Перикардијална пункција, перикардиоцентеза: методе извођења, компликације

Кардиохирургија је област медицине која омогућава регулисање рада срца помоћу хируршке интервенције. У свом арсеналу има много различитих операција на срцу. Неке од њих се сматрају прилично трауматичним и изводе се у терапеутске сврхе за акутне индикације. Али постоје и врсте кардиохирургија као што је перикардијална пункција, које не захтевају отварање грудне кости и продирање у срчану шупљину. Ова прилично информативна мини-операција може се изводити и у терапеутске и у дијагностичке сврхе. И, упркос свој привидној једноставности извођења, може чак и спасити живот особе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Индикације за процедуру

Перикардиоцентеза је операција која подразумева уклањање ексудата из перикардијалне кесе. Важно је разумети да је извесна количина течности стално присутна у перикардијалној шупљини, али је то физиолошки одређена појава која нема негативан утицај на срце. Проблеми настају ако се акумулира више течности него обично.

Операција испумпивања течности из перикардијалне кесе се изводи само ако прелиминарне дијагностичке студије потврде присуство излива у њој. Присуство велике количине ексудата може се приметити током инфламаторног процеса у перикарду (перикардитиса), који заузврат може бити ексудативан или гнојни ако се придружи бактеријска инфекција. Код такве врсте патологије као што је хемоперикард, у ексудату је присутан значајан број крвних зрнаца, а испумпана течност је црвене боје.

Али ни перикардитис се не јавља сам по себи. Излив у перикардијалну шупљину могу изазвати и срчане патологије, као што је инфаркт миокарда, и болести које нису повезане са кардиоваскуларним системом. Такве болести укључују: бубрежну инсуфицијенцију, реуматоидни артритис, туберкулозу, колагенозу, уремију. Лекари понекад примећују сличну ситуацију код аутоимуних и онколошких патологија. Поред тога, присуство гнојног ексудата у перикарду може бити повезано са присуством бактеријске инфекције у телу пацијента.

Неки читаоци могу имати оправдано питање: зашто испумпати течност из перикарда ако се њено присуство тамо сматра физиолошки условљеним феноменом? Мала количина течности не може ометати рад срца, али ако се њена запремина брзо повећа, стварајући притисак на витални орган, постаје му теже да се носи са својим функцијама, па се развија срчана тампонада.

Срчана тампонада је стање кардиогеног шока које настаје када притисак у перикардијалној шупљини постане виши од крвног притиска у десној преткомори, а током дијастоле и у комори. Срце је компримовано и није у стању да обезбеди адекватан проток крви. То доводи до приметног поремећаја циркулације.

Ако се перикардијални излив развија споро, онда се велика количина ексудата постепено акумулира у перикардијалној кеси, што поново може изазвати срчану тампонаду. У овом случају, прекомерна компресија срца великом запремином течности може довести до критичног смањења протока крви, што захтева хитну интервенцију како би се спасао живот пацијента.

У свим горе наведеним случајевима, перикардијална пункција се врши ради спречавања (планирања) или лечења (хитне) срчане тампонаде. Али ова процедура такође има високу дијагностичку вредност, тако да се може прописати за идентификацију природе ексудата ако се сумња на перикардитис, који, као што већ знамо, може имати различите облике.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Припрема

Без обзира колико једноставан поступак за пумпање течности из перикардијалне шупљине може изгледати, може се извршити тек након озбиљног дијагностичког прегледа срца, укључујући:

• Физички преглед код кардиолога (проучавање пацијентове медицинске историје и тегоба, слушање срчаних звукова и шумова, тапкање по његовим ивицама, мерење крвног притиска и пулса).
• Узимање крвног теста који вам омогућава да идентификујете запаљенски процес у телу и одредите стопу згрушавања крви.
• Спровођење електрокардиограма. У случају поремећеног перикардијалног излива, на електрокардиограму ће бити видљиве одређене промене: знаци синусне тахикардије, промена висине Р таласа, што указује на померање срца унутар перикардијалне кесе, низак напон услед смањења електричне струје након проласка кроз течност акумулирану у перикарду или плеури.
• Поред тога, може се измерити централни венски притисак, који је повишен код перикардитиса са великим изливом.
• Наређује се рендгенски снимак грудног коша. Рендгенски снимак ће јасно показати увећану, заобљену срчану силуету и проширену каудалну шупљу вену.
• Ехокардиографија. Изводи се дан пре операције и помаже у разјашњавању узрока поремећеног излива, на пример, присуство малигног тумора или руптура зида леве преткоморе.

Тек након потврђивања дијагнозе перикардитиса или откривања акумулације ексудата у перикардијалној шупљини, прописује се хитна или планирана операција за сакупљање течности из перикардијалне кесе ради њеног проучавања или растерећења рада срца. Резултати инструменталних студија омогућавају лекару да оцрта очекиване тачке перикардијалне пункције и одреди стварне методе извођења операције.

Током физичког прегледа и комуникације са лекаром који вас лечи, потребно је да му кажете о свим лековима које узимате, посебно онима који могу смањити згрушавање крви (ацетилсалицилна киселина и други антикоагуланси, неки антиинфламаторни лекови). Обично лекари забрањују узимање таквих лекова недељу дана пре операције.

У случају дијабетеса, потребно је консултовати се о узимању хипогликемијских лекова пре извођења перикардијалне пункције.

То је о лековима, сада хајде да причамо о исхрани. Операција треба да се изводи на празан стомак, тако да ће унос хране, па чак и воде, морати бити ограничен унапред, о чему ће вас лекар упозорити у фази припреме за хируршку интервенцију.

Чак и пре операције, медицинско особље мора припремити све потребне лекове који се користе током ове процедуре:

• антисептици за третирање коже у подручју убода (јод, хлорхексидин, алкохол),
• антибиотици за примену у перикардијалну шупљину након уклањања гнојног ексудата (у случају гнојног перикардитиса),
• анестетици за локалну ињекциону анестезију (обично лидокаин 1-2% или новокаин 0,5%),
• седативи за интравенозну примену (фентанил, мидазолам, итд.).

Перикардијална пункција се врши у посебно опремљеној просторији (операциона сала, манипулациона сала), која мора бити снабдевена свим потребним инструментима и материјалима:

• Специјално припремљен сто на коме се налазе сви потребни лекови, скалпел, хируршки конац, шприцеви са иглама за давање анестезије и перикардиоцентезу (шприц од 20 кубика са иглом дужине 10-15 цм и пречника око 1,5 мм).
• Стерилни чисти потрошни материјал: пешкири, салвете, газе, рукавице, мантили.
• Дилататор, стерилне стезаљке, цев за одвод ексудата (ако постоји велика запремина течности, ако ће се она одводити природним путем), дренажна кеса са адаптерима, велики катетер, водилица направљена у облику слова „Ј“.
• Специјална опрема за праћење стања пацијента (електрокардиомонитор).

Канцеларија мора бити спремна за хитне мере реанимације, на крају крајева, операција се изводи на срцу и компликације су увек могуће.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Техника перикардијална пункција

Након завршетка припремног дела поступка, почиње сама операција. Пацијент се поставља на операциони сто, полулежећи на леђима, односно горњи део тела је подигнут у односу на раван за 30-35 степени. Ово је неопходно како би се акумулирана течност током манипулација налазила у доњем делу перикардијалне шупљине. Перикардијална пункција се може изводити и у седећем положају, али је то мање погодно.

Уколико је пацијент приметно нервозан, дају му седативи, најчешће кроз венски катетер. Чињеница је да се операција изводи под локалном анестезијом, а особа је све време свесна, што значи да може да види шта јој се дешава и да реагује неадекватно.

Затим се кожа у подручју убода (доњи део грудног коша и ребра са леве стране) дезинфикује антисептиком. Остатак тела се прекрива чистим платном. Место убода игле (кожа и поткожни слој) се убризгава анестетиком.

Операција се може извести на неколико начина. Разликују се по месту убацивања игле и њеном кретању док не дође до перикардијалног зида. На пример, према методи Пирогова-Каравајева, игла се убацује у пределу 4. међуребарног простора са леве стране. Перикардијалне тачке убода налазе се 2 цм са стране грудне кости.

Према методи Делорм-Мињон, пункција треба да се налази дуж леве ивице грудне кости између 5. и 6. ребра, а перикардијалне тачке пункције према методи Шапошников треба да се налазе близу десне ивице грудне кости између 3. и 4. ребра.

Најчешће методе због њихове мале трауматичности су Ларејева и Марфанова метода. При њиховој употреби, ризик од оштећења плеуре, срца, плућа или желуца је минималан.

Ларејева перикардијална пункција подразумева пробушење коже близу мечовидног наставка на левој страни где се на њега спајају хрскавице 7. ребра (доњи део мечовидног наставка). Прво се игла за пункцију убацује нормално на површину тела за 1,5-2 цм, затим нагло мења смер и иде паралелно са равни у којој пацијент лежи. Након 2-4 цм, она се наслања на перикардијални зид, чија се пункција врши уз приметни напор.

Затим се јавља осећај кретања игле у празнини (практично нема отпора). То значи да је продрла у перикардијалну шупљину. Повлачењем клипа шприца према себи, можете видети како течност улази у њега. Шприц од 10-20 цц је довољан за дијагностичко сакупљање ексудата или испумпивање мале количине течности.

Пункција се мора изводити веома споро. Кретање игле унутар тела прати увођење анестетика на сваких 1-2 мм. Када игла шприца стигне до перикардијалне шупљине, додатно се убризгава мала доза анестетика, након чега почиње аспирација (испумпавање ексудата).

Кретање игле се прати помоћу посебне електроде која је причвршћена за њу. Међутим, лекари више воле да се ослањају на сопствена осећања и искуство, јер пролазак игле кроз перикардијални зид не пролази незапажено.

Ако се осети ритмично трзање шприца, игла можда притиска срце. У том случају, она се мало повлачи уназад и шприц се притиска ближе грудној кости. Након тога, можете мирно почети са уклањањем излива из перикарда.

Ако се перикардијална пункција врши у терапеутске сврхе када се сумња на гнојни перикардитис, након испумпаваног излива, перикардијална шупљина се третира антисептиком у запремини која не прелази количину испумпаног ексудата, а затим се у њу уносе кисеоник и ефикасан антибиотик.

Перикардијална пункција у хитној фази може се извршити у условима где постоји велика количина ексудата, што представља опасност по живот пацијента. Један шприц овде није довољан. Након вађења игле из тела, у њему се оставља водич, дилататор се убацује у отвор за ињекцију и дуж водича се убацује катетер са стезаљкама, на који је причвршћен дренажни систем. Помоћу овог дизајна, течност се накнадно одводи из перикардијалне шупљине.

На крају операције, катетер се чврсто причвршћује за тело пацијента и оставља се одређени временски период, током којег ће пацијент бити у медицинској установи под надзором лекара. Ако се течност испумпава шприцем, онда се на крају поступка, након вађења игле из тела, место убода кратко притисне и запечати медицинским лепком.

Марфанова перикардијална пункција се изводи на сличан начин. Само што се игла за перикардиоцентезу убацује косо испод врха сабљиковидног наставка и помера се према задњем делу грудне кости. Када се игла наслони на перикардијални листић, шприц се благо одваја од коже и зид органа се пробија.

Трајање поступка за испуштање течности из перикардијалне кесе може варирати од 20 минута до 1 сата. Ексудат се испумпава мало по мало, дајући срцу прилику да се навикне на промене притиска споља и изнутра. Дубина продирања у великој мери зависи од конституције пацијента. За мршаве особе, ова бројка се креће од 5-7 цм, за особе са прекомерном тежином, у зависности од дебљине поткожног масног слоја, може достићи 9-12 цм.

Контраиндикације у поступку

Упркос чињеници да је перикардијална пункција озбиљна и донекле опасна операција, она се изводи у било ком узрасту. Неонатални период није изузетак, ако не постоје други начини за обнављање коронарног протока крви код бебе чији перикард акумулира течност.

Не постоје старосна ограничења за операцију. Што се тиче здравствених ограничења, ни овде нема апсолутних контраиндикација. Ако је могуће, требало би покушати да избегнете такву операцију у случају лошег згрушавања крви (коагулопатије), централне дисекције аорте, ниског броја тромбоцита. Међутим, ако постоји ризик од озбиљних поремећаја циркулације, лекари и даље прибегавају лечењу пункцијом.

Перикардијална пункција се не врши осим ако болест није праћена великим изливом или брзим пуњењем перикарда излученим ексудатом. Пункцију такође не треба вршити ако постоји висок ризик од срчане тампонаде након процедуре.

Постоје одређене ситуације које захтевају посебну пажњу приликом извођења пункције. Веома пажљиво уклоните бактеријски ексудат из перикардијалне шупљине код гнојног перикардитиса, у случају излива повезаног са онколошким патологијама, код лечења хемоперикарда који се развија као последица повреде или трауме грудног коша и срца. Компликације су могуће током операције и код пацијената са тромбоцитопенијом (због ниске концентрације тромбоцита, крв се слабо згрушава, што може довести до крварења током хируршких манипулација), као и код оних који су, према индикацијама, узимали антикоагуланте (лекове који разређују крв и успоравају њено згрушавање) непосредно пре операције.

[ 17 ], [ 18 ]

Последице после процедуре

Перикардијална пункција је кардиохируршка процедура која, као и свака друга операција на срцу, носи одређене ризике. Непрофесионализам хирурга, непознавање технике хируршке интервенције, кршење стерилности коришћених инструмената могу довести до поремећаја у функционисању не само срца, већ и плућа, плеуре, јетре и желуца.

Пошто се све манипулације изводе помоћу оштре игле, која може оштетити оближње органе приликом кретања, важно је не само да хирург буде опрезан, већ и да зна путеве којима игла може лако ући у перикардијалну шупљину. На крају крајева, операција се изводи готово слепо. Једини начин да се контролише ситуација јесте праћење помоћу ЕКГ и ултразвучних апарата.

Лекар мора покушати не само да стриктно прати технику, већ и да буде невероватно опрезан. Покушавајући да на силу прође кроз перикардијални зид, можете претерати и гурнути иглу у срчану мембрану, оштећујући је. То се не сме дозволити. Осетивши пулсацију срца кроз трзање шприца, морате одмах повући иглу назад, пуштајући је да благо укосо иде у шупљину са ексудатом.

Пре операције, обавезан је темељан преглед граница срца и његовог рада. Пункцију треба обавити на месту где постоји велика акумулација ексудата; током аспирације, остатак интракавитарне течности ће бити увучен у њега.

Одговоран приступ избору методе за пункцију перикарда је важан. Иако је Ларејева метода пожељнија у већини случајева, код неких деформација грудног коша, знатно увећане јетре, инкапсулираног перикардитиса, вреди размотрити и друге методе извођења перикардијалне пункције које неће имати непријатне последице у виду оштећења виталних органа иглом или непотпуног уклањања ексудата.

Ако операцију изврши у складу са свим захтевима искусан хирург, једина последица таквог поступка биће нормализација срца због смањења притиска перикардијалне течности на њега и могућност даљег ефикасног лечења постојеће патологије.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Компликације после процедуре

У принципу, све могуће компликације које се развију у данима након операције имају своје порекло током самог поступка. На пример, оштећење срчаног миокарда или великих коронарних артерија може довести до срчаног застоја, што захтева хитну интервенцију реаниматолога и одговарајуће лечење у будућности.

Најчешће, игла оштећује десну комору, што може изазвати ако не срчани застој, онда вентрикуларну аритмију. Поремећаји срчаног ритма могу се јавити и током кретања проводника, што ће се одразити на кардиомонитору. У овом случају, лекари се баве атријалном аритмијом, која захтева хитну стабилизацију стања (на пример, примену антиаритмичких лекова).

Оштра игла у непажљивим рукама може успут оштетити плеуру или плућа, узрокујући пнеумоторакс. Сада се може приметити накупљање течности у плеуралној шупљини, што ће захтевати идентичне мере дренаже (испумпавања течности) у овом подручју.

Понекад се приликом испумпavanja течности открије да је њена боја црвена. То може бити или ексудат у хемоперикарду или крв као резултат оштећења епикардијалних крвних судова иглом. Веома је важно што пре утврдити природу испумпане течности. У случају оштећења крвних судова, крв у ексудату се и даље брзо згрушава када се стави у чисту посуду, док хеморагични ексудат губи ову способност већ у перикардијалној шупљини.

Игла може пробушити и друге виталне органе: јетру, желудац и неке друге органе абдомена, што је веома опасна компликација која може довести до унутрашњег крварења или перитонитиса, што захтева хитне мере како би се спасао живот пацијента.

Можда не тако опасна, али ипак непријатна последица након поступка перикардијалне пункције је инфекција ране или инфекција која улази у перикардијалну врећу, што доводи до развоја запаљенских процеса у телу, а понекад може чак изазвати и тровање крви.

Могуће компликације се могу избећи ако се строго придржавате методе лечења (или дијагностике) пункције, спроведете све неопходне дијагностичке тестове, делујете самоуверено, али пажљиво, без журбе, гужве и наглих покрета, и поштујете захтеве апсолутне стерилности током операције.

[ 22 ]

После поступка

Чак и ако на први поглед изгледа да је операција била успешна, не може се искључити могућност скривене штете, која ће касније подсетити на себе великим проблемима, како за пацијента, тако и за лекара који је извршио хируршку интервенцију. Да би се искључиле такве ситуације, а такође, ако је потребно, да би се пацијенту на време пружила хитна помоћ, након процедуре је обавезан рендгенски преглед.

Пацијент може остати у медицинској установи неколико дана или чак недеља након процедуре. Ако је у питању била дијагностичка процедура која је прошла без компликација, пацијент може напустити болницу следећег дана.

У случају компликација, као и приликом постављања катетера који ће одводити течност чак и након операције, пацијент ће бити отпуштен тек након што се његово стање стабилизује и потреба за дренажом нестане. Чак и у овом случају, искусни лекари више воле да играју на сигурно тако што додатно спроводе ЕКГ, ЦТ скенирање или МРИ. Спровођење томографије је такође индикативно за идентификацију неоплазми на зидовима перикарда и процену дебљине његових зидова.

Током опоравка након перикардијалне пункције, пацијент је под надзором лекара који лечи пацијента и млађег медицинског особља, који редовно мере пулс, крвни притисак и прате карактеристике дисања пацијента како би благовремено открили могућа одступања која нису откривена рендгенским снимком.

Чак и након што пацијент напусти клинику, на инсистирање лекара који га је присутан, мораће да се придржава одређених превентивних мера како би се спречиле компликације. То укључује ревизију исхране и режима исхране, одустајање од лоших навика и развијање способности рационалног реаговања на стресне ситуације.

Ако се перикардијална пункција врши у терапеутске сврхе, пацијент може остати у клиници док се не заврше сви поступци лечења, што се може обавити само у болничким условима. Извођење мини-операције у дијагностичке сврхе даће лекару смернице за даље лечење пацијента, што се може обавити и у болничким условима и код куће, у зависности од дијагнозе и стања пацијента.