Инструменталне методе кардиолошког прегледа

Фонокардиографија срца омогућава снимање срчаних звукова, тонова и шумова на папиру. Резултати ове студије су слични аускултацији срца, међутим, треба имати на уму да фреквенција звукова снимљених на фонокардиограму и перципираних током аускултације не одговарају у потпуности једна другој. Неки шумови, на пример, високофреквентни дијастолни шум на V тачки код аортне инсуфицијенције, боље се перципирају током аускултације. Истовремено снимање ФКГ-а, артеријског сфигмограма и ЕКГ-а омогућава мерење трајања систоле и дијастоле како би се проценила контрактилна функција миокарда. Трајање интервала QI тона и II тона - клик отварања митралног залистка омогућава процену тежине митралне стенозе. Снимање ЕКГ-а, ФКГ-а и криве пулсације југуларне вене омогућава израчунавање притиска у плућној артерији.

Рендгенски преглед срца

Током рендгенског прегледа грудног коша, сенка срца окружена плућима испуњеним ваздухом може се пажљиво испитати. Обично се користе 3 пројекције срца: предње-задња или директна, и 2 косе, када пацијент стоји према екрану под углом од 45°, прво са десним раменом напред (I коса пројекција), затим - левом (II коса пројекција). У директној пројекцији, сенку срца са десне стране формирају аорта, горња шупља вена и десна преткомора. Леву контуру формирају аорта, плућна артерија и конус леве преткоморе и, коначно, лева комора.

У првом косом положају, предњу контуру формирају асцендентна аорта, плућни конус и десна и лева комора. Задњу контуру срчане сенке формирају аорта, лева и десна преткомора. У другом косом положају, десну контуру сенке формирају горња шупља вена, асцендентна аорта, десна преткомора и десна комора, а задњу контуру формирају силазне аорте, лева преткомора и лева комора.

Током рутинског прегледа срца процењују се димензије срчаних комора. Ако је попречна димензија срца већа од половине попречне димензије грудног коша, то указује на присуство кардиомегалије. Увећање десне преткоморе изазива померање десне ивице срца, док увећање леве преткоморе помера леву контуру између леве коморе и плућне артерије. Постериорно увећање леве преткоморе се детектује када баријум пролази кроз једњак, што открива померање задње контуре срца. Увећање десне коморе се најбоље види у бочној пројекцији сужавањем простора између срца и грудне кости. Увећање леве коморе изазива померање доњег дела леве контуре срца ка споља. Такође се може препознати увећање плућне артерије и аорте. Међутим, често је тешко одредити увећани део срца, јер срце може ротирати око своје вертикалне осе. Рендгенски снимак јасно показује увећање срчаних комора, али са задебљањем њихових зидова, промена конфигурације и померање граница могу бити одсутни.

Калцификација срчаних структура може бити важна дијагностичка карактеристика. Калцификоване коронарне артерије обично указују на тешке атеросклеротске лезије. Калцификација аортног залистка се јавља код скоро 90% пацијената са аортном стенозом. Међутим, на антеропостериорном снимку, пројекција аортног залистка се преклапа са кичмом и калцификовани аортни залистак можда није видљив, па је боље утврдити калцификацију залистака у косим пројекцијама. Перикардијална калцификација може бити од важне дијагностичке вредности.

Стање плућа, посебно њихових крвних судова, је важно у дијагностиковању срчаних обољења. На плућну хипертензију се може посумњати када су велике гране плућне артерије проширене, док дистални делови плућне артерије могу бити нормални или чак смањени. Код таквих пацијената, плућни проток крви је обично смањен, а плућне вене су обично нормалне величине или смањене. Насупрот томе, када је плућни васкуларни проток крви повећан, на пример, код пацијената са одређеним конгениталним срчаним манама, долази до повећања и проксималних и дисталних плућних артерија и повећања плућних вена. Посебно изражено повећање плућног протока крви се примећује код шанта (испуштања крви) с лева на десно, на пример, код дефекта атријалног септума из леве преткоморе у десно.

Плућна венска хипертензија се открива код митралне стенозе, као и код било које левокоморне срчане инсуфицијенције. У овом случају, плућне вене у горњим деловима плућа су посебно проширене. Као резултат притиска у плућним капиларима који превазилази онкотски притисак крви у овим областима, јавља се интерстицијални едем, који се радиолошки манифестује брисањем ивица плућних крвних судова, повећањем густине плућног ткива које окружује бронхије. Са повећањем плућне конгестије са развојем алвеоларног едема, долази до билатералног ширења корена плућа, који по изгледу почињу да личе на лептира. За разлику од такозваног срчаног едема плућа, када су оштећена, повезаног са повећањем пропустљивости плућних капилара, радиолошке промене су дифузне и израженије.

Ехокардиографија

Ехокардиографија је метода испитивања срца заснована на употреби ултразвука. Ова метода је упоредива са рендгенским прегледом по својој способности да визуализује структуре срца, процени његову морфологију и контрактилну функцију. Захваљујући могућности коришћења рачунара, снимања слике не само на папиру, већ и на видео траци, дијагностичка вредност ехокардиографије је значајно повећана. Могућности ове неинвазивне методе испитивања тренутно се приближавају могућностима инвазивне рендгенске ангиокардиографије.

Ултразвук који се користи у ехокардиографији има знатно већу фреквенцију (у поређењу са фреквенцијом доступном слуху). Достиже 1-10 милиона осцилација у секунди, или 1-10 MHz. Ултразвучне осцилације имају кратку таласну дужину и могу се добити у облику уских снопова (слично светлосним сноповима). Приликом достизања границе средина са различитим отпором, део ултразвука се рефлектује, а други део наставља свој пут кроз средину. У овом случају, коефицијенти рефлексије на граници различитих средина, на пример, „меко ткиво - ваздух“ или „меко ткиво - течност“, разликоваће се. Поред тога, степен рефлексије зависи од угла упада снопа на површину међусобног контакта средина. Стога, савладавање ове методе и њена рационална употреба захтевају одређену вештину и време.

За генерисање и снимање ултразвучних вибрација користи се сензор који садржи пиезоелектрични кристал са електродама причвршћеним на његовим ивицама. Сензор се примењује на површину грудног коша у подручју пројекције срца, а уски ултразвучни сноп се усмерава на структуре које се проучавају. Ултразвучни таласи се рефлектују од површина структурних формација које се разликују по густини и враћају се на сензор, где се снимају. Постоји неколико режима ехокардиографије. Једнодимензионална М-ехокардиографија производи слику срчаних структура са прегледом њиховог кретања током времена. У М-режиму, резултујућа слика срца омогућава мерење дебљине зидова и величине срчаних комора током систоле и дијастоле.

Дводимензионална ехокардиографија омогућава добијање дводимензионалне слике срца у реалном времену. У овом случају се користе сензори који омогућавају добијање дводимензионалне слике. Пошто се ова студија спроводи у реалном времену, најкомплетнија метода снимања њених резултата је видео снимање. Коришћењем различитих тачака на којима се студија изводи и променом правца снопа, могуће је добити прилично детаљну слику срчаних структура. Користе се следећи положаји сензора: апикални, супрастернални, субкостални. Апикални приступ омогућава добијање пресека свих 4 коморе срца и аорте. Генерално, апикални пресек је у много чему сличан ангиографској слици у предњој косој пројекцији.

Доплерова ехокардиографија омогућава процену протока крви и турбуленције која се јавља са њим. Доплеров ефекат је да се фреквенција ултразвучног сигнала, када се рефлектује од објекта у покрету, мења пропорционално брзини објекта који се лоцира. Када се објекат (на пример, крв) креће ка сензору генеришући ултразвучне импулсе, фреквенција рефлектованог сигнала се повећава, а када се рефлектује од објекта у покрету, фреквенција се смањује. Постоје две врсте Доплерових студија: континуирана и пулсна Доплерова кардиографија. Ова метода се може користити за мерење брзине протока крви у одређеном подручју које се налази на дубини која занима истраживача, на пример, брзина протока крви у суправалвуларном или субвалвуларном простору, која се мења са различитим дефектима. Дакле, снимање протока крви у одређеним тачкама и у одређеној фази срчаног циклуса омогућава прилично прецизну процену степена инсуфицијенције залистака или стенозе отвора. Поред тога, ова метода такође омогућава израчунавање срчаног излаза. Тренутно су се појавили Доплер системи који омогућавају снимање Доплер ехокардиограма у реалном времену и слике у боји синхроно са дводимензионалним ехокардиограмом. У овом случају, правац и брзина протока су приказани у различитим бојама, што олакшава перцепцију и интерпретацију дијагностичких података. Нажалост, нису сви пацијенти успешно прегледани помоћу ехокардиографије, на пример, због тешког плућног емфизема, гојазности. У том смислу, развијена је модификација ехокардиографије, у којој се регистрација врши помоћу сензора уметнутог у једњак.

Ехокардиографија омогућава, пре свега, процену величина срчаних комора и хемодинамике. Уз помоћ М-ехокардиографије могуће је измерити величине леве коморе током дијастоле и ристоле, дебљину њеног задњег зида и интервентрикуларног септума. Добијене величине се могу претворити у јединице запремине (цм² ⁾. Такође се израчунава ејекциона фракција леве коморе, која нормално прелази 50% запремине леве коморе на крају дијастоле. Доплер ехокардиографија омогућава процену градијента притиска кроз сужени отвор. Ехокардиографија се успешно користи за дијагнозу митралне стенозе, а дводимензионална слика омогућава прилично прецизно одређивање величине митралног отвора. У овом случају се процењује и истовремена плућна хипертензија и тежина лезије десне коморе, њена хипертрофија. Доплер ехокардиографија је метода избора за процену регургитације кроз отворе залистака. Ехокардиограми су посебно вредни у препознавању узрока митралне регургитације, посебно у дијагностиковању пролапса митралног залиска. У овом случају, задње померање листића митралног залистка може бити видљиво током систоле. Ова метода такође омогућава процену узрока сужења које се јавља на путу избацивања крви из леве коморе у аорту (валвуларна, суправалвуларна и субвалвуларна стеноза, укључујући опструктивну кардиомиопатију). Метода омогућава дијагностиковање хипертрофичне кардиомиопатије са високим степеном тачности са различитим локацијама, како асиметричним тако и симетричним. Ехокардиографија је метода избора у дијагностиковању перикардијалног излива. Слој перикардијалне течности може бити видљив иза леве коморе и испред десне коморе. Код великог излива, видљива је компресија десне половине срца. Такође је могуће открити задебљани перикард и перикардијалну констрикцију. Међутим, неке структуре око срца, као што је епикардијална маст, могу бити тешко разликовати од задебљаног перикарда. У овом случају, методе као што су компјутеризована томографија (рендген и нуклеарна магнетна резонанца) пружају адекватнију слику. Ехокардиографија омогућава уочавање папиломатозних израслина на залисцима код инфективног ендокардитиса, посебно када је вегетација (услед ендокардитиса) већа од 2 мм у пречнику. Ехокардиографија омогућава дијагностиковање атријалног миксома и интракардијалних тромба, који се добро детектују у свим режимима прегледа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Радионуклидни преглед срца

Студија се заснива на увођењу албумина или еритроцита са радиоактивном ознаком у вену. Радионуклидне студије омогућавају процену контрактилне функције срца, перфузије и исхемије миокарда, као и откривање подручја некрозе у њему. Опрема за радионуклидне студије укључује гама камеру у комбинацији са рачунаром.

Радионуклидна вентрикулографија се изводи интравенском ињекцијом црвених крвних зрнаца обележених технецијумом-99. Ово даје слику шупљине срчаних комора и великих крвних судова (донекле слично подацима срчане катетеризације помоћу рендгенске ангиокардиографије). Добијени радионуклидни ангиокардиограми омогућавају процену регионалне и опште функције миокарда леве коморе код пацијената са исхемијском болешћу срца, процену ејекционих фракција, одређивање функције леве коморе код пацијената са срчаним манама, што је важно за прогнозу, и испитивање стања обе коморе, што је важно код пацијената са конгениталним срчаним манама, кардиомиопатијама и артеријском хипертензијом. Метода такође омогућава дијагностиковање присуства интракардијалног шанта.

Перфузиона сцинтиграфија са радиоактивним талијумом-201 омогућава процену стања коронарне циркулације. Талијум има прилично дуго време полураспада и скуп је елемент. Талијум убризган у вену допрема се до ћелија миокарда коронарним током крви и продире кроз мембрану срчаних миоцита у перфузованом делу срца, акумулирајући се у њима. Ово се може забележити на сцинтиграму. У овом случају, слабо перфузовано подручје лошије акумулира талијум, а неперфузовано подручје миокарда се појављује као „хладна“ тачка на сцинтиграму. Таква сцинтиграфија се може извести и након физичког напора. У овом случају, изотоп се примењује интравенозно током периода максималног напора, када пацијент развије напад ангине пекторис или промене на ЕКГ-у указују на исхемију. У овом случају, исхемијска подручја се детектују због њихове лошије перфузије и мање акумулације талијума у срчаним миоцитима. Подручја где се талијум не акумулира одговарају зонама ожиљака или свежег инфаркта миокарда. Сцинтиграфија оптерећења талијем има осетљивост од приближно 80% и специфичност од 90% за откривање исхемије миокарда. Важна је за процену прогнозе код пацијената са коронарном болешћу срца. Сцинтиграфија талијем се изводи у различитим пројекцијама. У овом случају се добијају сцинтиграми миокарда леве коморе, који су подељени на поља. Степен исхемије се процењује бројем промењених поља. За разлику од рендгенске коронарне ангиографије, која приказује морфолошке промене у артеријама, сцинтиграфија талијем омогућава процену физиолошког значаја стенотичних промена. Стога се сцинтиграфија понекад изводи након коронарне ангиопластике како би се проценила функција бајпаса.

Сцинтиграфија након примене технецијум-99 пирофосфата се изводи ради идентификације подручја некрозе код пацијената са акутним инфарктом миокарда. Резултати ове студије се квалитативно процењују поређењем са степеном апсорпције пирофосфата од стране коштаних структура које га активно акумулирају. Ова метода је важна за дијагнозу инфаркта миокарда у случају атипичног клиничког тока и тешкоћа у електрокардиографској дијагнози због оштећене интравентрикуларне проводљивости. Након 12-14 дана од почетка инфаркта, знаци акумулације пирофосфата у миокарду се не бележе.

МР томографија срца

Испитивање срца нуклеарном магнетном резонанцом заснива се на чињеници да језгра неких атома, када се нађу у јаком магнетном пољу, сама почињу да емитују електромагнетне таласе који се могу снимити. Коришћењем зрачења различитих елемената, као и компјутерске анализе резултирајућих осцилација, могуће је добро визуализовати различите структуре које се налазе у меким ткивима, укључујући и срце. Овом методом је могуће јасно одредити структуре срца на различитим хоризонталним нивоима, односно добити томограме, и разјаснити морфолошке карактеристике, укључујући величину комора, дебљину зидова срца итд. Коришћењем језгара различитих елемената могуће је детектовати жаришта некрозе у миокарду. Проучавањем спектра зрачења елемената као што су фосфор-31, угљеник-13, водоник-1, могуће је проценити стање фосфата богатих енергијом и проучити интрацелуларни метаболизам. Нуклеарна магнетна резонанца у различитим модификацијама се све више користи за добијање видљивих слика срца и других органа, као и за проучавање метаболизма. Иако је ова метода и даље прилично скупа, нема сумње да има велики потенцијал за употребу како у научним истраживањима, тако и у практичној медицини.