Бол у мишићима (мијалгични синдром)

Бол у мишићима може бити спонтан, јавити се током физичке активности или касније, или у мировању. Понекад се бол детектује само палпацијом.

Током физичког напора развијају се исхемијски болови (нпр. интермитентна клаудикација или ангина бол); одложени болови су карактеристичнији за структурне промене у мишићима (инфламаторне промене у везивном ткиву). Истовремено, пацијенти се могу жалити на укоченост, грчеве и грчеве. Болове пацијенти обично описују као тупе. Оштри ланцетасти болови су ретки (нпр. код миофасцијалног синдрома). По правилу, бол се појачава са вољном контракцијом.

Грчеве прати и јак бол. Контрактура је изузетно редак облик невољне контракције и узрокована је смањењем аденозин трифосфата у мишићима; карактерише је електрична тишина у мишићима. Понекад се мишићни спазам развија као рефлексна реакција мишића око оштећеног ткива. Карпопедални спазами код тетаније су често болни. Ређе, бол у мишићима је узрокован миотонијом или дистонијом.

Отицање болних мишића је прилично ретко, што увек указује на озбиљну болест (полимиозитис, дерматомиозитис, недостатак миофосфорилазе и фосфофруктокиназе, акутна алкохолна миопатија). Бол у мишићима је понекад пароксизмалан и може пореметити ноћни сан.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци болова у мишићима

Дифузни (генерализовани) бол у мишићима

1. Фибромијалгија
2. Полимиалгија реуматика
3. Мијалгија код уобичајених заразних болести.
4. Полимиозитис, дерматомиозитис.
5. Синдром болних фасцикулација и грчева.
6. Метаболичке миопатије
7. Миоглобинемија
8. Синдром еозинофилије-мијалгије.
9. Гилен-Бареов синдром
10. Поремећаји електролитског баланса (хипокалемија, хипокалцемија, хипернатремија)
11. Ендокрине миопатије (хипотиреоза, хипопаратиреоза, хиперпаратиреоза)
12. Јатрогени
13. Психогена мијалгија
14. Паразитски миозитис

Локализовани бол у мишићима

1. Артеријска инсуфицијенција (исхемија мишића потколенице)
2. Мијалгија код хроничне венске инсуфицијенције
3. Миофасцијални болни синдром
4. Темпорални артеритис

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Дифузни (генерализовани) бол у мишићима

Фибромијалгија се дефинише као нереуматски екстраартикуларни неинфламаторни хронични дифузни бол у мишићима са специфичном напетошћу (укоченошћу) и слабошћу (замором) мишића. Пацијенти са фибромијалгијом чине до 5% свих пацијената опште праксе. Штавише, 80-90% њих су жене старости 25-45 година. Фибромијалгију карактеришу: спонтани дифузни (билатерални и симетрични) бол; присуство осетљивих тачака (за дијагнозу мора бити присутно 11 од 18 описаних локалних тачака (осетљивих тачака); трајање болести мора бити најмање 3 месеца); карактеристично синдромско окружење синдрома бола у облику вегетативних, менталних и соматских поремећаја (депресија, астенија, поремећаји спавања; тензионе главобоље или мигрене; честа појава Рејноовог феномена, хипервентилациони поремећаји, напади панике, кардијалгија, синкопална стања).

Полимијалгија реуматика је болест која погађа пацијенте старије од 55 година и карактерише се укоченошћу проксималних мишића, посебно у раменом појасу. Блага анемија, губитак тежине и општа малаксалост су чести. Седиментација еритроцита изнад 50 мм је типична. За разлику од полимиозитиса, полимијалгију реуматика прати нормална креатин киназа, биопсија мишића и ЕМГ вредности. Кортикостероиди (40-60 мг дневно) обично пружају драматичан терапеутски ефекат.

Мијалгија (бол у мишићима) код уобичајених заразних болести (грип, параинфлуенца и друге инфекције) је честа и добро позната појава. Мијалгија је карактеристична за акутну фазу инфекције. Сасвим је типична за бруцелозу. Примарни инфективни миозитис (вирусни, бактеријски и паразитски) је редак. Описана је епидемијска мијалгија (Борнхолмова болест); болест се јавља у епидемијама, чешће у дечјим групама, или спорадично. Бол у мишићима прати грозница, главобоља, понекад повраћање, дијареја. Бол је локализован углавном у мишићима стомака и грудног коша, и јавља се у тешким пароксизмима.

Полиомиозитис и дерматомиозитис. Код полимиозитиса, бол и слабост у мишићима су често водеће тегобе. Болест је чешћа код жена и карактерише је акутни или субакутни развој слабости проксималних мишића (миопатски синдром), раним почетком дисфагије, напетости мишића (болно збијање), очувањем тетивних рефлекса и захваћеношћу коже (дерматомиозитис). Често су захваћени и други системи (плућа, срце; у 20% случајева, дерматомиозитис прати карцином). Код мушкараца, полиомиозитис је често паранеопластичен, код жена - аутоимуни. Дијагноза се потврђује биопсијом мишића, електромиографијом, повећаном седиментацијом еритроцита (у 60% случајева) и креатин фосфокиназом (у 70%).

Синдром „болних фасцикулација и грчева“ (синдром бенигних фасцикулација; синдром грчева-фасцикулација) манифестује се само овим симптомима у одсуству знакова денервације на ЕМГ-у; брзина провођења побуђења је такође нормална.

Метаболичке миопатије повезане са поремећеним енергетским метаболизмом укључују поремећаје метаболизма гликогена (гликогенозе типа V, VII, VIII, IX, X и XI); митохондријалне миопатије (недостатак карнитин палмитиол трансферазе)

Дефицијенција миофосфорилазе (МакАрдлова болест, болест складиштења гликогена тип V) обично почиње у младости болном укоченошћу мишића, грчевима, контрактурама и слабошћу изазваном интензивним вежбањем. Симптоми нестају са одмором, али могу трајати неколико сати. Болест постаје мање тешка са годинама. Нивои креатин фосфокиназе су повишени. ЕМГ може бити нормалан или показивати миопатске абнормалности; биопсија показује прекомерно таложење гликогена са смањеном или одсутном миофосфорилазом.

Дефицијенција фосфофруктокиназе или Таруијева болест, болест складиштења гликогена типа VII, манифестује се симптомима сличним МекАрдловој болести, али почиње у раном детињству и ређе је праћена контрактурама. Дијагноза се потврђује одсуством фосфофруктокиназе и акумулацијом гликогена у мишићима. Креатин фосфокиназа се повећава између напада болова у мишићима. Слична слика је описана и код других врста гликогеноза.

Недостатак карнитин палмитоилтрансферазе манифестује се од раног, понекад неонаталног узраста епизодама мучнине, повраћања, некетонемијске хипогликемијске коме. Епизоде коме изазивају гладовање, интеркурентне инфекције, а у зрелијем добу - и физички напор. Млади одрасли са недостатком мишићног карнитина имају слабост проксималних мишића и болове у мишићима.

Могу се јавити напади болова у мишићима, слабости и миоглобулинурије, изазвани продуженим физичким напором, посебно након масних оброка. Биопсија мишића показује накупљање липида. Нивои ЦПК су обично повишени.

Друге врсте митохондријалних миопатија такође се манифестују мишићном слабошћу, мијалгијом, коју изазива физички напор. Митохондријална патологија се обично открива електронском микроскопијом.

Миоглобинемија. Миоглобин је протеин који игра важну улогу у складиштењу кисеоника и његовом транспорту до скелетних мишића. Миоглобинемија је рани показатељ оштећења мишића. Синдроми миоглобинемије (са механичком траумом као што је синдром гњечења; тровање миолитичким токсинима што доводи до токсичног миозитиса; поремећаји артеријске или венске циркулације у екстремитетима; опекотине; промрзлине; конвулзивна стања код тетануса, епилепсије, генерализоване торзионе дистоније, малигног неуролептичког синдрома) праћени су, поред осталих симптома, боловима у мишићима и миоглобинуријом.

Синдром еозинофилије-мијалгије описан је као епидемијска појава код особа које узимају Л-триптофан. Састоји се од мијалгије, умора, еозинофилије, упале плућа, едема, фасциитиса, алопеције, кожних манифестација, миопатије, артралгије и неуропатије. Изражени грчеви и спазами су примећени у аксијалним мишићима као касна компликација. Такође су описани постурални тремор и миокимија, као и миоклонус као неуобичајене одложене манифестације. Стање се побољшава временом, иако хронична мијалгија и умор, као и неке соматске манифестације, могу трајати дуже време.

Мијалгија се понекад примећује код Гилен-Бареовог синдрома као симптом који претходи развоју флацидне парезе, чији изглед открива узрок мијалгије.

Поремећаји електролитског баланса (хипокалемија, хипокалцемија, хипернатремија) при употреби диуретика или лаксатива; хипералдостеронизам или метаболичка ацидоза, поремећаји у исхрани и малапсорпција могу бити праћени мијалгијама и грчевима. Овде проучавање електролитског баланса добија важан дијагностички значај.

Ендокрине миопатије (бол у мишићима) (повезане са хипотиреоидизмом, хипертиреозом, хипопаратиреозом и хиперпаратиреозом). Хипотиреоидне миопатије варирају код одојчади, деце и одраслих. Код одојчади и деце, хипотиреоидизам често узрокује генерализовану укоченост и хипертрофију мишића, посебно у мишићима телади, што се назива Кохер-Дебре-Семелањов синдром. Одрасли са хипотиреоидном миопатијом имају благу слабост мишића раменог и карличног појаса; три четвртине ових пацијената се жале на бол у мишићима, грчеве или напетост мишића. Хипертрофија мишића понекад прати овај синдром (Хофманов синдром). Рабдомиолиза је ретка. Типично, и контракција и релаксација мишића су успорене (посебно на хладноћи). Нивои креатин фосфокиназе могу се повећати.

Болови и грчеви у мишићима су чести код хипопаратиреоидизма и хиперпаратиреоидизма. У овом другом случају, тачан механизам ових симптома није познат.

Јатрогени бол у мишићима (и грчеви) могу се јавити након гастректомије, дехидрације и примене лекова као што су гама-аминокапроинска киселина, винкристин, литијум, салбутамол, еметин, амфетамин, алкохол, нифедипин, никотинска киселина, циклоспорин, леводопа и пеницилин. Идентификација везе између мијалгије и примене лека потврђује дијагнозу.

Психогени бол у мишићима је типичан за конверзијске поремећаје и примећује се у слици других психогених синдрома (моторних, сензорних, вегетативних). Друга слика хроничног болног синдрома карактеристична је за депресију (синдром бол-депресија), која може бити очигледна или латентна. Идентификација емоционално-афективних и поремећаја личности и искључивање органских узрока мијалгије је од одлучујућег значаја за дијагнозу и терапију ових поремећаја. Бол у мишићима је могућ и код психозе.

Мијалгија (бол у мишићима) је типичан симптом паразитског миозитиса (трихинелоза, цистицеркоза, токсоплазмоза); тренутно је ретка.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Локализовани бол у мишићима

Артеријска инсуфицијенција доњег екстремитета (claudicatio intermittens) има карактеристичне клиничке манифестације у облику периодичног бола у мишићу потколенице који се јавља током ходања и нестаје након заустављања, потврђен ултразвучним прегледом главних артерија у нози.

Мијалгија код хроничне венске инсуфицијенције се обично примећује у ногама и праћена је другим симптомима флебопатије (проширене вене, трофички поремећаји); неопходно је искључити друге могуће узроке синдрома бола.

Миофасцијални болни синдром карактеришу окидачке тачке и карактеристични реферисани болови једне или друге локализације. За дијагнозу је важан палпаторни преглед мишића и познавање типичних зона реферисаног бола.

Темпорални артеритис (системски грануломатозни васкулитис са претежним оштећењем екстра- и интракранијалних артерија) прати једнострани или билатерални константни или пулсирајући бол у темпоралној регији. Мукава, густа и болна темпорална артерија открива се на позадини других неуролошких и соматских симптома ове системске болести, која углавном погађа жене зреле и старије животне доби (висока седиментација еритроцита, грозница, анемија, смањен вид итд.). Биопсија открива слику гигантоћелијског артеритиса. Синдром бола се интензивира палпацијом темпоралне артерије и темпоралних мишића, али чешће мијалгични синдром има генерализованији карактер.

Код здравих људи, локализовани бол у мишићима најчешће се развија након прекомерног физичког напора на одређене мишиће. Пролазне је природе и обично нестаје у року од неколико сати или дана.