Посебности гинеколошког прегледа деце и адолесцената

Преглед девојчица са различитим гинеколошким болестима подељен је на општи и посебан.

Приликом спровођења општег прегледа, потребно је узети у обзир да бројне соматске болести могу бити директан узрок оштећења репродуктивног система. Препоручљиво је спровести га према методологији коју су усвојили педијатри и која укључује следеће.

1. Анамнеза:
   • породица: старост и занимање родитеља у време рођења детета, болести од којих су боловали, присуство лоших навика и професионалних опасности у време рођења девојчице, менструална функција мајке, карактеристике тока трудноће и порођаја;
   • лични: висина и телесна тежина на рођењу, опште стање, услови живота у детињству и пубертету, историја акутних заразних болести, хроничне екстрагениталне болести, хируршке интервенције, контакт са оболелима од туберкулозе, наследне болести;
   • посебна гинеколошка анамнеза: старост појаве секундарних полних карактеристика, старост почетка менархе, карактеристике менструалног циклуса, узроци и карактеристике поремећаја менструалног циклуса, методе лечења и њихов ефекат.
2. Пацијентове жалбе: почетак болести, редослед симптома, природа и локализација бола, присуство секрета из гениталног тракта и његова природа.

У зависности од природе болести, шема прикупљања анамнезе може да варира.

3. Током општег прегледа, пажња се обраћа на општи изглед, телесну тежину, висину, природу коже и степен длакавости, развој поткожног масног ткива и млечних жлезда, као и степен полног развоја.

Степен сексуалног развоја изражава се формулом

Ма * П * Акс * Ме, где је Ма млечна жлезда; Акс је аксиларна длака; П је стидна длака; Ме је старост менархе.

За оцењивање се користи четворостепени систем:

• Ма0Р0Ах0 - до 10 година;
• Ма1П1Ак1 - 10-12 година - млечна жлезда је представљена „грудном тачком“, појединачним равним длакама у пазуху и на пубису, отоком ареоле, која има конусни облик са брадавицом;
• Ма2П2Акс2Мв2 - 12-13 година - умерена аксиларна и стидна длака, млечне жлезде у облику конуса са равном брадавицом;
• Ма3П3Акс3Ме3 - изражена аксиларна и стидна длака (коврђава длака), заобљене млечне жлезде, пигментисана ареола, брадавица се издиже изнад круга брадавице (14 година и више).

Морфограм помаже у процени сексуалног развоја девојчице, који се црта према индикаторима висине, обима грудног коша, збира спољашњих димензија карлице, старости. Подаци добијени током мерења примењују се на мрежу морфограма. Код здравих девојчица, морфограм је представљен правом линијом.

4. Општи преглед система завршава се палпацијом абдомена.

Сврха специјалног гинеколошког прегледа девојчица је да се утврде и физиолошко и патолошко стање гениталија у различитим старосним периодима коришћењем посебних техника и метода.

1. Преглед спољашњих гениталија: процењује се природа раста длака (мушки или женски тип), структура спољашњих гениталија и химен.

Хиперестрогенизам карактерише „сочан“ химен, „отицање“ вулве, малих усана и њихова ружичаста боја.

Код хипоестрогенизма, примећује се неразвијеност спољашњих гениталија и танка, бледа, сува слузокожа вулве.

2. Бактериоскопски и бактериолошки преглед: материјал се прикупља општеприхваћеним методама из предворја вагине, уретре, парауретралних канала, изводних канала Бартолинијевих жлезда, ректума коришћењем педијатријских катетера, жлебљених сонди, Фолкманових кашика и специјалних штапића.
3. Ректоабдоминални преглед, који замењује вагинално-абдоминални преглед код девојчица, допуњује се прегледом вагине и вагиналног дела грлића материце помоћу посебних дечјих огледала.

Током ректалног прегледа, пажња се обраћа на локацију материце, њену величину, покретљивост, конзистенцију и присуство угла између тела и грлића материце. Код сексуалног инфантилизма, угао између тела и грлића материце није изражен, материца је постављена високо, однос грлића материце према телу је 1:1. Приликом палпације привесака, пажња се обраћа на величину и облик јајника, њихову конзистенцију, присуство адхезија и тумороподобних формација инфламаторног порекла.

Да би се избегле дијагностичке грешке, ректални преглед се врши након клистирања у присуству мајке или медицинске сестре. Код деце млађе од 4 године боље је извршити га под инхалационом анестезијом у положају колена и лакта, а код старије деце - на гинеколошкој столици.

Додатне методе испитивања укључују:

Ендоскопске методе:

1. вагиноскопија - преглед вагине и грлића материце помоћу система осветљења. У ту сврху се користе вагиноскоп, уретроскоп за преглед типа „Валентина“ и дечја огледала са осветљењем;
2. хистероскопија - преглед материчне дупље и цервикалног канала (цервикоскопија) помоћу оптичких инструмената (хистероскопа). Омогућава идентификацију патологије ендометријума, малформација, малигних тумора и праћење ефикасности лечења;
3. лапароскопија - преглед карличних органа и трбушне дупље оптичким уређајем уметнутим у трбушну дупљу кроз отвор на предњем трбушном зиду. Метода помаже у разјашњавању локализације тумора, природе запаљеног процеса и почетних облика ендометриозе.

Инструменталне методе:

1. сондирање - вагинално сондирање се често користи код деце за откривање и уклањање страних тела из вагине;
2. тест пункција - изводи се код девојчица у пределу гинатрезије ако постоји сумња на хематоколпос;
3. Дијагностичка киретажа слузокоже материце се код девојчица врши према строгим индикацијама ( јувенилно крварење које угрожава живот, сумња на малигни тумор).
4. узимање аспирата - због лаке проходности цервикалног канала код девојчица, узимање аспирата из материчне дупље за цитолошки преглед се врши Брауновим шприцем без његовог дилатације;
5. биопсија - изводи се када постоји сумња на малигне туморе вагине и грлића материце помоћу конхотома.

Функционалне дијагностичке методе се широко користе у педијатријској гинекологији за процену природе менструалног циклуса.

1. Базална температура - њено мерење се врши код девојчица пубертетског доба како би се утврдило присуство или одсуство овулације.
2. Колпоцитолошки преглед се користи за добијање представе о хормонској функцији јајника. Брис се узима са горње-латералног вагиналног свода шпатулом, штапићем за уши, дечјом сондом, пипетом итд.

Колпоцитологија повезана са старењем: у првој недељи живота површинске ћелије чине 10%, преовлађују интермедијарне ћелије, од 7. дана живота до 7-8 година - базалне и парабазалне ћелије, што указује на ниску пролиферативну активност вагиналног епитела, због ниске засићености естрогеном. Од 8-9 година појављују се интермедијарне и површинске ћелије. Током пубертета повећава се удео високо диференцираних површинских ћелија, што одражава промену фаза менструалног циклуса.

Да би се утврдио хормонски статус девојчице, одређује се и ниво хормона у крви и урину.

Рендгенски прегледи се користе за идентификацију или искључивање бројних патолошких стања у репродуктивном систему.

1. Пнеумопелвиографија (рендгенска пелвиографија, пнеумогинекографија) - под условима пнеумоперитонеума, контуре унутрашњих гениталија су јасно видљиве: величина и облик материце, јајника, присуство тумора, њихова локализација.
2. Хистерографија је рендгенски преглед материце и јајовода са увођењем контрастног средства растворљивог у води у материчну шупљину.
3. Цервикографија је рендгенски преглед грлића материце са увођењем контрастног средства у цервикални канал.
4. Хистерографија (метросалпингографија) и цервикографија пружају јасну слику унутрашњих контура гениталија.
5. Вагинографија - изводи се ако постоји сумња на вагиналне малформације.
6. Рендгенски снимак лобање и турског седла нам омогућава да проценимо структуру костију лобање, облик и величину турског седла, односно индиректно величину хипофизе. Величина турског седла се упоређује са величином лобање.

Код ендокриних болести централне генезе, често праћених менструалном дисфункцијом, примећују се промене у костима лобање ( остеопороза или задебљање, удубљења итд.).

Код урођене инфериорности турског седла, оно је смањено у величини. Код тумора хипофизе, оно је увећано или је улаз у њега проширен. Отисци прстију лобање указују на хидроцефалус или претходну неуроинфекцију.

Употреба рендгенских метода прегледа код девојчица, упркос њиховом довољном информативном садржају, мора бити строго оправдана.

Ултразвучни преглед је једна од најмодернијих и најраспрострањенијих метода неинвазивне дијагностике. Безбедан је, безболан, омогућава динамичко посматрање и дијагностиковање малформација, тумора, као и одређивање величине материце и јајника. Метода нема контраиндикација.

Генетске методе постају све важније у испитивању девојчица. Различити облици гонадне дисгенезе заснивају се на структурним нумеричким абнормалностима у систему полних хромозома. Сваки облик дисгенезе карактерише специфична промена кариотипа, на пример, код Шерешевски-Тарнеровог синдрома, кариотип пацијената је 45X0 или 46XX/45X0; код избрисаног облика гонадне дисгенезе, хромозомске абнормалности се примећују у облику мозаицизма - 46XX/45X0 или структурне абнормалности једног X хромозома итд.

Током генетског испитивања користе се клиничко-цитогенетске ( одређивање полног хроматина, кариотипа ), генеалошке и биохемијске методе истраживања.

Приликом прегледа девојчица препоручује се проучавање хемостазиограма, спровођење туберкулинских тестова и консултације са сродним специјалистима (ОРЛ лекар, офталмолог, неуролог, психијатар итд.).

Обим прегледа треба да буде одређен природом болести девојчице:

1. Инфламаторне болести: детаљно бележење анамнезе, посебно заразних, екстрагениталних болести; разјашњење животних услова, болести родитеља, хигијенских вештина, услова исхране, историје алергија, метаболичких поремећаја, хелминтских инвазија; бактериолошки и бактериоскопски преглед секрета из вагине, уретре, ректума; идентификација патогена и одређивање његове осетљивости на антибиотике; вагиноскопија.
2. Јувенилно крварење: свеобухватан преглед који укључује педијатра, хематолога, ендокринолога, оториноларинголога и неуролога. Приликом тумачења анамнестичких података, треба обратити пажњу на антенатални период развоја, карактеристике тока порођаја, развој девојчице у свим периодима живота, претходне болести, природу менструалне функције и могуће нежељене ефекте током овог периода. Поред општег и специјалног гинеколошког прегледа, пацијенткиње са јувенилним крварењем треба да проуче параметре система коагулације крви; испитају састав вагиналних брисева. Према индикацијама, снимају се рендгенски снимак грудног коша, рендгенски снимак лобање, ЕЕГ, ЕКГ, одређује се функционално стање јетре, бубрега и ендокриних жлезда.

Да би се утврдила природа менструалних циклуса, користе се конвенционалне методе функционалне дијагностике, одређује се ниво хормона у крви и урину. Количина излучивања хормона зависи од трајања менструалне функције и, у мањој мери, од старости девојчице. Однос главних фракција естрогена је такав да је више од 50% естриол; у 1. фази менструалног циклуса, однос естрона/естрадиола је 3,5, у 2. фази - 2,8. Ниво прегнандиола у урину је у већини случајева низак (до 1 мг у дневном урину), што указује на ановулаторне циклусе. Њихова учесталост код девојчица узраста 12-14 година је 60%, 15 година - 47%, 16-17 година - 43%. Сходно томе, ово је физиолошки феномен током пубертета. У случају поремећаја менструалног циклуса и сумње на анатомске промене у јајницима, препоручљиво је користити ултразвучни преглед.

3. Развојне аномалије. Приликом прикупљања анамнезе треба обратити пажњу на могући утицај неповољних фактора у пренаталном периоду (гинатрезија), претходне заразне болести које могу изазвати појаву стечене гинатрезије. За разјашњење дијагнозе могу се користити преглед дечјим огледалом, сондирање вагине и материце, ултразвук, радиографија карличних органа, пијелографија, хистерографија, компјутеризована томографија.
4. Тумори. У случају тумора вагине и грлића материце, вагиноскопија, цитолошки преглед вагиналног садржаја и биопсија конхотомом су од великог дијагностичког значаја.

Ако се сумња на тумор материце, користи се сондирање, понекад хистерографија и дијагностичка киретажа слузокоже материчне дупље.

Код пацијената са сумњом на туморе јајника користи се ултразвучни преглед, обична флуороскопија абдоминалних органа и радиографија желуца и црева.

5. Трауме гениталија. Поред општеприхваћених метода прегледа, по потреби се изводе вагиноскопија, цистоскопија, уретроскопија, дигитални ректални преглед или ректоскопија. Рентген карличних костију се врши по индикацији.

Стога, у сваком конкретном случају мора се одабрати индивидуални скуп метода истраживања, при чему је неопходно поћи од главне ствари - добијања максималних информација коришћењем најједноставнијих и најнежнијих метода испитивања.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]