Карактеристике срчаних лезија код системске склеродерме

Предложени механизми срчане патологије код системске склерозе (ССц) укључују исхемијску повреду, развој миокардитиса, прогресивну фиброзу, системску хипертензију и плућну артеријску хипертензију (ПАХ) са развојем хроничног плућног срца (cor pulmonale).

Једна од важних хипотеза оштећења срца код системске склеродерме је исхемијско оштећење интрамуралних крвних судова са развојем фибриноидне некрозе, фиброзе и интималне хипертрофије са сужавањем лумена, што се манифестује ангином пекторис, акутним инфарктом миокарда и изненадном смрћу.

Типичне морфолошке промене су линеарна некроза кардиомиоцита, чија је појава повезана са пролазним васкуларним спазмом услед локалног Рејноовог синдрома. Већина пацијената са системском склерозом са доказаном коронарном артеријском болешћу такође има знаке периферног Рејноовог синдрома.

Уз механизме исхемијског оштећења код ССД као што су спазм коронарне артерије, оштећење микроциркулаторног корита, оклузивно оштећење срчаних судова, разматра се и допринос макроваскуларне везе (коронарних артерија) развоју и прогресији срчане патологије. Раније се веровало да су коронарне артерије код системске склерозе нетакнуте и да кардиосклероза није последица ангиогених процеса. Тренутно је показано задебљање интиме коронарних судова, сужавање њиховог лумена, што указује на сложено порекло склеродермске кардиосклерозе,

Механизми развоја плућне хипертензије код системске склерозе нису у потпуности схваћени. Упала се сматра главним патогенетским фактором. Индурација васкуларног зида макрофагима и Т-лимфоцитима примећена је и код примарне ПАХ и код оне повезане са системском склерозом. Инфламаторне ћелије производе факторе раста, као што су фактор раста изведен из тромбоцита, васкуларни ендотелни фактор раста, који су од великог значаја у патогенези плућне хипертензије. Код пацијената са системском склерозом, антинуклеарна и антихистонска антитела су повезана са васкуларним лезијама.

Традиционални концепт развоја плућне хипертензије као резултата плућне вазоконстрикције претрпео је значајне промене последњих година. Међутим, неки аутори истичу да је Рејноов синдром чешћи код пацијената са системском склерозом који имају плућну хипертензију него код пацијената без ње, па аутори разматрају хипотезу о постојању такозваног плућног Рејноовог синдрома.

У генези плућне хипертензије код системске склерозе утврђено је кршење ендотел-зависне вазодилатације, што је повезано са смањењем активности ендотелне NO синтазе. Поред азот-оксида, ендотелне ћелије производе вазодилатациони фактор простациклин, који је укључен у обезбеђивање антитромбогених својстава васкуларног зида и утиче на пролиферативне процесе у интими и адвентицији плућних судова. Смањење експресије простациклина утврђено је код пацијената са тешком плућном хипертензијом повезаном са ССц.

Код компликоване плућне хипертензије ССц, примећује се повећање вазоконстрикторног пептида ендотелина-1, као и серотонина, посебно код тешког Рејноовог синдрома. Плућна тромбоза in situ је један од патогенетских механизама плућне хипертензије код системске склеродерме, најчешће реализован у пратећем антифосфолипидном синдрому.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми оштећења срца код системске склеродерме

Код системске склеродерме описано је оштећење све три мембране срца: оштећење миокарда се примећује у 83-90%, ендокардијално оштећење у 18-35%, а перикардијално оштећење у 13-21% случајева. Често се откривају мултисегментни поремећаји перфузије миокарда у мировању или под оптерећењем, миокардна фиброза и фокална кардиосклероза са знацима прогресивне хроничне срчане инсуфицијенције.

Утврђено је да се код системске склеродерме са оштећењем скелетних мишића миокардна патологија јавља у 21% случајева и у 10% случајева код пацијената без скелетне миопатије.

Клинички изражен миокардитис је редак, што је у дисоцијацији са подацима аутопсије, код којих се често примећује фокална или дифузна миокардна фиброза и линеарна некроза кардиомиоцита. Карактеристике миокардитиса код ССД - одсуство значајне патологије великих коронарних артерија и често оштећење десне коморе и субендокардијалног миокарда.

Ендокардијално оштећење код системске склеродерме је ређе од оштећења миокарда и карактерише се маргиналном склерозом и скраћивањем акорда митралног залистка са развојем митралне инсуфицијенције и пролапса митралног залистка.

Перикардијалне промене (фибринозни, адхезивни, ексудативни перикардитис) примећују се код 15-20% пацијената, а повезане су са локалним кожним обликом системске склеродерме. Клинички знаци: диспнеја, ортопнеја и едем. Срчана тампонада се, по правилу, не развија због малог перикардијалног излива. Треба напоменути да се перикардитис може развити као примарна манифестација системске склеродерме, као и због уремије. Показана је могућност развоја панкардитиса - комбиноване лезије миокарда, перикарда и ендокарда са карактеристичном превлашћу фиброзних процеса.

Развој системске артеријске хипертензије код системске склеродерме узрокован је и бубрежним васкуларним лезијама и јатрогеним (лечење глукокортикоидима) узроцима. Висока инциденца интерстицијалне болести плућа и развој ПАХ стварају предуслове за развој плућне болести срца.

Учесталост плућне хипертензије код пацијената са системском склерозом варира од 0 до 60%. Приближно 33% пацијената са дифузном системском склерозом има плућну хипертензију, како изоловану, тако и услед интерстицијалне болести плућа. Код пацијената са CREST синдромом, ПАХ је чешћа (60%). Развој ПАХ је узрок смрти код бројних пацијената са ССц и у великој мери одређује прогнозу за живот. Двогодишња стопа преживљавања пацијената са CREST синдромом и ПАХ је 40%, док је у одсуству ПАХ 80%.

Главна клиничка манифестација плућне хипертензије код системске склерозе је диспнеја при физичком напору. Остали симптоми су палпитације, као и знаци инсуфицијенције десне коморе, пре свега едем и асцит. У последњој деценији, проблем ремоделирања десних срчаних комора код ПАХ је разматран у домаћој и страној литератури. Утврђена је поуздана зависност ширења шупљине десне коморе и хипертрофије њеног зида од степена ПАХ, степена смањења ејекционе фракције и повећања ПАХ, што поставља питање потребе за идентификацијом раних знакова оштећења срца, како десног тако и левог, како би се одредио „терапеутски прозор“ за утицај на главне механизме прогресије системске склерозе.

Објективни знаци плућне хипертензије, откривени током аускултације срца, укључују акцентуацију и/или бифуркацију првог тона преко плућне артерије или његово појачавање током инспирације. Међутим, они се јављају само када се притисак у плућној артерији повећа за 2 пута. Пулсација у другом међуребарном простору лево, појава систолних и дијастолних шумова бележе се само код тешке плућне хипертензије.

Развој оштећења срца код системске склеродерме у већини случајева одвија се постепено, током 4-6 година, али процес стално напредује, доводећи до конгестивне срчане инсуфицијенције. У 30% случајева, оштећење срца је директан узрок смрти код пацијената са системском склеродермом.

Патофизиолошки аспекти кардијалне патологије код системске склеродерме укључују: срчани Рејноов синдром са вазоспазмом и поремећајима микроциркулације, убрзану атерогенезу на позадини имунолошке упале, развој аутоимуног миокардитиса, кардијалну фиброзу, која је у основи прогресије конгестивне срчане инсуфицијенције.

Субклиничка кардиоваскуларна захваћеност се често потврђује подацима аутопсије.

Клинички значајно срчано захваћање код системске склерозе, поремећаја миокардног ритма и проводљивости, исхемије, системске плућне хипертензије и конгестивне срчане инсуфицијенције повезано је са лошом прогнозом.

Присуство хроничне плућне болести срца одређује висок инвалидитет пацијената и повезано је са прогресивном плућном артеријском хипертензијом, што диктира потребу за развојем модерног патогенетски утемељеног лечења системске склеродерме компликоване кардиоваскуларном патологијом.