Дијагноза туберкулозе код деце

Туберкулинодијагностика је скуп дијагностичких тестова за одређивање специфичне сензибилизације организма на МБТ употребом туберкулина. Од стварања туберкулина до данас, туберкулодијагностика није изгубила свој значај и остаје важна метода за испитивање деце, адолесцената и младих. При сусрету са микобактеријама (инфекција или БЦГ вакцинација), организам реагује одређеном имунолошком реакцијом и постаје осетљив на накнадно уношење антигена из микобактерија, односно сензибилизира се на њих. Ова осетљивост, која је одложеног карактера (то јест, специфична реакција се манифестује након одређеног времена - 24-72 сата), назива се преосетљивост одложеног типа. Туберкулин има високу специфичност, делујући чак и у веома великим разблажењима. Интрадермална примена туберкулина особи чији је организам претходно сензибилизован било спонтаном инфекцијом или као резултат БЦГ вакцинације изазива специфичан одговор који има дијагностичку вредност.

Туберкулин је препарат добијен из филтрата културе или микробних тела МБТ. Туберкулин је непотпуни антиген-хаптен, тј. када се примени, не сензибилизује људски организам, већ само изазива специфичну реакцију преосетљивости одложеног типа. Препарати туберкулина ППД-Л се примењују у људски организам кутано, интрадермално и субкутано. Начин примене зависи од врсте туберкулинског теста. Ако је људски организам претходно сензибилисан на МБТ (спонтаном инфекцијом или као резултат БЦГ вакцинације), тада се као одговор на примену туберкулина развија специфична реакција одговора. Она почиње да се развија 6-8 сати након примене туберкулина у облику инфламаторног инфилтрата различитог степена тежине, чију ћелијску основу чине лимфоцити, моноцити, макрофаги, епителиоидне и џиновске ћелије. Механизам окидача реакције преосетљивости одложеног типа је интеракција антигена (туберкулина) са рецепторима на површини ефекторских лимфоцита, што резултира ослобађањем медијатора ћелијског имунитета, укључујући макрофаге у процес уништавања антигена. Неке ћелије умиру, ослобађајући протеолитичке ензиме који имају штетно дејство на ткива. Друге ћелије се акумулирају око жаришта специфичног оштећења. Инфламаторна реакција се јавља не само на месту примене туберкулина, већ и око туберкулозних жаришта. Када се сензибилизоване ћелије униште, ослобађају се активне супстанце са пирогеним својствима. Време развоја и морфологија реакција код било које методе примене туберкулина се фундаментално не разликују од оних код интрадермалне примене. Врхунац реакције преосетљивости одложеног типа јавља се на 48-72 сата, када је њена неспецифична компонента сведена на минимум, а специфична достиже максимум.

Индикације за поступак

Туберкулинска дијагностика је подељена на масовну и индивидуалну.

Масовна туберкулинска дијагностика се користи за масовни скрининг становништва на туберкулозу. За масовну туберкулинску дијагностику користи се само један туберкулински тест - Мантуов тест са 2 туберкулинске јединице.

Мантуов тест са 2 ТЕ се спроводи за сву децу и адолесценте вакцинисане БЦГ вакцином, без обзира на претходни резултат, једном годишње. Дете треба да прими први Мантуов тест у доби од 12 месеци. За децу која нису вакцинисана БЦГ вакцином, Мантуов тест се спроводи од 6 месеци старости једном на сваких шест месеци док дете не прими БЦГ вакцину, а затим према општеприхваћеној методи једном годишње.

Индивидуална туберкулинска дијагностика се користи за спровођење индивидуалних прегледа. Циљеви индивидуалне туберкулинске дијагностике су следећи:

• диференцијална дијагноза поствакциналних и инфективних алергија (одложена преосетљивост);
• дијагностика и диференцијална дијагностика туберкулозе и других болести;
• одређивање прага индивидуалне осетљивости на туберкулин;
• одређивање активности туберкулозног процеса;
• процена ефикасности лечења.

Поред тога, постоје групе деце и адолесцената који се подвргавају Мантуовом тесту са 2 ТЕ 2 пута годишње у општој мрежи здравствене заштите:

• пацијенти са дијабетес мелитусом, чиром на желуцу и дванаестопалачном цреву, крвним болестима, системским болестима, ХИВ-инфицирани пацијенти који примају дуготрајну хормонску терапију (више од 1 месеца);
• пацијенти са хроничним неспецифичним болестима (пнеумонија, бронхитис, тонзилитис), субфебрилна температура непознате етиологије;
• није вакцинисано против туберкулозе, без обзира на узраст детета;
• Деца и адолесценти из група социјалног ризика смештени у специјализованим установама (склоништа, центри, прихватно-дистрибутивни центри), који немају медицинску документацију, прегледају се Мантуовим тестом са 2 ТЕ при пријему у установу, затим 2 пута годишње током 2 године.

Контраиндикације за Мантуов тест са 2 ТЕ

• кожне болести, акутне и хроничне заразне и соматске болести (укључујући епилепсију) током погоршања;
• алергијска стања, реуматизам у акутној и субакутној фази, бронхијална астма, идиосинкразија са израженим кожним манифестацијама током погоршања;
• Није дозвољено спроводити туберкулинске тестове у дечјим групама где је проглашен карантин за дечје инфекције;
• Мантуов тест се не примењује у року од 1 месеца након других превентивних вакцинација (ДПТ, вакцинација против малих богиња итд.).

Мантуов тест се изводи 1 месец након нестанка клиничких симптома или одмах након укидања карантина.

Да би се идентификовале контраиндикације, лекар (медицинска сестра) пре спровођења теста спроводи проучавање медицинске документације, анкету и преглед особа које се подвргавају тесту.

Резултати масовне туберкулинске дијагностике у динамики нам омогућавају да идентификујемо следеће групе међу децом и адолесцентима:

• деца и адолесценти који нису заражени МБТ - деца и адолесценти који имају годишње негативне Мантуове тестове са 2 ТЕ, деца и адолесценти који имају ПВА;
• деца и адолесценти заражени МБТ-ом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Индивидуална туберкулинска дијагностика

Приликом спровођења индивидуалне туберкулинске дијагностике користе се различити туберкулински тестови са кожном, интрадермалном и поткожном применом туберкулина. За различите туберкулинске тестове користе се бактеријски алергени: и пречишћени туберкулин у стандардном разблажењу (пречишћени туберкулозни алерген за кожну, поткожну и интрадермалну употребу у стандардном разблажењу) и пречишћени суви туберкулин (пречишћени туберкулозни алерген за кожну, поткожну и интрадермалну употребу суви). Пречишћени туберкулин у стандардном разблажењу може се користити у антитуберкулозним установама, дечјим клиникама, болницама за соматске и инфективне болести. Пречишћени суви туберкулин је дозвољен за употребу само у антитуберкулозним установама (антитуберкулозни диспанзер, туберкулозна болница и санаторијум).

Процена туберкулинске реакције

Интензитет туберкулинске реакције зависи од многих фактора (специфична сензибилизација организма, његова реактивност итд.). Код практично здраве деце инфициране МБТ, туберкулинске реакције су обично мање изражене него код пацијената са активним облицима туберкулозе. Код деце са туберкулозом, осетљивост на туберкулин је већа него код одраслих са туберкулозом. Код тешких облика туберкулозе (менингитис, милијарна туберкулоза, казеозна пнеумонија) често се примећује ниска осетљивост на туберкулин због изражене супресије реактивности организма. Неки облици туберкулозе (туберкулоза ока и коже), напротив, често су праћени високом осетљивошћу на туберкулин.

Као одговор на увођење туберкулина, у телу претходно сензибилизоване особе развија се локална, општа и/или фокална реакција.

• Локална реакција се формира на месту примене туберкулина и може се манифестовати као хиперемија, папуле (инфилтрати), везикуле, була, лимфангитис и некроза. Локална реакција има дијагностичку вредност у случају кутане и интрадермалне примене туберкулина.
• Општа реакција карактерише се општим променама у људском телу и може се манифестовати у облику погоршања здравља, повећања телесне температуре, главобоље, артралгије, промена у анализама крви (моноцитопенија, диспротеинемија, благо убрзање ЕСР итд.). Општа реакција се најчешће развија субкутаном применом туберкулина.
• Фокална реакција се развија код пацијената у жаришту специфичне лезије - у жариштима туберкулозе различитих локализација. Фокална реакција се манифестује клинички (код плућне туберкулозе могу се јавити хемоптиза, појачан кашаљ, повећана количина спутума, бол у грудима, повећане катаралне појаве; код екстрапулмоналне туберкулозе - повећане инфламаторне промене у зони туберкулозне лезије) и радиолошки (повећана перифокална упала око жаришта туберкулозе). Фокална реакција је израженија код поткожне примене туберкулина.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Евалуација резултата туберкулинске дијагностике

Резултати теста могу се проценити на следећи начин:

• негативна реакција - потпуно одсуство инфилтрата (папуле) и хиперемије, присуство убодне реакције од 0-1 мм је прихватљиво;
• сумњива реакција - инфилтрат (папула) величине 2-4 мм или присуство хиперемије било које величине без инфилтрата;
• Позитивна реакција је инфилтрат (папула) величине 5 мм или више, што укључује присуство везикула, лимфангитис и сејање (око папуле на месту убризгавања туберкулина формира се још неколико папула било које величине).

Међу позитивним реакцијама истичу се следеће:

• слабо позитивна - величина папуле 5-9 мм;
• средњи интензитет - величина папуле 10-14 мм;
• изражена - величина папуле 15-16 мм;
• хиперергична - код деце и адолесцената величина папуле је 17 мм и више, код одраслих - 21 мм и више, такође хиперергичне реакције укључују везикуларно-некротичне реакције, присуство лимфангитиса и цисте, без обзира на величину папуле.

Позитивни резултати Мантуовог теста са 2 ТЕ сматрају се алергијом након вакцинације у следећим случајевима:

• примећена је веза између позитивних и сумњивих реакција на 2 ТЕ са претходном БЦГ вакцинацијом или ревакцинацијом (тј. позитивне или сумњиве реакције се јављају у прве 2 године након БЦГ вакцинације или ревакцинације);
• постоји корелација између величина реакција (папула) на туберкулин и величина БЦГ знака након вакцинације (ожиљак): папула до 7 мм одговара ожиљцима од БЦГ до 9 мм, а до 11 мм - ожиљцима већим од 9 мм;
• Највећа реакција на Мантуов тест се открива у прве две године након вакцинације или ревакцинације са БЦГ; у наредних 5-7 година, осетљивост на туберкулин након вакцинације бледи.

Реакција на 2 ТЕ ППД-Л се сматра резултатом инфективне алергије (преосетљивост одложеног типа) у следећим случајевима:

• прелазак негативне реакције на 2 ТЕ туберкулина у позитивну, која није повезана са вакцинацијом или ревакцинацијом са БЦГ; повећање величине папуле за 6 мм или више након претходне алергије након вакцинације - рани период примарне туберкулозне инфекције, тј. заокрет;
• нагло повећање осетљивости на туберкулин (за 6 мм или више) у року од 1 године (код деце и адолесцената позитивних на туберкулин након претходне инфективне алергије);
• постепено, током неколико година, повећање осетљивости на туберкулин са формирањем реакција на 2 ТЕ умереног интензитета или тешких реакција;
• 5-7 година након вакцинације или ревакцинације са БЦГ, перзистентна (3 године или дуже) осетљивост на туберкулин на истом нивоу без тенденције слабљења - монотона осетљивост на туберкулин,
• слабљење осетљивости на туберкулин након претходне инфективне алергије (обично код деце и адолесцената које је претходно посматрао фтизиопедијатар и који су примили комплетан курс превентивног лечења).

Студија резултата туберкулинске дијагностике спроведене код деце и адолесцената показала је зависност интензитета одговора на 2 ТЕ ППД-Л од многих фактора, што такође треба узети у обзир приликом испитивања пацијената.

Познато је да интензитет реакције на 2 ТЕ зависи од учесталости и вишеструкости ревакцинација против туберкулозе. Свака следећа ревакцинација повлачи за собом повећање осетљивости на туберкулин. Заузврат, смањење учесталости БЦГ ревакцинација доводи до смањења броја позитивних резултата Мантуовог теста за 2 пута, хиперергијских - за 7 пута. Дакле, отказивање ревакцинација помаже у идентификацији правог нивоа инфекције деце и адолесцената са МБТ, што, заузврат, омогућава потпуни обухват адолесцената БЦГ ревакцинацијом у потребном временском оквиру. Могуће је да је препоручљиво спровести само једну ревакцинацију у епидемиолошки повољним условима - у доби од 14 година, и две у епидемиолошки неповољним условима - у 7 и 14 година. Показано је да је просечна величина папуле за 2 ТЕ са окретом 12,3 ± 2,6 мм. Према Е. Б. Мјуу (1982), утврђено је да код невакцинисане здраве деце величина папуле по 2 ТЕ ППД-Л не прелази 10 мм.

На интензитет реакција преосетљивости одложеног типа на 2 ТЕ утиче низ фактора. Многи аутори су потврдили зависност интензитета Мантуове реакције од величине БЦГ ознаке након вакцинације. Што је већи ожиљак након вакцинације, то је већа осетљивост на туберкулин. Учесталост позитивних реакција расте са годинама. Деца рођена са телесном тежином од 4 кг или више имају већу осетљивост на туберкулин, дојење дуже од 11 месеци такође повлачи за собом високе реакције на 2 ТЕ (могуће због ниског садржаја гвожђа у млеку). Хелминтичке инвазије, алергије на храну и акутне респираторне болести повећавају осетљивост на туберкулин. Код високе осетљивости на туберкулин, чешће се детектује крвна група II (А), што је у корелацији са предиспозицијом за ексудативни тип морфолошких реакција код пацијената са плућном туберкулозом исте крвне групе.

У условима егзогене суперинфекције, хипертиреозе, алергија, вирусног хепатитиса, грипа, гојазности, истовремених заразних болести, хроничних жаришта инфекције, на позадини уношења одређених протеинских препарата, узимања тироидина, туберкулинске реакције су појачане.

Студија осетљивости на туберкулин код деце младог и предшколског узраста показала је смањење учесталости негативних реакција код деце узраста од 3 и 7 година. Ови периоди се поклапају са вакцинацијама против дечјих инфекција (ДПТ, ДПТ-М, АДС-М, вакцине против малих богиња, заушки). Повећана осетљивост на туберкулин се примећује када се Мантуов тест спроводи са 2 ТЕ у року од 1 дана до 10 месеци након горе наведених вакцинација. Претходно негативне реакције постају сумњиве и позитивне, а након 1-2 године поново постају негативне. Стога се туберкулинска дијагностика планира или пре превентивних вакцинација против дечјих инфекција, или не раније од 1 месеца након вакцинације. Када се Мантуов тест спроводи пре превентивних вакцинација против дечјих инфекција, оне се могу спровести на дан евидентирања реакције на Мантуов тест, ако величина туберкулинског одговора не захтева специјалистичку интервенцију.

[ 9 ], [ 10 ]