условима респираторне ацидемије дефинишу акутну респираторну инсуфицијенцију. Међутим, неки пацијенти са хроничном ХОБП живе са таквим вредностима током дужег временског периода.

Рендгенски снимак грудног коша се често наручује како би се искључила упала плућа или пнеумоторакс. Ретко, инфилтрат код пацијента који прима хроничне системске глукокортикоиде може бити последица аспергилусне пнеумоније.

Жути или зелени спутум је поуздан показатељ присуства неутрофила у спутуму, што указује на бактеријску колонизацију или инфекцију. Грамова метода бојења обично открива неутрофиле и мешавину организама, често грам-позитивне диплококе (Streptococcus pneumoniae) и/или грам-негативне штапиће (H. influenzae). Друга орофарингеална флора, као што је Moraxella (Branhamella) catarrhalis, повремено изазива егзацербације. Код хоспитализованих пацијената, Грамова метода бојења и култура могу открити резистентне грам-негативне организме (нпр. Pseudomonas) или, ретко, грам-позитивну стафилококну инфекцију.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лечење ХОБП-а

Лечење хроничне стабилне ХОБП има за циљ спречавање егзацербација и дугорочно одржавање нормалне функције и стања плућа путем терапије лековима и кисеоником, престанка пушења, вежбања, побољшане исхране и плућне рехабилитације. Хируршко лечење ХОБП-а је индиковано код одабраних пацијената. Лечење ХОБП-а подразумева лечење и хроничне стабилне болести и егзацербација.

Лечење ХОБП лековима

Бронходилататори су главни ослонац контроле ХОБП-а; лекови укључују инхалационе бета-агонисте и антихолинергике. Сваки пацијент са симптоматском ХОБП-ом треба да користи лекове из једне или обе класе, који су подједнако ефикасни. За почетну терапију, избор између краткоделујућих бета-агониста, дугоделујућих бета-агониста, антихолинергика (који имају већу бронходилатацију) или комбинације бета-агониста и антихолинергика често се заснива на цени, жељама пацијента и симптомима. Сада постоје докази да редовна употреба бронходилататора успорава пад функције плућа, а лекови брзо смањују симптоме и побољшавају функцију и перформансе плућа.

У лечењу хроничне стабилне болести, примена инхалатора са дозираним дозама или инхалатора са сувим прахом је пожељнија од кућне терапије небулизатором; кућни небулизатори се брзо контаминирају због непотпуног чишћења и сушења. Пацијенте треба научити да издишу што је више могуће, да полако удишу аеросол како би постигли укупни капацитет плућа и да задрже дах 3-4 секунде пре издисаја. Спејсери обезбеђују оптималну дистрибуцију лека у дисталне дисајне путеве, тако да је координација активације инхалатора са удисањем мање важна. Неки спејсери не дозвољавају пацијенту да удахне ако удахне пребрзо.

Бета-агонисти опуштају глатке мишиће бронхија и повећавају чишћење цилијарног епитела. Аеросол салбутамола, 2 удисаја (100 мцг/доза) инхалиран из инхалатора са дозираним дозирањем 4 до 6 пута дневно, обично је лек избора због ниске цене; редовна употреба не нуди предност у односу на употребу по потреби и има више нежељених ефеката. Бета-агонисти дугог дејства су пожељнији за пацијенте са ноћним симптомима или за оне којима је честа употреба инхалатора незгодна; могу се користити салметерол прах, 1 удис (50 мцг) два пута дневно, или формотерол прах (Турбохалер 4,5 мцг, 9,0 мцг или Аеролајзер 12 мцг) два пута дневно, или формотерол МДИ 12 мцг два пута дневно. Прашкасти облици могу бити ефикаснији за пацијенте који имају потешкоћа са координацијом при коришћењу инхалатора са дозираним дозирањем. Пацијентима треба саветовати о разлици између препарата кратког и дугог дејства јер препарати дугог дејства који се користе по потреби или више од два пута дневно повећавају ризик од развоја срчаних аритмија. Нежељени ефекти су чести код било ког бета-агониста и укључују тремор, немир, тахикардију и благу хипокалемију.

Антихолинергици опуштају глатке мишиће бронхија путем компетитивне инхибиције мускаринских рецептора. Ипратропијум бромид се често користи због ниске цене и доступности; даје се као 2-4 удисаја сваких 4-6 сати. Ипратропијум бромид има спорији почетак деловања (у року од 30 минута; врхунац ефекта се постиже за 1-2 сата), па се бета-агонист често даје са њим у комбинованом инхалатору или одвојено као неопходни лек за спасавање. Тиотропијум, дугоделујући кватернарни антихолинергик, је М1- и М2-селективан и стога може имати предност у односу на ипратропијум бромид јер блокада М рецептора (као код ипратропијум бромида) може ограничити бронходилатацију. Доза је 18 мцг једном дневно. Тиотропијум није доступан у свим земљама. Ефикасност тиотропијума код ХОБП-а доказана је у студијама великих размера као лек који поуздано успорава пад ФЕ11 код пацијената са умереним обликом ХОБП-а, као и код пацијената који настављају да пуше и престали су да пуше, и код особа старијих од 50 година. Код пацијената са ХОБП-ом, без обзира на тежину болести, дуготрајна употреба тиотропијума побољшава квалитет живота, смањује учесталост егзацербација и учесталост хоспитализација код пацијената са ХОБП-ом, и смањује ризик од морталитета код ХОБП-а. Нежељени ефекти свих антихолинергичких лекова укључују проширене зенице, замућен вид и ксеростомију.

Инхалирани глукокортикоиди инхибирају упалу дисајних путева, обрћу смањење регулације бета-рецептора и инхибирају производњу цитокина и леукотриена. Они не мењају образац опадања функције плућа код пацијената са ХОБП који настављају да пуше, али побољшавају краткорочну функцију плућа код неких пацијената, појачавају ефекат бронходилататора и могу смањити учесталост егзацербација ХОБП. Дозирање зависи од лека; нпр. флутиказон 500-1000 мцг дневно и беклометазон 400-2000 мцг дневно. Дугорочни ризици дуготрајне употребе инхалационих глукокортикоида (флутиказон + салметерол) у рандомизованим контролисаним клиничким испитивањима утврдили су повећану учесталост упале плућа код пацијената са ХОБП, за разлику од дуготрајног лечења ХОБП будесонидом + формотеролом, што не повећава ризик од упале плућа.

Разлике у развоју пнеумоније као компликације код пацијената са ХОБП који дугорочно примају инхалационе глукокортикоиде у фиксним комбинацијама доза последица су различитих фармакокинетичких својстава глукокортикоида, што може довести до различитих клиничких ефеката. На пример, будезонид се брже елиминише из респираторног тракта од флутиказона. Ове разлике у клиренсу могу бити повећане код особа са значајном опструкцијом, што доводи до повећане акумулације честица лека у централном респираторном тракту и смањене апсорпције од стране периферних ткива. Дакле, будезонид се може елиминисати из плућа пре него што доведе до значајног смањења локалног имунитета и до пролиферације бактерија, што пружа предност, јер су бактерије стално присутне у респираторном тракту код 30-50% пацијената са умереном до тешком ХОБП. Могуће компликације стероидне терапије укључују стварање катаракте и остеопорозу. Пацијенти који дугорочно користе ове лекове треба да имају периодично офталмолошко праћење и дензитометрију костију и треба да узимају додатни калцијум, витамин Д и бисфосфонате.

Комбинације бета-агониста дугог дејства (нпр. салметерола) и инхалационог глукокортикоида (нпр. флутиказона) су ефикасније од било ког лека појединачно у лечењу хроничне стабилне болести.

Орални или системски глукокортикоиди могу се користити за лечење хроничне стабилне ХОБП, али је вероватно да ће бити ефикасни само код 10–20% пацијената, а дугорочни ризици могу надмашити користи. Формална поређења између оралних и инхалационих глукокортикоида нису вршена. Почетне дозе оралних лекова треба да буду преднизолон 30 мг једном дневно, а одговор треба пратити спирометријом. Ако се ФЕ1 побољша за више од 20%, дозу треба смањивати за 5 мг преднизолона недељно до најниже дозе која одржава побољшање. Ако дође до погоршања током смањења дозе, инхалациони глукокортикоиди могу бити корисни, али повратак на већу дозу вероватно ће обезбедити брже решавање симптома и опоравак ФЕ1. Насупрот томе, ако је повећање ФЕ1 мање од 20%, дозу глукокортикоида треба брзо смањити и прекинути. Наизменично дозирање може бити опција ако смањује број нежељених ефеката, а и даље обезбеђује дневни ефекат самог лека.

Теофилин има мању улогу у лечењу хроничне стабилне ХОБП и егзацербација ХОБП сада када су доступни безбеднији и ефикаснији лекови. Теофилин смањује спазам глатких мишића, повећава чишћење цилијарног епитела, побољшава функцију десне коморе и смањује плућни васкуларни отпор и крвни притисак. Његов начин деловања није добро схваћен, али се вероватно разликује од бета-агониста и антихолинергика. Његова улога у побољшању функције дијафрагме и смањењу диспнеје током вежбања је контроверзна. Теофилин у малим дозама (300–400 мг дневно) има антиинфламаторна својства и може појачати дејство инхалационих глукокортикоида.

Теофилин се може користити код пацијената који не реагују адекватно на инхалаторе и ако се примећује симптоматска ефикасност лека. Серумске концентрације лека не захтевају праћење све док пацијент реагује, нема симптоме токсичности или је контактан; оралне формулације теофилина са спорим ослобађањем, које захтевају ређе дозирање, повећавају усаглашеност са терапијом. Токсичност је честа и укључује несаницу и гастроинтестиналне поремећаје, чак и при ниским концентрацијама у крви. Озбиљнији нежељени ефекти, као што су суправентрикуларне и вентрикуларне аритмије и напади, имају тенденцију да се јављају при концентрацијама у крви већим од 20 мг/Л. Хепатични метаболизам теофилина је значајно измењен генетским факторима, старошћу, пушењем цигарета, дисфункцијом јетре и истовременом употребом малих количина лекова као што су макролидни и флуорокинолонски антибиотици и неседативни антагонисти Х2-рецептора.

Истражују се антиинфламаторни ефекти антагониста фосфодиестеразе-4 (рофлумипаст) и антиоксиданата (N-ацетилцистеин) у лечењу ХОБП.

Терапија кисеоником за ХОБП

Дуготрајна терапија кисеоником продужава преживљавање код пацијената са ХОБП чији је PaO2 константно мањи од 55 mmHg. Континуирана 24-часовна терапија кисеоником је ефикаснија од 12-часовне ноћне терапије кисеоником. Терапија кисеоником нормализује хематокрит, умерено побољшава неуролошки статус и психолошки статус, очигледно због побољшаног сна, и смањује оштећење плућне хемодинамике. Терапија кисеоником такође побољшава толеранцију на вежбање код многих пацијената.

Студије спавања треба спровести код пацијената са узнапредовалом ХОБП који не испуњавају критеријуме за дуготрајну терапију кисеоником, али чији клинички преглед указује на плућну хипертензију у одсуству дневне хипоксемије. Ноћна терапија кисеоником може се размотрити ако студије спавања покажу епизодне десатурације < 88%. Овај третман спречава прогресију плућне хипертензије, али његов ефекат на преживљавање није познат.

Пацијентима који се опорављају од акутне респираторне болести и испуњавају горе наведене критеријуме треба дати О2 и поново проверити вредности ваздуха у просторији након 30 дана.

О2 се примењује путем назалног катетера брзином протока довољном да се постигне PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90%), обично 3 L/min у мировању. О2 се обезбеђује из електричних концентратора кисеоника, система за течни О2 или боца са компримованим гасом. Концентратори, који ограничавају покретљивост, али су најјефтинији, пожељнији су за пацијенте који већину времена проводе код куће. Такви пацијенти могу имати мале резервоаре О2 као резервну копију у случају одсуства струје или за преносиву употребу.

Течни системи су пожељнији за пацијенте који проводе доста времена ван куће. Преносиве боце са течним О2 су лакше за ношење и имају већи капацитет од преносивих боца са компримованим гасом. Велике боце са компримованим ваздухом су најскупљи начин за пружање терапије кисеоником, па их треба користити само ако други извори нису доступни. Све пацијенте треба упозорити на опасности од пушења док користе О2.

Разни уређаји омогућавају пацијенту да уштеди кисеоник, на пример коришћењем система резервоара или испоруком O2 само током инспирације. Ови уређаји контролишу хипоксемију једнако ефикасно као и системи за континуирану испоруку.

Неким пацијентима је потребан додатни кисеоник током путовања авионом због ниског притиска у кабини комерцијалних авиона. Пацијенти са еукапничном ХОБП дијагнозом са PaO2 на нивоу мора већим од 68 mmHg имају просечан PaO2 већи од 50 mmHg током лета и не захтевају додатни кисеоник. Сви пацијенти са ХОБП-ом са хиперкапнијом, значајном анемијом (Hct < 30) или основним срчаним или цереброваскуларним обољењем треба да користе додатни кисеоник током дугих летова и треба да обавесте авио-компанију приликом резервације. Пацијентима није дозвољено да носе или користе сопствени кисеоник. Авио-компаније обезбеђују O2 путем сопственог система, а већина захтева најмање 24 сата претходног обавештења, потврду лекара о потреби и испуштање O пре лета. Пацијенти треба да обезбеде сопствене назалне каниле јер неке авио-компаније обезбеђују само маске. Обезбеђивање опреме у граду одредишта, ако је потребно, треба унапред организовати како би добављач могао да дочека путника на аеродрому.

Престанак пушења

Престанак пушења је изузетно тежак и изузетно важан; успорава, али не зауставља напредовање упале дисајних путева. Најбољи резултати се постижу комбинацијом метода за престанак пушења: одређивање датума престанка пушења, методе модификације понашања, групне сесије, терапија замене никотина (жвакаћа гума, трансдермални терапеутски систем, инхалатор, пастиле или спреј за нос), бупропион и медицинска подршка. Стопа престанка пушења је приближно 30% годишње чак и са најефикаснијом методом, комбинацијом бупропиона и терапије замене никотина.

Терапија вакцинама

Сви пацијенти са ХОБП треба да приме годишњу вакцинацију против грипа. Вакцина против грипа може смањити тежину и морталитет болести код пацијената са ХОБП за 30-80%. Ако пацијент не може бити вакцинисан или ако преовлађујући сој грипа није укључен у образац вакцине за ту годину, профилактички третман профилаксом епидемије грипа (амантадин, римантадин, оселтамивир или занамивир) је прикладан током епидемија грипа. Пнеумококна полисахаридна вакцина има минималне нежељене ефекте. Вакцинацију поливалентном пнеумококном вакцином треба дати свим пацијентима са ХОБП старости 65 година и старијим и пацијентима са ХОБП са ФЕВ1 < 40% предвиђеног.

Физичка активност

Физичка спремност скелетних мишића погоршана неактивношћу или продуженом хоспитализацијом због респираторне инсуфицијенције може се побољшати постепеним програмом вежбања. Специфични тренинг респираторних мишића је мање користан од општег аеробног тренинга. Типичан програм вежбања почиње спорим, неоптерећеним ходањем на траци за трчање или вожњом бицикла на бициклистичком ергометру неколико минута. Трајање и интензитет вежбања се прогресивно повећавају током 4 до 6 недеља док пацијент не буде могао да вежба 20 до 30 минута без престанка са контролисаном диспнејом. Пацијенти са веома тешким обликом ХОБП-а обично могу постићи 30-минутну шетњу брзином од 1 до 2 миље на сат. Вежбе треба изводити 3 до 4 пута недељно како би се одржала кондиција. Прати се засићење кисеоником и по потреби се даје додатни кисеоник. Тренинг издржљивости горњих екстремитета је користан за активности свакодневног живота као што су купање, облачење и чишћење. Пацијенте са ХОБП-ом треба научити начинима који штеде енергију за обављање свакодневних задатака и расподелу њихових активности. Такође треба разговарати о сексуалним проблемима и саветовати их о начинима који штеде енергију за сексуални однос.

Исхрана

Пацијенти са ХОБП-ом имају повећан ризик од губитка тежине и смањеног нутритивног статуса због повећања потрошње респираторне енергије за 15-25%, већег постпрандијалног метаболизма и производње топлоте (тј. термичког ефекта исхране), вероватно зато што растегнути желудац спречава спуштање већ спљоштене дијафрагме и повећава рад дисања, већег утрошка енергије током активности свакодневног живота, неусклађености између уноса енергије и енергетских потреба и катаболичких ефеката инфламаторних цитокина као што је TNF-α. Укупна мишићна снага и ефикасност О2 су нарушене. Пацијенти са лошијим нутритивним статусом имају лошију прогнозу, па је разумно препоручити уравнотежену исхрану са одговарајућим калоријама, у комбинацији са вежбањем, како би се спречило или преокренуло губитак мишића и неухрањеност. Међутим, треба избегавати прекомерно повећање телесне тежине, а гојазни пацијенти треба да теже нормалнијем индексу телесне масе. Студије које испитују допринос исхране рехабилитацији пацијената нису показале побољшање плућне функције или капацитета за вежбање. Улога анаболичких стероида (нпр. мегестрол ацетата, оксандролона), терапије хормоном раста и антагониста TNF-а у корекцији нутритивног статуса и побољшању функционалног статуса и прогнозе код ХОБП-а није адекватно проучена.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Пулмонална рехабилитација за ХОБП

Програми плућне рехабилитације су додатак терапији лековима ради побољшања физичке функције; многе болнице и здравствене установе нуде формалне мултидисциплинарне програме рехабилитације. Плућна рехабилитација укључује вежбе, едукацију и модификацију понашања. Лечење треба да буде индивидуализовано; пацијенти и породице су едуковани о ХОБП-у и лечењу, а пацијент се подстиче да преузме максималну одговорност за своје здравље. Добро интегрисан програм рехабилитације помаже пацијентима са тешким ХОБП-ом да се прилагоде физиолошким ограничењима и даје им реалне идеје о могућностима за побољшање њиховог стања.

Ефикасност рехабилитације се манифестује у већој независности и побољшању квалитета живота и толеранције на вежбање. Мала побољшања се виде у повећаној снази доњих екстремитета, издржљивости и максималној потрошњи О2. Међутим, плућна рехабилитација обично не побољшава функцију плућа нити продужава живот. Да би се постигао позитиван ефекат, пацијентима са тешком болешћу потребна су најмање три месеца рехабилитације, након чега би требало да наставе да се баве програмима одржавања.

Специјализовани програми су доступни за пацијенте који остају на механичкој вентилацији након акутне респираторне инсуфицијенције. Неки пацијенти могу бити потпуно искључени са механичке вентилације, док други могу бити без механичке вентилације само један дан. Ако постоје одговарајући услови код куће и ако су чланови породице добро обучени, отпуст из болнице на механичку вентилацију је могућ.

Хируршко лечење ХОБП-а

Хируршки приступи лечењу тешке ХОБП укључују смањење волумена плућа и трансплантацију.

Смањење волумена плућа ресекцијом функционално неактивних емфизематозних подручја побољшава толеранцију на вежбање и двогодишњи морталитет код пацијената са тешким емфиземом, претежно у горњим деловима плућа, који имају почетно ниску толеранцију на вежбање након плућне рехабилитације.

Други пацијенти могу искусити олакшање симптома и побољшане перформансе након операције, али морталитет је непромењен или гори него код медицинске терапије. Дугорочни исход је непознат. Побољшање је ређе него код трансплантације плућа. Сматра се да је побољшање резултат повећане функције плућа и побољшане функције дијафрагме и односа V/P. Хируршки морталитет је приближно 5%. Најбољи кандидати за смањење волумена плућа су пацијенти са ФЕВ1 од 20-40% предвиђеног, МАП већим од 20% предвиђеног, значајно оштећеном толеранцијом напора, хетерогеном болешћу плућа на ЦТ-у са претежним захваћеношћу горњег режња, ПаЦО мањим од 50 mmHg и одсуством тешке плућне артеријске хипертензије и коронарне артеријске болести.

Ретко, пацијенти имају булове толико велике да компресују функционална плућа. Ови пацијенти могу имати користи од хируршке ресекције була, што резултира решавањем симптома и побољшањем плућне функције. Генерално, ресекција је најефикаснија за булове које заузимају више од једне трећине хемиторакса и имају ФЕ1 од око половине предвиђене нормалне запремине. Побољшање плућне функције зависи од количине нормалног или минимално абнормалног плућног ткива које је компресовано ресетованом булом. Серијски рендгенски снимци грудног коша и ЦТ су најкорисније студије за утврђивање да ли је функционално стање пацијента последица компресије одрживог плућа булом или генерализованог емфизема. Значајно смањен РР0 (< 40% предвиђеног) указује на широко распрострањени емфизем и сугерише умеренији одговор на хируршку ресекцију.

Од 1989. године, трансплантација једног плућног крила је у великој мери заменила трансплантацију два плућна крила код пацијената са ХОБП-ом. Кандидати за трансплантацију су пацијенти млађи од 60 година са ФЕВ1 ≤25% предвиђеног или са тешком плућном артеријском хипертензијом. Циљ трансплантације плућа је побољшање квалитета живота јер се очекивани животни век ретко повећава. Петогодишње преживљавање након трансплантације код емфизема је 45-60%. Пацијентима је потребна доживотна имуносупресија, што носи ризик од опортунистичких инфекција.

Лечење акутног погоршања ХОБП-а

Непосредни циљ је осигурати адекватну оксигенацију, успорити прогресију опструкције дисајних путева и лечити основни узрок погоршања.

Узрок је обично непознат, иако су нека акутна погоршања резултат бактеријских или вирусних инфекција. Фактори који доприносе погоршањима укључују пушење, удисање иритирајућих загађивача и висок ниво загађења ваздуха. Умерена погоршања се често могу лечити амбулантно ако кућни услови дозвољавају. Старији, крхки пацијенти и они са постојећим медицинским стањима, историјом респираторне инсуфицијенције или акутним променама параметара гасова артеријске крви примају се у болницу на посматрање и лечење. Пацијенти са животно угрожавајућим погоршањима са хипоксемијом која не реагује на лечење, акутном респираторном ацидозом, новим аритмијама или погоршањем респираторне функције упркос болничком лечењу, као и пацијенти којима је потребна седација за лечење, треба да буду примљени на одељење интензивне неге уз континуирано праћење дисања.

Кисеоник

Већини пацијената је потребан додатни кисеоник, чак и ако им није хронично потребан. Примена кисеоника може погоршати хиперкапнију смањењем хипоксичног респираторног одговора. PaO2 на собном ваздуху треба поново проверити након 30 дана како би се проценила потреба пацијента за додатним кисеоником.

Респираторна подршка

Неинвазивна вентилација са позитивним притиском [нпр. подршка притиском или вентилација са позитивним притиском у дисајним путевима на два нивоа путем маске за лице] је алтернатива потпуној механичкој вентилацији. Неинвазивна вентилација вероватно смањује потребу за интубацијом, скраћује дужину боравка у болници и смањује морталитет код пацијената са тешким егзацербацијама (дефинисаним као pH < 7,30 код хемодинамски стабилних пацијената без непосредног респираторног застоја). Неинвазивна вентилација изгледа нема никаквог ефекта код пацијената са мање тешким егзацербацијама. Међутим, може се размотрити код ове групе пацијената ако се гасови у артеријској крви погоршају упркос почетној терапији лековима или ако је пацијент потенцијални кандидат за потпуну механичку вентилацију, али му није потребна интубација за управљање дисајним путевима или седација за лечење. Ако се стање пацијента погорша на неинвазивној вентилацији, треба размотрити инвазивну механичку вентилацију.

Погоршање гасова у крви и менталног стања и прогресивни замор респираторних мишића су индикације за ендотрахеалну интубацију и механичку вентилацију. Опције вентилације, стратегије лечења и компликације су размотрене у поглављу 65, страна 544. Фактори ризика за зависност од вентилатора укључују ФЕВ1 < 0,5 Л, стабилне гасове у крви (PaO2 < 50 mmHg и/или PaCO2 > 60 mmHg), значајно ограничење капацитета за вежбање и лош нутритивни статус. Стога, жеље пацијента у вези са интубацијом и механичком вентилацијом треба размотрити и документовати.

Ако пацијенту треба продужена интубација (нпр. дуже од 2 недеље), индикована је трахеостомија ради обезбеђивања удобности, комуникације и исхране. Уз добар мултидисциплинарни програм опоравка, укључујући нутритивну и психолошку подршку, многи пацијенти којима је потребна дуготрајна механичка вентилација могу се успешно одвикнути од апарата и вратити на претходни ниво функционисања.

Лечење ХОБП лековима

Бета-агонисте, антихолинергике и/или кортикостероиде треба давати истовремено са терапијом кисеоником (без обзира на то како се кисеоник примењује) како би се смањила опструкција дисајних путева.

Бета-агонисти су главни ослонац терапије лековима за егзацербације. Најчешће се користи салбутамол 2,5 мг путем небулизатора или 2-4 инхалације (100 мцг/инхалација) путем инхалатора са дозираним дозирањем сваких 2-6 сати. Удисање путем инхалатора са дозираним дозирањем доводи до брзе бронходилатације; нема доказа да су небулизатори ефикаснији од инхалатора са дозираним дозирањем.

Ипратропијум бромид, најчешће коришћени антихолинергички агенс, показао се ефикасним код акутних егзацербација ХОБП; треба га давати истовремено или наизменично са бета-агонистима путем инхалатора са дозираним ослобађањем. Доза је 0,25-0,5 мг путем небулизатора или 2-4 инхалације (21 мцг/удах) путем инхалатора са дозираним ослобађањем сваких 4-6 сати. Ипратропијум бромид обично пружа бронходилататорске ефекте сличне онима код бета-агониста. Терапеутска вредност тиотропијума, антихолинергичког агенса са продуженим ослобађањем, није утврђена.

Глукокортикоиде треба одмах започети код свих, чак и умерених, егзацербација. Могућности избора укључују преднизолон 60 мг једном дневно орално, са постепеним смањењем дозе током 7-14 дана, и метил преднизолон 60 мг једном дневно интравенозно, са постепеним смањењем дозе током 7-14 дана. Ови лекови су еквивалентни по акутним ефектима. Од инхалационих глукокортикоида који се користе у лечењу егзацербација ХОБП, суспензија будезонида се препоручује као терапија небулизатором у дози од 2 мг 2-3 пута дневно у комбинацији са растворима краткотрајно делујућих, пожељно комбинованих бронходилататора.

Метилксантини, некада сматрани главним леком за лечење егзацербација ХОБП, више се не користе. Њихова токсичност надмашује њихову ефикасност.

Антибиотици се препоручују за егзацербације код пацијената са гнојним спутумом. Неки лекари емпиријски преписују антибиотике када се боја спутума промени или када се појаве неспецифичне промене на рендгенском снимку грудног коша. Нема потребе за бактериолошким и бактериоскопским прегледом пре прописивања лечења, осим ако се не сумња на необичан или резистентни микроорганизам. Антибактеријска терапија за неусложњено егзацербирање ХОБП код особа < 65 година, ФЕВ1 > 50% предвиђеног укључује амоксицилин 500-100 мг 3 пута дневно или макролиде друге генерације (азитромицин 500 мг 3 дана или кларитромицин 500 мг два пута дневно), цефалоспорини друге или треће генерације (цефуроксим аксетил 500 мг два пута дневно, цефиксим 400 мг једном дневно) који се дају током 7-14 дана, ефикасни су и јефтини лекови прве линије. Избор лека треба да буде диктиран локалним обрасцем осетљивости бактерија и медицинском историјом пацијента. У већини случајева, лечење треба започети оралним лековима. Антибактеријска терапија за компликовану егзацербацију ХОБП са факторима ризика са ФЕВ1 35-50% предвиђене вредности укључује амоксицилин-калијум клавуланат 625 мг 3 пута дневно или 1000 мг 2 пута дневно; флуорокинолоне (левофлоксацин 500 мг једном дневно, моксифлоксацин 400 мг једном дневно или гатифлоксацин 320 мг једном дневно). Ови лекови се дају орално или, ако је потребно, пратећи принцип „степене терапије“ током првих 3-5 дана парентерално (амоксицилин-клавуланат 1200 мг 3 пута дневно или флуорокинолони (левофлоксацин 500 мг једном дневно, моксифлоксацин 400 мг једном дневно). Ови лекови су ефикасни против сојева H. influene и M. catarrhalis који производе бета-лактамазе, али нису били супериорнији у односу на лекове прве линије код већине пацијената. Пацијенте треба научити да препознају знаке погоршања по промени спутума из нормалног у гнојни и да започну 10-14-дневни курс антибиотске терапије. Дугорочна антибиотска профилакса се препоручује само пацијентима са структурним променама у плућима као што су бронхиектазије или инфицирана була.

Ако се сумња на Pseudomonas spp. и/или друге Enterobactereaces spp., парентерални ципрофлоксацин 400 мг 2-3 пута дневно, затим орално 750 мг 2 пута дневно, или парентерални левофлоксацин 750 мг 1 пут дневно, затим 750 мг дневно орално, цефтазидим 2,0 г 2-3 пута дневно.

Прогноза ХОБП-а

Тежина опструкције дисајних путева предвиђа преживљавање код пацијената са ХОБП. Сматра се да је морталитет код пацијената са ФЕВ1 ≥50% нешто већи него у општој популацији. Петогодишње преживљавање је приближно 40–60% за ФЕВ1 0,75–1,25 L; приближно 30–40% за ФЕВ1 ≤0,75 L. Срчана обољења, мала телесна тежина, тахикардија у мировању, хиперкапнија и хипоксемија смањују преживљавање, док је значајан одговор на бронходилататоре повезан са побољшаним преживљавањем. Фактори ризика за смрт код пацијената са акутним егзацербацијама које захтевају хоспитализацију укључују старост, високе вредности PaCO2 и хроничну употребу оралних глукокортикоида.

Морталитет код ХОБП-а код пацијената који су престали да пуше често је последица интеркурентних болести, а не прогресије основне болести. Смрт је обично узрокована акутном респираторном инсуфицијенцијом, упалом плућа, раком плућа, срчаном инсуфицијенцијом или плућном емболијом.