Резус конфликт током трудноће

Резус некомпатибилност (Rh) односи се на неусклађеност између резус типова мајке и фетуса. Повезана је са развојем мајчине имуносензибилизације на Rh антиген и хемолитичке болести новорођенчета (HDN). Особа се може класификовати као Rh позитивна ако њена црвена крвна зрнца експримирају Rh D антиген; у супротном, особа се сматра Rh негативном ако овај антиген није присутан.[ 1 ] Овај феномен постаје клинички значајан ако је Rh негативна мајка сензибилизована на D антиген и потом производи антитела против D антигена (тј. алоимунизација), која се могу везати за и потенцијално уништити црвена крвна зрнца са Rh позитивним фенотипом.[ 2 ] Ово је посебно забрињавајуће ако Rh негативна мајка очекује дете са Rh позитивним фенотипом, што може довести до последица HDN-а, од самоограничавајуће хемолитичке анемије до тешког хидропса феталног.

Епидемиологија

Rh некомпатибилност зависи од преваленције Rh негативних крвних група, која варира међу популацијама. Истраживачи процењују да је учесталост Rh негативности већа међу особама кавкаског (северноамеричког и европског) порекла (15% до 17%) него међу особама афричког (4% до 8%) или азијског порекла (0,1% до 17%; 0,3%). Широм света, преваленција Rh болести се процењује на 276 случајева на 100.000 живорођених, што је значајно с обзиром на то да ће приближно 50% нелечених случајева HDN-а или умрети или развити оштећење мозга услед болести. Поређења ради, преваленција Rh болести у развијеним земљама је смањена на 2,5 на 100.000 живорођених, што се може приписати бољој перинаталној и неонаталној нези.[ 3 ],[ 4 ]

Узроци Рх сукоб током трудноће

95% свих клинички значајних случајева хемолитичке болести фетуса узроковано је некомпатибилношћу са Rh фактором, 5% са AB0 системом. [ 5 ] Позната је и сензибилизација са другим еритроцитним антигенима (описано је више од 10 изосеролошких система) - Кел, Кид, Дафи, Лутеран, Луис, MNSs, Pp итд., међутим, сензибилизација са описаним антигенима је изузетно ретка. [ 6 ]

Rh фактор је систем алогених људских еритроцитних антигена који је независан од фактора који одређују крвну групу (АБО систем) и других генетских маркера. [ 7 ]

Мајчина сензибилизација се јавља код Rh-негативних мајки због изложености Rh D антигену. Ово се обично дешава када Rh-негативна мајка носи Rh-позитиван фетус или је на други начин изложена Rh-позитивној крви. Међутим, ако до изложености Rh D антигену дође током прве трудноће мајке, негативни ефекти Rh некомпатибилности обично не утичу на ту почетну трудноћу јер се фетус често роди пре него што се развију анти-D антитела.[ 8 ] Када се мајка сензибилизује, будуће трудноће су у ризику од развоја хемолитичке болести новорођенчета услед Rh некомпатибилности ако је фетус Rh-позитиван.[ 9 ]

Патогенеза

Постоји 6 главних Rh антигена. За означавање овог система антигена, подједнако се користе 2 номенклатуре: Винерова номенклатура и Фишер-Рајсова номенклатура.

Према Винеровој номенклатури, Rh антигени су означени симболима Rh0, rhI ^, rhII ^, Hr0, ^hrI, ^hrII.

Фишер-Рајсова класификација заснива се на претпоставци да Rh хромозом садржи 3 места за 3 гена који одређују Rh фактор. Тренутно, Комитет за биолошке стандарде СЗО препоручује Фишер-Рајсову ознаку антигена. Сваки генски комплекс се састоји од 3 антигенске детерминанте: D или одсуство D, C или c, E или e у различитим комбинацијама. Постојање d антигена још увек није потврђено, јер не постоји ген одговоран за синтезу овог антигена. Упркос томе, симбол d се користи у имунохематологији да означи одсуство D антигена на еритроцитима приликом описивања фенотипова. [ 10 ]

Често се истовремено користе две номенклатуре. У том случају, симболи једне од ознака се стављају у заграде, на пример Rh0(D).

Дакле, познато је 6 гена који контролишу синтезу Rh фактора, а постоји најмање 36 могућих генотипова Rh система. Међутим, мањи број антигена (5, 4, 3) може се фенотипски детектовати, што зависи од броја хомозиготних локуса код појединца. Rh0(D) антиген је главни антиген Rh система, који има највећи практични значај. Садржи га еритроцити 85% људи који живе у Европи. На основу присуства Rh0(D) антигена на еритроцитима разликује се Rh-позитивна крвна група. Крв људи чијим еритроцитима недостаје овај антиген класификује се као Rh-негативна. Rh0(D) антиген се налази у 1,5% случајева у слабо израженој генетски одређеној варијанти - Du варијетету.

Особе са Rh-позитивном крвљу могу бити хомозиготне (DD) и хетерозиготне (Dd), што има следећи практични значај [2]:

• Ако је отац хомозиготан (ДД), што је случај код 40-45% свих Rh-позитивних мушкараца, онда се доминантни D ген увек преноси на фетус. Стога ће код Rh-негативне жене (дд) фетус бити Rh-позитиван у 100% случајева.
• Ако је отац хетерозиготан (Дд), што се примећује код 55–60% свих Рх-позитивних мушкараца, онда фетус може бити Рх-позитиван у 50% случајева, јер је могуће наследити и доминантни и рецесивни ген.

Дакле, код жене са Rh-негативном крвљу, када је трудна са мушкарцем са Rh-позитивном крвљу, у 55-60% случајева фетус ће имати Rh-позитивну крв. Одређивање хетерозиготности оца представља одређене потешкоће и не може се увести у рутинску праксу. Стога, трудноћу жене са Rh-негативном крвљу са мушкарцем са Rh-позитивном крвљу треба третирати као трудноћу са фетусом са Rh-позитивном крвљу. [ 11 ]

Приближно 1–1,5% свих трудноћа код жена са Rh-негативном крвљу компликовано је сензибилизацијом еритроцита током гестације; након порођаја, овај проценат се повећава на 10%. Ова учесталост се значајно смањује употребом анти-Rh0(D) имуноглобулина. [ 12 ]

Симптоми Рх сукоб током трудноће

Иако Rh инкомпатибилност обично не доводи до клиничких знакова и симптома код Rh-негативне мајке, последице по Rh-позитиван фетус могу бити значајне. Неке клиничке карактеристике HDN секундарне Rh инкомпатибилности укључују летаргију, бледило, жутицу, иктерус склере, тахикардију, тахипнеју и хипотензију.[ 13 ] Хидропс феталис је тешка, животно угрожавајућа хемолитичка анемија (која се манифестује са најмање два од следећих симптома: едем, перикардијални излив, плеурални излив, асцит) и повезана је са значајном стопом смртности, процењеном на већу од 50%.[ 14 ]

Прочитајте такође: Резус конфликт током трудноће - Симптоми

Дијагностика Рх сукоб током трудноће

Као што је раније поменуто, Rh некомпатибилност зависи од Rh статуса. Америчка радна група за превентивне услуге (USPSTF) снажно препоручује да се све труднице тестирају на Rh(D) крвну групу и антитела приликом прве пренаталне посете (ниво А). [ 15 ] Поред тога, USPSTF препоручује поновљено тестирање на антитела за све несензибилизоване Rh-негативне мајке у периоду од 24. до 28. недеље трудноће, осим ако је отац Rh-негативан (ниво Б). Тестирање на антитела треба обавити и при порођају. Након почетног тестирања, постоје различити резултати:

• Ако је мајка Rh-позитивна, не постоји ризик од алоимунизације без обзира на Rh тип фетуса.
• Ако је мајка Рх негативна, алоимунизација се може проценити скринингом антитела.
• Ако мајка са негативним резус фактором има позитивна антитела, потребан је потврдни тест као што је Кумбсов тест како би се одредило даље лечење и праћење трудноће.
• Ако мајка са негативним Rh фактором има негативан тест на антитела, отац такође може бити тестиран на Rh фактор.

Ако је отац такође Rh негативан, не постоји ризик од алоимунизације и компликација Rh инкомпатибилности. С друге стране, Rh позитиван отац даје 50% ризика да фетус има Rh позитивна црвена крвна зрнца и већи ризик од компликација Rh инкомпатибилности. Ако је отац Rh позитиван или се очев Rh статус не може утврдити, може бити потребно инвазивније тестирање.

Код Rh-негативних мајки које су потенцијално биле изложене Rh-позитивној феталној крви, треба проценити фетоматериналну хеморагију. Ова процена се може обавити помоћу розетног теста за скрининг. Позитивни резултати скрининга могу се потврдити помоћу Клајхауер-Беткеовог (KB) теста или проточне цитометрије како би се одредио проценат феталних крвних зрнаца (на основу детекције феталног хемоглобина F) у мајчиној циркулацији и накнадни кораци лечења.[ 16 ]

Код прве прекинуте трудноће код пацијенткиње, препоручује се праћење титара мајчиних антитела. Титри се понављају месечно до 24. недеље гестације и најчешће се понављају у трећем тромесечју. Код пацијенткиње са историјом ХДН, мајчини титри се не користе за одређивање одговарајућег времена за почетак праћења фетуса у наредној трудноћи. Праћење фетуса укључује серијску Доплер ултрасонографију средње мождане артерије (МЦА) сваке 1 до 2 недеље почевши од 24. недеље гестације и антенатално тестирање почевши од 32. недеље гестације. Вршна систолна брзина МЦА већа од 1,5 MoM је индикација за кордоцентезу ради одређивања феталног хематокрита и потребе за интраутерином трансфузијом крви.

Прочитајте такође: Резус сукоб током трудноће - Дијагностика

Скрининг

Састоји се од одређивања крвне групе и Rh фактора. Требало би да се уради свим женама које планирају трудноћу. Код жене са Rh негативном крвљу, тестира се крвна група и Rh фактор партнера. [ 17 ]

Третман Рх сукоб током трудноће

Један од главних принципа лечења Rh инкомпатибилности је спречавање мајчине сензибилизације. Rh D имуноглобулин (RhIg) је имао значајан утицај на превенцију Rh болести. RhIg се састоји од анти-Rh D антитела која циљају Rh позитивна црвена крвна зрнца како би се спречила мајчина сензибилизација. Ово је смањило стопу алоимунизације са 16% на мање од 1%. Поред тога, RhIg имунопрофилакса је смањила преваленцију хаотичне нусценције повезане са анти-D антителима на мање од 1%.

Ако постоји ризик од Рх инкомпатибилности код мајке током трудноће, профилактички РхИг треба дати несензибилизираним Рх-негативним женама у 28. недељи гестације. Ако се након порођаја утврди да је новорођенче Рх-позитивно, истим несензибилизираним Рх-негативним женама треба дати РхИг у року од 72 сата од порођаја. Препоручена доза РхИг у Сједињеним Државама је 300 мцг, што би требало да буде довољно да покрије до 15 мл Рх-позитивних црвених крвних зрнаца (тј. 30 мл феталне пуне крви). Поред тога, Амерички колеџ акушера и гинеколога (ACOG) препоручује да све Рх-негативне жене које порођају Рх-позитивно новорођенче прво прођу квалитативни скрининг тест (розетни тест) и, ако је индиковано, пређу на квантитативно тестирање како би се одредио тачан број потребних доза имуноглобулина.

Исти принцип RhIg имунопрофилаксије може се применити на Rh-негативне мајке које су доживеле високоризичне догађаје који би потенцијално могли довести до фетоматериналног крварења, као што је претходно речено. Препоруке за дозирање ACOG-а за RhIg варирају у зависности од потенцијалног сценарија фетоматериналног крварења. Ниже дозе се разматрају за догађаје који се јављају раније у трудноћи, јер је укупна запремина фетоплацентарне крви 3 mL (1,5 mL феталних црвених крвних зрнаца) у 12. недељи; стога, најмање 50 mcg треба размотрити за догађаје у првом тромесечју и 300 mcg након 12 недеља.[ 18 ],[ 19 ]

Прочитајте такође: Резус конфликт током трудноће - Лечење