Ексудативни плеуритис - Симптоми.

Клинички симптоми ексудативног плеуритиса су прилично једнообразни за различите врсте излива. Природа излива се коначно утврђује плеуралном пункцијом.

Жалбе пацијената су прилично типичне и зависе од врсте почетка болести. Ако је развоју ексудативног плеуритиса претходио акутни фибринозни (суви) плеуритис, онда је могуће утврдити следећи хронолошки низ субјективних манифестација. У почетку, пацијенте мучи акутни, интензиван бол у грудима, који се појачава дисањем и кашљањем. Са појавом излива у плеуралној шупљини, бол у грудима слаби или чак потпуно нестаје због чињенице да су плеурални листови раздвојени течношћу која се појављује у плеуралној шупљини. Истовремено, карактеристичан је осећај тежине у грудима, отежано дисање (са значајном количином ексудата), може се приметити сув кашаљ (претпоставља се његова рефлексна генеза), значајно повећање телесне температуре, знојење.

Код неких пацијената, ексудативни плеуритис се развија без претходног фибринозног (сувог) плеуритиса, тако да нема синдрома бола и прилично брзо, након неколико дана (ретко након 2-3 недеље) након периода благе слабости и повећања телесне температуре, појављују се горе поменуте карактеристичне тегобе - кратак дах и осећај „загушености“ и тежине у грудима.

Уз такве варијанте почетка ексудативног плеуритиса, могућ је и акутни почетак болести: телесна температура брзо расте на 39-40°C (понекад са грозницом), појављује се акутни пробадајући бол у боку (појачава се удисањем), отежано дисање (због брзог накупљања ексудата у плеуралној шупљини), изражени симптоми интоксикације - главобоља, знојење, анорексија.

Приликом прегледа пацијената са ексудативним плеуритисом, откривају се изузетно карактеристични знаци болести:

• принудни положај - пацијенти више воле да леже на оболелој страни, што ограничава померање медијастинума на здраву страну и омогућава здравом плућу да активније учествује у дисању; код веома великих излива, пацијенти заузимају полуседећи положај;
• цијаноза и оток југуларних вена (велика количина течности у плеуралној шупљини отежава излив крви из југуларних вена);
• кратак дах (брзо и плитко дисање);
• повећање волумена грудног коша на погођеној страни, заглађивање или испупчење међуребарних простора;
• ограничење респираторних екскурзија грудног коша на погођеној страни;
• оток и дебљи набор коже у доњем делу грудног коша на погођеној страни у поређењу са здравом страном (Винтрихов симптом).

Перкусија плућа открива следеће важне симптоме присуства течности у плеуралној шупљини:

• туп перкусиони звук изнад зоне излива. Сматра се да перкусијом може да се утврди присуство течности у плеуралној шупљини ако је њена количина најмање 300-400 мл, а повећање нивоа тупости за једно ребро одговара повећању количине течности за 500 мл. Карактеристична је изузетно изражена тупост перкусионог звука („туп феморални звук“), која се повећава надоле. Горња граница тупости (линија Соколов-Елис-Дамуасо) иде од кичме нагоре ка споља до скапуларне или задње аксиларне линије, а затим напред косо надоле. Код ексудативног плеуритиса, због лепљивости ексудата, оба плеурална листа се лепе на горњој граници течности, па се конфигурација тупости и правац линије Соколов-Елис-Дамуасо готово не мењају када се промени положај пацијента. Ако се у плеуралној шупљини налази трасудат, правац линије се мења након 15-30 минута. Напред, дуж средњоклавикуларне линије, тупост се одређује само када је количина течности у плеуралној шупљини око 2-3 литра, док позади горња граница тупости обично достиже средину лопатице;
• тупост перкусионог звука на здравој страни у облику правоуглог Рауфусовог троугла. Хипотенуза овог троугла је наставак Соколов-Елис-Дамоазо линије на здравој половини грудног коша, један крак је кичма, други је доња ивица здравог плућа. Тупост перкусионог звука у пределу овог троугла узрокована је померањем грудне аорте на здраву страну, што производи туп звук при перкусији;
• јасан плућни звук у пределу правоуглог троугла Гарланда на оболелој страни. Хипотенуза овог троугла је део Соколов-Елис-Дамоазо линије који почиње од кичме, један крак је кичма, а други је права линија која спаја врх Соколов-Елис-Дамоазо линије са кичмом;
• зона тимпаничног звука (Шкодина зона) - налази се изнад горње границе ексудата, има висину од 4-5 цм. У овој зони, плућа су подложна извесној компресији, зидови алвеола се урушавају и опуштају, њихова еластичност и способност вибрације се смањују, услед чега, приликом перкусије плућа у овој зони, вибрације ваздуха у алвеолама почињу да превладавају над вибрацијама њихових зидова и перкусиони звук добија тимпанску нијансу;
• са левостраним ексудативним плеуритисом, Траубеов простор нестаје (зона тимпанитиса у доњим деловима леве половине грудног коша, узрокована гасним мехуром желуца);
• срце је померено на здраву страну. Код ексудативног плеуритиса десне стране, медијастинум је померен улево, лева граница релативне срчане тупости и апикални импулс могу бити померени у аксиларне линије. Код ексудативног плеуритиса леве стране, десна граница релативне тупости може бити померена изван средњоклавикуларне линије. Померање срца удесно је веома опасно због могућег савијања доње шупље вене и поремећаја протока крви у срце.

Аускултација плућа открива следеће податке:

• код великих количина излива, везикуларно дисање се не чује, јер је плућа компримовано течношћу и његове респираторне екскурзије су оштро ослабљене или чак одсутне. Код мањих количина течности у плеуралној шупљини, може се чути оштро ослабљено везикуларно дисање;
• Код великог излива, плућа су толико компримована да лумен алвеола потпуно нестаје, плућни паренхим постаје густ и, уз очувану бронхијалну проходност, почиње да се чује бронхијално дисање (спроводи се из гркљана - места његовог настанка). Међутим, бронхијално дисање је донекле пригушено, степен пригушености одређује дебљина слоја течности у плеуралној шупљини. Бронхијално дисање може бити узроковано и присуством запаљенског процеса у плућима, у ком случају се могу чути крепитације и влажни хрипови. Код веома велике количине течности, бронхијално дисање се можда неће чути;
• на горњој граници ексудата може се чути шум плеуралног трења услед контакта упаљених плеуралних слојева преко ексудата током дисања. Такође треба узети у обзир да шум плеуралног трења код ексудативног плеуритиса може указивати и на почетак ресорпције ексудата. Шум плеуралног трења може се осетити руком током палпације у пределу горње границе ексудата;
• Изнад подручја излива, вокални фремитус је оштро ослабљен.

Дакле, код ексудативног плеуритиса постоје прилично карактеристични перкусијски и аускултативни подаци. Међутим, треба узети у обзир да је у неким ситуацијама могуће погрешно тумачење ових података. Тако се туп перкусијски звук над плућима и оштро слабљење везикуларног дисања и вокалног фремитуса могу приметити код веома значајних плеуралних фибринозних наслага, које могу остати након претходно прележаног ексудативног плеуритиса, ређе - након фибринозног плеуритиса. Изражен туп звук скоро кроз половину грудног коша и оштро слабљење везикуларног дисања могу бити узроковани и тоталном пнеумонијом. За разлику од ексудативног плеуритиса, код тоталне пнеумоније медијастинум се не помера на здраву страну, вокални фремитус није ослабљен, већ повећан, бронхофонија је јасно чујна. Поред тога, присуство или одсуство излива у плеуралној шупљини може се лако доказати ултразвучним прегледом.

Током аускултације срца, пажња се скреће на пригушене срчане тонове (наравно, ово је много израженије код ексудативног плеуритиса леве стране), могући су различити поремећаји срчаног ритма.

Крвни притисак има тенденцију пада; са великим изливима у плеуралној шупљини, могућа је значајна артеријска хипотензија.

Ток ексудативног плеуритиса

Током ексудативног плеуритиса разликују се 3 фазе: ексудација, стабилизација и ресорпција. Фаза ексудације траје око 2-3 недеље. У овој фази, целокупна клиничка слика ексудативног плеуритиса описана горе одвија се постепеним прогресивним накупљањем течности у плеуралној шупљини. Количина ексудата може достићи 6-10 литара, посебно код младих људи, које карактерише велика покретљивост и савитљивост ткива грудног коша.

У фази стабилизације, ексудација у плеуралну шупљину прогресивно се смањује, али истовремено, ресорпција ексудата је практично блокирана или постаје минимална. Веома је тешко и готово немогуће прецизно одредити почетак ове фазе и њено трајање. Могуће је само констатовати стабилизацију нивоа ексудата (коришћењем ултразвука, рендгенског прегледа) и извесну стабилизацију клиничке слике болести.

Стадијум ресорпције може трајати око 2-3 недеље, па чак и дуже код ослабљених пацијената и оних који пате од тешких пратећих болести. На трајање стадијума ресорпције, у коме се ексудат апсорбује, утичу и клиничке карактеристике основне болести која је изазвала развој ексудативног плеуритиса. Старост пацијента је такође од великог значаја. Код старијих и ослабљених пацијената, ексудат се може апсорбовати у року од неколико месеци.

Код већине пацијената, након што се ексудат апсорбује, посебно ако је био значајан, остају адхезије (везе). У неким случајевима, адхезије су толико бројне и масивне да изазивају проблеме са плућном вентилацијом.

Након прележаног ексудативног плеуритиса, пацијенти могу осетити бол у грудима, који се повећава са променама времена, променама метеоролошких услова. Ово је посебно изражено развојем адхезија.

У неким случајевима, адхезије могу изазвати енкапсулацију ексудата (енкапсулирани плеуритис), који се дуго не повлачи и може постати гнојни. Међутим, многи пацијенти доживљавају потпуни опоравак.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]