Перикардектомија

Кардиоваскуларне болести заузимају једно од првих места у општој структури патологија. Стога се кардиологија сматра водећим правцем у медицини у било којој земљи на свету. Постоји много познатих срчаних болести које погађају људе готово свих узраста, а једна таква патологија је перикардитис, који погађа перикардијум, односно спољашњу љуску срца. Код хроничног перикардитиса или гнојног облика болести, једна од метода лечења може бити перикардиектомија - хируршка корекција, прилично сложена операција коју изводи кардиоваскуларни хирург. [ 1 ]

Перикардијум је структура слична кесици која садржи срце. Сврха такве кесице је да заштити и обезбеди нормалну срчану функцију. Поремећаји у овој области негативно утичу на снабдевање органа крвљу и могу изазвати развој гнојних компликација и стварање фиброзних адхезија. Да би се спречио развој животно угрожавајућих стања, прописује се перикардиектомија - хируршка интервенција током које се перикардијум уклања - делимично или потпуно. [ 2 ]

Индикације за процедуру

Захваћени делови перикарда се уклањају само у екстремним случајевима, када постоји опасност и претња по живот пацијента. Према индикацијама, може се уклонити цела кеса - таква операција се назива субтотална перикардиектомија. Када се исецкају само захваћени делови, изводи се Рена-Делормеова операција. Иначе, прва врста операције, која подразумева потпуно уклањање перикарда, практикује се чешће, јер омогућава спречавање даљих опструктивних промена. Обе врсте интервенције су прилично сложене, пацијент се пажљиво припрема за њих, а након операције се успоставља дугорочно посматрање.

Основне индикације за извођење перикардиектомије су ексудативни и констриктивни облици перикардитиса. Говоримо о патолошким стањима праћеним акумулацијом ексудата, крви или течности у перикардијалном простору. То доводи до поремећаја срчаног снабдевања крвљу, стварања адхезија и повећаног ризика од смрти пацијента као последица инфаркта миокарда или срчане инсуфицијенције. Знаци перикардитиса су следећи: промене крвног притиска у једном или другом смеру, јак недостатак даха, аритмија, бол и тежина иза грудне кости.

Узроци перикардитиса могу бити вирусне или друге инфекције, повреде грудног коша, метаболички поремећаји, бубрежна инсуфицијенција, болести везивног ткива, Кронова болест итд. [ 3 ]

Припрема

Пошто је операција перикардиектомије веома компликована и носи много ризика, пацијенту се претходно ради низ дијагностичких тестова. Треба напоменути да перикардиектомија увек треба да буде јасно индикована, а лекар мора да се увери да пацијент нема контраиндикације.

Ако постоји акумулација ексудативне течности у перикардијалном подручју, хирург може прво извршити пункцију. Ово је неопходно да би се разјаснило порекло течности и да би се она уклонила. Неко време пре перикардиектомије, пацијенту се прописују диуретици и лекови за побољшање кардиоваскуларне функције.

Приликом пријема на хируршко одељење, пацијенту се нуди низ тестова. Типично, ови тестови укључују рендгенски снимак грудног коша, електрокардиографију, ехокардиографију (ако је потребно, користи се езофагеална сонда) и одређене клиничке и биохемијске лабораторијске тестове.

Све жене старије од 45 година и мушкарци старији од 40 година подвргавају се срчаној катетеризацији, коронарној ангиографији, а у неким случајевима и аортографији и вентрикулографији. Уколико дијагноза открије оштећење коронарних артерија (сужење или блокада), хирург ће прилагодити план хируршког лечења и извршити додатну аортокоронарну бајпас операцију са стварањем бајпас циркулаторних путева.

Пацијенту је забрањено да пије алкохол недељу дана пре перикардиектомије. Препоручује се престанак пушења или барем смањење броја попушених цигарета.

Важна фаза припреме за перикардиектомију је исхрана. Лекари саветују да се пре операције не преоптерећује дигестивни тракт, избегава преједање и конзумирање тешке (масне, месне) хране.

Дан пре процедуре, пацијент не сме ништа да једе или пије. Ујутру се тушира и обрије длаке у пределу груди (ако је потребно). [ 4 ]

Техника перикардектомије

Перикардиолиза, или Рена-Делормеова, је варијанта парцијалне перикардиектомије која подразумева делимичну ексцизију перикарда, са раздвајањем срчано-перикардијалних адхезија. У овој ситуацији, уклањање перикарда се врши само у одређеним областима.

Код субтоталне перикардиектомије, скоро цео перикард се исецка. Ова врста интервенције је најчешћа: након операције остаје само мали део перикарда, локализован на задњој површини срца.

Перикардиектомија се изводи под општом анестезијом, а пацијент се за то унапред припрема. На дан операције, пацијент се тушира, пресвлачи у стерилни доњи веш и одлази у преоперативно одељење, где се обављају све потребне процедуре.

Пацијент се ставља под ендотрахеалну анестезију, повезује се на вентилатор и прикључује се уређај за праћење срчане фреквенције и крвног притиска. Хирург затим директно прелази на операцију перикардиектомије приступом кроз грудну кост или кроз два плеурална пута са попречним пресеком грудне кости:

• изнад леве коморе се прави мали рез (до 2 цм), што омогућава отварање епикарда;
• Хирург проналази слој који одваја перикард од епикарда, затим инструментом хвата перикардијалне ивице и помера их, раздвајајући оба слоја;
• Када се у миокарду открију дубока калцификована подручја, лекар обилази њихов периметар и оставља их;
• одвајање перикардија се врши од леве коморе до леве преткоморе, отвора плућног трупа и аорте, десне коморе и преткоморе и отвора вене каве;
• након ексцизије перикарда, преостале ивице се ушивају на интеркосталне мишиће лево и на стерналну ивицу десно;
• Рана се зашива слој по слој, а дренаже се постављају 2 дана ради уклањања течности.

Неки велики клинички центри практикују метод видеоторакоскопије уместо традиционалне перикардиектомије - приступ шупљини са отварањем грудне кости. У таквој ситуацији, адхезије се одвајају помоћу ласера.

Контраиндикације у поступку

Перикардиектомија је сложена и у великој мери ризична операција која захтева посебне квалификације оперишућег лекара и пажљиву прелиминарну дијагностику. Лекар мора бити сто посто сигуран да пацијент нема контраиндикације за хируршку интервенцију.

Перикардиектомија није прописана у следећим ситуацијама:

• са миокардном фиброзом, што значајно повећава вероватноћу компликација, па чак и смрти;
• са калкарним акумулацијама у перикардијалном простору, које се најчешће формирају на позадини адхезивних или ексудативних облика перикардитиса;
• код благог констриктивног перикардитиса.

Релативне контраиндикације за перикардиектомију су:

• акутна бубрежна инсуфицијенција, као и хронични облик болести;
• постојеће гастроинтестинално крварење;
• грозница непознатог порекла (могуће заразна);
• активна фаза инфективног и запаљенског процеса;
• акутни мождани удар;
• тешка анемија;
• малигна неконтролисана артеријска хипертензија;
• тешки електролитски дисбаланс;
• тешке истовремене болести које могу изазвати даљи развој компликација;
• тешка интоксикација;
• конгестивна срчана инсуфицијенција у фази декомпензације, плућни едем;
• комплексна коагулопатија.

Треба узети у обзир да су релативне контраиндикације обично привремене или реверзибилне. Стога се перикардиектомија одлаже док се не отклоне главни проблеми који могу довести до компликација.

Пре операције, лекар процењује стање пацијента и одлучује да ли је операција могућа. Ако и даље постоје контраиндикације и перикардиектомија се не може извршити, лекари ће тражити друге опције за побољшање стања пацијента. [ 5 ]

Последице после процедуре

Ране постоперативне последице перикардиектомије могу укључивати крварење у плеуралну шупљину и повећану кардиоваскуларну инсуфицијенцију. Касније се могу појавити гнојни процеси у хируршкој рани и може се развити гнојни медијастинитис. [ 6 ]

Генерално, перикардиектомија има повољну прогнозу. У већини случајева, благостање пацијента се значајно побољшава у року од месец дана након интервенције, а срчана активност се стабилизује у року од 3-4 месеца.

Субтотална перикардиектомија има стопу смртности од 6-7%.

Главни фактор смртности током операције сматра се присуством претходно недијагностиковане миокардне фиброзе.

Главне негативне последице могу бити:

• крварење у плеурални простор;
• аритмија;
• гнојење у подручју хируршке ране;
• срчани удар;
• гнојни облик медијастинитиса;
• мождани удар;
• синдром ниског срчаног излаза;
• упала плућа.

Појава одређених последица перикардиектомије може се приметити у зависности од старости пацијента, општег здравственог стања организма и узрока перикардитиса. Поред тога, на развој компликација утичу анатомске карактеристике срца, количина и структура течности у срчаној дупљи. [ 7 ]

Компликације после процедуре

Упркос релативно ниској стопи компликација, перикардиектомија је инвазивна процедура и повезана је са одређеним ризицима. [ 8 ]

Главне компликације које се јављају током перикардиектомије директно су повезане са активношћу кардиоваскуларног система. Фактори који повећавају ризик од компликација укључују старост, истовремене патологије (дијабетес мелитус, хронична бубрежна инсуфицијенција, хронична срчана инсуфицијенција) и мултифакторијалну коронарну циркулаторну болест.

Многи пацијенти се жале на лош сан, немирне, па чак и ноћне море, губитак памћења, раздражљивост и плачљивост, смањену концентрацију неколико дана или недеља након перикардиектомије. Лекари кажу да су то нормалне постоперативне реакције које саме нестају у првих неколико недеља.

Чак и након перикардиектомије, пацијент можда неће одмах осетити олакшање, али ће бол дефинитивно нестати на крају периода рехабилитације. Бол иза грудне кости може бити последица процеса прилагођавања срца новим условима. Период адаптације је различит за сваког пацијента.

Шансе за побољшање здравља и квалитета живота након операције морају се појачати комбинацијом терапијских вежби, терапије лековима, као и придржавањем прописане исхране и нормализацијом режима рада и одмора. [ 9 ]

После поступка

Након перикардиектомије, пацијент остаје у болници око 7 дана. Пацијенту је потребно посебно посматрање од стране лекара 4-5 дана након операције. Првих 1-2 дана се проводи на строгом мировању у кревету, а затим се активност проширује, у зависности од пацијентовог благостања. [ 10 ]

Период рехабилитације или опоравка захтева поштовање следећих препорука лекара:

• пацијент мора остати у кревету неколико дана како би избегао погоршање стања;
• током 1,5-2 недеље након перикардиектомије, свака физичка активност је контраиндикована;
• док се рана потпуно не зацели, не можете се купати (дозвољено је само туширање);
• Не можете возити возила током првих 8 недеља након процедуре;
• Након отпуста, пацијент мора редовно посећивати лекара који лечи пацијента, подвргавати се контролној дијагностици кардиоваскуларног система и општег стања тела;
• Неопходно је практиковати терапеутске вежбе – отприлике 30 минута дневно, како би се стабилизовала срчана активност;
• Важно је редовно узимати лекове које вам је прописао лекар и избегавати стрес и нервну напетост.

Поред тога, важна тачка за опоравак након перикардиектомије јесте придржавање посебних принципа дијететске исхране. Таква исхрана подразумева ограничавање животињских масти, соли и шећера, искључујући алкохолна пића, кафу и чоколаду. Основу исхране треба да чине намирнице које се лако варе: поврће и воће, немасно месо, риба и житарице. Од пића су најкориснији зелени чај, инфузија шипка, а од предјела - повртне чорбе. Потребно је јести око шест пута дневно, у малим порцијама. [ 11 ]

Рецензије и главна питања пацијената

• Која је главна опасност од перикардиектомије?

Просечна стопа хируршке смртности пацијената који се подвргавају перикардиектомији варира између 6-18%. Што је већа квалификација клинике, то је статистика охрабрујућа и може се објективно објаснити. Главни узрок смрти током перикардиектомије сматра се немогућношћу откривања миокардне фиброзе пре операције – патологије за коју је хируршко лечење контраиндиковано. Због тога је веома важно подвргнути се квалификованој дијагностици, која омогућава минимизирање ризика и током и након операције.

• Када је боље прескочити перикардиектомију?

Перикардиектомија је повезана са многим хируршким ризицима, али лекари успевају да минимизирају ове ризике у већини случајева. Међутим, операција се не препоручује пацијентима са благом констрикцијом, миокардном фиброзом и тешком перикардијалном калцификацијом. Следећи фактори повећавају хируршке ризике: старост пацијента, бубрежна инсуфицијенција.

• Колико дуго ће пацијент морати да остане у болници након перикардектомије?

Период рехабилитације може да варира за сваког пацијента. Најчешће, пацијент проводи првих неколико сати након интервенције на јединици интензивне неге, затим се пребацује на одељење интензивне неге. Ако је све у реду, пацијент се смешта на редовно клиничко одељење, где остаје неколико дана до отпуста.

Рецензије перикардиектомије су генерално повољне. Пацијенти пријављују видљива побољшања у року од месец дана након операције. Срчана активност се потпуно нормализује у року од 3-4 месеца. Важно је напоменути да повољна прогноза у великој мери зависи од искуства и квалификација лекара и целог медицинског особља изабране клинике.

Након ресекције перикардија, пацијент треба редовно да посећује лекара ради рутинских прегледа код кардиолога у месту становања, а такође и строго да се придржава препоручених превентивних мера.

Генерално, перикардиектомија је ефикасна хируршка операција која обезбеђује нормалну функцију срца у условима оштећеног снабдевања крвљу. Главна ствар је благовремено идентификовати поремећај и спровести лечење, што ће елиминисати животно угрожавајуће стање пацијента.