Ендометриоза (ендометриоидна болест)

Ендометриоза је бенигно стање у којем се функционално ендометријално ткиво имплантира изван материчне шупљине. Симптоми ендометриозе зависе од локације ендометриотских лезија и могу укључивати дисменореју, диспареунију, неплодност, дизуричне поремећаје и бол током дефекације.

Дијагноза ендометриозе се поставља на основу биопсије добијене лапароскопијом. Лечење обухвата прописивање антиинфламаторних лекова, лекова за сузбијање функције јајника и сузбијање раста ендометријума. У тешким случајевима болести, ако се не планира рођење детета, врши се хистеректомија са уклањањем јајника.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

У структури гинеколошких болести, ендометриоза је на трећем месту после инфламаторних болести гениталних органа и фиброма материце. Дијагностикује се код 2-10% жена које се прво консултују са гинекологом и код 30% пацијенткиња којима су потребне гинеколошке операције. Приликом примене лапароскопије, жаришта ендометриозе се откривају код 20-50% жена које пате од неплодности нејасне генезе.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Узроци ендометриоза

Тренутно не постоји јасно формулисана теорија о пореклу ендометриоидних хетеротопија. Главни концепти порекла ендометриозе (ендометриоидне болести):

• Ембрионални („урођени“ облик).
• Метапластично.
• Ендометријум (транслокација).

Већина истраживача сматра да се ендометриоза развија као резултат трансплантације одрживих ендометријалних ћелија, избачених кроз јајоводе током менструације, у трбушну дупљу. Њихово причвршћивање и раст ендометриозних жаришта настају када се промени имунолошки статус организма.

Развој ендометриозе (ендометриоидне болести) одређен је бројним патогенетским факторима.

Водећи патогенетски фактори:

• Хормонски поремећаји.
• Дисфункција имуног система и перверзни биолошки одговор ћелија ендометријума на полне хормоне.
• Конституционално-наследна (генетска) предиспозиција.
• Недостатак антиоксидативног система тела.
• Дуготрајни стрес заштитних-адаптивних реакција и смањење неспецифичне отпорности организма.

Додатни патогенетски фактори:

• Менструална дисфункција (од почетка менархе).
• Упалне болести унутрашњих гениталија које доводе до ановулације или инсуфицијенције функције жутог тела.
• Поремећаји јетре и панкреаса.
• Ретроградни талас контракције материце од грлића материце до дна материце током менструације.
• Хируршке интервенције, укључујући царске резове и честе побачаје, операције на материци и додацима материце, дијагностичка киретажа материце.
• Дуготрајна употреба интраутериних контрацептива.
• Стресне ситуације.
• Погоршање еколошке ситуације.

Како болест напредује и током лечења, значај патогенетских фактора може се променити.

[ 16 ], [ 17 ]

Патогенеза

Најшире прихваћена хипотеза је да се ћелије ендометријума транспортују из материчне шупљине и имплантирају у друге органе. Ретроградни ток менструалног ткива кроз јајоводе може олакшати интраабдоминални транспорт ћелија ендометријума; лимфни и циркулаторни систем такође могу олакшати транспорт ендометријума до удаљених места (нпр. плеурална шупљина).

Постоји хипотеза о целомској метаплазији: трансформација целомског епитела у жлезде које подсећају на ендометријум.

Микроскопски, ендометриоза се састоји од жлезда и строме идентичних ендометријуму. Ова ткива садрже рецепторе за естрогене и прогестерон и стога расту, диференцирају се и крваре као одговор на хормонске промене током менструалног циклуса.

Ендометриоза је чешћа код сродника првог степена пацијената са ендометриозом. Сматра се да је наслеђе фактор ризика за развој болести. Повећана инциденца ендометриозе примећена је код жена које нису имале рађање, мало деце, скраћене менструалне циклусе (<27 дана), продужене менструације (>8 дана) и аномалије Милеровог канала.

Ендометриоза се јавља код приближно 10-15% жена старости 25-44 године са активном менструацијом. Просечна старост пацијенткиња са ендометриозом је 27 година, али се болест може јавити и код тинејџерки.

Приближно 25-50% неплодних жена има ендометриозу. Пацијенткиње са тешким облицима болести, са карличним адхезијама и абнормалном карличном анатомијом, имају већу вероватноћу да буду неплодне јер су механизми хватања јајних ћелија и транспорта кроз јајоводе оштећени. Неке пацијенткиње са минималним манифестацијама ендометриозе и нормалном карличном анатомијом такође пате од неплодности. Ове пацијенткиње могу имати смањену плодност због абнормалне лутеалне фазе циклуса или присуства синдрома лутеинизације неовулираног фоликула; повећану производњу перитонеалних простагландина или повећану активност перитонеалних макрофага (што доводи до фагоцитозе), или је ендометријум нерецептиван.

Потенцијални заштитни фактори укључују вишеструке трудноће, употребу микродозних оралних контрацептива (континуирано или циклично) и редовно вежбање (посебно ако се почне пре 15. године и 7 сати недељно).

Ендометриоза је обично ограничена на перитонеалне или серозне површине трбушних органа, најчешће јајнике, широке лигаменте, утерокректални простор и утеросакралне лигаменте. Ређе је ендометриоза на серозној површини танког и дебелог црева, уретера, бешике, вагине, грлића материце, у пределу постоперативних ожиљака, плеуре и перикарда. Крварење из перитонеалних ендометриоидних жаришта доприноси развоју инфламаторног процеса, праћеног таложењем фибрина, стварањем адхезија. Све ово доводи до анатомских поремећаја карличних органа и трбушне дупље.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Симптоми ендометриоза

Правилно процењене тегобе, детаљна анамнеза и анализа података објективног прегледа код пацијената са ендометриозом (ендометриоидном болешћу) омогућавају лекару да постави прелиминарну дијагнозу и развије правилан алгоритам за диференцијалну дијагностичку претрагу.

Карактеристике симптома ендометриозе

Жалбе. Међу великим бројем жалби, водеће код пацијената са ендометриозом су:

Бол. Тежина синдрома бола зависи од:

• локализација и распрострањеност процеса;
• степен ендометриозе који погађа карлични перитонеум, црева и уринарни систем;
• трајање болести.

У почетном периоду, бол је цикличан. Како ендометриоза напредује, циклична природа бола се нарушава, постаје константан и исцрпљујући, а његов интензитет се повећава. Затим бол у карлици постаје хроничан; астенија се повећава, а способност за рад је оштећена или изгубљена. У таквим случајевима, треба узети у обзир да је пацијент развио синдром перзистентног бола. Бол може бити константан, зрачити у лумбалну регију, сакрум, тртичну кост, анус и перинеум. Веза између интензитета синдрома бола и тежине ендометриозе није утврђена.

[ 25 ]

Менструална дисфункција

Природа менструалне дисфункције у великој мери зависи од локације жаришта ендометриозе, степена оштећења гениталија и карличних органа. Најчешћи су:

• Прогресивна алгоменореја (са интраутерином ендометриозом са оштећењем истмуса, ендометриозом јајника, карличним перитонеумом, сакроутериним лигаментима, ретроцервикалном ендометриозом са оштећењем параректалног ткива и зида ректума).
• Менометрорагија (са интраутерином ендометриозом и аденомиозом у комбинацији са фиброидима материце).
• Крварење пре и после менструације, контактни крвави исцедак (са ендометриозом вагине, грлића материце, цервикалног канала, ендометриозом јајника и аденомиозом материце).
• Нередовна менструација (са комбинацијом ендометриозе јајника и склероцистичне болести).

Дисфункција карличних органа

Дисфункција бешике или ректума (хематурија, надимање, затвор, крв у столици) када су ови органи погођени ендометриозом (ендометриоидна болест).

Репродуктивна дисфункција

Неплодност: примарна, секундарна, побачај. Утврђено је да 30-40% жена са ендометриозом пати од неплодности.

Историја болести. У историји болести потребно је сазнати када је пацијент први пут посетио лекара, са чиме је то било повезано (бол, менструална дисфункција, неплодност, дисфункција суседних органа), које су промене откривене.

Резултати инструменталног прегледа и лечења. Посебну пажњу треба обратити на употребу хормонских лекова (назив, трајање употребе, толеранција), њихов утицај на природу промена менструалне функције (цикличност, трајање, болност). Употребу имуномодулатора, физиобалнеотерапије (врста, трајање лечења, ефекат) и других метода лечења.

Породична историја и наслеђе. Менструална и репродуктивна дисфункција код блиских сродника, као и присуство ендометриозе код њих, указују на генетску основу за ове болести.

Претходне болести. Пре свега, потребно је сазнати о претходним гинеколошким болестима (акутни и хронични аднекситис), акушерским и гинеколошким операцијама, током којих је отварана матерична дупља (конзервативна миомектомија, реконструктивне и пластичне операције малформација материце, царски рез, шивење перфорација на материци, ванматерична трудноћа итд.). Посебну пажњу треба обратити на операције на грлићу материце (дијатермохируршке, криохируршке манипулације). Ако анамнеза указује на претходну операцију на јајницима, онда треба разјаснити обим интервенције и резултат хистолошког прегледа уклоњеног узорка.

Од екстрагениталних болести, пажњу заслужују болести јетре, акутне и хроничне заразне болести (њихове честе егзацербације, што указује на неуспех имуног система).

Менструална функција. Старост менархе, регуларност, трајање и болност (време почетка, локализација, трајање, зрачење) менструације. Потребно је утврдити природу исцедка из гениталног тракта пре и после менструације. Обилна и продужена менструација, која има карактер мено- и метрорагије, карактеристична је за аденомиозу или фиброме материце.

Репродуктивна функција. Уколико постоје трудноће, потребно је утврдити њихов ток и исход, компликације током трудноће и порођаја (слабост порођаја, крварење у постпорођајном и раном постпорођајном периоду итд.). Ако пацијенткиња пати од неплодности, онда је потребно утврдити њено трајање, резултате спроведеног прегледа (ХСГ, лапароскопија итд.).

Симптоми ендометриозе са различитом локализацијом имплантата

Локализација	Симптоми
Гениталије	Дисменореја Бол у доњем делу стомака и карличном подручју Неплодност Неправилност менструације Бол у лумбосакралној регији
Гастроинтестинални тракт	Тенезмус и ректално крварење повезано са менструалним циклусом Дијареја, опструкција дебелог црева
Уринарни систем	Хематурија и бол повезани са менструалним циклусом Опструкција уретера
Хируршки ожиљци, пупак	Бол и крварење повезани са менструалним циклусом
Плућа	Хемоптиза повезана са менструалним циклусом

Фазе

Стадијум болести помаже лекарима да формулишу план лечења и процене одговор на терапију. Према Америчком друштву за репродуктивну медицину, ендометриоза се може класификовати у стадијуме: I - минимална, II - блага, III - умерена, IV - тешка. Класификација се заснива на броју, локацији и дубини пенетрације и присуству лабавих или густих адхезија.

Други систем класификације заснива се на присуству бола у карлици. Степен процене прага бола варира, тако да постојећи системи класификације захтевају ревизију.

Симптоми ендометриозе (ендометриоидне болести) у великој мери зависе од локализације ендометриоидне хетеротопије.

Класификација стадијума ендометриозе (ендометриоидне болести) [Zemm K]

• Стадијум I - Ендометриозна жаришта у карлици и на вагиналном делу грлића материце величине мање од 5 мм. Оба јајовода су покретна и проходна.
• Фаза II - Жаришта ендометриозе у карлици већа од 5 мм, крв у Дугласовој кесици, жаришта ендометриозе у пределу бешике, перитубалне и периоваријалне адхезије, тешка ампуларна стеноза или фимоза.
• Фаза III - Жаришта ендометриозе у материци, јајоводе, „чоколадне“ цисте у јајницима, инфилтрација у пределу утеросакралних лигамената и широких лигамената.
• Стадијум IV - Екстрагениталне ендометриоидне лезије у трбушној дупљи и бешици (цистоскопија), у плућима и на кожи

У зависности од локализације ендометриоидне хетеротопије, разликују се следеће:

• генитална ендометриоза (лезије гениталних органа: материца, вагина, јајници, перитонеум ректумо-утериног и везико-утериног простора, перинеум);
• екстрагенитална ендометриоза (развој патолошког процеса у другим органима и системима: ректум, слепо црево, танко и дебело црево, хернијална кеса, плућа, плеурална шупљина, кожа, пупак, удови, очи, лимфни чворови, централни нервни систем итд.).

Класификација ендометриозе Америчког друштва за плодност (R-AFS, 1985).

• Мањи облици: стадијум I (1–5 поена).
• Благи облици: стадијум II (6–15 поена).
• Умерени облици: стадијум III (16–40 поена). Вишеструки имплантати, ендометриоидне цисте мање од 2 цм у пречнику, мали број адхезија.
• Тешки облици: стадијум IV (више од 40 поена). Ендометриоидне цисте пречника већег од 2 цм, изражене адхезије јајовода и јајника, опструкција јајовода, оштећење црева и/или уринарног тракта.

Аденомиоза може бити дифузна и фокална (нодуларна).

Класификација аденомиозе (унутрашње ендометриозе) дифузног облика (Кулаков ВИ, Адамјан ЛВ, 1998):

• Фаза I - патолошки процес је ограничен на субмукозну мембрану тела материце.
• Друга фаза - патолошки процес се помера у мишићне слојеве.
• Трећа фаза - ширење патолошког процеса кроз целу дебљину мишићног зида материце до његовог серозног покривача.
• Четврта фаза - укључивање у патолошки процес, поред материце, паријеталног перитонеума мале карлице и суседних органа.

Класификација ендометриоидних циста јајника

• Фаза I - мале, тачкасте ендометриоидне формације на површини јајника, перитонеум ректално-материчног простора без формирања цистичних шупљина.
• Стадијум II - ендометриоидна циста једног од јајника величине не веће од 5-6 цм са малим ендометриоидним инклузијама на перитонеуму мале карлице. Мање адхезије у пределу материчних додатака без захватања црева.
• Стадијум III - ендометриоидне цисте оба јајника. Мале ендометриоидне хетеротопије на серозном слоју материце, јајоводима и на паријеталном перитонеуму мале карлице. Изражене адхезије у пределу материчних додатака са делимичним захватањем црева.
• Стадијум IV - велике билатералне ендометриоидне цисте јајника (више од 6 цм) са ширењем патолошког процеса на суседне органе - бешику, ректум и сигмоидни колон. Распрострањене адхезије.

Класификација ендометриозе ректовагиналне преграде.

• Фаза I - ендометриоидне лезије се налазе унутар ректовагиналног ткива.
• Фаза II - раст ендометриоидног ткива у грлић материце и вагинални зид са формирањем малих циста.
• Фаза III - ширење патолошког процеса на утеросакралне лигаменте и серозну мембрану ректума.
• ИВ фаза - укључивање ректалне слузокоже у патолошки процес, ширење процеса на перитонеум ректално-материчног простора са формирањем адхезионог процеса у пределу утерусних додатака.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Дијагностика ендометриоза

Дијагноза се заснива на типичним симптомима болести. Дијагноза мора бити потврђена биопсијом, која се изводи током лапароскопије, понекад лапаротомијом, вагиналним прегледом, сигмоидоскопијом или цистоскопијом. Приликом дијагностиковања ендометриозе, биопсијски материјал мора идентификовати интраутерине жлезде и строму. Ендометриоза има следеће макроскопске знаке: присуство провидних, црвених, смеђих, црних имплантата, чија се величина мења током менструалног циклуса; најтипичније подручје ендометриозе је карлични перитонеум, где се утврђује пунктуација црвених, плавих или љубичасто-смеђих зрна већих од 5 мм.

Ендометриотски путеви могу се открити ултразвуком, проласком баријума кроз црево, интравенском урографијом, ЦТ, МРИ, али добијени подаци нису специфични и адекватни за дијагнозу. На садашњем нивоу се спроводе серолошке студије маркера ендометриозе (на пример, серолошки антиген рака 125 [> 35 јединица / мл], анти-ендометриоидна антитела), што може помоћи у дијагнози, али ови подаци захтевају даљу обраду. Жене које имају ендометриозу морају се прегледати на неплодност.

Објективни преглед пацијената

Узимајући у обзир цикличне промене у стању пацијената, повећање манифестација ендометриозе (ендометриоидне болести) у другој фази менструалног циклуса, препоручљиво је спровести објективни преглед пацијената током овог периода.

Инспекција. Висина, телесна тежина, тип тела и конституција. Боја коже. Присуство и стање ожиљака на предњем трбушном зиду, стање пупчаног прстена. Облик и степен развијености млечних жлезда.

Препоручљиво је спровести гинеколошки преглед ради откривања ендометриоидних хетеротопија у другој фази менструалног циклуса, 3–5 дана пре очекиване менструације. Преглед почиње прегледом перинеума (ожиљци, инфилтрати, чиреви итд.).

Приликом прегледа вагине, треба обратити пажњу на предео задњег форникса (полипозне израслине, инфилтрација). Приликом прегледа грлића материце могу се открити подручја сумњива на ендометриозу (нодуларне или мале цистичне израслине, јасно видљиве уочи или током менструације). Приликом палпације материце утврђују се њен облик, величина, покретљивост и болност; треба проценити стање истмуса (инфилтрација, болност када је захваћен ендометриоидном болешћу) и задњег форникса вагине (инфилтрација код ендометриозе). Приликом палпације предеоа материчних додатака утврђују се њихова величина, покретљивост, болност и конзистенција. Процењује се стање утеросакралних лигамената (задебљани, напети, болни када су захваћени ендометриоидном хетеротопијом).

Гинеколошки преглед је једна од најважнијих метода за дијагностиковање ендометриозе.

• Потребно је пажљиво прегледати вулву, вагину и грлић материце како би се открили сви знаци ендометриозе. Приликом прегледа вагиналног дела грлића материце видљиве су ендометриоидне лезије различитих величина и облика (од малих тачака до цистичних шупљина пречника 0,7-0,8 цм, различитих боја).
• У истмусу материце се откривају збијање, проширење и бол; у задњем форниксу вагине се откривају инфилтрација ткива и промене адхезије. Палпација открива задебљање, напетост и бол сакрутериних лигамената.
• Код нодуларне аденомиозе, материца је нормалне величине или благо увећана са густим болним чворовима у фундусу, телу или угловима. Пре и током менструације, величина чворова се благо повећава, материца омекшава, а бол се нагло повећава. Код дифузне аденомиозе, величина материце достиже 5-8 недеља трудноће и више. Примећује се јасна зависност величине материце од фаза менструалног циклуса.
• Код ендометриозе јајника, болни, непокретни, густи, увећани јајници или конгломерат материчних додатака се палпирају са једне или обе стране. Величина и болност конгломерата материчних додатака мењају се у зависности од фаза циклуса. Ендометриоидне цисте се дефинишу као болне туморолике формације овалног облика, различите величине (у просеку 6-8 цм), тврдо-еластичне конзистенције, ограничене покретљивости, смештене са стране и иза материце.
• Ендометриоза ректовагиналног септума дијагностикује се током вагиналног (или вагинално-ректалног) прегледа када се на задњој површини истмуса материце открије густа болна формација са неравном површином, величине 0,8–1 цм или више (до 4–5 цм). Чвор је окружен густом болном инфилтрацијом која се протеже до предњег зида ректума и задњег форникса вагине.

Колпоскопија. Ово се изводи код свих пацијенткиња. Овим прегледом могу се открити жаришта ектопије на грлићу материце.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Функционални дијагностички тестови

Ендометриоидну болест карактерише монофазна крива (одсуство овулације) ректалне температуре или спори пораст температуре у фази II, што указује на инсуфицијенцију функције жутог тела. Такође је могуће имати двофазну криву која указује на овулацију.

Методе истраживања зрачења

Рентгенске методе. Препоручљиво је спровести хистеросалпингографију у првој фази менструалног циклуса. Присуство контурних ткива је карактеристично за аденомиозу, али овај симптом није константан. Екскреторна урографија нам омогућава да идентификујемо укљученост уринарног тракта (уретера, бешике) у процес.

Иригоскопија се изводи када постоји сумња на ширење ендометриозе у доње делове дебелог црева. У овом случају се утврђује сужење цревног лумена или његова деформација. Дефекти пуњења имају глатке и јасне контуре.

Рентгенски преглед органа грудног коша се врши ако се сумња на торакалне облике ендометриозе (плућа, плеура, дијафрагма). Рентгенски преглед лумбалне кичме се врши током диференцијалне дијагностике.

Ултразвучни преглед. Метода омогућава утврђивање присуства ендометриоидних циста јајника. Карактеристична је неуједначена конзистенција садржаја цисте и блиска веза са материцом. Ретроцервикална ендометриоза се јавља као хомогени густи инфилтрат, уочи или током менструације – ћелијске структуре. Аденомиоза се карактерише реткошћу структуре миометријума, међутим, овај знак је непостојан.

Компјутерска томографија и магнетна резонанца. Методе помажу у одређивању не само очигледних локализација хетеротопија, већ и мањих лезија гениталног подручја. МРИ је једна од најтачнијих метода за утврђивање локализације ендометриозних жаришта (ендометриоидне болести) разликом у густини ткива која се испитују.

Инвазивне методе дијагностике ендометриозе (ендометриоидне болести)

Лапароскопија. Ова метода је најинформативнија за дијагностиковање гениталне ендометриозе. „Мали облици“ ендометриозе се дефинишу као очнице пречника 1-5 мм, које се издижу изнад површине перитонеума, јарко црвене, тамносмеђе боје. Најчешћа локализација ендометриоидне хетеротопије је перитонеум који покрива сакроутерине лигаменте и ректутерину кесицу. Ендометриоидне цисте се дефинишу као заобљене формације са дебелом капсулом, тамносмеђим садржајем, са опсежним прираслицама. Проходност јајовода се одређује увођењем боје кроз материцу.

Хистероскопија. Уколико се сумња на ендометриозу материце (аденомиозу), хистероскопија се изводи у првој фази циклуса. У овом случају, на позадини танке слузокоже, могу се видети уста ендометриоидних пролаза округлог, овалног и прорезастог облика, тамноцрвене или плавкасте боје, из којих цури крв.

Хистоморфолошке студије

Било који део уклоњеног органа подлеже прегледу ради провере и откривања патоморфолошких студија карактеристичних за ендометриозу.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза гениталне ендометриозе се спроводи са:

• фиброиди материце;
• хронични ендометритис;
• хиперпластични процеси ендометријума;
• тумори јајника;
• метрофлебитис;
• малигне неоплазме гениталних органа;
• тубо-оваријалне формације инфламаторне етиологије.

Третман ендометриоза

Циљ лечења ендометриозе је уклањање жаришта ендометриозе, ублажавање клиничких симптома и обнављање репродуктивне функције.

Индикације за хоспитализацију

• Синдром јаког бола који се не може ублажити применом лекова.
• Руптура ендометриоидне цисте.
• Метрорагија повезана са аденомиозом.
• Планирано хируршко лечење.

Код широко распрострањених облика болести и високог ризика од рецидива, савремени приступ лечењу пацијената са ендометриозом је комбинација хируршке интервенције и хормонске терапије.

Приликом избора методе лечења ендометриозе, морају се узети у обзир следећи фактори:

• старост;
• став према репродуктивној функцији;
• опште соматско стање и претходне болести;
• особине личности, психосоматски статус (профил);
• локализација, преваленција и тежина тока (анатомске и морфолошке промене, као што су: инфламаторни, цикатрицијално-адхезивни процеси, ендометријална хиперплазија, деструктивне промене на јајницима и материци итд.).

Главне методе лечења ендометриозе су:

1. Хируршко лечење.
2. Конзервативни третман, укључујући хормонску и адјувантну (синдромску) терапију.
3. Комбиновани третман (хируршки и конзервативни).

Хируршко лечење

Обим хируршког лечења ендометриозе одређује њен клинички облик и стадијум ширења патолошког процеса.

Индикације за операцију:

• Ендометриоидне цисте (ендометриоми).
• Унутрашња ендометриоза (аденомиоза материце), праћена обилним крварењем и анемијом.
• Неефикасност хормонског лечења, нетолеранција на хормонске лекове.
• Ендометриоза постоперативних ожиљака, пупка, перинеума.
• Континуирана стеноза цревног лумена или уретера, упркос елиминацији или смањењу бола под утицајем конзервативног лечења.
• Комбинација ендометриозе са гениталним аномалијама (ендометриоза помоћног рога).
• Комбинација фиброида материце, подложних хируршком лечењу, са неким локализацијама ендометриозе (истмус материце, ретроцервикални итд.).
• Ендометриоза (ендометриоидна болест) код пацијената који су имали рак за који је спроведена операција, радиотерапија и/или хемотерапија (рак јајника, рак штитне жлезде, рак желуца, рак дебелог црева итд.); ситуација је донекле другачија код рака дојке. У овој локализацији, Золадекс се може користити за лечење ендометриозе.
• Комбинација ендометриоидне болести и неплодности, када трудноћа не наступи у року од 2 године. Операција се изводи у штедљивом волумену.
• Присуство соматске патологије која искључује могућност дуготрајне хормонске терапије (холелитијаза, уролитијаза, тиреотоксикоза, хипертензија са кризним током).
• Комбинација ендометриозе са нефроптозом која захтева хируршку корекцију или Ален-Мастерсов синдром.

Умерена и тешка ендометриоза се најефикасније лечи аблацијом или ексцизијом што већег броја подручја ендометриозе, уз очување репродуктивног потенцијала. Индикације за хируршко лечење су присуство ограничених израслина ендометриозе, значајне прираслице у карличном подручју, опструкција јајовода, присуство исцрпљујућих болова у карлици и жеља пацијента да сачува репродуктивну функцију.

Ендометриоза се такође лечи микрохирургијом како би се спречиле адхезије. Лапароскопија се користи за уклањање лезија; перитонеалне или оваријалне ендометриотске хетеротопије могу се уклонити електрокаутеризацијом или вапоризацијом и ласерском ексцизијом. Након овог третмана, фертилитет се обнавља у 40-70% случајева и обрнуто је пропорционалан тежини ендометриозе. Ако је ресекција непотпуна, орални контрацептиви или агонисти GnRH могу повећати стопу фертилитета. Лапароскопска ресекција утеросакралних лигамената електрокаутеризацијом или ласерском ексцизијом може смањити бол у карлици. Неким пацијентима је потребна пресакрална неуректомија.

Хистеректомија се изводи код пацијенткиња које имају ендометриозу и бол у карлици исцрпљујуће природе и код пацијенткиња које су испуниле функцију рађања. Након уклањања материце и оба јајника, естрогени се могу примењивати постоперативно или, ако је остала значајна количина ендометриотског ткива, естрогени се могу одложити на 46 месеци; супресивни лекови су неопходни током овог интервала. Продужени прогестин (нпр. медроксипрогестерон ацетат 2,5 мг орално једном дневно) може се примењивати са естрогенима јер чисти естроген може довести до пролиферације и хиперплазије резидуалног ендометријалног ткива и до рака ендометријума.

Конзервативни (хормонски и адјувантни) третман

Циљ хормонске терапије је развој атрофичних промена у ткиву ендометриоидних хетеротопија. Међутим, хормонска терапија не елиминише морфолошки супстрат ендометриозе, већ има индиректан ефекат на њега; то објашњава симптоматски и клинички ефекат терапије.

Избор лекова и начин њихове употребе зависе од старости пацијента, локације и обима ендометриозе, толеранције на лекове и присуства истовремене гинеколошке и соматске патологије.

Агонисти гонадотропин-ослобађајућег хормона:

• бусерелин у облику депо форме интрамускуларно у дози од 3,75 мг једном на сваких 28 дана или бусерелин у облику спреја у дози од 150 мцг у сваку ноздрву 3 пута дневно од другог дана менструалног циклуса;
• госерелин субкутано 3,6 мг једном на сваких 28 дана;
• трипторелин (као депо облик) интрамускуларно у дози од 3,75 мг једном на сваких 28 дана; агонисти гонадотропин-ослобађајућег хормона су лекови избора у лечењу ендометриозе. Трајање терапије је 3–6 месеци.

Уколико се појаве тешки нежељени ефекти повезани са развојем хипоестрогеног ефекта (валунзи врућине, повећано знојење, палпитације, нервоза, урогенитални поремећаји итд.), индикована је поновна терапија лековима за хормонску терапију (на пример, тиболон, 1 таблета дневно континуирано током 3–6 месеци).

• Далтеперин натријум се прописује орално, 1 капсула (100 или 200 мг) 3 или 4 пута дневно (дневна доза 400–800 мг) током 3–6 месеци, ређе 12 месеци.
• Гестринон се прописује орално у дози од 2,5 мг 2 пута недељно током 6 месеци.
• КОК се прописују од 1. до 21. дана менструалног циклуса или континуирано, током 6-12 месеци.

Прогестогени:

• медроксипрогестерон ацетат орално 30 мг/дан или интрамускуларно 150 мг депо супстанце једном на сваке 2 недеље током 6–9 месеци;
• дидрогестерон орално 10–20–30 мг/дан током 6–9 месеци.

Следеће групе лекова се тренутно користе за хормонско лечење ендометриозе:

• комбиновани естроген-гестагени (силест марвелон, итд.);
• прогестини (Дуфастон, Депо-Провера, 17-ОПК);
• антигестагени (гестрион);
• антигонадотропини (даназол, даноген);
• ГнРХ агонисти (золадекс, бусерелин, декапептил);
• антиестрогени (тамоксифен, зитозонијум);
• анаболички стероиди (нерабол, ретаболил).

Приликом избора лека и методе хормонске терапије, потребно је узети у обзир:

• Старост пацијента. У активном репродуктивном добу (до 35 година), предност треба дати прогестинима, затим комбинованим естроген-прогестинским лековима, анаболичким стероидима; употреба андрогена треба да буде минимална. У доби преко 35 година, у одсуству контраиндикација, дозвољена је употреба разних лекова.
• Повезани симптоми и синдроми: хиперполименореја, синдром вирилизма, прекомерна телесна тежина.
• Стање репродуктивног система: истовремене болести (нпр. млечне жлезде), које могу контраиндиковати употребу лекова.
• Професија. Гестагена својства прогестина могу изазвати промене гласа (спикерке, певачице, глумице, наставнице итд.).
• Позадински хормонски профил: нивои гонадотропина и полних стероида у крвном серуму или њихових метаболита у урину.
• Период терапије: пре хируршке интервенције и у постоперативном периоду.
• Активност манифестације клиничких облика ендометриозе.
• Потребан режим примене (континуирани или циклични) лекова (за хормонске контрацептиве и гестагене).

Присуство или одсуство контраиндикација за употребу хормонских лекова у конзервативној терапији, а то су:

• Поливалентна алергија.
• Преосетљивост на одређене лекове.
• Тромбоза, тромбоемболијски процеси, хронични тромбофлебитис, синдром хиперкоагулације.
• Трудноћа, лактација.
• Комбинација ендометриозе са фиброидима материце*.
• Болести млечних жлезда**.
• Порфирија.
• Болести јетре (цироза, акутни и хронични хепатитис, Роторов синдром, Дубин-Џонсонов синдром, холестатска жутица).
• Болести крви (леукопенија, тромбоцитопенија, хиперкалцемија).
• Крварење непознате етиологије из гениталног тракта.

*Изузетак за монофазне естроген-прогестоген препарате.

**Изузетак за гестагене.**

• Херпес, жутица у анамнези током трудноће, отосклероза, јак свраб.
• Дисплазија епитела грлића материце и цервикалног канала.
• Тумори матерничних додатака.
• Болести бубрега у фази декомпензације њихове функције (укључујући уролитијазу).
• Дијабетес мелитус.
• Хипертензија (стадијуми II - Б).
• Болести органа вида (глауком).
• Органске болести централног нервног система и манично-депресивна стања (тешка депресија).
• Малигни тумори било које локализације.

Спровођење хормонске терапије има за циљ стварање ефекта „имагинарне трудноће“ или „терапеутске аменореје“. Појава трудноће током лечења ендометриозе је индикација за отказивање хормонских лекова и спровођење мера усмерених на њено очување. Током хормонске терапије треба спроводити превенцију оштећења јетре, гастроинтестиналног тракта и бубрега. Контролни прегледи најмање једном у 3 месеца.

Критеријуми за ефикасност терапије су:

• динамика клиничких манифестација ендометриозе;
• резултати хистолошког прегледа.

Лечење ендометриозе почиње прописивањем нестероидних антиинфламаторних лекова. Диференцирано лечење треба спроводити индивидуално, узимајући у обзир старост пацијенткиње, симптоме болести и жељу да се очува репродуктивна функција. Лекови избора су средства за сузбијање функције јајника, раста и активности ендометриозе. Конзервативна хируршка ресекција што већег броја ендометриоидних израслина је ефикасна; изводе се нежне операције и прописују се лекови. У тешким случајевима, орални контрацептиви који се користе у континуираном режиму, агонисти ГнРХ, а даназол су лекови за сузбијање функције јајника и сузбијање раста ендометријалног ткива. Агонисти ГнРХ привремено сузбијају производњу естрогена, али лечење не би требало да траје дуже од 6 месеци, јер дужа употреба може довести до губитка коштане масе. Ако лечење траје дуже од 4-6 месеци, овој терапији се додаје свакодневна употреба оралних контрацептива у ниским дозама. Даназол је синтетички андроген и антигонадотропин који инхибира овулацију. Међутим, андрогени нежељени ефекти лека ограничавају његову употребу. Орални контрацептиви се дају циклично или континуирано након даназола или агониста ГнРХ; Такође могу успорити напредовање болести и пружити контрацептивну заштиту женама које не желе да затрудне у будућности. Стопа плодности код жена са ендометриозом се опоравља у 40-60% након терапије лековима. Да ли се плодност побољшава лечењем минималне или благе ендометриозе није јасно.

[ 37 ], [ 38 ]

Адјувантни (синдромски) третман

Спровођење синдромског лечења ендометриоидне болести има за циљ смањење бола, губитка крви итд. и укључује употребу следећег:

• нестероидни антиинфламаторни лекови (инхибитори простагландина);
• имунокорекција (левомизол, тимоген, циклоферон);
• антиоксидативна терапија (ГБО, токоферол ацетат, итд.);
• десензибилизирајућа терапија (натријум тиосулфат);
• корекција психосоматских и неуротских поремећаја (радон, јодно-бромне купке);
• лечење пратећих болести.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Комбиновани третман

Идеја да су пацијенти са ендометриозом подложни претежно радикалном хируршком лечењу, која је постојала деценијама, замењена је трендом ка комбинованој терапији за ову групу пацијената. Ова тактика подразумева хируршко лечење (према индикацијама) засновано на принципима минимизирања хируршке трауме у комбинацији са хормонском корекцијом и различитим врстама адјувантне терапије.

Водећа улога у комбинованој терапији гениталне ендометриозе припада хируршком лечењу. У првој фази се изводе ендохируршке интервенције, а лапароскопија омогућава објективну селекцију пацијената за лапаротомију у ранијим фазама оштећења суседних органа, уклањање најпогођенијих подручја, криодеструкцију ложа уклоњеног инфилтрата и малих жаришта ендометриозе.

Након извођења операција за ендометриозу (посебно очувања органа, нерадикалних, као и у случају распрострањеног процеса и комбинованог облика), индикована је адјувантна хормонски-модулирајућа терапија у трајању од 6-12 месеци. Избор хормонских лекова и трајање лечења након операције треба да буду диференцирани за сваког пацијента, узимајући у обзир степен преваленције болести, истовремену соматску патологију и стање имуног система.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Рехабилитација

• Спровођење опште терапије јачања (физикална терапија, мултивитамини, суплементи калцијума).
• Великој већини пацијената је потребно 6-12 месеци антирецидивне терапије након операције, посебно када се изводи у штедљивом обиму. Лечење се спроводи уз обавезно укључивање хормонских лекова и имуномодулатора. Потоњи су посебно неопходни након опсежних операција код распрострањене гениталне и екстрагениталне ендометриозе, када је секундарни дефицит имуног система значајно изражен. Хормонска терапија је такође индикована након билатералне оофоректомије, ако није било могуће извршити радикално уклањање екстрагениталне ендометриозе. Утврђено је да хормонски третман прописан одмах након операције значајно побољшава резултате лечења и смањује учесталост рецидива болести. Клинички опоравак се јавља 8 пута чешће у случају хормонске терапије одмах након хируршког уклањања ендометриозе.
• Препоручује се прописивање и спровођење антирецидивног курса лечења прогестинима (Дуфастон, Норколут, Нон-Овлон, итд.) након излагања факторима који доприносе погоршању болести (абортуси, дијатермохируршке манипулације на грлићу материце, погоршање инфламаторних болести итд.).
• Физички фактори без значајне термичке компоненте (електрофореза лекова, ултразвук, магнетофори, дијадинамичке струје итд.) се прописују у сврху спровођења ресорпције и антиинфламаторне терапије, и спречавања „адхезивне болести“.
• Након хируршког уклањања жаришта ендометриозе или сузбијања њихове активности хормонским лековима, препоручљиво је користити факторе одмаралишта (радон и јодно-бромне воде) како би се елиминисале психонеуролошке манифестације, цикатрицијално-адхезивне и инфилтративне промене ткива, као и за нормализацију функције гастроинтестиналног тракта.
• Лечење изражених неуролошких манифестација код пацијената са ендометриоидном болешћу омогућава не само елиминисање лезија периферног нервног система, већ и спречавање развоја стања сличних неурозама. Терапија треба да буде циљана, узимајући у обзир идентификоване неуролошке синдроме. Употреба физичких и одмаралишних фактора, транквилизатора, аналгетика, психотерапије, акупунктуре омогућава брже елиминисање неуролошких поремећаја.

Прогноза

Успех хируршке интервенције за обнављање репродуктивне функције зависи од преваленције ендометриозе: ефикасност лечења у првом стадијуму болести је 60%, са широко распрострањеном ендометриозом - 30%. Рецидиви болести у року од 5 година након хируршког лечења развијају се код 19% пацијената.

Приликом коришћења хормонске терапије, 70–90% жена пријављује олакшање бола и смањење интензитета крварења сличног менструалном. Стопа рецидива ендометриозе годину дана након курса терапије је 15–60%, стопа трудноће је 20–70% у зависности од групе лекова.