Парентерална исхрана

У пракси се парентерална исхрана користи под више термина: тотална парентерална исхрана, делимична, додатна. Неки аутори сматрају да парентерална исхрана треба да буде адекватна и да се може комбиновати са природном или исхраном преко сонде.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта је парентерална исхрана?

Код недостатка хране, одбрамбене снаге организма су исцрпљене, поремећена је функција епителне баријере коже и слузокоже, поремећена је функција Т-ћелија, синтеза имуноглобулина се смањује, бактерицидна функција леукоцита се погоршава, услед чега се повећава ризик од заразних болести и сепсе. Хипоалбуминемија негативно утиче на зарастање рана и повећава ризик од едема (плућа и мозга), декубитуса.

Код недостатка есенцијалних масних киселина (линолне, линоленске, арахидонске) развија се специфичан синдром, који се манифестује заостајањем у расту детета, љуштењем коже и смањењем отпорности на инфекције. Овај синдром се може јавити чак и код краткотрајне (5-7 дана) парентералне исхране деце без укључивања масних емулзија.

Нутритивни раствори за парентералну исхрану треба да садрже исте основне састојке (и у истим пропорцијама) као и код нормалног уноса хране: аминокиселине, угљене хидрате, масти, електролите, елементе у траговима, витамине.

Успех лечења пацијената у великој мери зависи од равнотеже унетих хранљивих материја, пажљивог прорачуна свих компоненти. Код сепсе, тешке дијареје, токсикозе, примећује се стање хиперметаболизма, у којем се повећава сварљивост масти, а смањује угљених хидрата. У овим случајевима, уношење велике количине угљених хидрата може изазвати продубљивање стреса са повећањем количине катехоламина, повећањем потребе за кисеоником и вишком угљен-диоксида. Акумулација потоњег доприноси развоју хиперкапније и пратеће диспнеје, респираторне инсуфицијенције (РФ).

Приликом прописивања парентералне исхране, узима се у обзир фаза стресне реакције:

1. адренергички (у првих 1-3 дана);
2. кортикоид, обрнути развој (на 4.-6. дан);
3. прелазак у анаболичку фазу метаболизма (6.-10. дана);
4. фаза акумулације масти и протеина (од 1 недеље до неколико месеци или година након развоја шока, стресне реакције).

У фази I, тело ствара хитну заштиту за преживљавање, што је праћено повећањем тонуса симпатичко-адреналног система уз учешће великог броја хормона (хипофиза, надбубрежне жлезде итд.), потреба за енергијом нагло расте, што се задовољава разградњом сопствених протеина, масти, гликогена, а ВЕО је поремећен (примећује се задржавање воде и натријума у телу и ослобађање повећаних количина калијума, калцијума, магнезијума и фосфора урином).

У другој фази стресне реакције, ниво контраинсуларних хормона, катехоламина, глукокортикоида се смањује, диуреза се повећава, губици азота се смањују, катаболизам се смањује, што се клинички огледа у смањењу телесне температуре, појави апетита, побољшању хемодинамике и микроциркулације.

У III фази почиње синтеза протеина, а карактеристична је хипокалемија. Овде је важан адекватан унос хране од стране пацијента, без обзира на његове опције (ентерални или парентерални), као и додатна примена калијумових и фосфорних соли.

У фази IV, акумулација МТ је могућа само уз повећану потрошњу пластичне материје са прехрамбеним производима. За искоришћење 1 г протеина (аминокиселина) потребно је 25-30 kcal енергије. Стога, што је стрес тежи, пацијенту је потребно више енергетских материја, али уз обавезно разматрање периода опоравка од стресне реакције и толеранције парентералне исхране.

Индикације и контраиндикације за парентералну исхрану

Индикације за парентералну исхрану:

• цревна инсуфицијенција, укључујући упорну дијареју;
• механичка цревна опструкција;
• синдром кратког црева;
• тешки панкреатитис (панкреасна некроза);
• спољашња фистула танког црева;
• преоперативна припрема као део инфузионо-трансфузионе терапије.

Контраиндикације за парентералну исхрану:

• нетолеранција на појединачне хранљиве материје (укључујући анафилаксију);
• шок;
• прекомерна хидратација.

Препарати за парентералну исхрану

Лекови који се користе у парентералној исхрани укључују емулзије глукозе и масти. Кристални раствори аминокиселина који се користе у парентералној исхрани такође служе као енергетски супстрат, али њихова главна намена је пластична, пошто се различити протеини тела синтетишу из аминокиселина. Да би аминокиселине испуниле ову намену, неопходно је снабдети тело одговарајућом енергијом због глукозе и масти - непротеинских енергетских супстрата. Са недостатком такозваних непротеинских калорија, аминокиселине се укључују у процес неоглукогенезе и постају само енергетски супстрат.

Угљени хидрати за парентералну исхрану

Најчешћи нутријент за парентералну исхрану је глукоза. Њена енергетска вредност је око 4 kcal/g. Удео глукозе у парентералној исхрани треба да буде 50-55% стварног енергетског утрошка.

Рационална брзина давања глукозе током парентералне исхране без ризика од глукозурије сматра се 5 мг/(кг x мин) [0,25-0,3 г/(кг x х)], максимална брзина је 0,5 г/кг x х). Доза инсулина, чији је додатак неопходан током инфузије глукозе, назначена је у Табели 14-6.

Дневна количина глукозе која се примењује не сме прећи 5-6 г/кг x дан). На пример, код телесне тежине од 70 кг, препоручује се примена 350 г глукозе дневно, што одговара 1750 мл 20% раствора. У овом случају, 350 г глукозе обезбеђује испоруку 1400 кцал.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Масне емулзије за парентералну исхрану

Масне емулзије за парентералну исхрану садрже енергетски најзахтевнији хранљиви састојак - масти (енергетска густина 9,3 kcal/g). Масне емулзије у 10% раствору садрже око 1 kcal/ml, у 20% раствору - око 2 kcal/ml. Доза масних емулзија је до 2 g/kg x дан). Брзина примене је до 100 ml/h за 10% раствор и 50 ml/h за 20% раствор.

Пример: одраслој особи тежине 70 кг прописује се 140 г, односно 1400 мл раствора емулзије од 10% масти дневно, што би требало да обезбеди 1260 кцал. Ова запремина се трансфузира препорученом брзином за 14 сати. Ако се користи раствор од 20%, запремина се преполовљује.

Историјски гледано, разликују се три генерације масних емулзија.

• Прва генерација. Масне емулзије на бази дуголанчаних триглицерида (интралипид, липофундин 5, итд.). Прву од њих, интралипид, створио је Арвид Вретлинд 1957. године.
• Друга генерација. Масне емулзије на бази смеше триглицерида дугог и средњег ланца (MCG и LCT). Однос MCT/LCT=1/1.
• Трећа генерација. Структурирани липиди.

Међу липидима, последњих година, широко су распрострањени лекови који садрже ко-3-масне киселине - еикозапентаенску (ЕПА) и декозапентаенску (ДПА), садржане у рибљем уљу (омегавен). Фармаколошко дејство ко-3-масних киселина одређено је супституцијом арахидонске киселине за ЕПА/ДПА у фосфолипидној структури ћелијске мембране, што смањује стварање проинфламаторних метаболита арахидонске киселине - тромбоксана, леукотриена, простагландина. Омега-3-масне киселине стимулишу стварање еикозаноида са антиинфламаторним дејством, смањују ослобађање цитокина (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ТНФ) и простагландина (ПГЕ2) од стране мононуклеарних ћелија, смањују учесталост инфекције рана и дужину боравка у болници.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Аминокиселине за парентералну исхрану

Главна сврха аминокиселина за парентералну исхрану је да обезбеде телу азот за пластичне процесе, али у случају енергетског недостатка оне постају и енергетски супстрат. Стога је неопходно одржавати рационалан однос непротеинских калорија и азота - 150/1.

Захтеви СЗО за растворе аминокиселина за парентералну исхрану:

• апсолутна транспарентност решења;
• садржи свих 20 аминокиселина;
• однос есенцијалних и заменљивих аминокиселина је 1:1;
• однос есенцијалних аминокиселина (г) и азота (г) је ближи 3;
• Однос леуцина/изолеуцина је око 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Аминокиселине разгранатог ланца за парентералну исхрану

Укључивање есенцијалних аминокиселина разгранатог ланца (валин, леуцин, изолеуцин-VLI) у раствор кристалних аминокиселина ствара изразите терапеутске ефекте, посебно се манифестују код инсуфицијенције јетре. За разлику од ароматичних, аминокиселине разгранатог ланца спречавају стварање амонијака. VLI група служи као извор кетонских тела - важног енергетског ресурса за пацијенте у критичним стањима (сепса, вишеструка инсуфицијенција органа). Повећање концентрације аминокиселина разгранатог ланца у савременим растворима кристалних аминокиселина оправдано је њиховом способношћу да директно оксидују у мишићном ткиву. Оне служе као додатни и ефикасни енергетски супстрат у условима када је апсорпција глукозе и масних киселина спора.

Аргинин постаје есенцијална аминокиселина под стресом. Такође служи као супстрат за формирање азот-оксида, позитивно утиче на лучење полипептидних хормона (инсулин, глукагон, соматотропни хормон, пролактин). Додатно укључивање аргинина у храну смањује хипотрофију тимуса, повећава ниво Т-лимфоцита, побољшава зарастање рана. Поред тога, аргинин шири периферне крвне судове, смањује системски притисак, поспешује излучивање натријума и повећава перфузију миокарда.

Фармаконутријенти (нутрицевтици) су хранљиве материје које имају терапеутске ефекте.

Глутамин је најважнији супстрат за ћелије танког црева, панкреаса, алвеоларног епитела плућа и леукоцита. Око 1/3 целокупног азота се транспортује крвљу као део глутамина; глутамин се директно користи за синтезу других аминокиселина и протеина; такође служи као донор азота за синтезу урее (јетра) и амонијагенезу (бубрези), антиоксиданс глутатион, пурине и пиримидине који учествују у синтези ДНК и РНК. Танко црево је главни орган који троши глутамин; под стресом се повећава употреба глутамина од стране црева, што повећава његов недостатак. Глутамин, као главни извор енергије за ћелије органа за варење (ентероцити, колоноцити), таложи се у скелетним мишићима. Смањење нивоа слободног глутамина у мишићима на 20-50% норме сматра се знаком оштећења. Након хируршких интервенција и других критичних стања, интрамускуларна концентрација глутамина се смањује за 2 пута, а његов недостатак траје и до 20-30 дана.

Примена глутамина штити слузокожу од развоја желудачних стрес чирева. Укључивање глутамина у нутритивну подршку значајно смањује ниво бактеријске транслокације спречавањем атрофије слузокоже и стимулисањем имунолошке функције.

Најшире коришћен је аланин-глутамински дипептид (дипептивен). 20 г дипептивена садржи 13,5 г глутамина. Лек се примењује интравенозно заједно са комерцијалним растворима кристалних аминокиселина за парентералну исхрану. Просечна дневна доза је 1,5-2,0 мл/кг, што одговара 100-150 мл дипептивена дневно за пацијента тежине 70 кг. Препоручује се примена лека најмање 5 дана.

Према савременим истраживањима, инфузија аланин-глутамина код пацијената који примају парентералну исхрану омогућава:

• побољшати азотни баланс и метаболизам протеина;
• одржавати интрацелуларни базен глутамина;
• исправити катаболичку реакцију;
• побољшати имунолошку функцију;
• штите јетру. Мултицентричне студије су приметиле:
• обнављање функције црева;
• смањење учесталости заразних компликација;
• смањење морталитета;
• смањење трајања хоспитализације;
• смањење трошкова лечења парентералном применом глутамин дипептида.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Техника парентералне исхране

Савремена технологија парентералне исхране заснива се на два принципа: инфузији из различитих посуда („бочице“) и технологији „све у једном“, коју је 1974. године развио К. Соласол. Технологија „све у једном“ представљена је у две верзије: „два у једном“ и „три у једном“.

Техника инфузије из различитих контејнера

Метода подразумева интравенозну примену глукозе, кристалних раствора аминокиселина и масних емулзија одвојено. У овом случају се користи техника истовремене трансфузије кристалних раствора аминокиселина и масних емулзија у режиму синхроне инфузије (кап по кап) из различитих бочица у једну вену преко адаптера у облику слова Y.

Метод „два у једном“

За парентералну исхрану користе се препарати који садрже раствор глукозе са електролитима и раствор кристалних аминокиселина, обично произведени у облику двокоморних кеса (Нутрифлекс). Садржај кесе се меша пре употребе. Ова техника омогућава одржавање услова стерилности током инфузије и омогућава истовремену примену компоненти парентералне исхране које су претходно избалансиране у погледу садржаја компоненти.

Метод „три у једном“

Приликом коришћења ове методе, све три компоненте (угљени хидрати, масти, аминокиселине) се уносе из једне кесице (кабивена). Кесице „три у једном“ су дизајниране са додатним отвором за унос витамина и микроелемената. Ова метода обезбеђује унос потпуно уравнотеженог састава хранљивих материја, смањујући ризик од бактеријске контаминације.

Парентерална исхрана код деце

Код новорођенчади, брзина метаболизма по телесној тежини је 3 пута већа него код одраслих, са приближно 25% енергије која се троши на раст. Истовремено, деца имају знатно ограничене енергетске резерве у поређењу са одраслима. На пример, превремено рођена беба тежине 1 кг при рођењу има само 10 г резерви масти и стога се брзо користи у метаболичком процесу када постоји недостатак елемената хране. Резерва гликогена код млађе деце се користи за 12-16 сати, а код старије деце - за 24 сата.

Током стреса, до 80% енергије се формира из масти. Резерва је формирање глукозе из аминокиселина - глуконеогенеза, у којој угљени хидрати долазе из протеина дечјег тела, пре свега из мишићних протеина. Разградњу протеина обезбеђују хормони стреса: ГЦС, катехоламини, глукагон, соматотропни и тиреостимулирајући хормони, цАМП, као и глад. Исти ти хормони имају контраинсуларна својства, стога се у акутној фази стреса искоришћавање глукозе погоршава за 50-70%.

У патолошким стањима и глади, деца брзо развијају губитак МТ, дистрофију; да би се спречили, неопходна је благовремена примена парентералне исхране. Такође треба имати на уму да се у првим месецима живота мозак детета интензивно развија, нервне ћелије настављају да се деле. Неухрањеност може довести до смањења не само стопе раста, већ и нивоа менталног развоја детета, што се касније не надокнађује.

За парентералну исхрану користе се 3 главне групе састојака, укључујући протеине, масти и угљене хидрате.

Протеинске (аминокиселинске) смеше: протеински хидролизати - „Аминозол“ (Шведска, САД), „Амиген“ (САД, Италија), „Изовац“ (Француска), „Аминон“ (Немачка), хидролизин-2 (Русија), као и раствори аминокиселина - „Полиамин“ (Русија), „Левамин-70“ (Финска), „Вамин“ (САД, Италија), „Мориамин“ (Јапан), „Фриамин“ (САД) итд.

Масне емулзије: „Интралипид-20%“ (Шведска), „Липофундин-С 20%“ (Финска), „Липофундин-С“ (Немачка), „Липозин“ (САД) итд.

Угљени хидрати: обично се користи глукоза - раствори различитих концентрација (од 5 до 50%); фруктоза у облику 10 и 20% раствора (мање иритира интиму вена од глукозе); инвертоза, галактоза (малтоза се ретко користи); алкохоли (сорбитол, ксилитол) се додају емулзијама масти ради стварања осмоларности и као додатни енергетски супстрат.

Генерално се сматра да парентералну исхрану треба наставити док се не успостави нормална гастроинтестинална функција. Најчешће је парентерална исхрана потребна у веома кратком периоду (од 2-3 недеље до 3 месеца), али код хроничних болести црева, хроничне дијареје, синдрома малапсорпције, синдрома кратке петље и других болести, може бити и дуже.

Парентерална исхрана код деце може покрити основне потребе организма (у стабилној фази цревне упале, у преоперативном периоду, код дуготрајне парентералне исхране, у несвесном стању пацијента), умерено повећане потребе (код сепсе, кахексије, гастроинтестиналних болести, панкреатитиса, код онколошких пацијената), као и повећане потребе (код тешке дијареје након стабилизације ВЕО, опекотина II-III степена - више од 40%, сепсе, тешких повреда, посебно лобање и мозга).

Парентерална исхрана се обично врши катетеризацијом вена пацијента. Катетеризација (венепункција) периферних вена се врши само ако је очекивано трајање парентералне исхране мање од 2 недеље.

Израчунавање парентералне исхране

Потребне енергије за децу узраста од 6 месеци и више израчунавају се помоћу формуле: 95 - (3 x старост, године) и мере се у kcal/kg*дан).

За децу у првих 6 месеци живота, дневна потреба је 100 kcal/kg или (према другим формулама): до 6 месеци - 100-125 kcal/kg*дан), за децу преко 6 месеци и до 16 година, одређује се на основу прорачуна: 1000 + (100 n), где је n број година.

Приликом израчунавања енергетских потреба, можете се фокусирати на просечне индикаторе за минимални (основни) и оптимални метаболизам.

У случају повећања телесне температуре код ГС, наведени минимални захтев треба повећати за 10-12%, са умереном физичком активношћу - за 15-25%, са тешком физичком активношћу или конвулзијама - за 25-75%.

Потреба за водом се одређује на основу количине потребне енергије: за одојчад - из односа од 1,5 мл/кцал, за старију децу - 1,0-1,25 мл/кцал.

У односу на телесну тежину, дневна потреба за водом за новорођенчад старију од 7 дана и одојчад је 100-150 мл/кг, за телесну тежину од 10 до 20 кг - 50 мл/кг + 500 мл, преко 20 кг - 20 мл/кг + 1000 мл. За новорођенчад у првих 7 дана живота, запремина течности се може израчунати помоћу формуле: 10-20 мл/кг xl, где је n старост, дани.

За превремено рођене и бебе са ниском порођајном тежином рођене са телесном тежином мањом од 1000 г, ова бројка је 80 мл/кг или више.

Такође је могуће израчунати потребу за водом користећи Абер-Динов номограм, додајући запремину патолошких губитака. У случају дефицита МТ, који се развија као резултат акутног губитка течности (повраћање, дијареја, знојење), потребно је прво елиминисати овај недостатак користећи стандардну шему, а тек затим прећи на парентералну исхрану.

Масне емулзије (интралипид, липофундин) се примењују интравенозно већини деце, осим превремено рођених беба, почевши од 1-2 г/кг-дан) и повећавајући дозу у наредних 2-5 дана на 4 г/кг-дан) (ако се толерише). Код превремено рођених беба, прва доза је 0,5 г/кг-дан), код доношених новорођенчади и одојчади - 1 г/кг-дан). Приликом извођења деце прве половине године живота са тешком хипотрофијом из стања цревне токсикозе, почетна доза липида се одређује брзином од 0,5 г/кг-дан), а у наредне 2-3 недеље не прелази 2 г/кг-дан). Брзина примене липида је 0,1 г/кг-сат), односно 0,5 мл/(кг-сат).

Уз помоћ масти, дечјем телу се доставља 40-60% енергије, а када се искористи масти, ослобађа се 9 kcal на 1 g липида. Код емулзија, ова вредност је 10 kcal због искоришћења ксилитола, сорбитола, додатог у смешу као стабилизатор емулзије, и супстанци које обезбеђују осмоларност смеше. 1 ml 20% липофундина садржи 200 mg масти и 2 kcal (1 litar 20% смеше садржи 2000 kcal).

Липидне растворе не треба мешати ни са чим када се примењују интравенозно; хепарин им се не сме додавати, иако је његова примена (интравенозно, млазним током паралелно са применом масних емулзија) у нормалним терапијским дозама пожељна.

Према Розенфелдовом фигуративном изразу, „масти горе у пламену угљених хидрата“, стога је приликом спровођења парентералне исхране по скандинавској шеми неопходно комбиновати уношење масти са трансфузијом раствора угљених хидрата. Угљени хидрати (раствор глукозе, ређе - фруктоза) према овом систему требало би да обезбеде исту количину енергије као и масти (50:50%). Искоришћење 1 г глукозе даје 4,1 кцал топлоте. Инсулин се може уносити у растворе глукозе брзином од 1 јединице на 4-5 г глукозе, али то није потребно за дуготрајну парентералну исхрану. Са брзим повећањем концентрације глукозе у растворима који се примењују интравенозно, може се развити хипергликемија са комом; да би се то избегло, треба је постепено повећавати за 2,5-5,0% сваких 6-12 сати инфузије.

Дадрикова шема захтева континуитет у увођењу раствора глукозе: чак и пауза од сат времена може изазвати хипогликемију или хипогликемијску кому. Концентрација глукозе се такође полако смањује - паралелно са смањењем запремине парентералне исхране, тј. током 5-7 дана.

Дакле, употреба раствора глукозе високе концентрације представља одређену опасност, због чега је толико важно поштовати правила безбедности и пратити стање пацијента користећи клиничке и лабораторијске анализе.

Раствори глукозе могу се примењивати помешани са растворима аминокиселина, што ће смањити коначни садржај глукозе у раствору и смањити ризик од флебитиса. Код скандинавске шеме парентералне исхране, ови раствори се примењују континуирано 16-22 сата дневно, код Дадрикове шеме - 24 сата дневно без пауза кап по кап или помоћу шприц пумпи. У растворе глукозе додаје се потребна количина електролита (калцијум и магнезијум се не мешају), витаминске мешавине (витафузин, мултивитамин, интравит).

Раствори аминокиселина (левамин, морипром, аминон итд.) се примењују интравенозно на основу протеина: 2-2,5 г/кг-дан) код мале деце и 1-1,5 г/кг-дан) код старије деце. Код делимичне парентералне исхране, укупна количина протеина може достићи 4 г/кг-дан).

Боље је прецизно израчунати протеин потребан за заустављање катаболизма на основу запремине његовог губитка урином, тј. на основу амино азота урее:

Количина резидуалног азота у дневном урину, г/лк 6,25.

1 мл 7% смеше аминокиселина (левамин, итд.) садржи 70 мг протеина, а 10% смеша (полиамин) садржи 100 мг. Брзина примене се одржава на 1-1,5 мл/(кг-х).

Оптималан однос протеина, масти и угљених хидрата за децу је 1:1:4.

Дневни програм парентералне исхране се израчунава помоћу формуле:

Количина раствора аминокиселина, мл = Потребна количина протеина (1-4 г/кг) x МТ, кг x К, где је коефицијент К 10 при концентрацији раствора од 10% и 15 при концентрацији од 7%.

Потреба за емулзијом масти одређује се узимајући у обзир енергетску вредност: 1 мл 20% емулзије даје 2 кцал, 1 мл 10% раствора - 1 кцал.

Концентрација раствора глукозе се бира узимајући у обзир количину килокалорија ослобођених током његове употребе: тако, 1 мл 5% раствора глукозе садржи 0,2 кцал, 10% раствор - 0,4 кцал, 15% - 0,6 кцал, 20% - 0,8 кцал, 25% - 11 кцал, 30% - 1,2 кцал, 40% - 1,6 кцал и 50% - 2,0 кцал.

У овом случају, формула за одређивање процентуалне концентрације раствора глукозе имаће следећи облик:

Концентрација раствора глукозе, % = Број килокалорија / Запремина воде, мл x 25

Пример израчунавања програма тоталне парентералне исхране

• Тежина детета - 10 кг,
• енергетска запремина (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• запремина воде (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• запремина протеина (2 г x 10 кг x 15) - 300 мл,
• запремина масти (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% липофундина.

Преостала запремина воде за разблаживање глукозе (900 - 450) је 550 мл. Проценат раствора глукозе (300 кцал: 550 мл x 25) је 13,5%. Додају се и натријум (3 ммол/кг) и калијум (2 ммол/кг), или брзином од 3 и 2 ммол, респективно, на сваких 115 мл течности. Електролити се обично разблажују у целој запремини раствора глукозе (осим калцијума и магнезијума, који се не могу мешати у једном раствору).

Код делимичне парентералне исхране, запремина примењених раствора се одређује одузимањем укупне количине калорија и састојака који се дају са храном.

Пример израчунавања програма делимичне парентералне исхране

Услови задатка су исти. Дете има телесну тежину од 10 кг, али дневно добија 300 г млечне формуле.

• Запремина хране - 300 мл,
• преостала енергетска запремина (1/3 од 600 kcal) - 400 kcal,
• преостала запремина воде (2/9 од 900 мл) - 600 мл,
• запремина протеина (2/3 од 300 мл) - 200 мл 7% левамина,
• запремина масти (1/3 од 150 мл) - 100 мл 20% липофундина (200 кцал),
• запремина воде за разблаживање глукозе (600 мл - 300 мл) - 300 мл.

Проценат раствора глукозе (200 kcal: 300 ml x 25) је 15%, односно овом детету је потребно дати 300 ml 15% раствора глукозе, 100 ml 20% липофундина и 200 ml 7% левамина.

У одсуству масних емулзија, парентерална исхрана се може применити методом хипералиментације (према Дадрику).

Пример израчунавања програма делимичне парентералне исхране коришћењем Дадрикове методе

• Запремина хране - 300 мл, запремина воде - 600 мл,
• запремина протеина (1/3 од 300 мл) - 200 мл 7% раствора левамина,
• запремина глукозе: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, што одговара 25% раствору глукозе, који треба користити у количини од 400 ml.

Истовремено, немогуће је дозволити развој синдрома недостатка есенцијалних масних киселина (линолне и линоленске) код детета; њихова потребна количина уз ову врсту парентералне исхране може се обезбедити трансфузијом плазме у дози од 5-10 мл/кг (једном на 7-10 дана). Међутим, треба запамтити да се уношење плазме пацијентима не користи у сврху надокнаде енергије и протеина.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Компликације парентералне исхране

• инфективни (флебитис, ангиогена сепса);
• метаболички (хипергликемија, хиперхлоремија, ацидоза, хиперосмоларни синдром);
• масна емболија плућног и церебралног артеријског система;
• инфекција са развојем флебитиса (ово је олакшано хиперосмоларношћу раствора), емболијом и сепсом;
• ацидоза са развојем хипервентилације;
• осмотска диуреза (хипергликемија) са дехидрацијом;
• хипер- или хипогликемијска кома;
• неравнотежа електролита и микроелемената.

Приликом примене парентералне исхране, неопходно је осигурати да је концентрација глукозе у крвној плазми унутар 4-11 ммол/л (узорак крви се узима из прста, а не из вене у коју се убризгава раствор глукозе). Губитак глукозе урином не би требало да прелази 5% од количине убризгане током дана.

Приликом примене липида може се користити визуелна процена: транспарентност пацијентове плазме 30 минута након примене (спора млазница) 1/12 дневне дозе емулзије масти.

Потребно је дневно одредити ниво урее, креатинина, албумина, осмоларности, садржаја електролита у крвној плазми и урину, индикаторе ацидобазне равнотеже, концентрацију билирубина, као и пратити динамику МТ детета и пратити његову диурезу.

Дуготрајна парентерална исхрана (недеље, месеци) захтева обезбеђивање пацијентима микроелемената (Fe, Zn, Cu, Se), есенцијалних липида и витамина.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]