Миопатски синдром: узроци, симптоми, дијагноза

Термин миопатија се у ширем смислу схвата као болест скелетних мишића. Према једној од савремених класификација, миопатије се деле на мишићне дистрофије, конгениталне (урођене) миопатије, мембранске миопатије, инфламаторне миопатије и метаболичке миопатије. Клиничари користе термин „миопатски синдром“ као чисто клинички концепт, који означава специфично смањење или губитак способности обављања одређених моторичких функција услед слабости одређених мишића.

„Мишићне дистрофије“

Мембранске миопатије

Инфламаторне миопатије

Метаболичке миопатије

Токсичне миопатије

Алкохолна миопатија

Паранеопластична миопатија

Дијагноза миопатија

Главни облици миопатије:

• I. Наследне прогресивне мишићне дистрофије: Дишенова и Бекерова мишићна дистрофија, Емери-Драјфусова дистрофија, фацио-скапулохумерална, скапулоперонеална, екстремитетно-појасна, дистални облик, окулофарингеална, прогресивна спољашња офталмоплегија. Конгенитална мишићна дистрофија.
• ИИ. Миопатије са миотоничким синдромом (мембранске миопатије).
• ИИИ. Инфламаторне миопатије: полимиозитис, АИДС, колагенозе итд.
• IV. Метаболичке миопатије (укључујући ендокрине и митохондријалне миопатије; миоглобулинемију, итд.).
• V. Јатрогене и токсичне миопатије.
• VI. Алкохолна миопатија.
• VII. Паранеопластична миопатија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

„Мишићне дистрофије“

Мишићне дистрофије су термин који се користи за описивање наследних облика миопатије праћених дегенерацијом мишића. То је цела група болести, од којих већина почиње у детињству или адолесценцији, има стално прогресиван ток и пре или касније доводи до тешког инвалидитета. Предложено је неколико детаљних класификација мишићних дистрофија, заснованих на различитим принципима (генетским, биохемијским, клиничким), али не постоји јединствена класификација.

Дистрофије узроковане недостатком дистрофина углавном укључују два облика: Душенову мишићну дистрофију и Бекерову мишићну дистрофију.

Дишенова мишићна дистрофија, или псеудохипертрофична Дишенова мишићна дистрофија, је најмалигнији и најчешћи облик X-везане мишићне дистрофије. ЦПК ензимемија се открива већ у неонаталном периоду, али се клинички симптоми јављају у узрасту од 2-4 године. Ова деца касно почињу да ходају, тешко им је или немогуће да трче и скачу, често падају (посебно при покушају трчања), тешко им је да се пењу уз степенице или по косом поду (слабост проксималних мишића) и ходају на палчевима (ходање на прстима) због контрактуре тетива стопала. Могуће је смањење интелигенције. Карактеристична је псеудохипертрофија мишића гастрокнемијуса. Постепено процес поприма узлазни правац. Формирају се хиперлордоза и кифосколиоза. До 8-10 година ход је озбиљно нарушен. Пацијент устаје са пода уз помоћ карактеристичних „миопатских“ техника. До 14-15. године, пацијенти су обично потпуно имобилисани и умиру до 15-17. године од слабости респираторних мишића грудног коша. ЕКГ открива абнормалности у скоро 90% случајева (кардиомиопатија). Ниво ЦПК је нагло повишен. ЕМГ показује мишићни ниво оштећења. Биопсија мишића открива неспецифичне, иако карактеристичне, хистопатолошке абнормалности.

Бекерова мишићна дистрофија је други најчешћи, али бенигни облик псеудохипертрофичне миодистрофије. Почетак болести је између 5 и 15 година. Образац захваћености мишића је исти као код Дишеновог облика. Карактеристична је слабост карличног појаса и проксималних мишића ногу. Промене у ходу, тешкоће настају при устајању са ниске столице, при пењању уз степенице. Развија се тешка псеудохипертрофија мишића потколенице; процес се полако шири навише до мишића раменог појаса и проксималних делова руку. Ниво креатин пиримидин фокалипозина (CPK) је повишен.

Ток болести је повољнији и спорији са каснијим оштећењем радне способности.

Лимбно-појасна мишићна дистрофија (Ерб-Рот) је наследна болест са аутозомно доминантним типом наслеђивања. Почетак болести јавља се у узрасту од 14-16 година. Јавља се мишићна слабост, праћена атрофијом мишића карличног појаса и проксималних делова ногу, ређе су захваћени и мишићи раменог појаса. Открива се мишићна хипотонија и „лабавост“ зглобова. По правилу, захваћени су мишићи леђа и стомака („паткасти“ ход, отежано устајање из лежећег положаја, изражена лордоза у лумбалној пределу и истурација стомака напред, „крилате лопатице“). Пацијент почиње да користи посебне технике у процесу самопомоћи. У узнапредовалим случајевима могу се открити терминална атрофија, ретракције мишића и тетива, па чак и контрактуре. У већини случајева, мишићи лица нису захваћени. Овде се развија и псеудохипертрофија мишића потколенице. Ниво креатин киселинске кисеонике (CPK) у крви је повишен. ЕМГ показује мишићни ниво оштећења.

Фацијелно-скапулохумерална мишићна дистрофија (Ландузи-Дежерин фацијелно-скапулохумерална мишићна дистрофија) је релативно бенигни аутозомно доминантни облик који почиње да се манифестује у доби од 20-25 година са симптомима мишићне слабости и атрофије у лицу („миопатско лице“), раменом појасу, леђима и проксималним деловима руку. Лезија само горње половине тела може да се настави и до 10-15 година. Затим постоји тенденција ка ширењу атрофије надоле. Тетивни рефлекси остају нетакнути дуго времена. Карактеристична је асиметрија симптома. Ниво ензима у крви је нормалан или благо повишен.

Окулофарингеална мишићна дистрофија карактерише се касним почетком (у 4.-6. деценији живота) и манифестује се оштећењем екстраокуларних мишића, као и мишића ждрела са поремећајима гутања. Постоји и облик са изолованим оштећењем само екстраокуларних мишића, који, постепено напредујући, на крају доводи до потпуне спољашње офталмоплегије. Потоња се обично јавља без двоструког вида (окуларна миопатија, или Грефеова прогресивна спољашња офталмоплегија). Дијагноза се потврђује ЕМГ прегледом. Ниво ЦПК ретко расте (ако се процес прошири на друге попречно-пругасте мишиће).

Скапулоперонеална (скапулоперонеална) амиотрофија Давиденкова карактерише се прогресивном атрофијом и слабошћу у перонеалним мишићним групама, а затим и у мишићима раменог појаса. Неки истраживачи сматрају да је синдром скапулоперонеалне атрофије варијанта развоја мишићне дистрофије Ландузи-Дежерин.

Дистална мишићна дистрофија је изузетак из целе групе миодистрофија, јер прво погађа дисталне мишиће потколеница и стопала, а затим руку. Тетивни рефлекси се губе у истом редоследу. Ретко се процес шири на проксималне мишиће. За дијагнозу је неопходно очување осетљивости и нормалне брзине спровођења побуђења дуж нерава. Ниво ЦПК је нормалан или благо повишен. ЕМГ потврђује мишићни ниво лезије.

Постоје варијанте дисталне мишићне дистрофије са почетком у детињству, у детињству, са касним почетком (Веландеров тип), са акумулацијом десминских инклузија.

Емери-Драјфусова мишићна дистрофија има X-везани тип наслеђивања, почиње у узрасту од 4-5 година са карактеристичном рамено-перонеалном дистрибуцијом атрофије и слабости (дистални делови остају нетакнути чак и у узнапредовалим случајевима). Типично је рано формирање контрактура у лактним зглобовима, врату и Ахиловим тетивама. Још једна типична карактеристика је одсуство псеудохипертрофије. Карактеристични су поремећаји срчаног ритма, дефекти проводљивости (понекад потпуни блок са изненадном смрћу пацијента). Ниво серумске креатин киселинске кисеонике (CPK) остаје нормалан дуго времена. ЕМГ показује и неурогени и мишићни ниво оштећења.

Посебна група - конгениталне миопатије - обједињује неколико болести које се обично откривају од рођења или у раном детињству и карактерише их бенигни ток: често остају стабилне током целог живота; понекад чак почињу да се повлаче; ако се у неким случајевима и примети прогресија, она је веома безначајна.

Готово је немогуће препознати ове болести по њиховој клиничкој слици. У ту сврху се користе хистохемијска, електронско-микроскопска и фина биохемијска испитивања. Обично је то слика „млитавог детета“ (@Млитавог детета“) са генерализованом или проксималном мишићном слабошћу, атрофијом и хипотонијом, смањеним или одсутним тетивним рефлексима. Понекад се развијају контрактуре.

Ова група обухвата болести као што су болест централног једра, болест више једра, немалинска миопатија, центронуклеарна миопатија, конгенитална миопатија диспропорције типа влакана, миопатија редукујућег тела, миопатија тела отиска прста, цитоплазматска миопатија тела, миопатија са тубуларним агрегатима, превласт миофибера типа I.

ЕМГ открива неспецифичне миопатске промене код ових облика. Мишићни ензими у крви су или нормални или благо повишени. Дијагноза се заснива на електронско-микроскопском прегледу.

Мембранске миопатије

Такозване мембранске миопатије, које укључују миотоничне синдроме.

Инфламаторне миопатије

Група инфламаторних миопатија обухвата болести као што су полиомиозитис и дерматомиозитис; миозитис и миопатија са инклузивним телима; миозитис код болести везивног ткива; саркоидна миопатија; миозитис код заразних болести.

Полимиозитис

Јавља се у било ком узрасту, али најчешће код одраслих. Жене су погођене чешће него мушкарци. Болест почиње постепено и напредује током неколико недеља или месеци. Могуће су спонтане ремисије и рецидиви. Слабост је једна од главних клиничких манифестација и најприметнија је у проксималним деловима руку и флексорима врата (симптом „чешља“, симптом „буса“ и друге сличне манифестације). Захваћени мишићи су често болни и пастозни. Одсуство мијалгије се сматра ретким изузетком. Дисфагија је још један типичан симптом, који одражава захваћеност мишића ждрела и једњака. Срчани мишић је такође често захваћен, што потврђују ЕКГ подаци. Респираторна дисфункција може настати услед комбинације оштећења респираторних мишића и плућног паренхима (код 10% пацијената). Ниво ЦПК у крви је повишен, понекад значајно. Али код око 1% пацијената ниво ЦПК остаје нормалан. Миоглобулинурија се може приметити и код полимиозитиса и код дерматомиозитиса. СЕ је повишена, али није у директној корелацији са активношћу процеса. ЕМГ открива фибрилације и кратке полифазне потенцијале мале амплитуде. Биопсија показује варијабилан број некротичних миофибрила и инфламаторних промена.

Присуство промена на кожи (еритем, поремећаји пигментације, телангиектазија) је главна разлика између дерматомиозитиса и полимиозитиса. Полиомиозитис може бити примарни и секундарни (у случају малигних неоплазми).

Миозитис инклузивних тела

Најчешће погађа пацијенте средњих или старијих година (преовлађују мушкарци) и манифестује се као споро прогресивна симетрична слабост у удовима. За разлику од других инфламаторних миопатија, карактерише се и проксималном и дисталном израженом мишићном слабошћу која захвата екстензоре стопала и флексоре прстију. Бол није типичан. Понекад се миозитис са инклузивним телима комбинује са болестима везивног ткива или имунолошким поремећајима (Шегренова болест, тромбоцитопенија). Ниво ЦПК је умерено повишен. ЕМГ открива мешовите неурогене и миопатске промене у природи биоелектричне активности. Биопсија мишића открива мале вакуоле са инклузивним гранулама.

Миозитис повезан са болестима везивног ткива

Ова комбинација је посебно карактеристична за случајеве мешовите болести везивног ткива. Карактерише је висок титар антирибонуклеопротеинских антитела; осип на кожи сличан лупусу; промене везивног ткива које подсећају на склеродерму; артритис и инфламаторна миопатија. Клинички, миопатија се манифестује слабошћу флексора врата и мишића проксималних екстремитета. Хистолошки, ова инфламаторна миопатија подсећа на дерматомиозитис.

Инфламаторна миопатија се може приметити код склеродерме, реуматоидног артритиса, системског еритематозног лупуса и Сјогреновог синдрома.

Саркоидна миопатија

Може се јавити код саркоидозе (мултисистемски грануломатозни поремећај непознате етиологије). Грануломатозне промене се налазе у можданим омотачима, мозгу, хипофизи, кичменој мождини и периферним живцима (као и у ткивима ока, коже, плућа, костију, лимфних чворова и пљувачних жлезда). Дијагноза се заснива на откривању мултисистемске захваћености и биопсији мишића.

Миозитис код заразних болести

Бактеријски и гљивични миозитис су ретки и обично су компонента системске болести. Паразитски миозитис (токсоплазмоза, трихинелоза, цистицеркоза) је такође редак. Псеудохипертрофична миозитис је описана код цистицеркозе. Вирусни миозитис се може манифестовати различитим степеном тежине, од мијалгије до рабдомиолизе. Врста такве инфламаторне миозитиса карактеристична је за компликације ХИВ инфекције и обично се примећује у контексту других неуролошких и соматских манифестација АИДС-а.

Метаболичке миопатије

Метаболичке миопатије укључују миопатије угљених хидрата, липидне миопатије, митохондријалне миопатије, ендокрине миопатије, мијалгичне синдроме, миоглобулинурију и токсичне миопатије.

Угљенохидратне миопатије се називају болести складиштења гликогена. Повезане су са недостатком одређених ензима. Недостатак мишићне фосфорилазе (МакАрдлова болест) и других ензима, као и липидне миопатије. Међу овим болестима, лизозомална болест складиштења гликогена (Помпе-Ротреова болест) остаје непоменута, која се манифестује у првим месецима живота (брзо напредујућа мишићна слабост и масивна кардиомегалија) и доводи до смрти у првој години живота.

Кирнс-Сејров синдром карактерише прогресивна спољашња офталмоплегија. То је спорадична болест (али постоји и фамилијарна варијанта прогресивне спољашње офталмоплегије) и типично је праћена захваћеношћу многих органа и система. Болест почиње пре 20. године живота и карактерише је пигментна дегенерација мрежњаче. Обавезни знаци ове болести су: спољашња офталмоплегија, поремећаји срчане проводљивости и поменута пигментна дегенерација мрежњаче. Остали додатни симптоми укључују атаксију, губитак слуха, мултиплу ендокринопатију, повећан садржај протеина у цереброспиналној течности и друге манифестације. Код фамилијарне варијанте прогресивне спољашње офталмоплегије могуће су манифестације слабости у мишићима врата и удова.

Ендокрине миопатије се јављају код широког спектра ендокриних поремећаја. Миопатија је прилично честа код хипертиреозе. Слабост се открива углавном у проксималним деловима удова (ретко у дисталним и булбарним мишићима) и подложна је регресији током лечења хипертиреозе. Ниво креатин фосфатазепинске киселине (CPK) обично није повишен. ЕМГ и биопсија мишића показују неспецифичне миопатске промене.

Међутим, јављају се случајеви тешке тиреотоксикозе, посебно са њеном брзом прогресијом, праћеном рабдомиолизом, миоглобинуријом и бубрежном инсуфицијенцијом. Слабост респираторних мишића која захтева механичку вентилацију је ретка.

Хипотиреоза је често праћена слабошћу проксималних мишића, грчевима, болом и укоченошћу (иако објективно мерење слабости ретко може бити коначно). Ови симптоми нестају успешним лечењем хипотиреозе. Хипертрофија мишића је ретка код хипотиреозе, али се њено присуство код одраслих назива Хофманов синдром.

Кохер-Дебре-Семелајнов синдром се примећује код деце (хипотиреоза са генерализованом мишићном напетошћу и хипертрофијом мишића потколенице). Ниво ЦПК је повишен код 90% пацијената са хипотиреозом, иако је очигледна рабдомиолиза веома ретка. Миопатске промене на ЕМГ-у варирају од 8% до 70%. У биопсији мишића, постоје слаби знаци миопатије. Хипотиреоза погоршава гликогенолизу у мишићима и оксидативни капацитет митохондрија.

Овде не разматрамо дистироидну орбитопатију, која је такође повезана са оштећењем орбиталног мишићног апарата.

Слабост мишића, умор и грчеви су веома чести код Адисонове болести. Понекад слабост може бити епизодна. Може доћи до периодичне парализе са квадриплегијом и хиперкалемијом.

Пацијенти са хипералдостеронизмом понекад доживљавају нападе периодичне парализе са хипокалемијом. 70% ових пацијената се жали на слабост.

Пацијенти са Иценко-Кушинговим синдромом и пацијенти који примају дуготрајну терапију глукокортикоидима често се жале на мишићну слабост. Стероидна миопатија се често развија споро током дуготрајног лечења болести као што су системски еритематозни лупус, реуматоидни артритис, бронхијална астма, полимиозитис и погађа углавном проксималне мишиће. Ниво креатин фосфатазепин-киселинске киселине (CPK) се обично не мења; ЕМГ показује минималне знаке миопатије.

Акутна стероидна миопатија се развија ређе: често након недељу дана лечења високим дозама кортикостероида. Таква миопатија може захватити респираторне мишиће. Акутна стероидна миопатија се такође може јавити приликом лечења пацијената са мијастенијом кортикостероидима.

Токсичне миопатије

Токсичне миопатије могу бити јатрогене. Лекови могу изазвати: мијалгију, укоченост мишића или грчеве; миотонију (одложено опуштање скелетних мишића након вољне контракције) - безболну проксималну миопатију са слабошћу мишића; миозитис или инфламаторну миопатију; фокалну миопатију у подручју повреде (ињекције); хипокалијемијску мимопатију са увођењем лекова који изазивају хипокалемију; митохондријалну миопатију услед инхибиције митохондријалне ДНК; рабдомиолизу (акутну некрозу мишића са миоглобинуријом и системским компликацијама).

Некротизирајућа миопатија је описана код употребе ловастатина (инхибитора синтезе холестерола), циклоспорина, аминокапроинске киселине, прокаинамида и фенциклидина. Развијају се мишићна слабост и бол (спонтани и при палпацији мишића); ниво ЦПК се повећава; ЕМГ показује миопатске промене. Интрамускуларна примена антибиотика доксорубицина, хлорпромазина, фенитиона, лидокаина и диазепама може изазвати локалну мишићну некрозу и фиброзну миопатију. Еметин изазива прогресивну проксималну миопатију. Иста способност је утврђена код клозапина, Д-пенициламина, хормона раста, интерферона-алфа-2б и винкристина.

Мијалгију и грчеве у мишићима могу изазвати: инхибитори фактора конверзије ангиотензина, антихолинестеразни лекови, бета-адренергички агонисти, антагонисти калцијума, повлачење кортикостероида, цитотоксични лекови, дексаметазон, диуретици, Д-пенициламин, левамизол, литијум, Л-триптофан, нифедипин, пиндолол, прокаинамид, рифампицин, салбутамол. Мијалгија изазвана лековима без мишићне слабости обично се брзо повлачи након повлачења лека.

Алкохолна миопатија

Постоји неколико варијанти. Један тип карактерише безболна, претежно проксимална мишићна слабост која се развија током неколико дана или недеља продужене злоупотребе алкохола, у комбинацији са тешком хипокалемијом. Нивои ензима јетре и мишића су значајно повишени.

Друга врста алкохолне миопатије развија се акутно на позадини дуготрајне конзумације алкохола и манифестује се јаким болом и отоком мишића удова и трупа, што је праћено симптомима бубрежне инсуфицијенције и хиперкалемије. Мионекроза (рабдомиолиза) се огледа у високим нивоима ЦПК и алдолазе, као и миоглобинурији. Ово може бити праћено и другим синдромима алкохолизма. Опоравак је прилично спор (недеље и месеци); рецидиви повезани са алкохолизмом су типични.

Постоји варијанта акутне алкохолне миопатије, праћена тешким грчевима и генерализованом слабошћу. Могућа је хронична алкохолна миопатија, која се манифестује безболном атрофијом и слабошћу мишића проксималних делова екстремитета, посебно ногу, са минимално израженим знацима неуропатије.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Паранеопластична миопатија

Посебно место треба да заузме миопатија са остеодистрофијом и остеомалацијом, која је описана између осталих паранеопластичних синдрома.

Неки ретки облици мишићних дистрофија нису овде представљени, као што су Мабријева мишићна дистрофија, Ротауф-Мортије-Бајерова мишићна дистрофија, Лајден-Мебијусова мишићна дистрофија, Бетлемова мишићна дистрофија и дистална Мијошијева мишићна дистрофија.

Дијагноза миопатија

Дијагностичке студије за сумњу на миопатију укључују, поред клиничке анализе, електромиографију и електронеуромиографију, анализу крви на ензиме (креатинин фосфокиназу, алдолазу, АСТ, АЛТ, ЛДХ, итд.). ЦПК у крви је најосетљивији и најпоузданији показатељ миодистрофичног процеса. Урин се такође тестира на креатин и креатинин. Биопсија мишића је понекад неопходна за идентификацију природе миопатије (на пример, код конгениталних миопатија). За тачну дијагнозу врсте миопатије могу бити потребне молекуларно-генетске, имунобиохемијска или имунохистохемијска испитивања.

[ 7 ], [ 8 ]